Hormonální cytologie jako samostatná metoda?Její vliv na hodnocení cervikální patologie.

doc. MUDr Jaroslava Dušková, CSc. FIACÚstav patologie 1.LF UK a VFN

a Katedra patologie IPVZ, Praha

Praha 28.03.2009

Hormonální cytologieG.L.Wied, Marluce Bibbo, Catherine KeeblerInternational Academy of Cytology

Poznámky z Compendia a diapozitivního výukového setu

s vlastními ilustračními případy

Hormonální cytologie

materiál nikoli z exocervixu, ale ze zadní vag. stěny, popř. z fornixu

nevhodné preparáty : zánět, metaplazie, dysplazie, tech. špatné

zcela neakceptovatelné jsou odběry bez klinických údajů o věku, stavu, fázi cyklu

Hormonální cytologie

Indexy (eozinofilní, karyopyknotický, shlukovací) v běžném hodnocení nejsou počítány správně – to by žádalo hodnocení celkem 300 buněk v šesti nezávislých polích.

Zpravidla jsou udávány tzv. „estimogramy“ indexy odvozené odhadem z menšího počtu a zatížené samozřejmě chybou.

Hormonální cytologie

pokud jsou zastoupeny všechny tři typy buněk (parabasální-intermediální-superficiální, P,I,S), jde často o odběr nevhodný pro hodnocení horm. cytologie.

Vzácnou výjimkou ojed. patologické stavy s produkcí androgenů u malých holčiček.

Méně vzácnou výjimkou jsou útlumy maturace u mentální anorexie (jd).

materiál umožňuje/neumožňuje hormonální

zhodnocení

nález odpovídá /neodpovídá věku, stavu,

fázi cyklu

Hlavní význam má (slovní) sdělení dvou faktů:

Fakta o hormonální cytologii umožňující správnou interpretaci - 1

vaginální epitel je pod vlivem estrogenů, gestagenů, androgenů, adrenálních steroidů-jde vždy o multihormonální vlivy

individuálně se reaktivita liší – jednotlivé pacientky nelze navzájem srovnávat, pouze trendy a vývoje u jedné pacientky opakovaným vyšetřením.

míra vyzrávání není přímo úměrná hladině steroidů

Fakta o hormonální cytologii umožňující správnou interpretaci - 2

kastrace nevede nutně k atrofii. U řady pacientek intermediární buňky – adrenální vlivy

odběr z dolního vag. segmentu nebo exocervixu pro horm. cyto nevhodné

pouze dva stavy lze zhodnotit bez znalosti klin. dat:

obraz vyzrálých isolovaných rozprostřených superficiálních buněk (= nepochybný vliv estrogenů) a

obraz pouze parabas. buněk (= absence steroidní stimulace epitelu)

Fakta o hormonální cytologii umožňující správnou interpretaci - 3

žádost klinika o „estrogenní index“ odráží

neznalost limitací horm. cytol. hodnocení

jednotlivý stěr nemůže informovat o

ovulaci – je nutná série – v ovul. termínu u

různých pacientek různé MI.

Fakta o hormonální cytologii umožňující správnou interpretaci - 4

Intermed.bb. jsou blíže nespecifikovatelné – nelze podle dalších znaků poznat zda jde o

luteální fázi těhotenství sec. amenorheu kastraci dlouhodobou nízkodávkovou estrog. HRT postmenopauzu s residuální adrenální steroidní

stimulací premenarche

Hormonální cytologie může být užitečným vyšetřovacím nástrojem v deseti situacích :

určení ovariální fce u hysterektomovaných určení ovariální fce u poruch cyklu určení ovariální fce u dětí a v premenarche určení hormonální situace v graviditě při habituálních

potratech určení hormonální situace v puerperiu detekce folikulární persistence určení hormonální situace v klimakteriu a

menopauze monitorování HRT sledování převažujícího vlivu steroidů ve směsích diagnoza steroidy produkujících novotvarů v dětství

a postmenopauze

Histologie a cytologie norm. epitelu vaginy

d-superf. pyknot. jádro menší 6mí

c-intermediární

b-parabasální

a-bas. bb. basofilní,

ve vag. stěrech nejsou

Specializovaná HORMONÁLNÍ CYTOLOGIE

předběžně může vyhodnotit kvalifikovaný

cytotechnolog, kontrolu a interpretaci nálezu

provede v kontextu s klinickými údaji lékař

má své limity (jako každá vyšetřovací metoda)

má i dnes výpovědní hodnotu

- zejm. v ordinacích dětské gynekologie může ovlivnit volbu léčby může sledovat vliv léčby může vyloučit nebo odhalit nutnost podrobnějšího

došetření steroidního metabolismu znalost ovlivňuje hodnocení onkologické cytologie

Specializovaná HORMONÁLNÍ CYTOLOGIE

Vliv hormonální situace na hodnocení cervikální cytopatologie Hodnocení hormonálního stavu je součástí

BETHESDA 2001 v denní diagnostice ovlivňují vyšetřovaný obraz

mimo vzácných speciálních hormonálně patologických stavů ( např. steroidně aktivní novotvary) stavy běžné a časté :

užívaní kontraceptivgraviditapuerperiummenopauzaužívání HRT

Atrofie cytomorfologické znaky SIL

(zejm. u částečné)

často limit daný zánětem nízký ale nenulový výskyt SIL

vyzrávací estrogenní test

Redukce četnosti E-testů?

Bulten J, de Wilde PC, Boonstra H, Gemmink JH, Hanselaar AG: Proliferation in "atypical" atrophic pap smears.

Gynecol Oncol. 2000 Nov;79(2):225-9.

„Measurement of PAI in MIB1 restained Pap smears is a simple, reliable, safe, and probably also cost-effective method to obtain a substantial reduction of diagnostic estrogen courses and subsequent Pap smears in postmenopausal women with an atypical Pap smear“

použitím prolif. indexu (MIB1) u 30 pac. s ASCUS v atrofii by byl E-test třeba jen u dvou z nich

Materiál

rutinní polychromem barvené nátěrymontované krycím sklem

Metoda cytologické obrazy z

polychromem barvených preparátů archivovány do obrazové databáze LUCIA Net

rozmontovány odbarveny imunocytochemický průkaz

proliferační aktivity s protilátkou MIB 1 (DAKO

vizualizace systémem LSAB (labelled streptavidin biotin-DAKO)

výsledky archivovány v systému LUCIA Net.

Průkaz je snadno proveditelný

Výpovědní hodnota ?

Ojedinělé MIB 1 pozitivity

častěji vývoj k norm. nálezu. tento stupeň pozitivity doprovázel i dva

nálezy s histologicky ověřenou CIN.

nejsou zárukou nezávažnosti nálezu

Proliferace ≠ Dysplazie

Pozitivity řídce disperzní byly častěji (6x)

zjištěny u kompaktních skupin vzhledu

nezralé metaplazie.

Smedts, H: Efficacy of Ki-67 antigen staining in Papanicolaou (pap) smears in postmenopausal women with atypia-an audit. Cytopathology, 2001 Apr;12(2):130-2

Ki-67 (MIB 1)

pozitivity mohou být vyšší u nezávažných lézí – regenerace epitelu

závažné léze mohou být negativní nebo slabě pozitivní – fixace?

Závěry ze studie MIB1 v atrofii

průkaz MIB 1 je v nátěrech montovaných krycím sklem proveditelný

jeho význam je limitovaný je třeba hodnotit morfologii buněčných

skupin ASCUS HODNOCENÍ MORFOLOGIE MŮŽE BÝT

PO PRŮKAZU MIB 1 USNADNĚNO

Hormony & Cytopatologické obrazy

patří k sobě neoddělitelně informace od klinika i zde usnadňuje, nebo

dokonce vůbec umožňuje správnou interpretaci cytologického obrazu

uvážení jejich vlivu může zvýšit čitelnost stěru: a) odběrem screeningové cytologie ideálně v první polovině menstručaního cyklu (převaha estrogenů)

b) v nutných případech vyloučením karence estrogenů při ASC H v atrofii