horizontaal toezicht in de zorg - de ideale mix · 2017-11-14 · 4 5 op zoek naar het...
TRANSCRIPT
Horizontaal toezicht in de zorg
Voorop in ontwikkeling.
Maatschappelijke verantwoording door rechtmatige zorguitgaven
WHITEPAPER
2 3
Horizontaal toezicht verbetert de rechtmatigheid van zorg uitgaven en verlicht
de controlelast door zorgverzekeraars. Het splitsen van registratie aan de bron
en de controles daarop, het uitvoeren van uitgebreide risicoanalyses en het
intern controleren van declaratieprocessen leidt tot betere zorg en snellere
verantwoording.
In de afgelopen jaren is er veel gesproken over horizontaal toezicht. Inmiddels
is de tijd aangebroken om concrete stappen te zetten met de implementatie
van deze manier van werken. De overgang naar horizontaal toezicht is namelijk
een proces dat zorginstellingen binnen enkele jaren zullen ondergaan. Deze
whitepaper beschrijft de weg naar horizontaal toezicht en welke stappen daarin
genomen moeten worden.
Horizontaal toezicht in de zorg
4 5
Op zoek naar het belangrijkste nieuws over administratie in de zorg?
Onze experts, consultants en columnisten
houden je op de hoogte van dé trends &
ontwikkelingen binnen jouw branche en
vakgebied. Ga nu naar quoratio.nl en bekijk
onze whitepapers, artikelen, blogs en columns.
Inhoudsopgave
Tijdige, juiste en volledige zorgregistratie
Rechtmatigheid zorgdeclaraties
Vertrouwen tussen zorginstelling en zorgverzekeraar
Doelstelling
Cyclus
Verkenning
Business Case
Inventarisatie en verbetering
Het instapmodel
Verbeteren
Implementatie en verantwoording
Implementatie Control Framework
Representatie
Goed voorbereid op de toekomst
Instapmodel
Implementatie control framework
Borging
Tot slot
06
12
13
15
17
6 7
Tijdige, juiste en volledigezorgregistratie
1We noemen hier ziekenhuizen omdat dit specifiek geldt voor ziekenhuizen, maar dit heeft uiteindelijk invloed op alle zorginstellingen. In dit whitepaper wordt vaker specifiek ziekenhuizen genoemd, omdat horizontaal toezicht landelijk is uitgerold voor ziekenhuizen.
Optimalisatie van rechtmatigheid is de opstap naar verbetering van doelmatigheid en kwaliteit.Timo Spijkers, Accountmanager Zorg bij Quoratio
“
Jaarlijks gaat er voor tientallen miljarden
euro’s om in de zorg. Via de zorgverzeke-
raars, zorgkantoren en gemeenten komt dit
geld van de verzekerden bij de zorginstellingen
terecht. Het is daarom niet vreemd dat zij de
declaraties van de zorginstellingen grondig
controleren.
De afgelopen jaren hebben deze controles veel stof doen
opwaaien. In maart 2014 was de Nederlandse Beroeps-
organisatie van Accountants (NBA) de eerste instantie die
hierover aan de bel trok middels een audit alert. Er was
volgens de beroepsorganisatie veel onduidelijkheid over de
regels voor registratie en declaratie in de zorg. Dit leidde tot
een meervoudige controlelast en veel wantrouwen tussen
ziekenhuizen en zorgverzekeraars.
Rechtmatigheid zorgdeclaratiesIn april 2015 kwamen de Nederlandse Vereniging van
Ziekenhuizen (NVZ), de Nederlandse Federatie van Uni-
versitair Medische Centra (NFU) en Zorgverzekeraars
Nederland (ZN) met het convenant ‘Gezamenlijke aanpak
controles Medisch Specialistische Zorg’. Hiermee wordt
ingezet op structurele samenwerking bij efficiënte inrichting
van de declaratie- en controleketen.
Begin 2016 volgde daarop het rapport ‘Compliant registreren
en declareren’ van Berenschot. Hierin wordt gestuurd op de
transitie van ‘controles achteraf’ naar ‘vooraf aantonen dat
de ingediende declaraties juist zijn’. Het rapport hanteert
het zogenaamde 7S-model: vanuit een strategie en een
gezamenlijk idee over waarden (shared values) kunnen
zorginstellingen werken aan structuren, systemen, stijlen,
staff en skills.
Bovenstaande documenten vormden de basis van de werk-
wijze ‘Horizontaal toezicht in de zorg’. Tijdens het congres
Horizontaal Toezicht Zorg in april 2017 werd de werkwijze
officieel uitgerold.
Vertrouwen tussen zorginstelling en zorgverzekeraarEen van de belangrijkste voorwaarden voor horizontaal toezicht is wederzijds vertrouwen tussen de zorginstelling en de
zorgverzekeraar. De samenwerking vindt immers plaats op basis van eigen verantwoordelijkheid, volledige transparantie
en constructieve communicatie. Zorginstellingen en zorgverzekeraars moeten op basis van verstandshuwelijk met elkaar
gaan samenwerken. De zorgverzekeraar moet begrijpen waar de zorginstelling mee worstelt en andersom. Dat betekent dat
muren moeten worden afgebroken en dat beide partijen elkaar moeten erkennen als partners in plaats van opponenten.
8 9
DoelstellingHet streven van de NVZ, de NFU en ZN is dat 80% van de
ziekenhuizen in 2020 is ingericht op horizontaal toezicht.
Hoewel de eerste ziekenhuizen inmiddels live zijn met
horizontaal toezicht, staat de grote meerderheid van de
ziekenhuizen en zorginstellingen nog aan het begin van dit
traject.
Om de doelstelling te bereiken is een universeel raamwerk
vastgesteld dat bestaat uit vijf fasen:
A. Verkenning op basis van een business case
B. Inventarisatie met behulp van het instapmodel
C. Verbetering met behulp van het instapmodel
D. Implementatie van het control framework
E. Verantwoording door middel van het control
framework
Deze vijf stappen worden gedeeltelijk in een cyclus uit-
gevoerd. Dat betekent dat horizontaal toezicht geen lineair
proces is, maar de uitkomst van herhaaldelijke inspannin-
gen van zowel de zorginstelling als de zorgverzekeraar.
the Academy
Implementatiestrategie
* Bron: www.horizontaaltoezichtzorg.nl (initiatief van Zorgverzekeraars Nederland, NVZ en NFU).21
Bron: ‘Implementatiestrategie Horizontaal Toezicht Zorg, een initiatief van NVZ, ZN, NFU.’
De filosofie ‘Werk, leer, leef en verander’ is in de werkwijze van
Quoratio goed terug te zien. Jong talent leiden wij in verschillen-
de gespecialiseerde opleidingen op. Afhankelijk van de ambities
van onze medewerkers bewandelen zij hun eigen groeipad.
Quoratio zorgt er op verschillende manieren voor dat haar
medewerkers up-to-date kennis hebben en deze onderhouden.
In de ontwikkelingen
rondom Horizontaal Toezicht zijn een aantal masterclasses
georganiseerd. De verschillende masterclasses door onder andere
een ziekenhuis, een zorgverzekeraar en een accountant hebben
een interactief karakter. Onze consultants hebben veel kennis
en nemen ervaring uit het administratieve domein mee. Op deze
manier brengen we uitdaging en oplossing bij elkaar.
-Timo Spijkers, Accountmanager Zorg bij Quoratio
10 11
the Academy* Bron: www.horizontaaltoezichtzorg.nl (initiatief van Zorgverzekeraars Nederland, NVZ en NFU).
22
In de volgende drie hoofdstukken bespreken we deze onderdelen op weg naar horizontaal
toezicht in de zorg.
Cyclus
Bron: ‘Cyclus Horizontaal Toezicht Zorg, een initiatief van NVZ, ZN, NFU.’
12 13
VerkenningVoordat wordt begonnen met het instapmodel dient de zorginstelling zich af te vragen of
horizontaal toezicht voor hen meerwaarde biedt. Dit gebeurt aan de hand van een business
case. In de huidige situatie worden immers ook al veel controles uitgevoerd, onder andere op
basis van rechtmatigheidsonderzoeken van ziekenhuizen en GGZ instellingen (beter bekend
als de Handreiking). Ook voeren zorgverzekeraars formele en materiële controles en
controles op gepast gebruik uit.
Inventarisatie en verbetering Het op orde hebben van de AO/IB is een belangrijke voorwaarde voor het inzetten van
horizontaal toezicht in de zorg. Een van de producten van horizontaal toezicht is daarom het
Instapmodel.
Door de landelijke projectgroep is afgesproken dat een
zorginstelling slechts op basis van één model verant-
woording aflegt. Tijdens de periode van implementatie zal
verantwoording op beide manieren plaatsvinden. De zorg-
verzekeraars laten de controles achteraf pas varen, wanneer
er een werkend control framework is geïmplementeerd
(in hoofdstuk 4 wordt hier dieper op ingegaan).
Business Case In de businesscase worden kosten en baten uitgedrukt op
strategisch, tactisch en operationeel vlak. Zowel de zorgaan-
bieder als de zorgverzekeraar krijgen bij horizontaal toezicht
te maken met uiteenlopende kostenposten. Denk hierbij
aan het opleiden en inhuren van personeel op het gebied
van audits en AO/IB (Administratieve Organisatie en Interne
Beheersing). Ook moet er van beide kanten worden
geïnvesteerd in benchmarktools en moet het interne en
externe controleproces geoptimaliseerd worden.
Een gestandaardiseerde of vooraf ingevulde businesscase
is niet afdoende. Het gebied waarin de meeste stappen te
zetten zijn (zoals strategie, skills of structuren) verschilt per
zorginstelling. Een op maat gemaakte businesscase maakt
de kosten en baten van horizontaal toezicht zichtbaar en
brengt het gesprek over horizontaal toezicht in de zorgin-
stelling op gang. Dit kan ervoor zorgen dat er voldoende
intrinsieke motivatie is om direct aan de bron te registreren.
De business case helpt ook bij het initiëren van horizontaal
toezicht bij de Raad van Bestuur. De afgeronde business case
is vervolgens de basis voor de inhoudelijke verkenning door
middel van het instapmodel.
Door middel van het Instapmodel wordt geïnventariseerd of
de AO/IB op orde is en of de huidige uitvoering van interne
controle voldoende is voor het overgaan op horizontaal toe-
zicht. Het instapmodel biedt goede houvast om het gesprek
met de zorgverzekeraar aan te gaan. Transparantie tussen
een zorginstelling en zorgverzekeraar vormen de basis voor
een succesvol overgangstraject.
Het instapmodel is gebaseerd op internationaal bewezen
methodologie, waaronder het ‘three lines of defence’-
model. Hiermee kan een goede compliancestructuur wor-
den vormgegeven.
1. De eerste lijn is het uitgangspunt dat de zorgprofessional
zelf verantwoordelijk is voor een goede registratie bij de
bron en de dagelijkse controle daarop.
2. De tweede lijn is een interne controle die de eerste lijn
controleert en waar nodig bijstuurt op het gebied van
compliance. Vaak wordt deze functie vervuld door de afde-
ling zorgadministratie of -control, daar zit namelijk expert-
ise rondom het registreren en declareren van geleverde zorg.
3. De derde lijn is een onafhankelijke functionaris of afdeling
Interne Audits die de effectiviteit van de eerste en tweede
lijn controleert.
Door een goede interne beheersing worden (nagenoeg)
geen fouten gemaakt en is er geen controle achteraf nodig.
Dit wordt het ‘first time right’-principe genoemd:
een belangrijke voorwaarde voor het invoeren van
horizontaal toezicht.
Het InstapmodelHet instapmodel meet in totaal 29 normen. Deze normen
zijn verdeeld over 6 categorieën en 15 subcategorieën. De
normen worden geclassificeerd door middel van een vijf-
puntschaal die de volgende beoordelingen bevat:
niveau 1 - initieel
niveau 2 – informeel
niveau 3 – gestandaardiseerd
niveau 4 - beheerd
niveau 5 - geoptimaliseerd.
Het instapmodel maakt de huidige en gewenste situatie
visueel. Wil een zorginstelling horizontaal toezicht gaan
implementeren, zal het op de controlepunten gemiddeld
niveau 3 (gestandaardiseerd) moeten scoren.
IN- EN EXTERNE OMGEVING
BEDRIJFSVOERING
REGISTRATIE EN DECLARATIE
RISICO MANAGEMENT
MONITORING EN TESTING
ASSURANCE
INIT
IEEL
INFO
RMEE
L
GEST
ANDA
ARD
ISEE
RD
BEH
EERD
GEOP
TIM
ALIS
EERD
the Academy
(totaal 29 normen)
Ieder bouwblok kent 5 niveaus van volwassenheid, waarbij het hoogst haalbare is.
De weging van de elementen die het volwassenheidsniveau van een bouwblok vormen, zijn een samenstelling van de volwassenheid op de verschillende sub rubrieken van het desbetreffende bouwblok.
In control zijn betekent in onze visie ten minste het niveau 3 op de verschillende bouwblokken in het model.
HUIDIG
HUIDIG
HUIDIG
HUIDIG
HUIDIG
HUIDIG
14 15
VerbeterenOp basis van het instapmodel wordt de huidige administratieve organisatie en interne beheersing (AO/IB) van de zorg-
instelling geanalyseerd. De uitkomst van deze analyse laat zien hoe de zorginstelling zich moet ontwikkelen om te kunnen
starten met het implementeren van horizontaal toezicht. Op elke norm waar lager dan niveau 3 is gescoord, worden
verbeteringen doorgevoerd. Een juiste inrichting van alle interne processen als basis voor horizontaal toezicht voorkomt dat
de zorginstelling op het verkeerde moment capaciteit en resources aan het control framework besteedt.
Implementatie en verantwoording Na de inventarisatie- en verbeteringsfase gaat de zorginstelling aan de slag met de imple-
mentatie van het control framework en horizontaal toezicht. Het control framework is een
kader voor het beheersen van horizontaal toezicht binnen de zorginstelling. Het zorgt ervoor
dat zowel de zorginstelling als de zorgverzekeraar inzicht krijgen in de vraag of de
opgestelde registratiedoelstellingen zijn gehaald. Het control framework omvat de stappen
die de zorginstelling en de verzekeraar moeten zetten om horizontaal toezicht in de praktijk
toe te passen.
1. Benoemen van beheersingsdoelstellingen
Binnen de missie en visie van de zorginstelling wordt per
registratieproces een beheersingsdoelstelling opgesteld.
Hierbij staan de belangen van de patiënt voorop. Het uitein-
delijke doel van horizontaal toezicht is immers om binnen
een korte termijn rechtmatige declaraties aan de zorgverze-
keraar én de patiënt te bieden.
2. Identificeren van risico’s
Om een doelstelling te bereiken is het benodigd om te iden-
tificeren welke risico’s een belemmering kunnen vormen
voor het bereiken van de beheersingsdoelstellingen binnen
de gestelde termijn. Ook hier geldt dat dit maatwerk is:
binnen iedere zorginstelling spelen andere risico’s.
3. Uitvoeren risicoanalyse
Vervolgens wordt periodiek een risicoanalyse uitgevoerd. De
geïdentificeerde risico’s worden kwantitatief (bijvoorbeeld
op basis van omzetstromen) of kwalitatief (bijvoorbeeld een
risico op imagoschade of non-compliance) geclassificeerd.
4. Bepalen beheersingsmaatregelen
De beheersingsmaatregelen kunnen worden opgesteld van-
uit procesgerichte maatregelen (het ‘three lines of
defence’-model) of vanuit gegevensgerichte maatregelen.
Met de beheersingsmaatregelen worden de geïdentificeerde
risico’s zoveel mogelijk ondervangen.
5. Beoordelen opzet van de beheersingsmaatregelen
Bovenstaande stappen leiden tot een beheersingskader met
doelstellingen, risico’s en maatregelen. De midden- en hoge
risico’s uit het opgestelde beheersingskader worden vervol-
gens overlegd met de zorgverzekeraar. Hierbij staat de vraag
centraal of de maatregelen er voldoende voor zorgen dat de
beheersingsdoelstellingen in control zijn.
6. Verantwoorden over opzet, bestaan en werking
De laatste stap is het verantwoorden van de opzet, het
bestaan en de werking van het control framework. Dit is een
periodiek proces waarna eventuele geconstateerde gebre-
ken worden gedocumenteerd en aangepakt.
Implementatie Control FrameworkImplementatie van horizontaal toezicht volgens het control framework bestaat uit de volgende zes stappen.
16 17
Representatie Tijdens het implementatietraject heeft de zorginstelling één zorgverzekeraar als aanspreekpunt. Dit wordt de represen-
terende zorgverzekeraar genoemd. De zorginstelling maakt met de representerende zorgverzekeraar afspraken over de
rechtmatigheid van zorgdeclaraties. Bij go/no-go-momenten overlegt de representerende zorgverzekeraar met een tweede
zorgverzekeraar. Dit betreft de stappen 3 en 5 uit het control framework: het beoordelen van de risicoanalyse en het beoor-
delen van de opzet van de beheersingsmaatregelen. Het uitgangspunt is dat de zorgverzekeraar met het grootste marktaan-
deel bij de desbetreffende zorginstelling de representerende zorgverzekeraar is.
Na een geslaagd implementatietraject is een mijlpaal bereikt: vanaf dan is er sprake van horizontaal toezicht binnen de
zorginstelling. Dat betekent echter niet dat het proces hier ophoudt. Na de implementatie komt de verantwoording om de
hoek kijken. Hierbij worden niet alleen de zorginstelling en de zorgverzekeraar betrokken, maar ook de accountant.
VerantwoordenNa de livegang van het control framework wordt ditzelfde framework meegenomen in de jaarlijkse planning & control
cyclus. Het framework is daarom een blijvend onderdeel van de bedrijfsvoering van de zorginstelling.
Het control framework als jaarlijks terugkerend beheersingskader zal na verloop van tijd steeds minder resources van de
zorginstelling vragen. Een proces dat in een jaar niet veranderd is, hoeft niet opnieuw beoordeeld te worden. Ook kunnen
risico’s steeds eenvoudiger worden geadresseerd. Dit heeft mede tot gevolg dat eventuele risico’s na verloop van tijd lager
geclassificeerd worden.
De uiteindelijke doelstelling van het control framework is een gezamenlijke verantwoordelijkheid van de zorgaanbieder en
de zorgverzekeraar over de gemaakte zorgkosten. Een assuranceverklaring geeft hierbij zekerheid over de betrouwbaarheid
van de onderzochte registratie- en declaratiewerkzaamheden op een afgesproken tijdstip (type 1) of over een afgesproken
werkingsperiode (type 2).
Goed voorbereid op de toekomst Zorginstellingen moeten binnen enkele jaren beschikken over een goed werkende AO/IB
zodat horizontaal toezicht succesvol ingezet kan worden. Dit is echter geen kwestie van een
vinkje aanzetten. Er is veel kennis en verandering vereist: de processen en de interne
beheersing moeten vaak een grote verbeterslag ondergaan.
Dankzij een unieke combinatie van kennis en netwerk voorziet Quoratio in deze adviesbehoefte. Quoratio koppelt de
identiteit en de administratieve processen van de zorginstelling aan de eisen van de snel veranderende omgeving.
InstapmodelOnze consultants worden opgeleid in het werken met het
instapmodel en het aangeven van de verbeterpunten. Deze
masterclass wordt verzorgd door PwC: de initiële ontwikke-
laar van het instapmodel. Dat betekent dat wij beschikken
over eerstehands kennis van de modellen waarmee wij
werken.
In verdiepende gesprekken met de medewerkers en stake-
holders binnen een proces brengen wij de zorgadministra-
tie van het ziekenhuis in kaart. We identificeren risico’s en
stellen vast waar verbetering nodig is voordat kan worden
overgegaan op horizontaal toezicht.
Door een intensieve samenwerking met één van de ontwik-
kelaars van de producten kunnen wij de businesscase en
het instapmodel omzetten in concrete vragen die voor de
specifieke zorginstelling van belang zijn.
De uitkomsten van deze verkennende vragen worden direct
zichtbaar in een online tool van het instapmodel die eenvou-
dig in te vullen zijn. Deze tool geeft een visuele representatie
van de volwassenheid van de interne processen. Zodoende
kunnen de gesprekken met de representerende zorg-
verzekeraar tijdens de implementatie van het control frame-
work plaatsvinden op basis van een inzichtelijke analyse.
In deze communicatie met de verzekeraar ondersteunen wij
om een juiste verstandhouding te behouden of te behalen.
Daarnaast helpt Quoratio door netwerken aan elkaar te
koppelen en kennis te delen. Ook adviseren we over het op
de agenda krijgen van Horizontaal Toezicht bij de Raad van
Bestuur of andere belanghebbenden binnen de organisatie.
Hiermee starten we de discussie en ondersteunt Quoratio bij
de opzet van een goede businesscase. We staan klaar voor
raad en daad!
18 19
Implementatie control frameworkMet de inrichting van deze nieuwe structuur zijn ervaren
zorgprofessionals met de juiste competenties van onschat-
bare waarde.Medewerkers moeten bewegen en snel de
juiste kennis eigen kunnen maken bij ontwikkelingen
binnen de zorgadministratie. Bij de meer controlerende
functies zijn technische vaardigheden, analytisch vermogen
en affiniteit met ict van groot belang. Daarnaast zijn vak-
kennis, sociale vaardigheden en vastberadenheid cruciaal bij
het adviseren van de zorgprofessionals.
Onze consultants lopen voorop op het gebied van nieuwe
ontwikkelingen in de zorgadministratie. Dat betekent dat
wij binnen de gehele implementatie van horizontaal toe-
zicht in de organisatie van dienst kunnen zijn: van advies tot
begeleiding. Dat begint bij het verbeteren van de adminis-
tratieve processen, maar daar houdt het niet op: horizontaal
toezicht moet immers door de gehele zorginstelling worden
gedragen. Onze consultants dragen het gedachtegoed uit en
nemen de medewerkers van de zorginstelling daarin mee.
Tot slotEen zorginstelling kan binnen twee jaar volledig overgestapt
zijn op horizontaal toezicht. Het streven van de NVZ, de NFU
en ZN dat 80% van de ziekenhuizen in 2020 is ingericht
op horizontaal toezicht is een optimistisch toekomstbeeld
van de ontwikkelingen die de komende jaren plaats zullen
vinden.
Wanneer zorginstellingen bij de overstap naar horizontaal
toezicht behoefte hebben aan begeleiding, kan Quoratio
ondersteunen met de inzet van consultants. Zij hebben
up-to-date kennis over de nieuwste ontwikkelingen en best
practices.
Quoratio is klaar om de stap te zetten naar een nieuw
zorgadministratielandschap. Een landschap waarin zorg-
declaraties rechtmatig zijn, waar ziekenhuizen en
verzekeraars sneller zekerheid hebben over de juistheid van
zorgnota’s en waar de patiënt op de eerste plaats staat.
Benieuwd naar de mogelijkheden van ondersteuning bij de
implementatie van horizontaal toezicht?
Neem dan contact op met Timo Spijkers (accountmanager
zorg en specialist horizontaal toezicht) via
[email protected] of 06 - 10 56 06 37.
Quoratio gelooft in continue ontwikkeling als basis voor groei. Dat geldt voor onze mensen, onze klanten en ons vakgebied. Administratie is de ruggengraat van iedere organisatie. Wij zijn er van overtuigd dat organisaties die hun administratie op orde hebben, zich kunnen focussen op verbetering en groei.
Bel 030 - 604 76 99 of mail [email protected] voor meer informatie.
administratie.Ambitie in