høringsrapport diagnostik og behandling af torakale 17.10.07.pdf · ruptur er relateret til aortas

Download Høringsrapport Diagnostik og behandling af torakale 17.10.07.pdf · ruptur er relateret til aortas

Post on 11-Mar-2019

220 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

Hringsrapport

Diagnostik og behandling af torakale aortasygdomme

Rapporten er udarbejdet af en arbejdsgruppe under

Dansk Cardiologisk Selskab

i samarbejde med

Dansk Thoraxkirurgisk SelskabDansk Karkirurgisk SelskabDansk Radiologisk Selskab

Rapporten diskuteres ved DCS mde den 31.10 2007

Diagnostik og behandling af torakale aortasygdomme DCS hringsrapport 2007

Arbejdsgruppens medlemmer:

Henning Mlgaard, Kardiologisk afd.B, Skejby; Dansk Cardiologisk SelskabFormand

Peter Skov Olsen, Hjertekirurgisk afd.T, RigshospitaletDansk Thoraxkirurgisk Selskab

Steen Hvitfeldt Poulsen, Kardiologisk afd.B, Skejby. Dansk Cardiologisk Selskab

Hans-Henrik Kure, Thoraxkirurgisk afd.T, Skejby. Dansk Thoraxkirurgisk Selskab

Jacob Eifer Mller, Kardiologisk afd.B, Rigshospitalet Dansk Cardiologisk Selskab

Per Justesen, Radiologisk afdeling, Odense Universitetshospital Dansk Radiologisk Selskab

Flemming Hald Steffensen, Hjertemedicinsk afdeling, Vejle Sygehus Dansk Cardiologisk Selskab

Jesper Laustsen, Karkirurgisk afd.T, Skejby. Dansk Karkirurgisk Selskab

Thomas Fritz Hansen, Kardiologisk afd.P, Gentofte Hospital Dansk Cardiologisk Selskab

Indholdsfortegnelse

Resum 3

Indledning 4

Torakalt aortaaneurisme 5Definition og inddeling 5tiologi 5Klinik 6Diagnose 6Prognose og forlb 6

Aortadissektion 9Indledning 9Inddeling 9tiologi, disponerende faktorer og prognose 9Symptomer 9Kliniske fund 9Diagnostiske undersgelser 10Diagnostisk strategi 11Behandling 12Opflgning 13

Traumatisk aortalsion 15Baggrund 15Behandling 15

Penetrerende aterosklerotisk ulcus 17Baggrund 17

Forkortelser

BSA: Body surface areaTTE: Transtorakal ekkokardiografiTEE: transesofagal ekkokardiografiCT: Computeriseret Tomografi scanningMR: Magnetisk Resonans scanning

Diagnostik og behandling af torakale aortasygdomme DCS hringsrapport 2007

Resum

Sygdomme i brystkassens hovedpulsre er relativt sjldne men po-tentielt alvorlige.

Aortaaneurismet er oftest asymptomatisk og tilfldigt opdaget. Sygdommen er typisk associeret med hypertension og risikoen for ruptur er relateret til aortas strrelse. Nr diameteren i ascendens er 5,5 cm eller i descendens 6.5 cm, anbefales profylaktisk opera-tion. Hos patienter med arvelig tilbjelighed til ruptur, som Marfans syndrom, eller patienter med hurtig vkstrate, anbefales operation ved mindre diameter.

Hos patienter med operationskrvende aortaklapsygdom br man overveje operation p aorta ved diameter 4.5 cm. Ved store eller sm patienter br man anvende aorta-ml indekseret for krops-overflade.

Blodtryksnkende behandling til < 135/85, er vigtigt bde fr og efter operationen. Hos uopererede anbefales en baseline MR skanning af hele aorta, og herefter br aortastrrelse, om muligt, flges ved rlige transtorakale ekkokardiografier(TTE). Marfan patienter skal flges med rlig MR skanning af den totale aorta.

Aortadissektion er en akut tilstand med pludseligt opstede svre brystsmerter og br altid overvejes hos patienter med umiddelbart uforklarede svre brystsmerter, isr ved manglende eller beskedne EKG forandringer. Tilstanden har initialt en hj ddelighed og hur-tig diagnostik og behandling er derfor afgrende. En rejst mistanke kan kun udelukkes ved MR-, CT- skanning eller en trans-oesofageal ekkokardiografi(TEE), som er ligevrdige undersgelser med en hj diagnostisk akkuratesse. Valget afhnger af tilgngeligheden og ad-gangen til erfaren bedmmer. Ved den funktionsbrende enhed an-befales CT skanning, mens man ved landsdelscentret anbefaler TEE, som den primre undersgelse.

Patienten skal overflyttes akut, hvis der er hj mistanke om dis-sektion men usikkerhed om diagnosen ved CT skanningen. Patienter med akut type B dissektion skal altid konfereres med landsdelscen-ter med henblik p indikation for operation eller stent-behandling. Akut opstart af blodtrykssnkende behandling er vigtig. Kardiologisk afdeling leder udredningen og det er landdelscentrets kardiologiske afdeling der koordinerer indsatsen. Behandlingen af A-dissektionen er kirurgisk. Behandlingsstrategien er den samme uanset om der er tale om den klassiske dissektion med en dissektions membran eller et intramuralt hmatom. Behandlingen af B-dissektionen er som udgangspunkt medicinsk i form af blodtrykssnkende behandling. I tilflde af truende ruptur kan operation eller perkutan stentgraft behandling komme p tale. Man br altid overveje om der er bag-vedliggende sygdom(hypertension, Marfan) som krver yderligere udredning. Det anbefales hos alle at foretage en baseline MR skan-ning af hele aorta 3 mneder efter operationen, og herefter rligt. En eventuel aortaklap utthed br flges rligt med TTE.

Den traumatiske aortalsion br mistnkes hos alle patienter med hjenergi decellerations traumer. Disse patienter er ofte multi-traumatiserede. Frste undersgelse er traume CT skanningen. Lsi-onen sidder i 90% af tilfldene lige efter afgangen af venstre arteria subclavia. Diagnosen kan vre svr at stille idet forandringerne ofte

kun er synlige over f cm. TEE er anden undersgelse ved uafklarede forhold i istmus omrdet. Behandlingen er akut operation, hvis de v-rige lsioner tillader det. I udvalgte tilflde kan endovaskulr stent-ning af lsionen anvendes.

Det penetrerende aterosklerotiske ulcus er en sjlden tilstand der oftest ses i distale del af aorta descendens hos ldre hypertensive mnd. Symptomer og behandling er som ved B-dissektion

Diagnostik og behandling af torakale aortasygdomme DCS hringsrapport 2007

Indledning

Hovedpulsrens sygdomme er et godt eksempel p sygdomme der krver en tvrfaglig tilgang for at sikre korrekt diagnose og den rig-tige behandling. Ved dannelsen af arbejdsgruppen primo 2007, blev der derfor lagt vgt p at inddrage vores samarbejdspartnere Dansk Thoraxkirurgisk Selskab, Dansk Karkirugisk Selskab og Dansk Radio-logisk Selskab. Rapporten omfatter alene sygdomme i aorta toracalis idet lidelser i toracoabdominale aorta og aorta abdominalis per tradi-tion hndteres af karkirurger.

Kommisoriet fra Dansk Cardiologisk Selskab var: man nskede en rap-port med vgt p den kliniske tilgang til diagnose og behandling af aortas sygdomme.

Der er i rapporten grnseflader til bde hjerteklapsygdomme og arvelige hjertesygdomme. Dansk Cardiologisk Selskab har i tidligere rapporter behandlet disse omrder fyldigt, og man skal henvise her-til (Hjerteklapsygdom, DCS 2001; Arvelige hjertesygdomme, DCS 2006). Der er ved udarbejdelsen af rapporten ikke foretaget en vur-dering af styrke og evidensniveau af forskellige udsagn og anbefalin-ger. Det skyldes, at vsentlige forhold ved hndteringen og behand-lingen af disse patienter ikke er baseret p strre randomiserede undersgelser eller tilsvarende.

Aortas sygdomme er potentielt alvorlige sygdomme, der i en del tilflde krver en akut indsats. Incidensen og prvalensen af det torakale aortaaneurisme kendes ikke prcist, men der er formentlig 500-700 nye tilflde om ret i Danmark. Aortadissektion er en lidt sjldnere tilstand med 300-500 nye tilflde rligt, som krver en hurtig og sikker diagnostik, for at redde patientens liv. Den traumati-ske aortalsion bringer igen kardiologen, thoraxkirurgen og radiolo-gen sammen mhp. at stille den rigtige diagnose og vlge den bedste behandling, som kan vre bde kirurgisk eller endovaskulr. Aor-taaneurismet og aortadissektionen optrder som komplikation til almindelige sygdomme som hypertension og aterosklerose, men er ogs relateret til sjldne sygdomme som Marfans syndrom. Aorta-dissektion er en vigtig differentialdiagnose hos patienter med smerter i brystet, som er en meget almindelig problemstilling. Arbejdsgrup-pen har derfor sgt, i en kort udgave, at gre det sjldne almindeligt tilgngeligt.

Diagnostik og behandling af torakale aortasygdomme DCS hringsrapport 2007

Torakalt aortaaneurisme

Definition og inddelingEt aortaaneurisme defineres som en dilatation af aorta som med-frer, at strrelsen af aorta overstiger normalvrdierne for aortas dimension, p det pgldende sted, under hensyntagen til alder og legemsoverflade(tabel 1).

Aortaaneurismet inddeles i det gte aneurisme, hvor ekspan-sionen involverer alle lag i karvggen og det falske aneurisme hvor dilatationen er et led i en perforation eller penetration af dele af karvggen, som medfrer at udposningen ikke involverer alle lag i karvggen. Aortaaneurismet er hyppigst lokaliseret til aorta ascen-dens(75 %) (figur 1) og ses mindre hyppigt i descendens, torakoabdo-minalt (20 %), og arcus aortae (5 %) (1-3).

Tabel 1

Normalvrdier for aorta torakalis mlt ved ekkokardiografi (TTE/TEE) samt CT-skanning. Ved ekkokardiografi anvendes indvendigt ml. Tal i parentes er ml indekseret for kropsoverflade (BSA)

Lokalisation Ekko CT

Annulus, cm < 2,9 Ikke tilgngeligt

Sinus valsalva, cm (cm/m2) < 3,5 cm (1,2-2,2 cm / m)

2,1 3,9

Sinotubulre overgang, cm < 3,8 cm Ikke tilgngeligt

Aorta ascendens,cm (cm/m2) < 3,8 cm (1,4-2,1cm / m)

2,3 3,9

Arcus aorta Ikke tilgngeligt 2,1 3,5

Aorta descendens < 2,8 (1,0-1,6 cm / m )

1,7 - 3,2

tiologiAortas lumens normale diameter ges igennem livet og reference di-mensioner er derfor aldersafhngige. Ud over dette er vksten ogs relateret til fysisk aktivitet og arbejdsbelastningen p hjertet (4). Aldringsprocessen ger karvggens stivhed som flge af get ind-hold af kollagen, lipider og calcium i karvggen. Dette er grundlaget for udviklingen af den aterosklerotiske proces med intimafortykkelse, plaquedannelse, ulceration og trombedannelse. Hypertension er den vsentligste faktorer i relation til udvikling af aneurismet. Hyperli-pidmi, diabetes mellitus og rygning har ogs