hoofdpijn op de spoedopname: enkele … hoofdpijn: diagnostiek minimum 5 aanvallen ernstige of zeer...
TRANSCRIPT
HOOFDPIJN OP DE SPOEDOPNAME:ENKELE RICHTLIJNEN VOOR
DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING
Prof Jan Versijpt, MD PhDNeurologie, UZ Brussel
� Migraine� Cyclisch braken� Abdominale migraine� Benigne paroxysmale kindervertigo� Alternerende hemiplegie bij kinderen� Benigne paroxysmale torticollis� Retinale migraine� Status migrainosus� Persisterende aura� Migraineus infarct� Migraineus getriggerd insult� Spanningshoofdpijn� Clusterhoofdpijn� Paroxysmale hemicrania� SUNCT/SUNA� Stabbing headache� Hoesthoofdpijn� Inspanningsgebonden hoofdpijn� Pre-orgasme hoofdpijn� Orgasme-hoofdpijn� Hypnische hoofdpijn� Donderslaghoofdpijn� Hemicrania continua� New daily persistent headache
� < TIA/CVA� < ICH� < Sacculair aneurysma, AVM, fistel of
caverneus angioom� < Sturge Weber� < Giant cell arteritis� < CNS-angiitis� < Dissectie� Post-endarterectomie� < Carotidenangioplastiek� < Intracraniële endovasculaire
procedure� < Angiografie� Carotidynie� < Cerebraal veneuze thrombus� < Cadasil� < MELAS� < Benigne angiopathie� < Hypofysaire apoplexie
� Posttraumatische hoofdpijn� < Whiplash� < Intracraniële bloeding� Post-craniotomie
� < Hoge CSF-druk� < Post-durale punctie� < CSF-fistel� < Idiopathische lage CSF-druk� < Neurosarcoidose� < Aseptische meningitis� < Overige inflammatoire aandoeningen� < Lymphocytaire hypofysitis� < Intracraniële neoplasie� < Carcinomateuze meningitis� < Hypothalame/hypofysaire hyper- of
hyposecretie� < Intrathecale injectie� < Epileptisch insult� < Chiari malformatie 1� Transiente hoofdpijn met neurologische deficits
and CSF-lymphocytose� Post-radiochirurgie� Post-ECT
� Trigeminusneuralgie� Glossopharyngeusneuralgie� Nervus intermediusneuralgie� Superieure laryngeale neuralgie� Nasociliaire neuralgie� Supraorbitale neuralgie� Muntstukhoofdpijn� Occipitalisneuralgie� Nek-tong syndroom� Externe compressie hoofdpijn� Koude-stimulushoofdpijn� < Compressie, irritatie of distorsie van craniale Nn
of cervicale wortels� < Neuritis optica� Oculaire diabetes neuropathie� < Herpes Zoster� Tolosa Hunt syndroom� Oftalmoplegische migraine� Anesthesia dolorosa� Post-stroke pijn� < Multiple sclerose� Persisterende idiopathische faciale pijn� Brandende mond-syndroom
� < Blootstelling aan NO� < Blootstelling aan PDE-inhibitoren� < CO-intoxicatie� < Alcohol-intoxicatie� < Monosodium-glutamaat blootstelling� < Cocaïne� < Cannabis� < Histamine� < CGRP� Medicatie-overgebruikshoofdpijn� < Chronisch gebruik van hormonen� < Onttrekken caffeïne/opioïden/estrogenen
� < Intracraniële infectie� < Systemische infectie� < HIV/AIDS
� < Hypoxie of hypercapnie� Dialysehoofdpijn� < Arteriële hypertensie� < Hypothyreoidie� < Vasten� Cardiale cephalalgie
� < Aandoeningen van de schedel� Cervicogene hoofdpijn� < Retropharyngeale tendonitis� < Craniocervicale dystonie� < Acuut glaucoom� < Refractaire fouten� < Strabismus� < Oculaire inflammatoire aandoeningen� < Ooraandoeningen� < Rhinosinusitis� Mucosale contactpunt-hoofdpijn� < Aandoeningen van tanden, kaken, …� < TMJ-aandoeningen
� < Somatisatiestoornis� < Psychose� < Majeure depressie� < Paniekstoornis� < Angststoornis� < Sociale fobie� < Separatie-angststoornis� < PTSD
Anamnese is álles
Aard(kwaliteit bv. drukkend/kloppend/stekend/… – intensiteit – …)
Lokatie(hemi- of holocranieel – frontaal – nuchaal – uitstralingspatroon – …)
Verloop & Duur(peracuut – dagelijks +/- pijnvrije momenten – frequentie – tijdstip van de dag – progressief – …)
Aanleiding(uitlokkende/aggraverende/verzachtende factoren zoals houding, menstruatie, stress, …)
Reactie(kinesifobie – onrust – interferentie met inspanning/dagdagelijkse activiteiten – medicatie-inname – …)
Begeleidende sympomatologie(nausea – foto- en sonofobie – autonome symptomatologie – …)
Hoofdpijn
Primair (n=36) Secundair (1-10% - n=119)
Migraine
Spanningshoofdpijn
Cluster hoofdpijn
Andere
Traumatisch Infectieus
Vasculair Metabool
Niet-vasculair intracranieel Aangezichtspijn
Abusus/onttrekking Psychiatrisch
Aangezichtspijnen (n=27)
Most patients need reassurance
Some will benefit from treatment
Few require investigations
Richard Davenport. Headache. The Bare Essentials . Neurology in Practice 2008.
� Respons op pijnstilling heeft weinig voorspellende waarde
� “Wat is de reden van uw komst op dit eigenste moment?”
GIDS VOOR VERWIJZING: TYPE HOOFDPIJN
� Nieuwe of onverwachte hoofdpijn
� ‘Thunderclap’ hoofdpijn – SAB, ...
� Atypische aura (> 1h of motoor) / aura zonder hoofd pijn zonder VG van migraine
TIA/CVA
� Hoofdpijn ~= manoeuvres die intracraniele druk ���� of ����
liquor hypo- of hypertensie
“First/worst headache?”
GIDS VOOR VERWIJZING: SPECIFIEKE POPULATIES
� Nieuwe hoofdpijn bij patiënt > 50 jaar – arteritis temporalis / RIP
� Nieuwe hoofdpijn bij kind vóór puberteit – RIP
� Voorgeschiedenis van carcinoom – metastase
� Immunodeficiëntie (HIV, …) – infectie
GIDS VOOR VERWIJZING: BEGELEIDENDE SYMPTOMATOLOGIE
� Koorts – meningitis / encefalitis
� Focale neurologische uitval
TO SCAN OR NOT TO SCAN – CT/MRI (LR+)
Range van het vinden van afwijkingen: chronische (<1 %) --> Thunderclap (64%)
Hoofdpijn als geïsoleerd symptoom slechts in 8.2% van patiënten met intracraniële tumoren
� Cluster hoofdpijn (10.7)
� Focale uitval (5.3)
� Niet gedefinieerde hoofdpijn (3.8)
� Hoofdpijn met aura (3.2) (> niet-visuele of veranderde aura)
� Hoofdpijn die ↑ bij inspanning, hoesten of Valsalva manoeuvre (2.3)
� Hoofdpijn met braken (1.8)
� Nieuwe hoofdpijn > 50 jaar
� Gebruik van bloedverdunners
� Geruststelling
Hoofdpijn
Primair Secundair
Migraine
Spanningshoofdpijn
Cluster hoofdpijn
Andere
Traumatisch Infectieus
Vasculair Metabool
Niet-vasculair intracranieel Aangezichtspijn
Abusus/onttrekking Psychiatrisch
Aangezichtspijnen
Hoofdpijntype?• Vrouw, 35 jaar
• Drie keer per week hoofdpijn
• Duur hoofdpijn: halve dag tot ganse dag
• Matig van ernst
• Holocranieel gelokaliseerd
• Drukkend van aard
• Gaat niet gaan liggen, heeft daar ook de tijd/mogelijkheid niet toe
• Hoofdpijn neemt wel toe als ze een fysieke inspanning moet doen
• Lichte misselijkheid maar nooit braken
• Geen licht- of geluidsschuwheid
• Hoofdpijn voorafgegaan én vergezeld door nekpijn, indruk dat alles ‘vastzit’ daar
Hoofdpijntype?
• Migraine zonder aura
• Spanningshoofdpijn
• Cervicogene hoofdpijn
• Atypische hoofdpijn
Hoofdpijntype?
• Migraine zonder aura
• Spanningshoofdpijn
• Cervicogene hoofdpijn
• Atypische hoofdpijn
Migraine: diagnostiek
� Minimum 5 aanvallen
� Duur: 4-72 uur (mediaan 16u)
� Minimum 2 van de volgende:� Unilateraal (zonder kantwisseling in 6-16% - bilateraal in 40%)� Pulserend (85%)� Matig tot ernstig (invaliderend)� Aggravatie door fysieke inspanning of kinesifobie-inducerend (LR+: 4)
� Tijdens hoofdpijn minstens één van de volgende:� Nausea of braken (90/30% - LR+: 20)� Foto- én fonofobie (LR+: 5-6)
� Geen overige aandoening
Kliniek
I
Normaalklachtenvrij
I II
Prodromi (excitatoir/inhibitoir)vermoeidheid (72%), concentratieproblemen (51%),
neklast (50%), stemmingsveranderingen,toegenomen eetlust, geeuwen,
foto-, sono en osmofobie, vochtretentie
II III
Aura (+ of -; 37%)visueel (75% zo geen hp)
unilaterale paresthesieën (> hand)spraakstoornissen
III
2-48u 10-60’< 1u tussen III&IV
20-60% 15-20%
• flitsen
• waas
• roterende objecten
• palinopsie
• polyopie
• dyschromatopsie
• prosopagnosie
• stereotypische hallucinaties
• constrictie van het gezichtsveld - tunnelzicht
Kliniek
I II III IV VII
Normaalklachtenvrij
VIIVI
Herstelbraken
diepe slaapStemmings-∆
anorexie↑ diurese
VI
2-48u 10-60’< 1u tussen III&IV
4-72u 1-48u
20-60% 15-20%
Ictus - Hoofdpijnunilateraalkloppend
↑ bij fysieke activiteitnausea & braken
anorexiefoto-, fono- & osmofobievermoeidheid, geeuwen
IV
Migraine: prevalentie
Andlin-Sobocki et al. Cost of disorders of the brain in Europe . Eur J Neurol 2005
The World Health Report 2001 : Mental health, new understanding new hope. World Health Organization, Geneva, Switzerland(http://www.who.int/whr/2001/main/en/overview/outline.htm)
Severe Migraine Is Ranked in the Highest
Disability* Class by WHO
4
5
6
7Severe migraine
Active psychosis
Dementia
Quadriplegia
Unipolar major
depression
Blindness
Paraplegia
Mild mental
retardation
Down syndrome
Incr
ea
sin
g d
isa
bil
ity
Below-the-knee
amputation
Deafness
Menken M. Arch Neurol. 2000;57:418-420.
Disability
Class 4
Disability
Class 5
Disability
Class 6
Disability
Class 7
*Comparison of the disability of 1 day of a debilitating condition
29
Epidemiologie – socioeconomie – impact
� 11-15% van de Westerse bevolking heeft migraine75% �(vóór puberteit evenwel = �)
� Migraine is op dementie na duurste neurologische aandoening in Europa(27 miljard Euro voor 2004; 1 150 000 dagen afwezigheid op het werk door migraine per jaar in Vlaanderen & Brussel)
� Witte stof letsels…
Migraine: aanvalsbehandeling - algemeen
� Zo > 2 dagen per week --> preventie!
� Gebruik pijnstillers minimum 3 maal alvorens deze als niet werkend te beschouwen
� Tijdstip van inname: act when mild (< 1u)
� Anti-emetica nuttig:� Metoclopramide
Primperan® 10 mg po/IM/IV tot 30 mg pd; rectaal tot 40 mg pd
� Domperidon (minder sederend & minder eps)Motilium® Inst. 10-20 mg tot 60 mg pd; Motilium® suppo 60 mg, max 2 pd
� Ondansetron (max 16 mg pd)
� Acetylsalicylzuur 1000 mg (E 55-74%) bv. Sedergine Forte® of Aspegic® – max 4g pd
� Paracetamol 1000 mg (E 58% doch globaal weinig evidentie als monotherapie, IV-studie zelfs negatief!) – maximaal 4g pd
� NSAIDs (E 27-72%; geen vertraagde vrijstelling):� natriumdiclofenac 50-100 mg bv. Cataflam Dispers® tot 4 pd� diclofenac parenteraal bv. Voltaren® suppo 100 mg – max 200 mg pd; 75 mg IM� natriumnaproxen 500-1000 mg bv. Naprosyne® EC 500 mg� ibuprofen 400-800 mg (bv. Brufen®, Brufen Forte®, …) – maximaal 3000 mg pd
� Combinatiepreparaten:� + caffeïne (> 130 mg?) bv. Aspirine Duo® (max 6 pd) – Panadol Plus® (max 6 pd)
� acetylsalicylzuur/metoclopramide bv. Migpriv®, maximaal 3 pd
� acetylsalicylzuur/paracetamol/caffeïne bv. Perdolan Compositum®, maximaal 6 pd
Migraine: aanvalsbehandeling - pijnstillers
� Ergotamines: rol?
� Triptanen (5-HT1B/1D receptor agonisten; E 60-80%; E 60% bij NSAID-nonresponders):
� Effect # triptanen niet uitwisselbaar dus theoretisch elk triptaan te proberen!
� 30-80% hoofdpijnvrij na 2u� Recidiefhoofdpijn na 24-48u bij 15-50%� Enkel 2de dosis zo effect met 1ste
� Maximaal 8 dagen per maand� Imitrex sc + Suma-, Zolmi- en Naratriptan®
terugbetaling categorie b� SE (triptan sensations): pijn op de borst (<15%),
nausea, distale paresthesieën & moeheid
� CI:� Vaatlijden & (ontregelde) hypertensie� < 12 jaar & > 65 jaar
Migraine: aanvalsbehandeling – migrainespecifiek
Migraine: preventie - algemeen
� Vanaf 2-3 aanvallen/maand
� Bij invaliderende of therapie-refractaire aanvallen
� Succes wordt bereikt in +/- 50-60% van patiënten(succes = reductie in aanvalsfrequentie van >50%)
� Niet medicamenteus: � Relaxatie, massage, fysiotherapie, acupunctuur, cognitieve gedragstherapie,
stress-management, …� Vermijding voedseltriggers� Aanpassing levensstijl (regelmatige slaap & maaltijden, rookstop, sport, …)
� Medicamenteus: principes� Wacht 2-6 maanden op effect� Overweeg gradueel stopzetten na 3 maand tot één jaar bij goed effect
Migraine & hormonale balans: zwangerschap
� Globaal afname te verwachten
� Risico op pre-eclampsie maal 4-10 bij VG van migraine
� Overweeg secundaire oorzaak bij zwangerschap en post-partum:� Sinusthrombose gezien hypercoagulabiliteit� Pseudotumor cerebri� Subarachnoïdale bloeding post-partum (× 28!)� Hypothyreoidie� Post-partum hoofdpijn: dag 3-6
(postdelivery migraine flare)
Spanningshoofdpijn: diagnostiek
� Duur hoofdpijnepisode: 30’ - 7 dagen
� Minimum 2 van de volgende:� Bilateraal (unilateraal in 10%)� Drukkend/niet-pulserend (18%)� Mild tot matig� Geen toename bij fysieke inspanning
(28%)
� Zowél:� Afwezigheid van nausea (4%)/braken
(anorexia toegestaan)� Maximaal énkel foto- (11%) of énkel
sonofobie
� Geen andere aandoening
Cave: voor chronische spanningshoofdpijn : hoogstens één van de volgende:
milde nausea – fotofobie – fonofobie
Spanningshoofdpijn: medicamenteuze behandeling aanval
� Eenvoudige analgetica, maximaal 2 dagen per week
� Meeste evidentie voor acetylsalicylzuur 1000 mg pd
� NSAIDs (ibuprofen 800 mg)
� Eventueel in combinatie met caffeïne� Aspirine Duo® – Panadol Plus® (max 6 pd)
� Paracetamol : iets minder bewezen efficaciteit
Spanningshoofdpijn: preventie (gebruikelijk 6 maanden)
Niet-medicamenteus (E: 37-48%)� Relaxatie� Fysiotherapie� Stress-management� Cognitieve gedragstherapie� Acupunctuur
Medicamenteus� Tricyclische antidepressiva: Amitriptyline
� 10 tot 150 mg pd (minimaal effectieve dosis vermoedelijk > 50mg)� CI: cardale ritme- en geleidingsstoornissen, status na AMI, corfalen,
orthostatisme, prostatisme en urineretentie, leverfalen, gesloten-hoek glaucoom en gebruik van MAO-i
� Overige antidepressiva - …
Hoofdpijntype?
• Man, 30 jaar
• Sinds enkele jaren verschillende hoofdpijnaanvallen van ongeveer een halve dag
• Ernstige stekende hoofdpijn, verveelt patiënt uitermate
• Stééds rechts supra-orbitaal gelokaliseerd
• Gaat gepaard met rood en tranend oog, ooglidoedeem en een lopende neus
• Patiënt is misselijk hierbij
• Komt blijkbaar in ‘periodes’ voor
Hoofdpijntype?
• Migraine zonder aura
• Migraine met aura
• Cluster hoofdpijn
• Geen van bovenstaande
Hoofdpijntype?
• Migraine zonder aura
• Migraine met aura
• Cluster hoofdpijn
• Geen van bovenstaande
Cluster hoofdpijn: diagnostiek
� Minimum 5 aanvallen
� Ernstige of zeer ernstige unilaterale hoofdpijn , gelokaliseerd orbitaal of temporaal met een duur van 15-180 minuten zo onbehandeld
� Minimum één van de volgende, allen ipsilateraal:
� Conjunctivale injectie of tranen (60-73%)� Verstopte of lopende neus (42-22%)� Ooglidoedeem (zwelling)� Faciaal zweten� Miosis of ptosis (16-84%)� Rusteloosheid of agitatie (slechts 3% ligt stil!)
� Variërend van één om de andere dag tot 8 per dag (duur cluster: 2-12 weken)
� Geen overige aandoening
Cluster hoofdpijn: behandeling aanval
� 100% O2 via non-rebreathing masker à rato van 15L/’ gedurende 20’ in zittende houding
� Triptanen (bv. sumatriptan 6mg sc.)
Cluster hoofdpijn: preventie
� Stééds op te starten doch énkel tijdens cluster!
� Vermijd alcohol tijdens cluster
� Isoptine ®:� 80 mg 3 pd tot 240 mg 4 pd� CI: instabiele angor, AMI, 2de of 3de graads AV-blok, hartfalen, patiënten onder
β-blokkade, …--> ECG vooraf én bij elke dosisverhoging
� Overige:� Methysergide, steroïden, topiramate, …
New daily persistent headache
= dagelijkse and continue hoofdpijn tot een hoogtepunt oplopend in maximaal 3 dagen
� Hoofdpijn sinds > 3 maanden
� Dagelijks & continu vanaf aanvang
� Minimum 2 van de volgende:� Bilateraal� Niet-pulserend� Mild tot matig� Geen toename bij fysieke inspanning
� Zowel:� Slechts één van de volgende ss: foto- of fonofobie
of een milde nausea� Geen matige tot ernstige misselijkheid noch
braken
� Geen overige aandoening
Primair
� (Chronische) migraine� (Chronische) spanningshoofdpijn� Benigne Thunderclap headache
Secundair
� Subarachnoïdale bloeding� Intracraniële hyper- of hypotensie
� Post-traumatische hoofdpijn� Chronische meningitis
� Carotisdissectie� Sinusthrombose� Reuscelarteriitis
� …
Hoofdpijn
Primair Secundair
Migraine
Spanningshoofdpijn
Cluster hoofdpijn
Andere
Traumatisch Infectieus
Vasculair Metabool
Niet-vasculair intracranieel Aangezichtspijn
Abusus/onttrekking Psychiatrisch
Aangezichtspijnen
Hoofdpijntype?
• Vrouw, 55 jaar
• Sinds één jaar dagelijks hoofdpijn, tot op heden niets veranderd noch qua ernst noch qua aard van de pijnklachten
• Gans het hoofd
• Drukkend van aard
• Anorexia hierbij, niet misselijk
• Verdraagt geluid hierbij minder, licht vormt geen probleem
• Neemt, op een enkele keer na, dagelijks Dafalgan of Brufen
Hoofdpijntype?
• Migraine
• Spanningshoofdpijn
• Medicatie-overgebruikshoofdpijn
• Geen van bovenstaande
Hoofdpijntype?
• Migraine
• Spanningshoofdpijn
• Medicatie-overgebruikshoofdpijn
• Geen van bovenstaande
Medicatie-overgebruikshoofdpijn: diagnostiek
� Hoofdpijn ≥ 15 dagen per maand(> bij wakker worden)
� ≥ 3 maand gebruiken van:
� Ergotamines/triptanen/opioiden/combinatiepreparaten ≥ 10 dagen per maand
� Eenvoudige analgetica of een combinatie van analgetica ≥ 15 dagen per maand
� Hoofdpijn verergerd of getransformeerd tijdens overmatige medicatie-inname
Gemiddelde tijd tot ontwikkelen van hoofdpijn:
1.7 jaar (triptanen) – 2.7 jaar (ergotamines) – 4.9 jaar (analgetica)
Medicatie-overgebruikshoofdpijn: behandeling – algemeen
� Hoeksteen = preventie(regel: bij iedereen die acute pijnstilling neemt > 2 dagen/week)
� Peracuut onttrekken álle pijnstilling – E: 81% >50% beter na 2 maand, definitief te beoordelen na 3-6 maand
� SE: onttrekkingsverschijnselen: toename hoofdpijn, misselijkheid, hypotensie, tachycardie, zweten, slaapstoornissen, nervositas/agitatie/angsten, insulten, hallucinaties, diarree, tremor, …; > eerste 4 dagen, kunnen aanhouden tot 2-4 weken
� Langzaam afbouwen van caffeïne, benzodiazepines, opiaten (4 weken) & barbituraten
� Modificatie levensstijl: rook-, alcohol- & koffiestop, beweging, regelmatige maaltijden en slaap
� Direct prophylaxe starten samen met detoxificatie
Indicatie: abusus opiaten/barbituraten/benzodiazepines…, depressie, eerder falen, lange duur van medicatie-overgebruik, …)
Medicatie-overgebruikshoofdpijnbehandeling – hospitalisatie
Idiopathische (benigne) intracraniële hypertensie (BIH)(= pseudotumor cerebri / sereuze meningitis)
� Progressieve hoofdpijn, dagelijks, diffuus, niet-pulserend met ↑ bij hoesten/persen/Valsalva
� Intracraniële hypertensie met volgende ss:� Alerte patiënt met minimum één van:
� Papiloedeem� Vergrote blinde vlek� Gezichtsvelddefect� Abducensparese
� CSF-openingsdruk > 20 cm H2O(25 cm H2O bij obesen)
� Normale CSF-bevindingen� Intracraniële pathologie uitgesloten� Geen overige oorzaak van IH
� Duidelijke tijdsrelatie tussen klachten & IH
� Hoofdpijn verbetert na correctie van IH
Jaarlijkse incidentie = 1-2/100 000
fat, forty & female
(a) Acuut papiloedeem met vlamvormige bloedingen en infarcten
(b) chronisch papiloedeem met gliosis
Arteritis temporalis = giant cell arteritis
� = vasculitis van middelgrote en grote vaten
� Prev = 15-25/100 000(> 50 jaar)
� > blanke personen;> Scandinavische landen
� ‘Any new headache above 50 (55) years old… ’
� = medische urgentie!
≥ 3 van de volgende criteria (1990 criteria)
� ≥ 50 jaar (55)� Nieuwe hoofdpijn� Abnormale A Temporalis (prominent, gevoelig,
polsloos, rood, irregulair/als parelsnoer, … --> spec tot 99%)
� Sedimentatie ≥ 50 mm/h� Bevestigd door biopsie
Sensitiviteit 94% - Specificiteit 91%
Symptomatologie
� Systemisch� Koorts (<15%), malaise&moeheid&asthenie, vertigo, anorexia, gewichtsverlies, polymyalgia rheumatica (40%), gewrichtsklachten, …
� Neuropsychiatrisch� Hoofdpijn� Gevoelige huid temporalisregio (50%)� TIA/CVA (<4%) – amaurosis fugax (<15%)� Neuropathie (14%)� Depressie & verwardheid
� Oculair� Gezichtsverlies (<20%; vroeg en permanent!; “schaduw”, niet pijnlijk; contralaterale aantasting na +/- 1 week)� Diplopie (met kaakclaudicatio (plr=4.2; sens 34%)
� Vasculair (tot 1/3 ontwikkelt perifeer vasculaire complicaties)� Aortic arch syndrome (armclaudicatio – verminderde pulsaties)� Claudicatio� Laattijdig: aneurysma Aorta thoracalis – dissectie
� Respiratoir (10-36%)� (Niet productieve) hoest, keelpijn, heesheid, alveolitis, pleuravochtuitstorting, …
� Overige� Scalpnecrose, tongulceraties of –infarct, pericardiale effusies, AMI, SIADH, …
Diagnostiek: labo & funduscopie
� Bloedbeeld� Hgb < 12 g/dl?� Leukocytose� Thrombocytose > 375.103? PLR = 6
� Sedimentatie > 40 mm/u (Tot 20% FN!)� CRP (sens 97-100%)� < 1% heeft normale CRP én sedimentatie� Leverfunctietesten (Alkalische fosfatase �)
Acuut stadium Na 3m
Start behandeling ( Time is vision! )MPS 15 mg/kg (1g) vr 3d (zeker bij bedreigde visus) , hierna prednisone 0.5-1 mg/kg (Medrol ® 64 mg) en
lage dosis acetylsalicylzuur (> bij visusklachten)Behandel 4 weken op geleide van ss of acute-fase reactie, hierna ev. reductie
minimale behandelingsduur 1 jaarCave: recidief in 30-50%
Klinische verdenking
Biopt, zo snel mogelijk – lengte 2-3 cm – ‘geleid’? – (+) tot 2 weken na start R/
Labo
Oftalmologisch nazicht
Aanvullende diagnostiek (MRI, duplex, FDG PET, …) zn
Bij systemische klachten --> internistisch nazicht (PMR?)
Zo biopt (-) en blijvende verdenking: overweeg contralateraal biopt (beperkte doch bewezen waarde!)
Hoofdpijntype?
• Vrouw, 55 jaar
• Plotse ernstige hoofdpijn
• Ziek en braakt
• Biedt zich aan 3u na onset op SO
Wat is juist?
• CT hersenen geïndiceerd
• CT hersenen geïndiceerd + LP na 12u zo CT negatief
• Geen indicatie voor verdere investigaties zo niet meningeaal geprikkeld
• Wil nog enkele vragen stellen over aard en verloop hoofdpijn
Wat is juist?
• CT hersenen geïndiceerd
• CT hersenen geïndiceerd + LP na 12u zo CT negatief
• Geen indicatie voor verdere investigaties zo niet meningeaal geprikkeld
• Wil nog enkele vragen stellen over aard en verloop hoofdpijn
Descent of optic chiasm
Thunderclap headache
Intracranial hemorrhage (5-10%)Meningoencephalitis (> pneumococcen)Sphenoid sinusitis
Plots ontstane ernstige hoofdpijnSAB: 70% énkel hp! - 75%: < enkele seconden - <2u aty pisch
First or worst headache – als donderslag bij 50% (10-25% sab) Sy: misselijk, braken, nekpijn, fotofobie, loc (75%), diplopie, lethargie, …
KO: retinale bloedingen (± 15%) & papiloedeem, meningisme (na 3-12h), confusie/agitatie,insulten (< 10%), aritmie, hypertensie, hypoxemie en focale uitval
CT zonder contrast
SAB(aneurysma in 80-85%)
Geen SAB
Overleg NCHcave :
30-dagen mortaliteit 45%30% overlevers > matig invalide
2-4% herbloedt in < 24h15-20% herbloedt in < 2 wkn
LP na 12u zo negatieve CT (>6u na sy) - 4 tubes + dru kmetingXantochromie (cave licht): < 50% positief na > 3 we ken
Cave: zo proteorachie en bilirubine ↑↑↑↑ in serum
SAB Geen SAB
Sens >93% zo <24u – 50% na 7d
Cave: zo Hgb < 10 g/dl
MRI – MRA - MRV
Benign thunderclap headache?