hombro doloroso1

LAS SES IONES DE SAN BLAS

EXPLORACIÓN DEL HOMBRO

J. Javier Blanquer GregoriCentro de Salud San Blas –Alicante-

5 noviembre 2011

J. Javier Blanquer 2011 2

Patrón Periarticular Patrón articular Causas extrínsecas(el origen de la patología no está en el

hombro)

• Patología tendinosa:

– Tendinitis y rotura del manguito de los rotadores (más frecuente el tendón supraespinoso).

– Tendinitis calcificante.

– Tendinitis y rotura del tendón largo del bíceps.

• Patología de la bursa:

– Bursitis subacromial.

• Capsulitis retráctil: – Hombro congelado:

asociado a diabetes mellitus, enfermedades tiroideas, etc.).

• Artritis glenohumeral:– Inflamatorias (artritis

reumatoide, espondilitis anquilosante).

– Microcristalinas (gota, condrocalcinosis).

– Infecciosas.• Artrosis glenohumeral:

– Postraumática.– Secundaria a rotura

masiva del manguito.• Artritis acromioclavicular• Necrosis avascular• Neoplasias primarias

o metastásicas

• Radicular de origen cervical: – Patología de la columna cervical.– Patología medular.

• Origen neurovascular:– Distrofia simpático-refleja

(síndrome hombro-mano). – Síndrome del desfiladero torácico.– Infecciosas.

• Dolor referido:– Patología pulmonar (tumor de

Pancoast).– Patología cardiaca (IAM,

pericarditis).– Patología vesicular.– Rotura de víscera abdominal.

• Otras patologías:– Polimialgia reumática (bilateral).– Fibromialgia.

ETIOLOGÍA DEL HOMBRO DOLOROSO

Tomado de red-ap. FAES FARMA


ClavículaLigamentocoracoclavicular

Ligamentoacromioclavicular

Ligamentocoracoacromial

Acromion

Bursa subacromial

Tendón del músculosupraespinoso

Apófisis coracoides

Cabeza larga del bíceps

ANATOMÍA DEL HOMBRO



• Edad.

• Profesión y actividad laboral habitual.

• Forma de comienzo:– Brusca.– Insidiosa.

• Curso evolutivo:– Agudo.– Subagudo.– Recidivante.– Crónico.

• Características del dolor:– Localización e irradiación.– Carácter horario (diurno, nocturno,

mixto).– Tiempo de evolución.

• Desencadenantes:– Posturas.– Movimientos.– Esfuerzos.

• Relación con el ejercicio, antecedente traumático.

• Características del dolor:– Mecánico.– Inflamatorio.

Existencia de una patología reumatológica o sistémica previa.

• Otros síntomas:– Fiebre.– Pérdida de peso.– Etc.

DATOS FUNDAMENTALES EN LA ANAMNESIS DEL HOMBRO DOLOROSO



EXPLORACIÓN FÍSICA

• Inspección• El hombro se debe examinar con el paciente en bipedestación o sedestación,

desvestido hasta la cintura. • Comenzar con la inspección del cuello y el tronco del paciente, comparando

ambos lados en busca de asimetrías, atrofias, deformidades, signos inflamatorios, hematomas, etc.

• En la inspección anterior se valorará:• Morfología del hombro.• Morfología de la clavícula.• Articulación acromioclavicular.• Apófisis coracoides.• Existencia de alteraciones como la atrofia del músculo deltoides, el

desplazamiento caudal del bíceps, la asimetría de las clavículas, etc.

• En la inspección lateral se valorarán: • Relieves del acromion.• Espacio subacromial.• Espina posterior de la escápula.• Masa muscular de los músculos supra e infraespinoso.




Rotura del tendón largo del bíceps (signo de Popeye)

La rotura del tendón se manifiesta por un dolor brusco tras levantar un peso, pudiendo aparecer un hematoma subcutáneo y un bultoma en la masa muscular del brazo que se desplaza distalmente a la región del bíceps, aumentando el diámetro del brazo.




PalpaciónBuscaremos la existencia de alteraciones o deformidades, puntos dolorosos o contracturas musculares palpando los relieves óseos, tendones, los planos musculares y las partes blandas.

Se deben palpar: Relieves óseos:

– Troquíter.– Acromion.– Espina posterior de la escápula.– Articulación acromio-clavicular.– Articulación esterno-clavicular.– Líneas articulares glenohumerales

anterior y posterior. Tendones y partes blandas:

– Porción larga del bíceps en la corredera bicipital.

– El espacio subacromial, que es doloroso cuando existe una tendinitis del supraespinoso y/o una bursitis aguda y podrá existir una clara depresión en caso de rotura de dicho tendón.

Palpación del espacio subacromial




• Movilidad• Exploraremos la movilidad siguiendo una sistemática:• Movimientos activos• Movimientos pasivos• Maniobras resistidas

• La exploración se realizará siempre en los dos miembros superiores, de forma comparativa, para intentar discriminar selectivamente el posible origen del dolor: patrón articular, extraarticular y causas extrínsecas.



Patrón Movimientos pasivos

Movimientos activos

Maniobras resistidas

Articular Limitados con dolor Limitados con dolor Normales: no hay movimiento y por tanto no hay dolor articular

Periarticular

No dolorosos Limitados con dolor Limitados (con respuesta dolorosa a las maniobras selectivas)

Dolor referido

No dolorosos Normales No dolorosos

DIFERENTES PATRONES BÁSICOS DE DOLOR SEGÚN LAS MANIOBRAS EXPLORATORIA




• Movimientos activos• La realización de movimientos activos sin dolor ni

limitación implica que la articulación y las estructuras periarticulares no están lesionadas.

• Las maniobras de movimientos activos indicadas para el hombro doloroso son:• Maniobra de Apley• Maniobra de arco doloroso medio• Maniobra de arco doloroso superior• Maniobra del brazo caído (drop-arm)• Maniobra del brazo cruzado




Maniobra de ApleyTest del rascado

Se pide al paciente que pase la mano por detrás de la cabeza y se toque el hombro opuesto (abducción y rotación externa) y después que toque el ángulo inferior del omóplato opuesto (aducción y rotación interna).Esta maniobra permite explorar de manera rápida y sencilla la movilidad de hombro.




Maniobra de arco doloroso medio

Respuesta dolorosa a la movilización activa entre los 60º-100º. Nos orienta hacia tendinitis del supraespinoso o bursitis subacromial.

Maniobra de arco doloroso superior

Dolor a partir de 160º, aparece en la artritis acromioclavicular.




Maniobra del brazo caído (drop-arm)

El paciente parte de una abducción pasiva de 180º y debe ser capaz de dejar descender lentamente el brazo hasta los 90º (gracias al deltoides); el brazo caerá bruscamente cuando exista una rotura del supraespinoso.

Maniobra del brazo cruzadoEl paciente eleva el brazo en antepulsión de 90º y después lo lleva extendido hacia el hombro contrario (aducción); es dolorosa en la patología acromioclavicular.




Signo del «touchdown» del futbol americano

El paciente levanta ambos brazos por encima de la cabeza. La ausencia de dolor sugiere patología extrínseca.

Una prueba positiva puede relacionarse con tendinopatía del

manguito rotador.

Tomado de AMF 2010;6(3)



• Movimientos pasivos• Para explorar la movilidad pasiva es necesario que la musculatura

del brazo esté relajada. Esta exploración nos permite comprobar si existe una verdadera limitación funcional. La limitación de la movilidad activa y pasiva sugiere una patología articular; si la movilidad activa está limitada y la pasiva es normal hay que explorar los movimientos contrarresistencia.• Maniobra de Hawkins (pinzamiento o impingement)• Maniobra o signo de Neer• Las dos maniobras anteriores son muy “sensibles” y discriminatorias, ya

que generan un compromiso en el espacio subacromial o “pinzamiento acromial”. Si son negativas, casi podemos descartar la existencia de un hombro doloroso.

• También se exploran las maniobras pasivas básicas: • Maniobra de abducción• Maniobra de rotación externa• Maniobra de rotación interna




Maniobra de Hawkins-Kennedy (pinzamiento o

impingement)Es la maniobra más importante para el diagnóstico del hombro doloroso. El brazo en antepulsión y el codo en 90º, el explorador con la mano en el codo del paciente fuerza la rotación interna, y a continuación la rotación externa.Explora el atrapamiento, si aparece dolor, es positiva.

Modificado de red-ap. FAES FARMA



Maniobra de Hawkins-Kennedy (pinzamiento o

impingement)

Tomado de AMF 2005;1(2):



Signo de NeerCon el hombro en rotación interna, se desplaza pasivamente el brazo del paciente en anteflexión. Es positivo si el dolor aparece en la mitad del arco de movimiento o “signo de roce positivo”.Determina la gravedad del atrapamiento según el ángulo en el que se reproduce el dolor realizando una abducción pasiva:• Por encima de 90 grados: leve. • Por debajo de 60 grados: grave.




Maniobra de abducciónEl explorador sitúa los dedos de la mano sobre el ángulo inferior de la escápula, con la otra mano eleva el brazo del paciente hasta los 90º, y comprueba que la escápula no se mueve.




Maniobra de rotación externa

Con los codos pegados al cuerpo llevamos las manos hacia fuera hasta conseguir un ángulo cercano a los 90º.

Maniobra de rotación internaEl explorador llevará la mano del paciente, por detrás del cuerpo, hasta tocar el punto más alto que se pueda en la columna dorsal, comparando con la altura alcanzada con el brazo sano.




• Maniobras resistidas• El paciente intenta realizar un movimiento con un

determinado músculo-tendón y el explorador impide que se realice. Estas maniobras son dolorosas en la patología tendinosa.• Maniobra de Yocum• Maniobra de abdución contrarresistencia (Maniobra de Jobe)• Maniobra de rotación externa contrarresistencia (Maniobra de

Patte)• Maniobra de rotación interna contrarresistencia• Maniobra de Speed• Maniobra de Yergason• Maniobra de estiramiento del tendón del bíceps




Maniobra de Yocumó test de impingement

El paciente lleva el brazo doloroso hacia el hombro opuesto con el codo pegado al cuerpo y el explorador impide que el paciente despegue el brazo del tórax. Tiene el mismo significado clínico que la maniobra de Hawkins.Se trata de otra maniobra para valorar el atrapamiento. Esta vez contrarresistencia.




Maniobra de Yocumó test de impingement




Maniobra de Jobe o “vaciar” la lata”

Maniobra de abducción contrarresistencia

Test del músculo supraespinoso.El paciente intenta elevar los brazos contrarresistencia con los codos extendidos, los brazos en abdución de 90º y los pulgares hacia abajo.




Maniobra de Jobe o “vaciar” la lata”Maniobra de abducción

contrarresistenciaExplora el tendón del supraespinoso en una maniobra contrarresistencia.




Test del llenado de la jarra

Paciente en bipedestación con los brazos elevados a la altura del hombro en el plano de la escápula, con los pulgares senalando hacia arriba. Se pide al paciente que resista la fuerza que el explorador le aplica hacia abajo. Es positivo si manifiesta dolor, debilidad muscular o ambas




Test de Patte

El infraespinoso y el redondo menor se pueden valorar con rotación externa contrarresistencia con el codo pegado al cuerpo y con el hombro en abducción de 90o Partiendo del brazo en 90o de abducción y 30o de antepulsión se pide al paciente que realice la rotación externa contra resistencia




Maniobra de rotación externa contrarresistencia

(Maniobra de Patte)

Con los codos en flexión de 90º pegados al cuerpo, el paciente intenta rotar externamente y el explorador se lo impide. Explora el músculo infraespinoso.




Test de YegasonExplora la integridad del tendón del bíceps.

Con el codo a 90o, el paciente realiza supinación del antebrazo contrarresistencia del explorador.

Supinación resistida de la mano, con el codo en flexión de 90º. Explora el tendón bicipital.




Maniobra de rotación interna contrarresistencia

El paciente intenta girar hacia el interior y el explorador opone resistencia al giro.




Maniobra de SpeedFlexión contrarresistencia con el codo y el hombro extendidos 90º. Explora el tendón biccipital.




Maniobra de estiramiento del tendón del bíceps

Se trata de la extensión pasiva forzada hacia atrás del brazo, con el codo en extensión, y palpando al mismo tiempo el tendón bicipital. Resulta muy dolorosa en la tendinitis bicipital.




Test de GerberExplora el tendón del subescapular.



Maniobras positivas Clínica Diagnostico

• Movimientos activos y pasivos limitados y dolorosos.

Dolor de hombro generalizadocon signos inflamatorios.

• Artritis glenohumeral.

• Brazo cruzado.• Arco doloroso superior.

Dolor en la parte superior delhombro y al palpar la articulación acromioclavicular.

• Artritis acromioclavicular.

• Limitación de movimientos activos y pasivos.

Mujeres de edad media conpatologias asociadas (diabetes, enf. tiroides).

• Capsulitis adhesiva.• Hombro congelado.

• Hawkins.• Arco doloroso medio.

Dolor muy intenso en todo el hombro, con signos inflamatorios y dolor a la presión en espacio subacromial.

• Bursitis subacromial.

• Apley.• Arco doloroso medio.• Hawkins.• Jobe.• Yocum.

Dolor en la cara lateral del hombro, sobre todo nocturno.

• Tendinitis del supraespinoso.

• Brazo caído.• Arco medio doloroso.

Postraumático en pacientes jóvenes.En mayores de 40 anos, comienzo gradual con hombro doloroso crónico y debilidad para la abdución.

• Rotura del supraespinoso.

• Patte. Dolor en la cara lateral del hombro.• Tendinitis del infraespinoso.

• Rotación interna resistida. Dolor de localización poco específica.• Tendinitis del subescapular.

• Speed.• Yergason.• Estiramiento.

Dolor en la cara anterior del brazo. • Tendinitis del bicipital.

SIGNIFICADO CLÍNICO DE LA EXPLORACIÓN DEL HOMBRO DOLOROSO


35J. Javier Blanquer 2011

E n e l a n á l i s i s d e r e g r e s i ó n l o g í s t i c a r e a l i z a d o p o r p a r k s e m o s t r ó q u e s i e l t e s t d e h a w k i n s , e l s i g n o d e l a r c o d o l o r o s o y e l d e l m ú s c u l o i n f r a e s p i n o s o e r a n p o s i t i v o s , l a L R e r a 1 0 , 5 6 . E n o t r a s p a l a b r a s , l a

p r o b a b i l i d a d d e q u e u n p a c i e n t e c o n l o s t r e s s i g n o s p o s i t i v o s t u v i e r a u n S P S e r a m a y o r d e l 9 5 % y s i e r a n n e g a t i v o s l a p r o b a b i l i d a d p o s t e s t d e u n S P S e r a m e n o r d e l 2 4 %

GRADO DE RECOMENDACIÓN B



ACTUACIÓN PRÁCTICA

• Ante un paciente con dolor de hombro se debe descartar en primer lugar la posibilidad de causas que precisen atención inmediata (infecciones, sospecha de neoplasia, lesiones neurológicas), traumatismos o causas de dolor referido.

• La mayoría de las pruebas exploratorias que valoran el manguito de los rotadores tienen elevada sensibilidad y baja especificidad. Muchas de estas pruebas son positivas en pre sencia de otras enfermedades, y el clínico debería conside rar la historia clínica del paciente.

• Si se sospecha pinzamiento subacromial se recomienda usar varias pruebas exploratorias. La mejor combinación diagnóstica es la coexistencia de un arco doloroso (signo de pinzamiento), debilidad en la rotación externa (test del infraespinoso) y debilidad del músculo supraespinoso (empty can o test de Jobe).

• Ante un traumatismo agudo con pérdida de función en el hombro y exploración sugerente de rotura del manguito de los rotadores debe valorarse la posibilidad de cirugía antes de que se produzca atrofia musculotendinosa.



MIEMBRO SUPERIOR: HOMBRO

T RA U M AT O LO G Í A D E PA RT E S B L A N D A S : R E C U R S O S T E RA P É U T I C O S PA RA E L M É D I C O D E FA M I L I A


HOMBROSÍNDROME SUBACROMIAL

• El síndrome subacromial es la causa más frecuente de dolor y disfunción en el hombro. • Engloba diversas alteraciones del espacio

subacromial, incluidas la tendinosis del manguito rotador y del bíceps, la tendinitis calcificante, la bursitis subacromial y la rotura del manguito.



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Ejercicios pendulares

Automovilización con barra

FISIOTERAPIA BÁSICA

J. Javier Blanquer 2011Tomado de AMF 2008;4(5):

40





REFERENCIAS DE INTERÉS

• García Velasco G. El hombro doloroso ¿Tiene un síndrome de pinzamiento subacromial?. AMF 2010;6(1):12-17.• Tejedor Varillas A. Miraflores Carpio JL. Caba

Doussoux P. Hombro doloroso. AMF 2005;1(2):63-74.• Aceba R. Rodríguez JJ. Tendinosos del hombro.

AMF. 2010;6(3):153-158.• Grupo de Traumatología en Atención Primaria.

Hombro, Síndrome subacromial. AMF 2008;4(5):244-252.

43J. Javier Blanquer 2011

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A RA N H D @ O N O. C O M

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