holangiopankreatografija primenom magnetne rezonance ... · pdf file intrahepatièni...

Click here to load reader

Post on 22-Jan-2020

0 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • Holangiopankreatografija primenom magnetne rezonance (mag netic res onance cholangiopancre- atography-MRCP) je relativno nova, neinvaziv- na metoda u proceni bolesnika sa pankreatobili- jarnim bolestima èija je dijagnostièka taènost ko- mparabilna sa invazivnom endoskopskom retro- gradnom holangiopankreatografijom (endosco- pic retrograde cholangiopancreatography- ERCP

    Jedna od najvažnijih indikacija za primenu MRCP-a su maligne opstrukcije žuènih puteva i pankreasnog kanala. Pregled ukljuèuje primenu standarnih sekven ci za pregled abdomena pre i posle primene kontrast- nog sredstva, sa prikazom pankreatobilijarnog siste- ma u nekoliko ravni koje se prilagodjavaju bolesniku i lokalizaciji patološkog procesa. MRCP je metoda ko- ja je jednostavna, ne izlaže bolesnika radijaciji, ne za- hteva anesteziju, manje je zavisna od operatora i omo- guæuje bolju vizualizaciju puteva proksimalno od me- sta opstrukcije. Time se tokom jednog pregleda sag- ledavaju ne samo promene u pankreatobilijalnom sis- temu veæ i u drugim abdominalnim strukturama što poveæava dijagnostièku taènost MR i èini je op timal- nom metodom u evaluaciji ovih bolesnika.

    Kljuène reèi: magnetna rezonanca, holangiopankreatografija, bilijarno stablo, pankreas

    UVOD

    Holangiopankreatografija primenom magnetne rezo-nance (mag netic res o nance cholangiopancreatogra- phy - MRCP) je relativno nova metoda neinvazivne

    procene bolesnika sa bolestima bilijarnog sistema i pank- reasa. Niz studija je pokazalo da je dijagnostièka taènost ove metode uporediva sa retrogradnom holangiopankre- atogrfijom (endoscopic holangio - pcholangiopancreato- graphy - ERCP) u mnogim stanjima kao što su holedoho- litijaza, maligne opstrukcije žuènih i puteva i pankreasnih puteva, kongenitalne anomalije ekstrahepatiènih žuènih puteva i pankreasnog kanala, hronièni pankreati

    tis1,2,3,4,5, neuspeli ERCP6 kao i prisustvo bilijarno-ente- riènih anastomoza7. U nekim ustanovama MRCP je po- stala inicijalni pregled u prikazivanju bilijarnog sistema, dok je ERCP rezervisan za terapijske indikacije8.

    TEHNIKA

    Ne postoji opšte prihvaæeni standardizovani protokol za MRCP jer on zavisi od klinièke indikacije i same institu- cije u kojoj se vrši pregled. MRCP se obièno izvodi fast spin-echo (FSE) sekvencom u T2w relaksacionom vre- menu sa uskom (više preseka) i širokom (jedan presek) debljinom preseka sa zavojnicom za telo tokom slobod- nog disanja u trajanju od 4 do 6 minuta9,10. Iz ovako do bijenih slika, vrši se trodimenzionalna rekonstrukcija teh- nikom maximum in tensity pro jection - MIP. Iako slike dobijene na ovaj naèin podseæaju na standardne holangi- ograme koji su bliski mnogim klinièarima, prostorna re- zolucija je niža zbog efekta “uproseèavanja volumena” svih struktura koje se nalaze u datom preseku a slike su nedovoljno oštre jer se sig nal uproseèuje tokom disanja i crevne peristaltike. Ova sekvenca se koristi u kombinaciji sa novijom, sin gle-shot FSE sekvencom koja je kraæa, iz- vodi se uz zaustavljanje disanja (breath hold) èime se smanjuju artefakti nastali disanjem, poveæava se odnos izmedju signala i šuma (sig nal-to-noise ratio) i time se poveæava kvalitet snimaka11. Medjutim, zbog manje pro- storne rezolucije manje je pouzdana za preciznu eva- luaciju detalja. Za dobro prikazivanje svih puteva, po- trebno je da se naèini šest ili sedam preseka u koro- nalnoj ravni debljine 20 mm najpre kroz rep pankreasa, a svi ostali se prave sa razmakom od 15o.

    MALIGNE OPSTRUKCIJE

    Pankreasni kanal Maligne opstrukcije žuènih puteva najèešæe nastaju

    usled neoplazmi pankreasa. Najveæi broj neoplazmi pan- kreasa su adenokarcinomi porekla glavnog pankreasnog kanala u glavi pankreasa dok su holangiokarcinomi,

    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .

    Holangiopankreatografija primenom magnetne rezonance: dijagnostièki znaèaj u malignim bolestima bilijarnih i pankreasnih puteva

    R.M. Maksimoviæ1, R.D. Milenkoviæ2, M.S. Kratovac Dunjiæ2, G.B. Liliæ2, D.M. Mašuloviæ1, B.A. Banko2, M.Miliæeviæ3 1Medicinski fakultet, Univerziteta u Beogradu, Centar za radiologiju i magnetnu rezonancu, KCS, Beograd 2Centar za radiologiju i magnetnu rezonancu, KCS, Beograd 3Medicinski fakultet, Univerziteta u Beogradu, Institut za bolesti digestivnog sistema, KCS, Beograd

    /STRUÈNI RAD UDK 616.361/.37-006.04-073 DOI:10.2298/ACI0904127M

    e mi

    z e

    r

  • metastaze i limfadenopatija redji uzroci nastanka ovih op strukcija12.

    Primenom sekvenci u T1w i T2w relaksacionim vreme- nima, bez i posle primene kontrastnog sredstva, poveæava se specifiènost nalaza usled vizualizacije ekstraduktalnih striktura. Adenokarcinomi su diskretno hipointenzni u T1w slikama, izo/ hiperintenzni u T2w a posle primene kontrasta u T1w FS obièno su hipointenzni, ali mogu da budu i hiperintenzni (slika 1A, B). Snimci posle primene kontrastnog sredstva omoguæuju dobru procenu odnosa sa krvnim sudovima i prisustvo metastaza u limfnim èvo- rovima13,14,15. (Slika 1A, B, C)

    U više od 50% sluèajeva adenokarcinoma, promena na glavnom kanalu pankreasa je okluzija, ali može da se vidi i nepravilna stenoza, dilatacija proksimalnog dela kanala, znak duplog kanala (double duct sign) (slika 1C). Znak duplog kanala na MRCP-u se najèešæe odnosi na stenozu ili okluziju u glavnom pankreasnom kanalu i žuèovodu, ali može da se vidi i kod stenoze žuèovoda i ventralnog dela pankreasnog kanala. Dugaèke stenoze kanala, po- gotovo u telu i repu, najèešæe su maligne a kratke se uglavnom vidjaju u bolesnika sa hroniènim alkoholnim pankreatitisima16. Ipak, normalna širina pankreasnog ka- nala ne iskljuèuje moguænost prisustva karcinoma pa- nkreasa jer je njegov kalibar oèuvan u 20% pacijenata sa malignim procesom pankreasa. Tu mor može da se razvije i u boènim granama i tada se invazija glavnog pankre- asnog duktusa registruje samo u uznapredovalim sluèaje- vima. U oko 33% sluèajeva se vidi invazija krvnih sudova što onemoguæava resekciju pankreasa17. Takodje je važna procena prisustva metastaza u limfnim èvoro- vima koja se vidja u oko 50% sluèajeva. Zbog velikog broja malih struktura u peripankreatiènom prostoru,

    128 R.M. Maksimoviæ i sar. ACI Vol. LVI

    SLIKA 1 A, B, C.

    ADENOKARCINOM PANKREASA. A. U GLAV PAN-I KREASA SE VIDI U T1W FS SLICI HIPERINTENZNA ZONA, RELATIVNO OŠTRO OGRANIÈENA U ODNOSU NA TELO PANKREASA (STRELICA). B. POSLE PRIMENE KONTRASTNOG SREDSTVA DO- LAZI DO OPACIFIKACIJE TUMORSKE PROMENE (STRELICA). C. MRCP. VIDI SE ZNAK DUPLOG KA- NALA ZBOG OKLUZIJE GLAVNOG PANKRE- ASNOG KANALA U PREDELU GLAVE PANKREASA I DISTALNOG DELA ŽUÈOVODA.

    Tip I

    Tip II

    Tip III

    SLIKA 2

    KLASIFIKACIJA MALIGNE STENOZE PO BIS- MUTH-U. TIP I - TU MOR ZAHVATA PROKSIMALNI DEO ZAJEDNIÈKOG HEPATIÈNOG KANALA ŠTEDE- ÆI BIFURKACIJU. TIP II - TU MOR BIFURKACIJE KOJI ZAHVATA DISTALNIJE HEPATIÈNE PUTEVE TIP III - TUMOR BIFURKACIJE SA PROPAGACIJOM PREMA SEKUNDARNIM INTRAHEPATIÈNIM ŽUÈNIM PUTE- VIMA.

  • detekcija blago uveæanih limfnih èvorova može biti teška dok je otkrivanje metastaza u limfnim èvorovima koji su normalne velièine nemoguæa. Uveæani limfni èvorovi ne utièu bitno na tok leèenja jer u odsustvu drugih znakova neresektabilnosti pankreasa ne predstavljaju kontrain- dikaciju za hirurško leèenje18.

    Ogranièenje MRCP-a je evaluacija intrapankreatiènog dela zajednièkog žuènog voda blizu papile. Opstrukcija ampularnog dela žuèovoda može nastati usled ampu- larnog karcinoma, stenoze papile usled zapaljenja, dis- funkcije Oddi-evog sfinktera, edema papile usled nedav- nog prolaska kalkulusa ili pankreatitisa, kao i kod impak- tiranog kalkulusa. ERCP ima prednost u vizualizaciji ove regije jer dozvoljava direktnu vizualizaciju papile i biop- siju eventualne lezije. Osim toga, može se izvesti i

    manometrija Oddi-evog sfinktera kao i fluoroskopsko is- pitivanje dinamike toka žuèi.

    Ekstrahepaticni žuèni putevi

    Najèešæi maligni tu mor ekstrahepaticnih žuènih puteva je hilarni holangiokarcinom koji zahvata proksimalni deo zajednièkog hepatiènog kanala a nekada i bifurkaciju i èini 70% svih holangiokarcinoma (Klatskin tu mor)19. Prema Bis muth-u, hilarne stenoze mogu da se podele u tri grupe u zavisnosti od lokalizacije tumorske mase (slika 5)

    Tumor može da se razvija kao fokalna stenoza dužine jedan do tri centimetara, difuzna striktura ili, u manjem broju sluèajeva, kao polipoidna formacija. Na popreènim presecima može da se vidi kao tumorska masa u

    Br. 4 Holangiopankreatografija primenom MR: dijagnostièki 129 znaèaj u malignim bolestima bilio i pankreasnih puteva

    SLIKA 3 A, B, C, D.

    HILARNA STENOZA. A. CENTRALNI EKSTRAHEPATIÈNI HOLANGIOKARCINOM. U T1W SLICI VIDI SE HIPOINTENZNA PROMENA U HILUSU JETRE (STRELICA) KOJA JE B. DISKRETNO HIPERINTENZNA (STRELICA) U T2W SLICI. C. MRCP UKAZUJE NA OPSTRUKCIJU ZBOG PRISUSTVA TUMORSKE MASE U NIVOU BIFURKACIJE KOJA ZAHVATA I DISTALNIJE ŽUÈNE PUTEVE SA IZRAŽENOM DILATACIJOM ŽUÈNIH PUTEVA OBA LOBUSA (BISMUTH TIP II). D. STENOZA LEVOG HEPATIÈNOG PUTA KAO POSLEDICA RANIJE OPERACIJE, HOLECISTEKTOMIJE.

  • projekciji hilusa sa konsekutivnom dilatacijom intrahepa- tiènih žuènih puteva koja je u T2w slikama hiperintenzna ako ima mucina, dok skirusna forma tumora ima niži in- tenzitet signala ili je izointenzna sa susednim strukturama (slika 3A, B, C, D). Medjutim, tumori velièine jedan do dva centimetra ne mogu da se vide20.

    Posle primene kontrastnog sredstva dolazi do neho- mogene progresivne opacifikacije tumorske mase. Neka- da može da se vidi okluzija portne vene bez pove

View more