8/16/2019 Hoja de Respuesta MPG

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Hoja de Respuestas  Escala General

Instituto, Escuela o Clínica ______________________________________________________  _________________________________________________________________________________________ 

Nombre: ____________________________________________________________________ 

Fecha de Nac. ______________________________ 

Edad: Años _____ Meses ______ Grado _______ 

Escuela ___________________________________ 

Localidad __________________________________ 

Motio de la a!l. _____________________________ 

Fecha de ho" _______________________________ 

#ora de Inic. _________ $uraci%n ____________ 

#ora de t&rmino _________ 

A B C D E

1 1 1 1 1

2 2 2 2 23 3 3 3 3

4 4 4 4 4

5 5 5 5 5

6 6 6 6 6

7 7 7 7 7

8 8 8 8 8

9 9 9 9 9

1 1 1 1 1

11 11 11 11 11

12 12 12 12 12

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