hoftenære lårbensbrud - er store afdelinger bedst?
TRANSCRIPT
Hoftenære lårbensbrud Er store afdelinger bedst ?
Pia Kjær Kristensen, Theis Muncholm Thillemann, Søren Paaske Johnsen
Regions Hospitalet Horsens · Ortopædkirurgisk afdeling · Danmark
Baggrund
Hyppig og alvorlig tilstand oftest relateret til fald.
Medfører øget dødelighed, funktionsnedsættelse
og væsentlige sundhedsudgifter.
Hofte- og knæalloplastikspatienter får bedre
resultater på store afdelinger.
Uafklaret om noget lignende gør sig gældende
hos patienter med hoftenære lårbensbrud.
Formål
Om patienter der indlægges på afdelinger med < 170
hoftebrudspatienter/år har:
Større risiko for at død indenfor 30 dage
Får dårligere behandlingskvalitet.
Har øget ventetid på operation.
Har øget indlæggelsestid
I forhold til patienter der indlægges på afdelinger med
>350 hoftebrudspatienter/år
> <
Metode
Dansk Tværfaglig Register for Hoftenære
Lårbensbrud i perioden 2010 til 2011.
Studiepopulationen:
Studiepopulationen:
Design: Populationsbaseret kohorte studie.
12.516 i databasen
0 registreret udskrivelses før indlæggelse
45 registreret operation før indlæggelses
0 registreret reoperationer
406 registreret højre og venstre lårbensbrud i studieperioden
n= 12.516
n= 12.471
n= 12.471
N=12.065
Statistisk analyse: Logistisk regression med og uden justering for
alder, køn, bopæl, BMI, sygelighed,
frakturstilling, frakturtype, operationstype, ventetid på operation og ortogeriatri
Afdelingernes gennemsnitlig volumen pr år
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
550
600
Units
Case v
olu
me p
er
year
Høj volumen; 351-530
patienter pr år
Middel volumen; 152-350
patienter pr år
Lav volumen; 0-151
patienter pr år
Måleparameter
30 dags dødelighed:
Hvor mange dør indenfor 30 dage
Behandlingskvalitet:
Systematisk smertescoring
Mobilisering indenfor 24 timer
Vurdering af basismobilitet
Genoptræningsplan
Forebyggelse af knogleskørhed
Faldudredning
Ventetid på operation & Indlæggelsestid:
0
2
4
6
8
10
12
14
Lav volumen Middel volumen
Høj volumen
Døde i % efter 30 dage fordelt på lav, middel og høj patientvolumen
Lav volumen
Middel volumen
Høj volumen
11,0 %
13,2 %
Resultat: 30 dags dødelighed
10,5 %
Ujusteret OR (95% CI)
Justeret* OR (95% CI)
Lav volumen 1 (reference) 1 (reference)
Middel volumen 1,05 (0,86-1,28) 1,14 (0,95-1,38)
Høj volumen 1,29 (1,04-1,61) 1,37 (1,14-1,64)
* Justeret for: alder, køn, bopæl, BMI, sygelighed,
frakturstilling, frakturtype, operationstype, ventetid på
operation og ortogeriatri
Patientvolumen og 30 dags dødelighed, n=12065
Resultat: 30 dags dødelighed
Lav volumen Middel volumen
Høj volumen
RR for smertescoring 1 (reference) 0,92 (0,89-0,95) 0,96 (0,93-1,00)
RR for mobilisering < 24t 1 (reference) 1,09 (1,05-1,14) 0,89 (0,85-0,93)
RR for basismobilitet 1 (reference) 0,97 (0,94-0,99) 0,92 (0,89-0,95)
RR for genoptræningsplan 1 (reference) 0,99 (0,97-1,01) 0,91 (0,88-0,93)
RR for osteoporoseprofylakse 1 (reference) 1,06 (1,03-1,09) 0,99 (0,96-1,02)
RR for faldprofylakse 1 (reference) 1,28 (1,22-1,35) 1,17 (1,11-1,24)
Resultat: Behandlingskvalitet
Ujusteret OR (95% CI)
Justeret* OR (95% CI)
Justeret** OR (95% CI)
Lav volumen 1 (reference) 1 (reference) 1 (reference)
Middel volumen 1,05 (0,86-1,28) 1,14 (0,95-1,38) 1,12 (0,78-1,60)
Høj volumen 1,29 (1,04-1,61) 1,37 (1,14-1,64) 1,24 (0,89-1,72)
*Justeret for: alder, køn, bopæl, BMI, komorbiditet, frakturstilling,
frakturtype, operationstype, ortogeriatri og ventetid på operation
** Justeret for: alder, køn, bopæl, BMI, komorbiditet, frakturstilling,
frakturtype, operationstype, ventetid på operation, ortogeriatri,
behandlingskvalitet
Patientvolumen og 30 dags mortalitet
Kan behandlingskvalitet forklare
overdødeligheden?
N = 12065 Relativ tid ujusteret(95% CI)
Relativ tid justeret*(95% CI)
Lav volumen 1 (reference) 1 (reference)
Middel volumen 1,12 (1,06-1,18) 1,15 (0,98-1,36)
Høj volumen 1,27 (1,20-1,34) 1,25 (0,99-1,58)
* Justeret for: alder, køn, bopæl, BMI, sygelighed, frakturstilling, frakturtype, operationstype og ortogeri.
Patientvolumen og ventetid på operation
Resultat: Ventetid på operation
18 20 22 24
Lav volumen Middel volumen
Høj volumen
Median ventetid på operation i timer
21,8 23,0
20,4
N = 12065 Relativ tid ujusteret(95% CI)
Relativ tid justeret*(95% CI)
Lav volumen 1 (reference) 1 (reference)
Middel volumen 1,03 (0,98-1,07) 0,99 (0,82-1,19)
Høj volumen 1,36 (1,30-1,43) 1,25 (1,02-1,52)
* Justeret for: alder, køn, bopæl, BMI, sygelighed, frakturstilling, frakturtype og operationstype.
Patientvolumen og indlæggelsestid
Resultat: Indlæggelsestid
0 2 4 6 8
10 12
Lav volumen Middel volumen
Høj volumen
Median indlæggelsestid i dage
8,1 7,9
10,7
Kan vi tro på resultaterne ?
Selectionsbias JA Nej populationsbaseret, ikke frit sygehusvalg ved akut indlæggelse,
100 % follow up på effektmål
Informationsbias JA Nej Datakvaliteten er lige god/dårlig, sensitivitetsanalyser
Tilfældighed Ja Nej Vi har 12065 personer med
Confounding Ja Nej Vi har justeret for risikofaktorer
Årsag
Patienter indlagt på højvolumen afdelinger har:
Større odds for at død indenfor 30 dage.
Mindre chance for mobilisering indenfor 24 timer,
få vurderet basismobilitet samt få en genoptræningsplan
Længere indlæggelsestid.
Den højere dødelighed på højvolumen afdelinger kunne
forklares af den lavere behandlingskvalitet
Konklusion
><
Betydning for klinisk praksis.
Evidensbaseret pleje skaber bedre
resultater for patienter med hoftebrud
Samfundsmæssig debat omkring
centralisering bør have sigte på at
have det fornødne volumen til at
opretholde høj behandlingskvalitet
Systematisk dokumentation er vigtig
for at kunne dokumentere effekten af
sygeplejen
Perspektivering
Kan ventetid på operation forklare den
forlængede indlæggelsestid ?
0
2
4
6
8
10
12
14
Ventetid < 24t Ventetid 24t-48t Ventetid > 48t
Lav volumen
Middel volumen
Høj volumen
7,6
11,9
Median indlæggelsestid i dage fordelt på patientvolumen
og stratificeret på ventetid på operation, n = 12065
7,5
10,4
8,3 8,6
10,7 10,7 10,9