HNE DISLIPIDEMIAS Cadena García Félix Octavio Grupo: 1301DEFINICIÓN

Las Dislipidemias son un conjunto de patologías caracterizadas por alteraciones en las concentraciones de los lípidos sanguíneos, componentes de las lipoproteínas circulantes, a un nivel que significa un riesgo para la salud. 10

Las dislipidemias constituyen un factor de riesgo mayor y modificable de enfermedades cardiovasculares (CV), especialmente de la enfermedad coronaria (EC). (9)

Dislipidemias, a la alteración de la concentración normal de los lípidos en la sangre. (NORMA)

CLASIFICACIÓN DIAGNÓSTICA DE LAS DISLIPIDEMIAS (NORMA)

5.2.1. Hipercolesterolemia: CT mayor de 200 mg/dl, TG menor a 200 mg/dl y C-LDL igual o mayor a 130 mg/dl.

5.2.1.1. Hipercolesterolemia leve: CT 200-239 mg/dl.

5.2.1.2. Hipercolesterolemia moderada: CT 240-300 mg/dl.

5.2.1.3. Hipercolesterolemia severa: CT mayor de 300 mg/dl.

5.2.2. Hipetrigliceridemia: TG mayor de 200 mg/dl, CT menor de 200 mg/dl y C-LDL menor de 130 mg/dl.

5.2.3. Dislipidemia mixta o combinada: CT mayor de 200 mg/dl, TG mayor de 200 mg/dl y C-LDL igual o mayor a 130 mg/dl.

5.2.4. Hipoalfalipoproteinemia: C-HDL menor de 35 mg/dl.

CLASIFICACIÓN DE DISLIPIDEMIAS. (10)

TIPO DE DISLIPIDEMIAS Concentración elevada

Lipoproteín Lípido sérico

HNE DISLIPIDEMIAS Cadena García Félix Octavio Grupo: 1301a

1. Hipercolesterolemia poligénica, Hipercolesterolemia familiar LDL Colesterol

2. Dislipidemia Mixta poligénica, hiperlipidemia familiar mixta LDL & VLDL

Colesterol y Triglicéridos

3. Hipertrigliceridemia VLDL Triglicéridos

4.Hipertrigliceridemia severaQuilomicrones Triglicéridos

CLASIFICACIÓN SEGÚN FENOTIPO (9)

Se distinguen 4 formas de presentación:

• Hipercolesterolemia aislada: elevación del Col-LDL.

• Hipertrigliceridemia aislada: elevación de triglicéridos

• Hiperlipidemia mixta: elevación del Col-LDL y de TG

• Col-HDL bajo aislado: disminución de Col-HDL

Cuando existe hipertrigliceridemia es muy frecuente que se asocie a una disminución del Col-HDL, por disminución de la síntesis y mayor catabolismo de las HDL.

La antigua clasificación de Fredrickson que divide a las dislipidemias en 5 fenotipos ya no tiene utilidad en la práctica clínica.

CLASIFICACIÓN ETIOPATOGÉNICA (9)

La dislipidemia puede tener una causa primaria o genética o ser secundaria a otras patologías o factores ambientales.

Dislipidemias primarias genéticas

Se ha estimado que la etiología genética es causa de un 4% de las dislipidemias en la población general; sin embargo, esta contribución llega a ser de un 30 % en los pacientes con cardiopatía coronaria, cifra que puede elevarse en pacientes jóvenes.

HNE DISLIPIDEMIAS Cadena García Félix Octavio Grupo: 1301Las dislipidemias genéticas se caracterizan por niveles muy altos de lípidos(hipercolesterolemias > 300 mg/dL, hipertrigliceridemias > 400 mg/dL) o niveles muy bajos de Col-HDL (< 25mg/dL) muchas veces con triglicéridos normales. En ellas también se pueden encontrar depósitos tisulares de lípidos. A modo de ejemplo, en la hipercolesterolemia familiar: xantomas tendinosos (extensores de la mano, tendón de Aquiles), tuberosos en la piel (en codos y rodillas) y arco corneal.

En las hipertrigliceridemias con hiperquilomicronemia: xantomas eruptivos en la piel, hepatomegalia y esplenomegalia. En la disbetalipoproteinemia: xantomas palmares.

Dislipidemias secundarias

En todo paciente dislipidémico es muy importante investigar las causas con el fin de tratarlas o modificar las condiciones predisponentes cuando sea posible. En una hipercolesterolemia, descartar hipotiroidismo (niveles de TSH y T4) y sindrome nefrósico (proteinuria) y evaluar los hábitos alimentarios (alto consumo de grasas saturadas y colesterol). En el caso de las hipertrigliceridemias investigar diabetes y mejorar su control metabólico (glicemias y hemoglobina glicosilada), investigar intolerancia a la glucosa (test de tolerancia), insuficiencia renal (nitrógeno ureico, creatinina), hábitos alimentarios (alto consumo de azúcares refinados, incluyendo fructosa), alto consumo de alcohol y medicamentos que producen resistencia a la insulina (beta bloqueadores, diuréticos, estrógenos). Debe considerarse la obesidad y el sedentarismo como factores de riesgo condicionantes, dado que su tratamiento puede tener resultados altamente favorables.

FACTORES DE RIESGO

HUESPED

Diabetes Alcoholismo Obesidad Ingesta elevada de azucares refinadas Hipotiroidismo Consumo excesivo de alcohol

AMBIENTALES

Sedentarismo

AGENTE

Ingesta elevada de grasas saturadas Ingesta elevada de colesterol

HNE DISLIPIDEMIAS Cadena García Félix Octavio Grupo: 1301 Cirrosis hepática primaria Insuficiencia renal Insuficiencia renal crónica

MORBILIDAD

HNE DISLIPIDEMIAS Cadena García Félix Octavio Grupo: 1301En países hispanoamericanos como México, según la Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas (ENEC) se ha encontrado que la hipertriacilgliceridemia es una de las dislipidemias más frecuentes en la población. En la población adulta urbana en edades comprendidas entre 20 y 69 años, 24.3%, se ha reportado concentraciones de triglicéridos de 2,24 mmol/L, sin embargo, sólo 35% de ellos (8.4% de la población total) corresponden a hiperlipidemias mixtas. Los datos acumulados sugieren que la hiperlipidemia mixta es una dislipidemia muy frecuente en los adultos mexicanos en comparación con la población alemana descrita en el estudio PROCAN26. En ambas poblaciones, la prevalencia de esta dislipidemia es casi cuatro veces más alta en los hombres jóvenes (<30 años) que en las mujeres de la misma edad, en contraste con la población alemana, la prevalencia en los hombres fue tres o cuatro veces superior a la de las mujeres, pero independientemente de la edad. La diferencia en la prevalencia de la dislipidemia mixta sugiere que factores genéticos o ambientales en ambas poblaciones contribuyen de manera diferencial en la presentación de las dislipidemias mixtas y que estos factores deben ser distintos en las poblaciones caucásicas y mexicana. (12)

MORTALIDAD

En México y América Latina, uno de los principales riesgos de mortalidad por enfermedadcardiovascular son las dislipidemias.

Las dislipidemiasse encuentran entre los ocho principales factores de riesgo de mortalidad por enfermedad cardiovascular en México y América Latina. En la actualidad, México como el resto del mundo experimenta un grave problema de Salud Pública con alta mortalidad cardiovascular y entre las principales causas de est de acuerdo con reportes recientes, se encuentran, las Dislipidemias y factores de riesgo como obesidad, presión arterial elevada, inactividad física y tabaquismo.

En México se está experimentando una transición epidemiológica que presenta grandes retos al sistema de salud y a la sociedad. A principios del siglo pasado, las primeras causas de mortalidad se relacionaban con enfermedades infecciosas y parasitarias, salud materno-infantil y deficiencias alimentarias. Sin embargo, para la segunda mitad de ese siglo, las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) comenzaron a cobrar importancia y sus complicaciones se han convertido en la primera causa de mortalidad en el país.

En mujeres el aumento será de 1.7 a 4.1 por cada 100,000 habitantes. Se espera un incremento de la mortalidad por enfermedad isquémica del corazón del 144 % en hombres y 141 % en mujeres al año 2020. (10)

Trascendencia

Las dislipidemias, por su elevada prevalencia, aumentan el riesgo de morbilidad y muerte por diversas enfermedades y el carácter tratable de sus afecciones, y se convierten en un problema de salud en el mundo y en nuestro país por los graves daños que provoca en los pacientes afectados. El hallazgo que asocia la presencia de dislipidemia en niños y adolescentes o a una talla menor podría tener implicaciones que relacionan cualquier alteración que interfiera con el crecimiento lineal de un individuo en etapas previas de la vida, con mayor riesgo de presentar este tipo de alteraciones. Muchos niños en estas condiciones podrían

HNE DISLIPIDEMIAS Cadena García Félix Octavio Grupo: 1301desarrollar sobrepeso y obesidad en etapas posteriores, con un mayor riesgo de presentar este tipo de alteraciones y, en el largo plazo, mayores probabilidades de padecer enfermedades cardiovasculares. (1, 17)

Incidencia

En los pacientes la incidencia es del 28% de muertes por cardiopatía isquémica y de 31% en la de infarto del miocardio no fatal. (4)

PREVALENCIA

El 48.4% de los adultos entre 20 y 69 años que viven en zonas urbanas tienen un colesterol HDL < 35 mg/Dl (5)La hipercolesterolemia desde 1980 al 2002 fue de 54,9% para hombre y 46,5% para las mujeres. Se ha demostrado que las mujeres más jóvenes exhiben concentraciones más bajas de HDL, a diferencia de los hombres de la misma edad. (12)

FACTIBILIDAD

Instituto mexicano del seguro social ISSSTE

VULNERABILIDAD

Durante las últimas décadas, la mortalidad por enfermedades del corazón ha mostrado un incremento constante, hasta llegar a constituirse en la primera causa de muerte en México. Una situación similar ha ocurrido con la enfermedad cerebrovascular, que ocupa el sexto lugar dentro de la mortalidad general.

Entre las principales causas para el desarrollo de estas enfermedades se encuentra la aterosclerosis. Alteración estrechamente asociada a las dislipidemias, cuyas presentaciones clínicas pueden ser: hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, hipoalfalipoproteinemia e hiperlipidemia mixta.

Las dislipidemias pueden obedecer a causas genéticas o primarias, o a causas secundarias.

En el caso particular de la hipercolesterolemia secundaria, se consideran como causas: la diabetes, la obesidad, el hipotiroidismo y el síndrome nefrótico.

HNE DISLIPIDEMIAS Cadena García Félix Octavio Grupo: 1301La hipertrigliceridemia secundaria, puede tener como causa a: la diabetes, el alcoholismo, la obesidad, el síndrome de resistencia a la insulina, la insuficiencia renal, la ingesta elevada de azúcares refinadas, así como al uso de beta-bloqueadores, diuréticos y corticosteroides anabólicos. También los procedimientos de diálisis y hemodiálisis, pueden actuar como causa desencadenante de esta dislipidemia.

Por otra parte, con el tabaquismo, el ejercicio anaeróbico y el uso de progestágenos y/o andrógenos, se puede presentar una disminución sérica de C-HDL, lo cual implica un factor de riesgo cardiovascular.

En la Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas (ENEC 1993, DGE/INNSZ) se observó, entre la población general una prevalencia de hipercolesterolemia del 8.8%, y en la población adulta (20 a 69 años) del 11.2%, mientras que en el 20% de esta población se encontró hipertrigliceridemia y el 36% presentó concentraciones anormalmente bajas de C-HDL, todo lo cual representa un importante riesgo de enfermedad cerebro y cardiovascular.

De lo anterior se deriva la necesidad de sujetar a una norma, las acciones y programas del Sector Salud, que permitan reducir la incidencia de las dislipidemias entre la población en general, y lograr la adecuada prevención, detección y control de quienes sufren estas alteraciones o de quienes presenten el riesgo de desarrollarlas.

VIABILIDAD.

Objetivo y campo de aplicación1.1. Esta Norma Oficial Mexicana tiene por objeto establecer los procedimientos y medidas necesarias para la prevención, tratamiento y control de las dislipidemias, a fin de proteger a la población de este importante factor de riesgo de enfermedad cardio y/o cerebrovascular, además de brindar a los pacientes una adecuada atención médica.1.2. Esta Norma Oficial Mexicana es de observancia obligatoria en el territorio nacional para el personal de salud que brinde atención médica a personas con dislipidemias o en riesgo de padecerlas, en las instituciones públicas, sociales y privadas del Sistema Nacional de Salud.

EDAD Y SEXO (15,16)

Los datos de la Encuesta muestran que la hipertrigliceridemia es una de las dislipidemias más frecuentes en población mexicana. En la población adulta urbana de entre 20 a 69 años, 24.3% tiene concentraciones de triglicéridos ³2.24 mmol/l. La prevalencia de hipertrigliceridemia

HNE DISLIPIDEMIAS Cadena García Félix Octavio Grupo: 1301en nuestra población es significativamente mayor a la descrita en otros grupos étnicos. Sin embargo, sólo 35% de ellos (8.4% de la población total) corresponden a hiperlipidemias mixtas.

La prevalencia de las hiperlipidemias mixtas por edad y género se muestra en el cuadro II. Su frecuencia es alta aun en adultos jóvenes (5.1% de los sujetos entre 20 y 30 años de edad). La prevalencia en las mujeres es similar a la de los hombres, pero con un desfase de 10 años más en la edad. En los hombres se observa una disminución en la prevalencia en el grupo de mayoredad. Esta anormalidad fue más frecuente en la zona centro del país y en la Ciudad de México (14.7 y 15.2% respectivamente) en comparación con las zonas norte y sur (10.4 y 10.9 % respectivamente, p<0.001).

ESTADO MÁS AFECTADOS (16)

La Encuesta Nacional de Salud (ENSA) 2000 investigó el conocimiento sobre el diagnóstico previo

HNE DISLIPIDEMIAS Cadena García Félix Octavio Grupo: 1301de hipercolesterolemia y registró una prevalencia de 6.4%, que se incrementó a 8.5% en la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) 2006,13 en la cual la prevalencia general fue de 26.5%, mayor en mujeres (28.8%) que en hombres (22.7%). La mayor prevalenciade hipercolesterolemia se identifi có en los estados

del norte de México, si bien en el Distrito Federal fluctuaba entre 31.6 y 35.4% y en el Estado de México entre 40 y 51.4%; tal información corrobora los resultados de esta investigación, respecto de que cada vez es mayor el número de sujetos con dislipidemia que se encuentran sin diagnóstico

DIAGNÓSTICO.-

El diagnóstico de una dislipidemia se sospecha por la anamnesis y el examen físico; sin embargo las pruebas de laboratorio y el estudio familiar son las herramientas de mayor importancia por tratarse de enfermedades familiares de carácter metabólico 41. Los pacientes consultan por la pesquisa de una hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia o ambas en un examen clínico de rutina. Algunos ya han sido víctimas de la ateroesclerosis (coronaria,vascular periférica o cerebrovascular) o se los detecta en el curso de una pancreatitis aguda. La anamnesis y el examen físico debe investigar causas secundarias como hábitos alimentarios, alcohol, fármacos y enfermedades concomitantes (diabetes mellitus, hipotiroidismo, hepatopatías, nefropatías).La edad a la que se inicia el trastorno orienta en los trastornos primarios. El estudio familiar precisa si el trastorno es primario o secundario. (11,12)

El diagnóstico de las dislipidemias se confirma por los exámenes de Laboratorio. Como método de tamizaje básico se sugiere medir el nivel de colesterol total en todo adulto sobre los 20 años de edad y especialmente en aquellos que tienen otros factores de riesgo cardiovascular, El diagnóstico y tratamiento de las dislipidemias se basa en la determinación de los lípidos plasmáticos, de ahí la importancia de conocer las fuentes de variación tanto analíticas como no analíticas en el proceso de su cuantificación. (1,9)

El diagnóstico de dislipidemia se basa en los niveles séricos de Col-total, de Col-LDL, Col-HDL y de los TG. Debe recordarse que el Col-total es la suma del colesterol presente en las lipoproteinas LDL, HDL y VLDL; sin embargo, teniendo en cuenta que la ateroesclerosis tiene una patogenia multicausal, para determinar el nivel de riesgo de la alteración de los lípidos es necesario evaluar conjuntamente la presencia o ausencia de otros factores de riesgo CV que pueda presentar el paciente. Es lo que se ha denominado Riesgo Cardiovascular Global (RCG). (9)

1. Determinación de niveles lipídicos

Colesterol total Triglicéridos Colesterol HDL(1)

HNE DISLIPIDEMIAS Cadena García Félix Octavio Grupo: 1301Toma de la muestra

Para la toma de la muestra se requiere de un ayuno previo de 12 a 14 horas.

Se recomienda tomar el promedio de por lo menos dos determinaciones, realizadas en 2 días separados. A partir de esas determinaciones, es posible calcular las concentraciones plasmáticas del colesterol VLDL y del colesterol LDL de la siguiente manera: (1)

2. Cálculo

Colesterol VLDL:

Triglicéridos (mg/dl)/5. (1)

Colesterol LDL :

Colesterol total (mg/dl) – (Col VLDL + Col HDL). El cálculo del colesterol LDL se puede efectuar en todas aquellas muestras cuya concentración de triglicéridos no sea mayor de 400 mg/dl. (1)

Factores que afectan la determinación

Ayuno Posición del paciente Oclusión venosa Tipo de anticoagulantes empleados Temperatura de conservación de la muestra. (1)

El diagnóstico de las dislipemias se basa siempre en la comprobación analítica de la alteración lipídica, que muchas veces cursará de forma asintomática y otras, con menor frecuencia, podrá sospecharse por la clínica o por los antecedentes familiares de alteración del metabolismo lipídico. En esta fase se pretende filiar la enfermedad primaria sea la hiperlipemia u otra de forma que pueda establecerse el tratamiento más adecuado para corregirla. (2)

HNE DISLIPIDEMIAS Cadena García Félix Octavio Grupo: 1301

(2)

(2)

HNE DISLIPIDEMIAS Cadena García Félix Octavio Grupo: 1301

(2)

(2)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.-

HNE DISLIPIDEMIAS Cadena García Félix Octavio Grupo: 1301

(2,11,12)

HNE DISLIPIDEMIAS Cadena García Félix Octavio Grupo: 1301

(2,11,12)

(2,11,12)

HNE DISLIPIDEMIAS Cadena García Félix Octavio Grupo: 1301TRATAMIENTO

El esquema general para el tratamiento nutricional y farmacológico de los pacientes con dislipidemias, se basará en la presencia o ausencia de manifestaciones de enfermedad coronaria o alteración aterosclerótica, teniendo como referencia los niveles de C-LDL durante el proceso de detección, y con objetivo final de lograr la normalización del perfil de lípidos.

 Para iniciar un tratamiento específico hacia alguna dislipidemia, es indispensable haber establecido el tratamiento y control adecuados para reducir o eliminar los factores de riesgo  presentes, así como cualquier otra causa secundaria o haber identificado alguna causa primaria o genética.

 Criterios para establecer un tratamiento.

Los criterios para iniciar el tratamiento nutricional y sus metas, son los siguientes:

Nivel de C-LDLMeta del

tratamiento

Sin evidencia de enfermedad coronaria

a) 1 factor de riesgo > 160 mg/dl < 160 mg/dl

b) 2 o más factores de riesgo > 130 mg/dl < 130 mg/dl

Con evidencia de enfermedad coronaria

> 100 mg/dl ≤ 100 mg/dl

 

 La meta de la terapia nutricional es reducir los niveles de C-LDL, por debajo de los límites señalados como criterio para iniciar la aplicación de este tipo de tratamiento.

 Son candidatos para tratamiento farmacológico, los pacientes con formas severas de hipercolesterolemia, múltiples factores de riesgo cardiovascular, falta de cumplimiento de las metas del tratamiento no farmacológico y aquellos casos en los que el médico así lo juzgue pertinente, tales como: pacientes diabéticos o con antecedentes familiares de enfermedad prematura del corazón.

 Los criterios para iniciar la terapia farmacológica y las metas del tratamiento, son los siguientes:

Nivel de C-LDL Meta del tratamiento

Sin evidencia de enfermedad coronaria

a) 1 factor de riesgo > 190 mg/dl < 160 mg/dl

b) 2 o más factores de riesgo > 160 mg/dl < 130 mg/dl

HNE DISLIPIDEMIAS Cadena García Félix Octavio Grupo: 1301Con evidencia de enfermedad coronaria > 130 mg/dl < 100 mg/dl

TRATAMIENTO NUTRICIONAL.

El objetivo general de la terapia nutricional es reducir la ingestión de grasas saturadas y colesterol, manteniendo a la vez   una alimentación balanceada.

En caso de que exista obesidad, es indispensable lograr la reducción del peso corporal, tomando para tal efecto las consideraciones establecidas en la Norma Oficial Mexicana NOM-174-SSA1-1998, para el Manejo Integral de la Obesidad y en la Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, para la Prevención, Tratamiento y Control de la Diabetes.

El tratamiento nutricional se llevará a cabo gradualmente, en dos etapas:

 Etapa I del tratamiento nutricional.

En la Etapa I se aplicarán los criterios nutricionales que se recomiendan para la población en general, señalados en el numeral 6.7, y estará orientada a reducir el consumo de alimentos ricos en grasas saturadas y colesterol.

Las grasas proporcionarán, preferentemente, el 30% del total de las calorías de la dieta, y la relación entre grasas saturadas, polinsaturadas y monoinsaturadas será de 1:1:1, es decir que cada tipo de grasa contribuirá con el 10% de las calorías, procurando que el colesterol de la dieta no exceda a los 300 mg/día.

La dieta deberá tener un contenido en fibra, superior a los 30 g por día.

Después de iniciado el tratamiento, se evaluará la adherencia al plan alimentario y se medirá el CT, C-HDL y TG al mes y a los tres meses.

Los valores de CT podrán emplearse para monitorear la reducción de C-LDL, evitando de esa manera la toma de sangre en ayunas, para el cálculo de los niveles de C-LDL. Para tal efecto se asumirá que los valores de CT de 240 y 200 mg/dl corresponderán aproximadamente a 160 y a 130 mg/dl de C-LDL, respectivamente.

En aquellos pacientes en los que se pretende reducir el nivel de C-LDL a <100 mg/dl, el uso de las equivalencias mencionadas en el numeral anterior, es inadecuado.

Si no se logran las metas en la Etapa I del tratamiento nutricional, el paciente deberá ser referido a personal especializado en nutrición, ya sea para iniciar la Etapa II del tratamiento, o bien para hacer otro intento con la Etapa I.

Etapa II del tratamiento nutricional.

Los pacientes con evidencias de daño cardiaco o alguna otra enfermedad aterosclerótica iniciarán el tratamiento nutricional directamente en la Etapa II.

 En esta Etapa se deberá recomendar reducir el consumo diario de colesterol a menos de 200 mg/día, y a menos del 7%, las calorías provenientes de las grasas saturadas de los alimentos.

HNE DISLIPIDEMIAS Cadena García Félix Octavio Grupo: 1301 Esta Etapa del tratamiento requiere asesoría por profesionales de la nutrición, a fin de lograr que el régimen dietético de

reducción de grasas, no provoque una dieta desbalanceada.

 El seguimiento de estos pacientes se podrá realizar tomando en cuenta exclusivamente los valores de CT, C-HDL y TG, y a partir de ellos, estimar los valores del C-LDL.

 En la Etapa II de la dieta, deberán medirse también los niveles de CT y la adherencia al tratamiento nutricional a las cuatro o seis semanas y a los tres meses de iniciado este tipo de tratamiento. Si se logra la meta del CT, se medirán las Lp para calcular el C-LDL y se confirmará que, efectivamente, así ha ocurrido.

 A partir de ese momento el paciente será ingresado a un programa de vigilancia a largo plazo, en el cual, durante el primer año se le revisará trimestralmente y, después, dos veces por año. En estas visitas, además de la medición del colesterol, se reforzarán las medidas dietéticas y de actividad física.

Si el C-LDL continúa por arriba de la meta, tras haber aplicado de manera intensiva las medidas nutricionales durante un periodo no menor de seis meses, se evaluará la conveniencia de usar recursos farmacológicos.

Se deberá recomendar un periodo de prueba, para el tratamiento no farmacológico, de un año en sujetos sin evidencia de enfermedad del corazón y de 3 a 6 meses en aquellos con evidencia de enfermedad coronaria; el periodo de prueba puede reducirse, a criterio del médico, por ejemplo: en pacientes con C-LDL  >220 mg/dl.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

El tratamiento farmacológico no es sustituto del nutricional ni del plan de actividad física; sino sólo una medida complementaria. Al inicio, el paciente deberá ser adecuadamente informado acerca de los posibles efectos colaterales y sobre la necesidad de hacer cambios en su alimentación y en la actividad física.

El tratamiento farmacológico debe posponerse en individuos jóvenes (<35 años de edad) y en mujeres premenopáusicas sin otro factor de riesgo, que los niveles de C-LDL entre 140-190 mg/dl, intensificando las medidas no farmacológicas.

En individuos sin evidencia de daño cardiovascular, puede indicarse el tratamiento farmacológico cuando a pesar del tratamiento nutricional y de la actividad física, el nivel de C-LDL sea >190 mg/dl y exista un factor de riesgo, o bien en individuos con un nivel de C-LDL >160 mg/dl y dos o más factores de riesgo.

Las metas del tratamiento farmacológico son las mismas que las del tratamiento nutricional: reducir el C-LDL a <160 mg/dl, o <130 mg/dl, respectivamente, en los dos casos que señala el inciso anterior.

El médico valorará de manera individualizada a los pacientes que, sin evidencias de daño cardiaco, no cumplan los criterios para el tratamiento farmacológico pero que, después de un plazo suficiente con dieta y actividad física adecuadas, no cumplan con las metas fijadas.

HNE DISLIPIDEMIAS Cadena García Félix Octavio Grupo: 1301Este grupo de pacientes se encuentra formado por individuos con un nivel de C-LDL entre 160-190 mg/dl, sin evidencias de

daño cardiaco, o bien, pacientes con dos o más factores de riesgo cardiovascular con niveles de C-LDL entre 130-160 mg/dl y con un régimen dietético apropiado.

La meta del tratamiento farmacológico de los pacientes con evidencias de daño cardiaco, consiste en reducir el C-LDL a  <100 mg/dl, en un plazo no mayor a tres meses.

Se deberá iniciar la terapia farmacológica en los casos de pacientes con daño cardiaco o alguna alteración aterosclerótica, si los niveles de C-LDL son >130 mg/dl después de haber aplicado una terapia nutricional y de actividad física intensiva.

Si los mencionados pacientes tienen un nivel de C-LDL entre 100 y 129 mg/dl, el médico tendrá que valorar la aplicación de la terapia farmacológica.

 La decisión de iniciar la terapia farmacológica debe tomarse sobre la base de lo anteriormente mencionado, y a la relación riesgo-beneficio, al costo y a la disponibilidad de los fármacos. Existen varios medicamentos que reducen los lípidos sanguíneos, con diversos costos y efectos colaterales, además de tener efectos específicos sobre las fracciones lipídicas. Lo que permite individualizar los tratamientos y dirigirlos hacia alguna dislipidemia específica.

Dentro de los fármacos reductores de los lípidos séricos, se podrán recomendar los siguientes: los secuestradores de ácidos biliares, el ácido nicotínico, los inhibidores de la reductasa de la HMG-CoA, los derivados del ácido fíbrico y el probucol. La terapia de reemplazo estrogénico, en mujeres postmenopáusicas, se califica como una terapia complementaria en aquéllas con niveles elevados de C-LDL.

Los secuestradores de ácidos biliares o resinas de intercambio iónico (colestiramina y colestipol), se aceptan como eficaces y seguras. Se deberán recomendar para individuos con niveles moderadamente elevados de C-LDL, pacientes sin daño cardiaco, personas jóvenes y mujeres premenopáusicas. Sus efectos adversos son la mala absorción de otras drogas y diversos efectos gastrointestinales. Su uso está contraindicado, en personas con obstrucción biliar y disbetalipoproteinemia familiar.

El ácido nicotínico deberá recomendarse para pacientes con hipercolesterolemia y bajos niveles de C-HDL o bien cuando se presenta dislipidemia combinada (hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia). Para tal efecto, se deben tomar en cuenta los efectos secundarios asociados a esta substancia, como lo son: la elevación de transaminasas, del ácido úrico y de la glucosa. Deberá restringirse su uso en pacientes diabéticos o en aquellos con alteración de la función hepática y con úlcera gástrica sangrante.

Los inhibidores de reductasa de la HMG-CoA (estatinas), debido a su efectividad para reducir el C-LDL se deberán recomendar para todas las formas de hipercolesterolemia, incluso las graves, y para lograr una reducción máxima de C-LDL, aun en pacientes con daño cardiaco. Sus efectos adversos son la elevación de las transaminasas y la miopatía. Se encuentran contraindicados en personas con enfermedad hepática aguda o crónica, durante el embarazo y en casos de insuficiencia renal.

HNE DISLIPIDEMIAS Cadena García Félix Octavio Grupo: 1301Los derivados del ácido fíbrico o fibratos son muy efectivos para disminuir los triglicéridos, pero muestran escasa eficacia para

reducir los niveles de C-LDL. Se emplean para casos de disbetalipoproteinemia y para hipertrigliceridemia asociada a diabetes. Sus efectos adversos incluyen alteraciones gastrointestinales, favorecen la aparición de cálculos biliares y potencian el efecto de los anticoagulantes. Su uso debe evitarse en personas con insuficiencia hepática y renal, cirrosis biliar primaria y colelitiasis previa.

 Los derivados del ácido fíbrico o fibratos son muy efectivos para disminuir los triglicéridos, pero muestran escasa eficacia para reducir los niveles de C-LDL. En el caso de dislipidemias mixtas se recomienda especialmente el ciprofibrato. Los fibratos se emplean para casos de disbetalipoproteinemia y para hipertrigliceridemia asociada a diabetes. Sus efectos adversos incluyen alteraciones gastrointestinales, favorecen la aparición de cálculos biliares y potencian el efecto de los anticoagulantes. Su uso debe evitarse en personas con insuficiencia hepática y renal, cirrosis biliar primaria y colelitiasis previa.

 El probucol tiene un efecto modesto en la reducción de C-LDL, y no se considera de primera elección.

En mujeres posmenopáusicas con altos niveles de C-LDL, cabe utilizar la terapia de reemplazo de estrógenos, pero deben vigilarse los efectos secundarios y tomar precauciones por el aumento del riesgo de cáncer de endometrio.

 Después de iniciarse la terapia farmacológica, se medirán los niveles de C-LDL, al mes y a los tres meses. Si la respuesta es adecuada, los pacientes serán examinados cada cuatro meses, o en los periodos que fije el médico para vigilar la efectividad y los efectos secundarios de los fármacos.

 En el caso de que no se logren las metas del tratamiento con el fármaco inicial, se empleará otro fármaco, o una combinación de dos de ellos, aunque en la mayoría de los casos el uso cuidadoso de un fármaco resulta suficiente.

La combinación de dos fármacos se aplicará sobre todo en formas severas de hipercolesterolemia o hiperlipidemia combinada, vigilando el riesgo de miopatía en caso de combinar una estatina y el ácido fíbrico.

Las dosis de los fármacos antes señalados, se muestran en el Apéndice D.

Actividad física.

La actividad física, así como la restricción en la ingesta calórica, son medidas terapéuticas importantes, sobre todo en personas obesas. Todos los programas de ejercicio y/o actividad física deberán adecuarse al grado de condición física, capacidad cardiovascular e interés personal de los pacientes con dislipidemias.

Prevención.

Las dislipidemias deberán prevenirse mediante la recomendación de una alimentación idónea y actividad física adecuada. A excepción de las de origen genético o primarias. El control de las dislipidemias permitirá a su vez el control de la aterosclerosis, lo cual sumado al control de otros factores de riesgo, como la hipertensión arterial, la diabetes, el tabaquismo, la obesidad y el sedentarismo, complementará las acciones de prevención de las enfermedades cerebro y cardiovasculares.

HNE DISLIPIDEMIAS Cadena García Félix Octavio Grupo: 1301 La estrategia de prevención tendrá dos objetivos, uno es la población en general y otro son los individuos con riesgo de desarrollar dislipidemias, las acciones sobre uno y otro, no son mutuamente excluyentes, sino que se complementan en su propósito final, que es el de lograr ejercer un control en la población entera. Las acciones de prevención, en la población general, deben tener un enfoque primordialmente sanitarista, tal como la promoción de estilos de vida saludables, lo cual disminuye el riesgo absoluto.

Medicina preventiva

Se ha descrito que las medidas e intervenciones para la prevención de enfermedades cardiovasculares deben iniciarse en la infancia, basándose de manera fundamental en intervenciones de base poblacional, orientadas desde las políticas de promoción de la salud. (8, 21)

Implantar programas dirigidos a los padres y a los hijos que les orienten sobre los correctos hábitos alimentarios; también es necesario fomentar la práctica de deportes para combatir el sedentarismo. (3,8, 21)

REFERENCIAS

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