Hémostase et coagulation

Dr. L.Jacquier

Hémostase

• Def : processus permettant l’interruption du saignement dû à une lésion vasculaire mettant en œuvre facteurs vasculaire, plaquettaire et plasmatique.

• Dérèglement du système– Excès de coagulation : TVP, EP, – Manque de coagulation: hémorragie– Les deux : CIVD : thrombose et saignement

Rôle des plaquettes

• Activation plaquettaire• Adhésion des plaquettes à la matrice

sous-endothéliale lésée• Agrégation : liaison plaquette-plaquette• Sécrétion de granules• Activité procoagulante : activation de la

coagulation à plusieurs niveaux

Activation plaquettaire• ADP (Clopidogrel : Plavix : inhibiteur de l’ADP

plaquettaire)

• Adrénaline (stress aigu, maladie aigue)• Thrombine (coagulation)• Collagène ++

– Endothélium normal protégé par cellule endothéliale qui fabrique NO et Prostacycline

– Lors lésions Vx ou tissulaire : collagène mis à nu et puissant activateur plaquettaire

Adhésion plaquettaire• Une fois activée, activation de pseudopodes• Adhésion due à des récepteurs de surfaces

– GP 1B plaquettaire qui se lie au facteur de vonWillebrand et permet l’adhésion à l’endothélium

• Si déficit : maladie de Von Willebrand avec diathèse hémorragique

– GP 1A/ 2A qui se lie directement au collagène exposé du vx endommagé

Agrégation plaquettaire

• Intégrine de surface GPIIb / IIIa se lie au fibrinogène circulant – En cas de déficit en GP IIb/IIIa :

Thrombopathie de Glanzmann

Inhibiteur des R plaquettaires GP IIb et GB IIa

• Action: empêche le fibrinogène de se fixer sur les plaquettes

• Indication:- NSTEMI

- Angor instable• Reopro (abciximab) :

perfusion iv 12-24h– Contrôle des plaquettes à

6-12-24h• Aggrastat (tirofiban) • Integrilin (Eptifibatide)

Sécrétion plaquettaire• Sécrète ADP(inhibée par Plavix = clopidogrel) et

sérotonine qui– recrute d’autres plaquettes : – stimule une vasoconstriction locale

• Tromboxane A2 stimule l’aggrégationplaquettaire et vasoconstriction (l’aspirine inhibe Cox1 donc la formation de Thromboxane A2)

• PDGF : stimule réparation locale et stimule aussi ATS..

Activité procoagulanteplaquettaire

• Les plaquettes activées interagissent avec la coagulation à plusieurs endroits via les phospholipides membranaires plaquettaires avec – Facteur VIII (voie intrinsèque) – Facteur Xa (2 voies)

La coagulation = formation d’un caillot

• Voie intrinsèque = activée par l’intérieur de l’endothélium lésé (surface négative ) et activée in vitro par thromboplastine

PTT• Voie extrinsèque = activée par l’extérieur càd

du tissu ou vx lésé– > INR (TP = Quick)

• Les 2 voies entraînent l’activation du facteur Xresponsable de l’activation de la Thrombine fibrine caillot insoluble

Schéma de la coagulation

Contrôle d’extension du caillotsi déficit : risque de TVP

• Protéine C et S : inactive le facteur Va et VIIIa

• Antithrombine 3 (ATIII)– Neutralise Xa, IXa, XIIa, XIa en formant un

complexe – L’héparine (Liquémine) se lie à ATIII et

augmente l’effet anti-thrombotique de 1000-4000 x !!

Sintrom et Marcoumar =

anti-vitamine K• Les facteurs II (prothrombine) , VII, IX, X, protéine C et S sont fabriqués

par le foie et sont vitamine K dépendants– Carboxylation hépatique de l’acide glutamique terminale dépend de la

vit K – Efficacité clinique : INR (TP = Quick) : INR visé entre 2-3.5 selon

pathologie – Antidote :

• Vit K (Konakion): agit après 8-12h minimum car le foie doit synthétiser

• Plasma frais congelé (contient les facteurs de coagulation): action immédiate

– !!! Lors introduction sintrom l’inhibition des Protéine S et C est plus rapide que les autres facteurs (VII) climat prothrombogène : ad liquémine + sintrom jusqu’à ce que 2 INR efficace (but : INR 2-3)

– Exception : FA découverte fortuite sans embolie manifeste !– Indication : TVP, EP; FA, prothèse cardiaque, anévrysme VG, IC

sévère.– Complication : hémorragie ,Nécrose cutanée lors de l’introduction du

TTT du thrombose sc (car inhibe protéine C)– DD entre insuffisance hépatique et carence en vit K: doser facteur VII et

f t V it i K dé d t !!

Liquémine = héparine• Se lie à AT3 et l’active de 1000x-

4000x et inactive le IXa, XIa, XIIa, et thrombine (II)

• ½ vie 2h • Injection: sc (prophylaxie) ou iv

continu• Antidote : protamine : 1mg

neutralise 100 UI d’héparine• Suivi :

– PTT : contrôle à 6h (viser 1.5-2x le PTT de départ) si iv continu

– Anti-Xa liquémine: semble plus précis !

• Dose : bolus 5000 UI 8 75 UI /kg) puis 400 UI/kg/24h

• Indications: FA, TVP, EP, SCA, ..• Complication:

– TIH (1-5 %): suivre plaquette 1x sem.!!Chute des plaquettes (de 50 %) entre 5-8 j ou 1j si ATCD d’exposition à liquéminethrombose ou R à la liquémine.DX: Ac anti-PF4

TTT: arrêt liquémine et relais parRefludan (suivi PTT) (lépirudine) ou Orgaran (danaparoide)

suivi par anti-Xa- Hémorragie

HBPM (clexane, fraxiparine…)• Action: inhibition facteur

IIa (thrombine) et Xa• Elimination : rénale cave

si IRC (Cockcroft < 30 ml/min) car s’accumule!! Préférer liquémine

• Suivi: anti-Xa !!!• Antidote: pas d’antidote

spécifique maisprotamine neutralise environ 60 % !

• Posologie: selon poids 2x jours sc

• Indication: même que liquémine

Arixtra (fondaparinux)• Posologie: 2.5 mg sc

dès 6h post op• Suivi : anti-Xa mais

rarement utilisé

• Mécanisme: anti-Xa• Indication validée :

prévention TVP post PTH en orthopédie

• Si ATCD de thrombopénie induite à l’héparine ou HBPM peut être utilisée en prévention !

Trouble de l’hémostase• PTT et INR normal

- Thrombopénie- Thrombopathie- Aspirine, plavix- Maladie de von

Willebrand (parfois PTT allongé !)

- Déficit en facteur XIII

• PTT allongé et INR normal

- Hémophilie A,B,C (8-9-11)

- Maladie de vonWillebrand

- TTT Héparine- Anticoagulant lupique

Trouble de l’hémostase• PTT normal et INR

augmenté- Manque de facteur VII- Carence vit K- Cholestase

(diminution absorption vit K)

- Déficit en facteur VII- Sintrom

• PTT et INR augmentés

- Sintrom- Carence en vit K

sévère- Héparine- CIVD : fibrinogène

bas

L’hémophilie• Hémophilie A : déficit en

facteur VIII• Hémophilie B : déficit en

facteur IX• Hémophilie C : déficit facteur

XI : rare• Labo : PTT long et INR normal

et activité du facteur 8 ou 9 basse.

• La clinique dépend de l’activitérésiduelle du facteur manquant < 1 % : sévère1-5 % modérée5-30 % légère>30 % frustre

1) TTT hémophilie sévère – Hémophilie A sévère : facteur

VIII iv – Hémophilie B sévère : facteur

IX iv

2)TTT hémophilie légère :ex saignement muqueux hyperménorrhée

- Acide Tranexamique(Cyclocapron) po ou iv : anti-fibrinolytique

- Desmopressine (Minirin) : stimule la libération du facteur de von Willebrand par les cellules endothéliales

Maladie de von Willebrand• Clinique : saignement

muqueux surtout gynécologique (règle abondante +++)

• Labo : PTT normal ou augmenté(rôle stabilisant sur facteur VIII !!)-Temps saignement augmenté -activité du facteur VIII diminué- INR normal

. TTT: - Léger : acide tranexamique +/-

desmopressin (stimule relargagedu fvW par l’endothélium

- Sévère : facteur VIII

• Rôle du facteur de vonWillebrand (fvW):1) adhésion plaquette au sous-endothélium lors vx lésé

2) stabilise le facteur VIII• 3 types :

- manque quantitatif partiel : 80 %- manque qualitatif- manque totale (rare)

Acquis : ciprofloxacine, LED

Le syndrome des Ac anti-phospholipides

• Ces Ac interagissent avec les protéines des la coagulation, les plaquettes et les cellules endothéliales

• Cliniques– Thrombose artérielle ou

veineuse– Perte fœtale > 10 SA ou

prématurité < 34 Sa ou > 3 fausses couches < 10 semaines

– Ac anti-cardiolipine et Acanti coagulant lupique + 2x en 3 mois.

• TTT: anticoagulation par sintrom

• Si grossesse : aspirine ou HBPM

CIVD• Activation continue du système de coagulation avec

– Formation excessive de thrombine (thrombus généralisé)– Consommation de plaquette et fibrinogène + autres facteurs de coagulation- existence simultanée de thrombus diffus (IRA, nécrose cutanée, TVP, coma,

…) et d’hémorragies (généralisée)DX : clinique

Plaquette basse (consommée)DDimère élevé (reflait dégradation fibrine)INR élevé (facteur VII consommé)PTT élevé (facteurs multiples consommés)Fibrinogène bas car consomméfacteur V et VIII bas (consommé)

- TTT:- héparine faible dose (limiter les thrombus) et - substitution plaquette si basse- substitution Plasma frais congelé (facteur coagulation multiples)- facteur de coagulation précis selon le déficit prédominant :

- facteur VII : Novoseven- ATIII : Aclotine- protéine C activée (Xigris ) : effet anti-thrombotique et anti-inflammatoire lors de sepsis sévère . Cave aux hémorragie

Le fibrinogène• Rôle :

– Agrégation plaquettaire– Viscosité sanguine (VS)– Phase terminale du Caillot– importance clinique:

• CIVD aigue : il est consommé donc diminué

• Augmenté lors état inflammatoire ou infectieux

DDimère• Issu de la dégradation de

la fibrine = coagulation activée

• Clinique : positif si > 500.

• Utile si sont < à 500 pour Dx d’exclusion!!

• Dosage utile lors suspicion EP, TVP, CIVD, Thrombose veineuse cérébrale

• Faussement + (> 500 ) si– Infection– Inflammation– Hospitalisé (sp prise sang

!)– Âge > 70 ans– Sp chirurgie– Grossesse et post partum– Néoplasie

• Faussement négatif– Statine– Sintrom