HİZMET KALİTE STANDARTLARI

(HKS)Hazırlayan :Atasam Hastanesi Kalite Yönetim Birimi

DİNLEYECEKSİNİZ DEĞİLMİ? HIII!!!

Sağlık Hizmetlerinde Toplam Kalite Yönetimi, bir kuruluştaki tüm faaliyetlerin sürekli olarak iyileştirilmesi ve organizasyondaki tüm çalışanların, hastaların ve toplumun memnun edilerek karlılığa ulaşılması olarak ifade edilmektedir. Bu kavaram içerisinde yer alan ‘toplam’ sözcüğü, kalitenin tüm süreçlerinde herkesin katılımı ile sağlanabilir olmasına işarettir.

15 HKS kapsamında hedefler belirlenmelidir.

Birim hedefleri sizlere dağıtılacaktır.Tüm personelleriniz hedeflerden haberdar olmalıdırlar. Birim sorumluları 6 ayda bir Kalite Direktörlüğüne hedeflerle ilgili verileri gönderilmedir.

10Buz Dolaplarının Isı TakibiBiriminizde ısı takibi yapılan soğutucu bulunuyor ise

ısı takiplerini zamanında yaptırmanız ve kayıt altına almanız gerekmektedir.Mutlaka isi takip cihazları kalibrasyonlu olmalı.

15Hasta Başı Test Cihazı Kullanımı(şeker

cihazı,puls oksimetre)HBTC’nin kullanıldığı bölümlerde sorumlular

belirlenmelidir.(Birim sorumluları görevlendirmelerini gerekirse göstermelidirler.)

Cihazın bakımı ve temizliği konusunda eğitim alındığı söylenmeli,

Cihazların kontrolleri ve kalibrasyonlarından sorumlu kişinin Laboratuar Sorumlusu olduğu,belirli aralıklarla kontrollerinin yapıldığı ifade edilmelidir.

Cihazla yapılan test sonuçları mutlaka hasta dosyasına kayıt edilmelidir.

20 ******Hasta kimliğinin doğrulanmasına

yönelik düzenlemeler yapılmalıdır. Yatışı yapılan her hastada beyaz renkli kimlik

tanımlayıcı kullanılmalıdır. o Alerjik hastalarda ise sadece kırmızı renkli kimlik

tanımlayıcı kullanılmalı, o Kimlik tanımlayıcı barkotlu olmalı, o Kimlik tanımlayıcıda; protokol numarası, hasta

adı–soyadı, doğum tarihi (gün/ay/yıl) bilgileri yer almalı,

o Tanı ve tedavi için yapılacak tüm işlemlerde hasta kimliği doğrulanmalıdır.

Doğum sırasında kız bebeklere pembe, erkek bebeklere mavi kimlik tanımlayıcı kullanılmalıdır.

o Aynı seri numaralı anne-bebek kimlik tanımlayıcısı kullanılmalı,

o Annedeki beyaz kimlik tanımlayıcı bebeğin cinsiyetine göre belirlenen kimlik tanımlayıcı ile değiştirilmeli,

o Bebeğin kimlik tanımlayıcısında; annenin adı-soyadı, bebeğin doğum tarihi (gün/ay/yıl) bilgileri ve anne veya bebeğin protokol numarası bulunmalıdır.

Hasta ve ailesi yatış öncesi servis hemşiresi tarafında kol bandı kullanılmasını gerekliliğini, deforme olması ya da kopması durumunda mutlaka haber vermesi gerektiğini ve yatış süresince kol bandını çıkarmaması gerektiği konusunda bilgilendirilir.

15 Hastanın beraberinde getirdiği ilaçlar Hastanın beraberinde getirdiği ilaçlar hemşire

tarafından teslim alınmalıdır. Teslim alınan ilaçların miat kontrolü yapılmalı, Hastanın beraberinde getirdiği ilaçlar yatan hasta

dosyası içine ilgili yere kayıt edilmeli, Hastanın beraberinde getirdiği ilaçlar hemşire

tarafından uygulanmalıdır.

15 İlaçların güvenli uygulanması İlaçlar, kapalı kaplarda ve kişiye özel olarak

hazırlanmalı, o Kaplarda hastaların kimlik tanımlayıcı bilgileri

bulunmalıdır. Tedavi planı hekim tarafından yazılmalı,

kaşelenmeli ve imzalanmalı, o Tedavi planı; ilacın tam adını, uygulama

zamanını ve dozunu, uygulama şeklini ve veriliş süresini içermelidir.

Hemşire hekimin tedavi planını hemşire gözlem formuna kaydetmelidir.

İlaçlar hastaya hemşire tarafından uygulanmalı, o Stajyerlerin ilaç uygulamaları da hemşire

gözetiminde olmalıdır.

15İlaçların Karışmasını Önlemeİlaç isimleri kısaltılarak yazılmamalıYazılışı, okunuşu, ambalajı birbirine benzeyen

ilaçların listeleri hazırlanmalı,o Listeler kullanım alanında bulunmalıdır.Yazılışı, okunuşu, ambalajı birbirine benzeyen

ilaçların dolaplardaki yerleşimi ayrı rafl arda yapılmalıdır.

Pediatrik dozdaki ilaçların listeleri ilgili bölümde bulunmalıdır.

Pediatrik dozdaki ilaçların dolaplardaki yerleşimi diğer ilaçlardan ayrı rafl arda yapılmalıdır.

Acil kullanılabilecek pediatrik ilaçların kilograma göre dozları listelenmeli,

o Listeler ilgili bölümde bulunmalıdır.

10 Yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçlar Yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçlar kilitli alanlarda

bulundurulmalıdır. Yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçların devir teslimi

yapılmalıdır. Devir teslim kayıtlarında; o İlacın hangi hastaya kaç adet kullanıldığı, o İlacın kullanıldığı tarih, o İlacı kimin uyguladığı, o Kime kaç adet ilaç teslim edildiği, Teslim alan ve teslim edenlerin imzaları

bulunmalıdır.

15 Advers Etki Bildirimi Ciddi ve beklenmeyen advers etkiler

farmakovijilans sorumlusuna(Baş Hemşire Yrd.Fatma DEMİRALAY) bildirilmelidir. Bildirim Form HH-49 ile yapılmalıdır.

10 Akılcı ilaç kullanımı Hastalar ilaçların kullanımı hakkında

bilgilendirilmelidir. Tüm servis koridorlarında Akılcı İlaç kullanımına

yönelik özel yapılmış duvar aparatları takılmıştır. Bunların içine broşürler konacaktır.

***Yatan hasta eğitimlerinde, akılcı ilaç kullanımına yönelik bilgilendirme yapılmalıdır.

15Transfüzyon sürecinin güvenliğiTransfüzyondan hemen önce, iki sağlık çalışanı

tarafından;o Hastanın kimliği,o Kan ve/veya kan ürününün türü ve miktarı,o Ürünün planlanan veriliş süresi doğrulanmalıdır.Transfüzyonun ilk 15 dakikası sağlık çalışanı

tarafından gözlenmelidir.Transfüzyon boyunca her 30 dakikada bir hastanın

vital bulguları izlenmelidir.

20 Yatan hastaların düşmelerinin önlenmesi Yatan hasta, bölüme kabulünde düşme riski

yönünden değerlendirilmeli, o Değerlendirme, hastane tarafından belirlenen bir

ölçekle yapılmalı, o Hastanın klinik durumuna göre düşme riski

değerlendirmesi tekrarlanmalıdır. Düşme riski olan hastalar için, hastanın risk

düzeyine yönelik önlemler alınmalıdır. o Düşme riski olan hastalar dört yapraklı

yonca figürü ile tanımlanmalı ve bu tanımlayıcı hastanın odasının giriş kapısında bulunmalıdır.

Yatan hastalarda düşme olayı gerçekleştiğinde Düşme Olayı Bildirim Formu(FRM-HH-50) kullanılarak kalite yönetim birimine bildirim yapılmalı,

10 Yatan hastalara, tedavi sürecinde eğitim

verilmelidir. Bu eğitim; o Kullanacağı ilaçlar, tıbbi cihazlar, beslenmeleri,

egzersizleri, kontrol zamanı ve bakıma ilişkin dikkat edilecek hususlar,

o El hijyeni, o Sigara kullanan hastalara sigarayı bırakma

tavsiye eğitimi konularını kapsamalıdır. Hastalara verilen eğitimlere ilişkin kayıtlar

hasta dosyasında bulunmalıdır.

10 Çalışanlar tanıtım kartı kullanmalıdır. Tanıtım kartları; o Standart bir tasarımda ve fotoğraflı olmalı, o Çalışanın adı, soyadı, unvanı ve görev yeri

bilgilerini içermelidir. Tanıtım kartları çalışma süresince

takılmalıdır.

10

Laboratuarda çalışılan tüm testleri içeren test rehberimiz var,

20Çalışan güvenliği açısından düzenlemeler

yapılmalı;Bölüm bazında risk değerlendirmesi yapılmalı,

(birimler 6 ayda bir Kalite Direktörlüğüne Tehlike Tanımlama ve Risk Değerlendirme Formu(FRM-KY-18) doldurularak veriliyor.Kalite Direktörlüğü birimlerin verdiği formu değerlendiriyor ve gerekli önlemlerin alınması için gerekli komisyon yada üst yönetimle iletişime geçmektedir.)

15Kişisel koruyucu ekipman kullanımı Kişisel koruyucu ekipman çalışma alanlarında

ulaşılabilir olmalıdır. Tüm personel koruyucu ekipmanların yerini bilmelidir.

Koruyucu ekipman kullanımı konusunda eğitim alındığı ifade edilmeli.

10 Çalışanlara yönelik uyum eğitimleri Göreve yeni başlayan her çalışana; o Genel uyum eğitimi, o Bölüm uyum eğitimi verilmelidir. Meslek bazında her bölüm için uyum eğitimi

sorumluları (ilgili birim sorumluları). Görevlendirilmelerini göstermelidirler.

Her bir bölüm için hazırlanan uyum eğitim rehberleri Kalite Birimi klasöründe bulunmaktadır. Buradan alınan çıktılar bölüme yeni başlayan arkadaşlarımıza verilecektir.

Mavi Kod 1117

Pembe Kod 1117

Beyaz Kod 1117

Lütfen Mavi Kod Uygulama TalimatıPembe Kod Uygulama TalimatıBeyaz Kod Uygulama Talimatını Kalite Birimi

Klasöründen okuyunuz!!!!!!Bu konularla ilgili eğitim alındığı ifade edilmelidir.

15 Acil müdahale seti İlaç ve malzemelerin minimum, kritik ve

maksimum stok seviyeleri belirlenmelidir. Minimum, kritik ve maksimum stok seviyeleri

takip edilmelidir. İlaç ve malzemelerin miat takibi yapılmalıdır.Larengeskopların çalışır olması önemli,ışığı yanmalı

15 Tıbbi cihazların yönetimi ****Tıbbi cihazların bölüm bazında envanteri

bulunmalıdır.Her bir cihaz için dosya açılmalı;bu dosya içine

cihazla ilgili tüm dokümanlar,belge,kalibrasyon sertifikası,kullanma kılavuzu,cd si,bakım onarım belgeleri vs. konmalıdır.

Her bir cihaz için sicil kartları doldurulmalı,cihazla ilgili her türlü bilgi bu kartta bulunmalı

10

Hastanın,yakınının çalışanların dini inançlarına yönelik düzenleme;

- 1 Katında bulunan mescit tarif edilmeli

15Tüm kapalı ve açık alanların temizlik kontrolüo Kontrol aralıkları,o Kontrol sorumluları belirlenmelidir.

15El hijyenini sağlamaSağlık hizmeti sunulan alanlarda alkol bazlı el

antiseptikleri bulunmalıdır.Her yatak başında alkol bazlı el antiseptik

solüsyonları bulunmalıdır.

20 Riskli girişimsel işlemler öncesinde hasta

bilgilendirilmeli ve rızası alınmasıFototerapiAnesteziİşitmeKemoterapiİvp,TomoMrRiaGebeler için Röntgen çekim onamı

15112 Komuta kontrol merkezine bilgi aktarımı112 Komuta kontrol merkezine yoğun bakım ve klinik

bazında;o Boş yatak sayısı,o Boş küvöz sayısı,o Boş ventilatör sayısı,o Online bildirilmelidir.

15 Hastanın/hasta yakınının bölüme uyumu

sağlanmalıdır. Hastanın bölüme kabulünde hasta/hasta

yakını; o Kahvaltı ve yemek saatleri, o Hasta ve yakınının uyması gereken kuralları, o Ziyaret saatleri ve kuralları, o Telefon kullanımı, o Tuvalet-banyo kullanımı, o Hemşire çağrı sistemi kullanımı, o Hekimin günlük vizitleri konularında

bilgilendirilmelidir. Hastaya hizmet verecek olan bölüm çalışanları

hasta/hasta yakınına kendini tanıtmalıdır.

15 Hastanın bölüme kabulünde genel durumu

değerlendirilmelidir. Hastanın genel durumu fiziksel, ruhsal ve

sosyal yönden değerlendirilmelidir.

15 Hasta gereksinimleri doğrultusunda hemşire

bakım planı düzenlenmelidir. Hemşire bakım planı hekim tedavi planı ile

koordineli olmalıdır. Hemşire bakım planına; o Hastanın bakım gereksinimleri, o Bakım gereksinimlerine yönelik hedefler, o Bakım gereksinimlerine yönelik uygulamalar, o Uygulama sonuçlarının değerlendirilmesi kayıt

edilmelidir.

10 Hemşire nöbet teslimlerine yönelik

düzenleme yapılmalıdır. Nöbet teslimleri, Nöbeti devreden ve devralan hemşireler arasında

yapılmalı,Önce deskte, sonra hasta başında yapılmalı,Hasta bakım sürecindeki bilgileri kapsamalıdır.

15El hijyenini sağlamaya yönelik malzeme

bulunmalıdır. Sağlık hizmeti sunulan alanlarda alkol bazlı el

antiseptikleri bulunmalıdır. Her yatak başında alkol bazlı el antiseptik

solüsyonları bulunmalıdır.

15 HBYS ile ilgili sorunlar ve çözümler kayıt

altına alınmalı, o Sorunun oluştuğu tarih ve saat, o Bildirimin yapıldığı tarih ve saat, o Sorunun çözüldüğü tarih ve saat kayıt altına

alınmalıdır.

15 Atıkların kaynağında ayrıştırılmasına yönelik

düzenleme yapılmalıdır. Her bölüm için atıklar belirlenmelidir. Uygun atık kutuları kullanılmalıdır.

Laboratuara gönderilecek örneklere yönelik düzenleme;

Örnekler için bölüm bazında örnek toplama alanı belirlenmelidir.

Örnekler uyun şekilde toplanmalı ve transferi yapılmalıdır.

15 Acil serviste sedye ve tekerlekli sandalyeler

bulunmalıdır. Acil serviste boyunluk ve travma tahtası

bulunmalı, o Her boyda (küçük, orta, büyük) en az üç tane

boyunluk ve en az üç tane travma tahtası bulunmalıdır.

20 Güvenli cerrahiye yönelik düzenlemeler

yapılmalıdır. Tüm cerrahi işlemlerde, klinikte doğru bölge

ve taraf işaretleme süreci hekim tarafından gerçekleştirilmeli ve işlem hastaya da doğrulatılmalıdır.

Cerrahi Güvenlik Kontrol Listesi; kontrol listesi sorumlusu tarafından anestezi verilmeden önce, ameliyat kesisinden önce ve hasta ameliyathaneden çıkmadan önce uygulanmalıdır.

Cerrahi Güvenlik Kontrol Listesi hasta dosyasında saklanmalıdır.

20 Hastalar, hastalık şiddetini belirleyen

skorlama sistemleri ile değerlendirilmelidir. Yetişkinlerde APACHE II, SAPS II; çocuk yoğun

bakımlarında PRISM skorlaması gibi sistemler kullanılmalı,

o Tahmini mortalite oranı ile gerçekleşen mortalite oranları karşılaştırılmalıdır.

İLGİNİZE TEŞEKKÜRLER

Kalite Yönetim Birimi