hk727 incid+

COL-12-07 -CIA

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INFORME FINAL DEINCIDENTE GRAVE

Incidente Grave ocurrido el da 19 de Abril de 2012 a laaeronave 13-727-100, Matrcula HK-727 en el ascensoinicial posterior al despegue del Aeropuerto El Dorado.

I

-

Unidad Administrativa EspecialAeronutica Civil de Colombia

* i

[iheitud y Orden

ADVERTENCIA

El presente informe es un documento que refleja los resultados de lainvestigacin tcnica adelantada por la Unidad AdministrativaEspecial de Aeronutica Civil, en relacin con las circunstancias enque se produjeron los eventos objeto de la misma, con causas yconsecuencias.

De conformidad con los Reglamentos Aeronuticos de Colombia(RAC) Parte Octava y el Anexo 13 de OACI, "El nico objetivo de lasinvestigaciones de accidentes o incidentes ser la prevencin defuturos accidentes o incidentes. El propsito de sta actividad no esdeterminar culpa o responsabilidad". Las recomendaciones deseguridad operacional no tienen el propsito de generar presuncin deculpa o responsabilidad.

Consecuentemente, el uso que se haga de este Informe Final paracualquier propsito distinto al de la prevencin de futuros accidentese incidentes areos asociados a la causa establecida, puede derivar enconclusiones o interpretaciones errneas.

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SINOPSIS

AeronaveHK 727Fecha y hora del AccidenteAbril 19 de 2012. 06:55 HL

Lugar del Incidente GraveAeropuerto Internacional El Dorado

Tipo de OperacinTransporte Areo no Regular de Carga

PropietarioAEROSUCRE

ExplotadorAEROSUCRE

Personas a bordoi

Resumen

El da 19 de Abril de 2012, la aeronave HK-727 fue programada para efectuar el vueloKREI84 de la empresa AEROSUCRE entre Bogot (SKBO) y Aruba (TNCA) para eltransporte de carga. La tripulacin estaba conformada por un piloto, un copiloto y uningeniero de vuelo.

El incidente grave se configur entre las 07:12 HL y 07:14 Hl. en el ascenso inicialposterior al despegue por la pista 13 L del Aeropuerto Eldorado. durante los procedimientosde Abatimiento de ruido y Salida por Instrumentos GUXUN TRES (GUXUN 3). UASCATRES BRAVO (UASCA 3B).al haber mantenido un bajo gradiente de ascenso.

No se presentaron lesionados.

Secretara de Seguridad Area - Grupo de Investigacin de Accidentes Incidente Grave HK-727

1. INFORMACIN FACTUAL1.1 Antecedentes de vuelo

El da 19 de Abril de 2012. la aeronave HK-727 fue programada para efectuar el vueloKRE184 de la empresa AEROSUCRE entre Bogot (SKBO) y Aruba (TNCA) para eltransporte de carga. La tripulacin estaba conformada por un piloto, un copiloto y uningeniero de vuelo.

A las 07:12 HL del da 19 de Abril de 2012, la aeronave despeg por la pista 13 L y serecibi comunicado de la torre de control del aeropuerto Eldorado. informando deldespegue y ascenso inicial de la aeronave HK727 de la Empresa AEROSUCRE demodelo Boeing 727-100. que en cumplimiento del vuelo KRE 148 que cubra la rutaBogot destino Aruba no haba efectuado apropiadamente los procedimientos deabatimiento de ruido y de la Salida por Instrumentos GUXUN TRES (GUXUN 3),LJASCA TRES BRAVO (UASCA 3B).

Posteriormente la oficina del Grupo de Aseguramiento de la Calidad ATS (Quality) de laUnidad Administrativa Especial de Aeronutica Civil remiti las trazas de radar de dichoevento, en las cuales la aeronave en mencin mantuvo una baja actitud de ascenso. cruzel marcador Romeo a una altitud de 8900 pies. e inici el viraje de procedimiento a laizquierda de acuerdo a lo establecido en la carta de salida.

El piloto en su informe notific que posterior al despegue haba tenido inconveniente conel pack izquierdo. sin embargo luego le oper correctamente y decidi continuar el vuelohasta su destino flnal.

1.2 Lesiones personales

No aplica

Lesiones Tripulacin Pasajeros Total OtrosMuertos - - -Graves - - - -Leves - - - -Ilesos 3 - - -TOTAL

Secretara de Seguridad Area - Grupo de Investigacin de Accidentes Incidente Grave HK727

1.2.1 Nacionalidades de la tripulacin y los pasajeros

Tripulacin y pasajeros todos de nacionalidad Colombiana.

1.3 Daos sufridos por la aeronave

No se presentaron.

1.4 Otros DaosNo se presentaron

1.5 Informacin personalPiloto

Edad56 Aos

LicenciaPTL

NacionalidadColombiano

Certificado mdicoVigente hasta 25/10/2012

25 de Marzo de 2012

Total horas de vuelo16.500

Total horas en el equipo7800:00

Horas de vuelo ltimos 90 das139:25

Horas de vuelo ltimos 30 das

Equipos volados como pilotoC-46. CV-580. 13727 -100 -200 Horas de vuelo ltimos 3 dasUltimo chequeo en el equipo 04:12

El capitn cuenta con todos sus entrenamientos en Simuladores de Vuelo. Chequeo de Proeficiencia. Chequeo Final de Rutas, CFIT, CRM, Mercancas Peligrosas y Curso deTransicin en el Equipo vigentes y registrados en la UAEAC.

CopilotoNacionalidad

Edad Colombiano28Aos

Certificado mdicoLicencia Vigente hasta 29/03/20 12PCA

Secretaria de Seguridad Area - Grupo de Investigacin de Accidentes Incidente Grave HK727

Equipos volados como copilotoPA-34. B-727 100-200

Ultimo chequeo en el equipo18 Marzo 1212

Total horas de vuelo1989:45


Horas de vuelo ltimos 30 das11 1'+i: ti-



El capitn cuenta con todos sus entrenamientos en Simuladores de Vuelo. Chequeo de Proeficiencia. Chequeo Final de Rutas. CFIT. CRM, Mercancas Peligrosas y Curso deTransicin en el Equipo vigentes y registrados en la UAEAC.

Ingeniero de Vuelo11 Septiembre 2011

Edad49Aos

LicenciaIDV

NacionalidadColombiano

Certificado mdicoVigente hasta 29/033/2012Equipos volados corno pilotoB727-100-200

Ultimo chequeo en el equipo11 Septiembre 2011

Total horas de vuelo4242:00





El ingeniero de vuelo cuenta con todos sus entrenamientos en Simuladores de Vuelo, CFIT.CRM, Mercancas Peligrosas. Curso de Transicin y repasos en el Equipo vigentes yregistrados en la IJAEAC.


1.6 Informacin sobre la aeronave

MarcaBOEING

Modelo727-59

Serie19127

MatrculaHK-727

Certificado de aeronavegabilidad0004694 de Enero 21 de 2010

Motor

MarcaNo 1, No 2 y No 3 Pratt and Whitney

ModeloNo 1 JT8D-7No 2 JT8D-7No 3 JT8D-7

1.7 Informacin meteorolgica

Certificado de matrculaROO l 119 de Enero 05 de 2009

Fecha ltima inspeccin y tipoFIAA 28 DIC 2010

Fecha de fabricacin1967

Fecha ltima servicio30 Enero de 2012

Total horas de vuelo64 137:38

SerieNo 1 654986No 2 653511No 3 654049

Total horas de vueloNo 1 66825No 2 64124No 3 43714

Las condiciones meteorolgicas eran seguras y para constancia de ello se dejanconsignados los reportes METAR de las 10:00 a las 13:00 UTC para el Aeropuerto ElDorado de Bogot. as:

SKBO 191000Z 05004KTS 9999 BKNO2O 11/10 A3028 NOSIGSKBO 19l030Z 0I004KTS 9999 BKNO2O 11/10 A3030 NOSIGSKBO 191 IOOZ VRB02KTS 9000 FEWOIO BKNOI7 10/09 A3030 NOSIG RMK HZSKBO 191200Z 30004KT 6000 SC1'OlO SCT070 11/10 A3033 NOSIG RMK BRSKBO 191300Z 32004KT 6000 SCTOIO BKN070 13/10 A3035 NOSIG RMK 1-IZ


oES

MES-t

1.8 Ayudas para la navegacin

Las ayudas de Navegacin estaban operando normalmente. No hubo reporte de alguna fallao anomala en las ayudas a la navegacin y estas no tuvieron incidencia en la ocurrencia delpresente incidente grave.

1.9 Comunicaciones

De acuerdo al diario de seales de las torres de control aportado para la presenteinvestigacin hubo una correcta comunicacin y no se evidenciaron aspectos que hayaninfluido en la ocurrencia del incidente.

1.10 Informacin de aerdromo

De acuerdo a la enmienda 26 del AIP. publicada el 22 de Septiembre de 2011 y vigentepara la fecha del presente incidente, el aeropuerto internacional de El Dorado se encontrabaubicado en las coordenadas 04 42 05.96 N y 074 08 49.01 W. con una elevacin de 8360pies (2547.5 metros) sobre el nivel del mar, una declinacin magntica 0604' W. la pista13R tiene una direccin de 134 con una longitud total de 12467 pies (3800 metros).

1.11 Registradores de vuelo

La aeronave contaba con los registradores de voces de cabina y datos de vuelo de acuerdo alo exigido por los Reglamentos Aeronuticos de Colombia. Parte Cuarta, Apndice 'VA",


Capitulo II. Numerales 1 y 2. Registradores de Datos de Vuelo (FDR) y Grabador deVoces de Cabina (CVR'.

1.12 Informacin sobre restos de la aeronave y el impacto

No Aplica.

1.13 Informacin mdica y patolgica

La tripulacin contaba con sus certificados mdicos vigentes sin ninguna restriccin y nohay ningn vestigio de que factores fisiolgicos o incapacidades que afictaran la actuacin(le los miembros de la tripulacin de vuelo.

1.14 Incendio

No se present

1.15 Aspectos de supervivencia

No aplica

1.16 Ensayos e investigaciones

No aplica

1.17 Informacin sobre organizacin y gestin

Aerosucre S.A. es una empresa de transporte areo de carga cubriendo rutas regionales.nacionales e internacionales, cuenta con un Certificado de Operaciones expedido por laUnidad Administrativa Especial de Aeronutica Civil de Colombia con vigencia indefinida.En cuanto a la legislacin exigida por el RAC. la empresa cuenta con toda ladocumentacin aprobada por la autoridad aeronutica, soportando sus operaciones a travsdel Manual General de Operaciones (MGO). los Procedimientos Estndar de Operacin(SOP). los Manuales de los Aviones y Mantenimiento, los Manuales de Entrenamiento yCompetencia. Manuales de Peso y Balance. Manual de Despacho. Especificaciones deOperacin y dems normas establecidas para su operacin por la compaa.

En cuanto a la operacin del equipo Boeing 727 la empresa tiene establecido dentro de losparmetros de rendimiento para el despegue y ascenso inicial en el aeropuerto Eldorado elgradiente de ascenso mejorado, mas comnmente denominado "Improve ClimbPerformance" (ICP). el cual les permite aumentar el peso para las limitantes contempladaspara el segundo segmento "Second Segment Limit Weight" (SSLW). con el propsito deoptimizar el peso operacional de despegue "Operational Take-off Weight" (OTOW).

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Este incremento de peso para la limitante del segundo segmento tiene cartas de rendimientoaprobadas y ubicadas en los manuales de a bordo de cada aeronave, y en trminos generalesse obtiene del anlisis para utilizar la mayor longitud de pista disponible. aumentar lasvelocidades de rotacin (VR) y la velocidad segura al despegue (V2). en concordancia conel set de flaps previamente establecido y dentro de lo contemplado en las especificacionesde operacin y el MGO.

As mismo la empresa Aerosucre en su Manual General de Operaciones aprobado por laUnidad Administrativa Especial de Aeronutica Civil, en su capitulo VI que trata de losProcedimientos de Operacin estipula en el numeral 6.11 .8 DESPEGUE En informacinde Operacin o procedimientos normales se especifica, en el Manual de Operacin elprocedimiento estndar para reducir el ruido. Cuando se aplique. debe ser modificadosolamente en lo que sea necesario para cumplir con los requisitos especificados en laautorizacin del control de transito areo. o en las paginas, sobre ese aeropuerto enparticular, en el Manual de Rutas.-Aeropuertos en los EliA. Para despegar de cualquiera de ellos, usar el procedimientoestndar de ruido.-Aeropuertos fuera de los EUA. Si en las pginas del Manual de Rutas se indica unasituacin sensitiva en determinado aeropuerto. aplique all el procedimiento estndar parareduccin de ruido. Si no hay tal indicacin use los procedimientos para un despeguenormal"En el numeral 6.19 PROCEDIMIENTOS DE ATENUACION DE RUIDO "Que la polticaoperacional de AEROSUCRE es. que en todos los aeropuertos se utilice el procedimientodiseado en cada caso para la reduccin de ruido".

"6.22 ASCENSO, ANGULO OPTIMO Y VELOCIDAD OPTIMA"Despus que se complete el decolaje, si se esta efectuando el procedimiento noiseabatement se procede a acelerar a 250 nudos, en caso de necesitar mayor altura en el 13 727,se asciende a V2 + 70 nudos para continuar el ascenso hasta 10000 pies. Despus de 10000se acelera hasta 300 nudos hasta obtener una indicacin de M.80 hasta alcanzar la altitud decrucero."

1.18 Informacin adicional

1.19 Tcnicas de investigacin tiles o eficaces

Se utilizaron las tcnicas recomendadas en el Manual de Investigacin de Accidentes de laOACI. Documento 6920-AN y 9756-AN.


2. ANLISIS

2.1 Generalidades

El correspondiente anlisis se realiz en concordancia con los Reglamentos Aeronuticosde Colombia (RAC) parte VIII que trata de la Investigacin de Accidentes e Incidentes deAviacin, el 6 OACI. de acuerdo a las observaciones del reporte de la tripulacin, laevaluacin detallada de las trazas de radar, la documentacin suministrada por el diario deseales del ACC de Bogot, la documentacin enviada por la empresa y la documentacinrecopilada por el Grupo de Investigacin de Accidentes Areos perteneciente a la UnidadAdministrativa Especial de Aeronutica Civil de Colombia.

2.2 Operaciones de vuelo

2.2.1 Calificaciones de la tripulacinLa tripulacin estaba entrenada y capacitada para cumplir con los deberes de la operacinde la aeronave. En los archivos se verificaron sus respectivos chequeos en simuladores loscuales presentaron resultados satisfactorios y se encontraban vigentes sus licencias.exmenes mdicos, chequeos en ruta y cursos especiales reglamentados por la AutoridadAeronutica.

2.2.2 Procedimientos operacionales

En reunin llevada a cabo el da 07 de febrero en la Oficina de la Secretaria de Seguridadde la Unidad Administrativa Especial de la Aeronutica Civil, motivada por situacionessimilares a este evento, la Autoridad Aeronutica les pidi a los funcionarios asistentes aella de la Empresa Aerosucre S.A., la urgente necesidad de efectuar a todos los tripulantesdel equipo Bocino 727 un repaso detallado y minucioso en los procedimientos de"Improved Climh'. abatimiento de ruido en Bogot, despegues con componentes de vientode cola y estricta verificacin del Manifiesto de Peso y Balance.

Este entrenamiento se realiz de acuerdo a Acta que reposa en el expediente. el da 13 deFebrero de 2012 y en la cual se deja de manifiesto que los temas referidos en el prrafoanterior fueron repasados al detalle por parte de los instructores en el equipo Boeing 727. yadicionalmentc se recabaron las circulares que tratan del control que deben ejercer lastripulaciones en el pesaje de la carga a transportar.

El Manual de Reglamentos Aeronuticos De Colombia (RAC) en su parte decimo primeraNormas Ambientales para la Aviacin Civil contempla lo concerniente a laimplementacin, aprobacin y cumplimiento de los procedimientos de abatimiento deruido.


Para dar mayor claridad en esta investigacin a lo all expuesto se transcribe textualmentelo reglamentado en el numeral 11 .15.8.

"11.15.8. PROCEDIMIENTOS DE ABATIMIENTO DE RUIDO

Los procedimientos de abatimiento de ruido a que haya lugar durante la fase inicialdel despegue. se elaborarn con el fin de reducir al mnimo los niveles de ruido entierra. garantizando la seguridad necesaria en las operaciones de vuelo.

Tales procedimientos una vez adoptados y aprobados debern cumplirseobligatoriamente en todo despegue. a menos que la tripulacin, con el nimo desalvaguardar la aeronave y sus pasajeros, considere apartarse del mismo. caso en elcual, la tripulacin conducir la aeronave segn los procedimientos estipulados porel fabricante y/o la respectiva compaa.

Las razones que motivaron a incumplir el procedimiento debern ser justificadas, enun plazo de cuarenta (48) horas por el comandante. ante la Secretara de SistemasOperacionales de la UAE de Aeronutica Civil quin a su vez, en un plazo flO mayora cinco (5) das hbiles notificar el hecho al Ministerio de Ambiente. Vivienda yI)esarrollo Territorial."

El documento de Publicaciones de Informacin Aeronutica (AIP-COLOMBIA) en suparte Aerdromos contiene informaciones de carcter permanente y cambios temporales delarga duracin. esenciales para la navegacin area y las operaciones aeroportuarias.

En cuanto a publicaciones relativas al aeropuerto Eldorado (SKBO BOGOTA) el AIPCOLOMBIA AD2-SKB0 13 de 21 de Octubre de 2010 contempla los siguientes aspectos:

"PROCEDIMIENTOS DE ATENUACION DE RUIDO1. OBLIGACIONES DEL EXPLOTADOR DE AERONAVES EN EL

AEROPUERTO ELDORADO

Los explotadores de aeronaves tienen la responsabilidad de operar sus aeronavesdando cumplimiento a lo establecido. deben incorporar estos procedimientos cornoparte de la rutina en el funcionamiento de la aeronave, incluirlos en sus programasde entrenamiento, en especial el uso adecuado del reversible y verificarlos sobre laoperacin en el Aeropuerto Eldorado. El MANUAL DE OPERACION (MGO)contendr las instrucciones relativas a la operacin de la aeronave. tendientes areducir al mnimo el impacto sonoro de los aterrizajes y despegues."


1 11

18. PROCEDIMIENTO PARA ATENUACION DEL RUIDO EN ELAEROPUERTO EL DORADO - BOGOTA

PISTA 131/R

'RJ P011

Ili& -Ici

LA DEREC-4

81

2E3 Rrj

Este procedimiento implica una reduccin de potencia a una altitudmnima prescrita y retardar el repliegue de los flaps/aletas de ranurahasta que se llegue a la altitud mxima prescrita. A la altitud prescrita,acelerar y replegar los flaps/aletas de ranura segn lo programadomantenindose una velocidad positiva de ascenso, y completando latransicin a procedimientos normales de ascenso en ruta.

La velocidad de ascenso hasta el punto de iniciacin de laatenuacin del ruido no ser inferior a V2 mas 20 KM/H (10 KT).


Viraje por la izquierda: Al llegar a una altitud de 800 FT .AGL o elmarcador R iniciar el viraje, ajustar y mantener la potencia / ernpujtde los motores a potencia de ascenso. Mantener una velocidad deascenso de V2 mas 10 KT con flaps y aletas de ranura enconfiguracin de despegue.

Viraje por la derecha: Mantener rumbo de pista hasta QDR 269R e iniciar el viraje, al llegar a una altitud de 800 FT AGL ajustar ymantener la potencia / empuje de los motores de conformidad conel programa de potencia empuje para atenuacin del ruido previstoen el manual de operaciones de la aeronave. Mantener unavelocidad de ascenso de V2 mas 10 KT con flaps y aletas de ranuraen configuracin de despegue.

A una altitud de 11.000 F, al mismo tiempo que se mantiene unavelocidad vertical positiva de ascenso, acelerar y replegar losflaps/aletas de ranura segn lo programado.

4 12.500 FT acelerar a velocidad de ascenso en ruta.

NOTA 1: Mantener mximo gradiente ascensional en la fase inicial dedespegue.

NOTA 2: Para aeronaves DC 10 parmetro ser V2 mas 20 KT

NOTA 3: Se recomienda el uso de potencia reducida para el despeguede acuerdo con el manual de operaciones de la aeronave.

Adicionalmente se debern tener en cuenta los siguientes criterios:

1. Los reglajes de potencia por utilizar despus de la falla o de laparada de un motor, o cualquier otra perdida aparente dt, laperformance, en cualquier etapa del despegue o del ascenso paraatenuacin del ruido, sern a discrecin del piloto al mando, y nocontinuaran aplicndose las consideraciones relativa a laatenuacin del ruido.

2. No se exceder del ngulo mximo aceptable del fuselajeespecificado para cada tipo de avin.


El procedimiento vigente y normalizado por la Autoridad Aeronutica 2 para la Salida porInstrumentos GUXUN TRES (GUXUN 3). VASCA TRES BRAVO (VASCA 3B) para laspistas 13L/13R. aprobada para ser cumplida por la aeronave l-1K727 en la realizacin delvuelo KRE 184 el da 19 de Abril de 2012, de acuerdo al plan de vuelo presentado yratificado posteriormente a travs de la frecuencia por el Control Autorizaciones y latripulacin del avin, especifica muy puntualmente mantener una gradiente mnima deascenso del 8.2% hasta cruzar 9200 pies de altitud ROMEO. Luego vire a la izquierda ymantenga mnimo 4.8% hasta MEA. As mismo contempla mantener una velocidadmxima de 185 nudos hasta terminar el viraje.

De acuerdo a la informacin suministrada por la Oficina de Aseguramiento a la CalidadATS "la informacin de altitud que el sistema radar presenta, no resulta de medicin oclculos del propio sistema radar instalado en tierra y SI de la informacin que lasaeronaves le transmiten'. Es decir, la precisin de la informacin de altitud presentada enuna pantalla radar al controlador, depende nica y exclusivamente de la calidad de lainformacin generada por las aeronaves y no estn afi.ctadas por el sistema radar en tierra ysi de los equipos fiables y precisos a bordo de las aeronaves, por lo que no hay lugar adudas en la precisin de la informacin de altitud desplegada en la pantalla de uncontrolador.

2 Enmienda 26 del 22 de Septiembre de 2011


AIP AD2-SKBO-5D3

CABTA DE SAliDA NORML2.ADM'UELO EJE]POR INSTRIJMEI4IOS-OAQ CAT: 8IDJC40STmoo!1RuMfNTDfPMTM

GUXZ/W TRES (GUKUN3), LIASC4 TRES BM(U4SC43B)

P., Tyrmo%121J W10km fl94z. Si4113.9Wk

T*?cRtORAtONo1la1 MAWi 1&w11V5IkMm&HiIII 11111 1 1 1Ill}I1 III liii 11111 II II

: A$OPIWL- awwcmis- ZIPAQUlRA-: TUUIOPUO VOR-DME: 15IOI$

N050105- rBOGOTA V7?59i2: VOR-OME#Dl

BOG 15000280KLAS

- 14192414000i?AX 260 KtAS

1WJ23OflAS - GLk1JW 27NMBOG

N04w'Sr=

Y740239" V735721"

UhIXA)

Iti MAX III gh LI

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I,: 43 NM BOG

-

N0451OYM1 III

DESPEGANDO 13R:

MANTENGA GRADIENTE MIfflMO DEL 8.2% HASTA CRUZAR 9200 FT6 0DB 2ff ROMEO.LUEGO VIRE IZQUIERDA Y MANTENGA MINIMO 42% HASTA I,fA.

DESPEGANDO 13L:

MANTENGA GRADIENTE MINIMO DEI. 82% HASTA CRUZAR 9200 FT 6 ROMEO.LUEGO v1RF IZQUIERDA Y MANTENGA MINIMO 42% HASTA MEA.

Gr. (%) Kts 1 90 120 1 150 180 1 210PDG 4.8 431 583 1 729 875 1 1021ATS 1 8.2 747 996 1 1246 1 1495 1 1744

AIS COLOMBIA AIRAC AMOT 2G 11

BOGOTA

ELDORADO

6L1TUD DE1RANSN

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HPERFIL DEL ASCENSO INICIAL DEL VUELO KRE 184

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Secretara de Seguridad Area - Grupo de Investigacin de Accidentes Incidente Grave I-1K727

2.2.3 Condiciones meteorolgicas

Las condiciones meteorolgicas no fueron contribuyentes, se cotejaron los reportesME'FAR desde las lO:OOZ hasta las 13:OOZ, lapso durante el cual tanto la visibilidadhorizontal como vertical se redujeron significativamente. A partir de las 11 :OOZ hubopresencia de bruma y la niebla.

La direccin del viento vario hasta estar totalmente de cola pero su intensidad permanecien cuatro nudos, sin afectar las operaciones areas del aerdromo. De acuerdo al anlisisefectuado para este evento, las condiciones meteorolgicas fueron aptas para la operacinsegura de la aeronave y no tuvieron injerencia en el incidente.

2.2.4 Control de Trnsito Areo

El desempeo de los funcionarios en el Control de Transito Areo y sus intervenciones seefectuaron de acuerdo a la normatividad establecida para el control del trnsito. Estos notuvieron incidencia en el presente incidente.

2.2.5 Comunicaciones

Las comunicaciones se efectuaron de acuerdo a la normatividad establecida para el controldel trnsito. Estas no tuvieron incidencia en el presente incidente.

2.2.6 Ayudas para la navegacin

No hubo reporte de alguna falla o anomala en las ayudas a la navegacin y estas notuvieron incidencia en la ocurrencia del presente evento.

2.2.7 Aerdromo

El aerdromo cumple con todos los requisitos exigidos para un aeropuerto internacional. Lalongitud de la pista es adecuada para efectuar la operacin de Improve Clirnb en los avionesBoeing 727 contemplada por Aerosucre en el aeropuerto Eldorado.

Secretara de Seguridad Area - Grupo de Investigacin de Accidentes Incidente Grave I-1K727

2.3 Aeronaves

2.3.1 Mantenimiento de aeronave

El IIK-727 de acuerdo a los registros cumpla con el mantenimiento preventivo ordenadopor el fabricante en el manual de mantenimiento, igualmente no se encontraron registros dereporte alguno que se refiriera a algn tipo de deficiencia en la aeronave.

2.3.2 Rendimiento de la aeronave

Revisada la documentacin de mantenimiento suministrada por la Empresa, los motores notenan reportes pendientes que afectaran el rendimiento y los ajustes del EPR parasuministrar el empuje requerido para este despegue.

Adems. de acuerdo al Manifiesto de Peso y Balance presentado, el cargue y centro degravedad se encontr dentro de parmetros. razn por la cual esa condicin no seconsidera como posible factor que hubiese afectado en el rendimiento del avin.

Para este caso en particular la maniobra llevada a cabo por la tripulacin de la aeronave enel procedimiento de ascenso inicial permite apreciar que las velocidades no se excedieron(le la mxima permitida para el ascenso y culminacin del viraje, sin embargo la aeronavecruz lateral el marcador Romeo 300 pies por debajo de la altitud contemplada en elprocedimiento establecido. Por lo cual la aeronave no cumpli con el performance deascenso contemplado en la salida por instrumentos y se apart del procedimiento deabatimiento de ruido por no haberse mantenido con la gradiente de ascenso del 8.2%hasta cruzar Romeo.

2.3.3 Peso y balance

De acuerdo a la copia suministrada para la presente investigacin por la empresaAcrosucre. del Manifiesto de Peso y Balance correspondiente al vuelo KRE 184 efectuadoel da 19 de Abril de 2012. en el avin modelo Boeing 727/100 de matricula l-IK-727 seobtienen los siguientes parmetros:

El peso contemplado de despegue fue de 151720 libras, el mximo peso permitido por lascartas de performance para ese despegue tenindose cii cuenta la altitud por presin deBogot y la temperatura de 100 Celsius presente en ese momento era de 15 1 898 libras.

El ZFW era de 129020 libras, inferior a las 129500 libras que es la contemplada comolimitante estructural en el AFM del Boeing 727/100.

El centro de gravedad estaba situado al 22% de acuerdo al manifiesto presentado.

Secretara de Seguridad Area - Grupo de Investigacin de Accidentes Incidente Grave I-1K727 Q

2.3.4 Instrumentos de la aeronave

No aplica

2.3.5 Sistemas de la aeronaveLa aeronave cumpla con todas las normas prescritas por los reglamentos aeronuticos deColombia. Revisados los records de mantenimiento incorporados en el expediente nopresentaron reporte alguno que se refiriera a algn tipo de deficiencia en la aeronave.

2.4 Factores Humanos

2.4.1 Factores psicolgicos y fisiolgicos que afectaban al personal

No se evidenciaron factores fsicos o psquicos que hubieran incidido en el incidente. Latripulacin contaba con sus certificados mdicos vigentes.

2.5 Supervivencia

No aplica

2.5.1 Personal del Bsqueda y Salvamento y Extincin de Incendios

No aplica

2.5.2 Aspectos de supervivencia

No aplica


3. CONCLUSION

3.1 Conclusiones

Los miembros de la tripulacin de vuelo eran titulares de las licencias y estabancalificados para el vuelo de conformidad con la reglamentacin vigente.

Los registros de mantenimiento indicaban que la aeronave estaba equipada ysometida a mantenimiento de conformidad con la reglamentacin y procedimientosen vigor.

Las Trazas de Radar remitidas por el Grupo de Aseguramiento a la Calidad ATS,mostraron en la secuencia del ascenso inicial el incumplimiento a los procedimientosde atenuacin de ruido y de Salida por Instrumentos.

No se encontr ningn vestigio de mal funcionamiento de los sistemas de laaeronave.

* El peso y el centro de gravedad de la aeronave estaban dentro de los lmitesprescritos.

La tripulacin utiliz una tcnica diferente a la establecida en los procedimientos dela salida por instrumentos y abatimiento de ruido para el aeropuerto Eldorado.

Las ayudas para la navegacin y las comunicaciones no tuvieron incidencia en elincidente grave.

Las condiciones meteorolgicas eran apropiadas operacionalmente y no tuvieronefecto sobre el performance en el cumplimiento de los procedimientos de abatimientode ruido y la salida P0I instrumentos.

3.2 Causa probable

El Grupo de Investigacin de Accidentes e Incidentes de Aviacin estima como causaaltamente probable del presente incidente grave la incapacidad de lograr el performanceprevisto durante el ascenso inicial posterior al despegue.

Factor Contribuyente

La tcnica del ascenso inicial en el procedimiento de salida por instrumentos y abatimientode ruido no se realiz conforme lo estipulado en el AIP COLOMBIA AD2- SKBO


Clasificacin por taxonoma OACI

OTHER-OTROS

4. RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD OPERACIONAL

A LA EMPRESA AEROSUCRE S.A.

Revisar y modificar corno sea aplicable el procedimiento que tienen establecido en el MGOvolumen 1, capitulo VI. numeral 6.22 que trata del ascenso, ngulo optimo y velocidadoptima. Con el propsito que cuando se opere desde el aeropuerto Eldorado. se rijan por losprocedimientos contemplados en el AIP COLOMBIA AD-2 SKBO para Abatimiento deruido y salidas por instrumentos all establecidas.

A la Direccin de Operaciones de la Compaa, para que a travs de la Jefatura deEntrenamiento y los Instructores de la Empresa estandaricen los procedimientos deabatimiento de ruido y salidas por instrumentos de Bogot acorde a lo establecido por lasnormas aeronuticas vigentes. Los cuales una vez aprobados por el Inspector deOperaciones de la Autoridad Aeronutica asignado a la Empresa (P01). debern serincluidos en los SOP del equipo Boeing 727.

A la Jefatura de Entrenamiento de la empresa para que dentro de los programas decapacitacin de las tripulaciones de vuelo en los cursos de transicin, recurrentes,entrenamientos de simulador, chequeos de proeficiencia y chequeos de ruta se reafirme lanecesidad de dar estricto cumplimiento y acatamiento a los procedimientos de abatimientode ruido y salidas por instrumentos del aeropuerto Eldorado.

A los Tripulantes de la empresa para que cumplan y acaten estrictamente todos losprocedimientos publicados en el AIP COLOMBIA para la operacin segura de lasaeronaves.

Al rea de Despacho adelantar las gestiones y controles pertinentes que garanticen elcorrecto proceso de cargue de las aeronaves.

A la Jefatura de Seguridad Area de la Compaa para que efecte un anlisis de peligros yla respectiva gestin de riesgos en la operacin de la compaa relacionados con mrgenesde combustible, limitaciones de rendimiento de las aeronaves en los diferentes aeropuertosde operacin y enviar copia a la Secretara de Seguridad Area. Igualmente, se haga unseguimiento efectivo a las recomendaciones del presente infbrme.

Secretaria de Seguridad Area - Grupo de Investigacin de Accidentes

Incidente Grave I1K727

A LA UNIDAD ADMINISTRATIVA ESPECIAL DE LA AERONUTICA CIVILA la Concesin del aeropuerto Eldorado. para la reactivacin del servicio de bscula para elcontrol de peso de operacin de las aeronaves, por parte de la Autoridad Aeronutica o eladministrador en concesin con el propsito de verificar el cumplimiento de normas deseguridad area y de control ambiental de ruido producido por las aeronaves.

Lo anterior para darle estricto cumplimiento a la disposicin del Ministerio del MedioAmbiente. consignada en la Resolucin 0536 del 16 de Junio de 1998. que establece:

El pesaje deber realizarse de manera obligatoria a la totalidad de las aeronavesde carga que operan desde el aeropuerto El Dorado y de manera aleatoria a la flotaarea restante, sobre una muestra no inferior al 10 0/0 del total de las aeronaves deprimera, segunda y tercera etapa de ruido."

Esta norma esta inserta en el AIP COLOMBIA AD2 SKBO numeral 16.PROCEDIMIENTO PARA USO DE LA BASCULA CONTROL PESO DEAERONAVES PARA EL AEROPUERTO ELDORADO.

A la Concesin del aeropuerto Eldorado (OPAIN), hacer las coordinaciones necesarias paraefectuar controles al transporte de carga llevndose a cabo seguimientos selectivos yacompaamientos aleatorios de los procesos de pesaje y cargue de las aeronaves destinadasa tal fin mientras se reactiva el servicio de la bscula.

Lo anterior por cuanto la Jefatura de Seguridad en la investigacin interna de la empresa,solicita y recomienda a las Jefaturas de los Aeropuertos un seguimiento y acompaamientoen los procedimientos de cargue de las aeronaves.

Para que a travs del Grupo de Gestin de la Seguridad Operacional se haga unseguimiento efectivo a las recomendaciones del presente informe.

L 1Teniente Coronel JAVIER'EDUARDO LOSADA SIERRA

Jefe Grupvestigacin de AccidentesUnidad Admipi-sfativa Especial de la Aeronutica Civil


Unidad Administrativa Especial de Aeronutica CivilGrupo de Investigacin de Accidentes

Secretara de Seguridad Area - Grupo de Investigacin de Accidentes Incidente Grave HK-727

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