HIV y Embarazo

Cordón Maria GuadalupeLucila Domínguez

Internado rotatorio 2008: obstetriciaHospital Santojanni UCES

EPIDEMIOLOGIA• Es el gran desafío del siglo XXI.

• Por año se incorporan 600.000 casos de niños, a razón de 1.500 por día.

• La repercusión de esta enfermedad en la población infantil es notoria, donde existe alrededor de un 20% de mortalidad en niños infectados menores de 12 años, mientras que el 96% de ellos adquirieron la infección a través de sus madres (transmisión vertical).

• En los comienzos de la epidemia la relación de infectados hombre mujer era 20:1, hoy es 2:1. esta proporción tiende a igualarse, con el agravante de que las infectadas son cada vez mas jóvenes

GENERALIDADES• La transmisión madre hijo tiene

lugar por tres vías

1. Intraútero: 1/3 de las infecciones, relacionada con una mas ràpida y severa progresiòn de la enfermedad.

2. Intraparto: 2/3 de las infecciones.3. Post parto (Lactancia)

El riesgo de transmisiòn seincrementa si se seroconviertedurante el embarazo.

CUIDADOS DEL EMBARAZOMadre sin enfermedad conocida

1º TrimestreHIV, toxoplasmosis, HBsAg, Chagas, VDRL.2º TrimestreToxoplasmosis, VDRL3ª TrimestreHIV, toxoplasmosis, VDRLUltimo mesVDRLTest rápido, ELISA, WB

CUIDADOS DEL EMBARAZO

Madre HIV: Primera visita- Información del HIV y embarazo, y riesgo de

infección vertical.- Énfasis en nutrición y suplementación.- Estado inmunitario: CD4 y carga viral. - Estado infeccioso: evaluación de la

cavidad orofaríngea y cervico-vaginal: PAP y colposcopia (descartando cervicitis, presencia de gonococo,

chlamidya, estreptococo), PPD, baciloscopía, TORCH.

- Consulta precoz ante la aparición de nuevos síntomas/signos que puedan indicar aparición de infecciones oportunistas.

Madre HIV: Control Prenatalel objetivo es descartar en cada consulta la aparición de

factores de riesgo.

- Precoces, frecuentes, suficientes (no menos de 10)

- Especial apoyo de salud mental y social.- Evaluación en cada consulta de la cavidad

oral y cervicovaginal.- Repetir CD4 cada trimestre.- Repetir Pap 8 semanas después del primero.- Repetir pesquisa de enfermedades de

transmisión sexual en el tercer trimestre.- Consulta precoz ante síntomas de parto

prematuro/corioamnionitis

CUIDADOS DEL EMBARAZO

FR PARA CONTAGIO DEL NIÑO

• RPM: de mas de 4 Hs de evolución --- 25%, menos de 4 Hs --- 14%.

• Consumo de drogas durante el embarazo.

• Disminución de los niveles de CD4+ y carga viral alta (en relación con la

infección intraparto)• Parto pretermino.• Bajo peso al nacimiento.• Corioanmionitis --- 8,8% (se relaciona

con la transmisión intraùtero).

TRATAMIENTO

DROGAS DISPONIBLESDrogas antirretrovirales, pertenecen a tresfamilias distintas: • Inhibidores nucleósidos de la

transcriptasa reversa (INTR): zidovudina (AZT), didanosina (DDI CI), zalcitabina (DDC), Lamivudina (3TC) y stavudina (D4T CI).

• Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (INNTR): nevirapina, delavirdina y efavirenz (CI).

• Inhibidores de la proteasa (IP): indinavir, saquinavir, nelfinavir y ritonavir.

• Monoterapia: Zidovudina (AZT). Siempre ofrecerla a cualquier embarazada con HIV.

• Haart: combinaciones de 2 INTR + 1 INNTR; o 2 INTR + 1 IP.

Es el esquema con mayor reducción de la transmisión perinatal de VIH

No hay datos que aclaren posibles repercusiones a largo plazo: resistencia viral por parte de la madre, transmición de cepas resistentes al RN.

DOS TIPOS DE TRATAMIENTO

PRINCIPIOS GENERALES PARA INDICACIÒN DE TRATAMIENTO• Recuento de CD4+: evaluando el grado de

inmunodeficiencia.

• Carga viral: riesgo de progresión de la enfermedad.

• Historia de tratamientos anteriores o actuales.

• Edad gestacional.• Nivel de riesgo del embarazo.

Embarazadas que presenten vómitos no deben iniciar tratamiento hasta que el mismo sea tolerado.

Tratamiento Con AZTPROTOCOLO 0763 componentes

• Antenatal

• Intraparto

• Neonatal

Tratamiento Con AZT ANTENATAL

Desde la semana 12-14 hasta el parto.• 100mg VO 5/día.• 200mg VO 3/día• 300mg VO 2/dìa

Tratamiento Con AZT INTRAPARTO

• Al comienzo del trabajo de parto o 3 Hs previas a la cesárea.

2 dosis de carga de 2mg/Kg/dosis IV

• Durante el parto o la cirugía.1mg/Kg/dosis IV

Tratamiento Con AZTNEONATALRNT• 2 mg/Kg/dosis VO (jarabe)

c/6Hs durante 6 semanas.

RNPT• 1,5 mg/Kg/dosis IV C/12Hs o 2

mg/Kg/dosis VO c/12Hs; luego cada 8 Hs durante 2 semanas

Iniciar entre las 6 y 12 Hs de vida en ambos casos.

Situaciones clínicasMUJER SIN TRATAMIENTO PREVIO• Evaluación clínica, virológica e

inmunológica.• AZT 200 mg 3/día después del

1º trimestre independientemente de la carga viral.

• Si el estado clínico es deficiente o la CV es > de 1.000 copias: combinar con otros ARV.

• Administrar inhibidores de la lactancia.

Situaciones clínicasMUJER RECIBIENDO TERAPIA EN EMBARAZO ACTUAL• La ZDV debe incorporarse

siempre al tratamiento que la mujer esté realizando.

• ZDV intraparto.• Tratamiento neonatal.• Inhibidores de la

lactancia.

Situaciones clínicasMUJER EN TP SIN TRATAMIENTO PREVIO• Tratamiento intraparto.• Tratamiento neonatalAlta efectividad 10% vs. 27% sin tratamiento.o• ZDV + 3TC (Lamivudina) durante el TP.• 1 semana de ZDV + 3TC VO al RN.o• Nevirapina al comienzo del TP.• Nevirapina única dosis al RN a las 48 Hs de

vida.

• Inhibición de la lactancia• Posparto hacer CV y conteo de CD4+ para

establecer tratamiento adecuado de la paciente.

Situaciones clínicasNIÑOS NACIDOS DE MADRES SIN TRATAMIENTO ALGUNO• Tratamiento neonatal.• Posparto carga viral y CD4+ a

la madre.• RN: PCR a las 48 Hs para

detectar infección rápidamente.

• Inhibidores de la lactancia.

Efectividad 9% vs. 18% SIN TRATAMIENTO.

EFECTOS ADVERSOS POTENCIALES DE LA TAR• Parto Prematuro• Hipergulucemia e inhibidores de

proteasa.• Hepatotoxicidad y rash cutáneo

asociados a nevirapina.• Daño neurológico infantil.• Preeclampsia.• Teratogenia.

ELECCIÒN DE VIA DE NACIMIENTOParto vs. Cesárea

PARTO: Cuidados del PartoLa elección de la vía debe ser tomada en forma específicapara cada paciente, confrontando dos aspectos:

a. Estado evolutivo de la enfermedad: carga viral b. Factores obstétricos: evitar la ruptura artificial de

membranas. En caso de RPM: Después de la semana 32: operación cesárea si no hay una expectativa de parto vaginal en 4 horas. Entre las 26 y 30-32 semanas: ATB amplioespectro, inducción de madurez pulmonar con corticoides e interrupción en 48 horas.

PARTO: Riesgo de parto operatorioUso de Fórceps, Episiotomía, Vacumm,Ampliación de partes blandas, Versiones.

Produce un mayor riesgo de transmisión vertical.

CESÀREA• El American College of Obstetrics and

Gynecology recomienda una operación cesárea electiva a las pacientes que tengan una carga viral superior a 1.000 copias ARN/ml en una muestra cercana al parto.

• El efecto protector adicional de la cesárea no está demostrado entre las pacientes que tienen una carga viral indetectable gracias al empleo de una TAR con tres fármacos.

• La cesárea electiva, permite reducir el riesgo de transmisión perinatal de VIH entre las pacientes que no hubiesen recibido profilaxis antiretroviral o que hubiesen recibido una en base a monoterapia con AZT.

CESÀREA

• Produce disminución de la transmisión del 55% al 80%.

• Tratamiento con ZDV y cesárea electiva reduce la transmisión al 1,8%.

INDICACIÒNA partir de la semana 38.Seguridad de madurez fetal.

CUIDADOS DEL PUERPERIOOrientados a establecer el status infecciosodel RN y a evitar su posterior infección.

A. Status del RN. El HIV/Elisa no sirve Realizar los test virales directos: carga viral,antigenemia, PCR y cultivo.

B. Evitar la infección materno neonatal: no serecomienda la lactancia materna debido alPaso del HIV a la leche materna.

COMENTARIO FINAL• Existe una directa relación entre la CV materna cercana al parto y la TPN.

• No existe ningún valor de CV bajo el cual el riesgo sea nulo.

Sin tratamientoCV <1.000 copias ARN/ml: riesgo 10%. CV 1.000 a 10.000 copias ARN/ml: riesgo 15-20%CV >10.000ARN/ml: riesgo 35%

Con tratamiento AZTCV <1.000 copias ARN/ml: riesgo 1%CV 1.000 a 10.000 copias ARN/ml: riesgo 6%CV >10.000ARN/ml: riesgo 12% HAARTLa forma más efectiva de lograr cargar virales indetectables es la HAART. Enuna paciente embarazada nuestro objetivo será lograr este nivel para elmomento del parto. Si se comienza HAART durante el segundo trimestre deembarazo, un elevado número de pacientes(98% de las pacientes en nuestraserie) logrará este objetivo.

¡¡¡MUCHAS GRACIAS!!!