HIV VE GEBELİK

Ayşe İNCİ

S.B.Ü.Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma

Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik

Mikrobiyoloji

• TARAMA

• TAKİP

• TEDAVİ

• DOĞUM

• BEBEK

• 2015 yılı sonuna kadar dünyada

HIV ile yaşayan kişi sayısı 36.7

milyon

• Erişkin 34.9

• Çocuk 1.8

Dr.Suat Erus , Duru İnci

Türkiye İstatisitik Kurumu. Temel doğurganlık göstergeleri (31.03.2017 Tarihi) itibariyle

Yıl Doğum sayıları

2010 1 261 169

2011 1 252 812

2012 1 293 884

2013 1 295 987

2014 1 348 413

2015 1 333 329

2016 1 309 771

HATAM, (Hacettepe AIDS Tedavi ve Araştırma Merkezi)

0

500

1000

1500

2000

2500

19

85

19

86

19

87

19

88

19

89

19

90

19

91

19

92

19

93

19

94

19

95

19

96

19

97

19

98

19

99

20

00

20

01

20

02

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

20

08

20

09

20

10

20

11

20

12

20

13

20

14

20

15

20

16

2016 ilk 6 ay

• Gelişmiş ülkelerde tespit edilen hastaların

toplumda var olanın %80’ine ulaştığı kabul

edilmektedir.

• HIV ile enfekte hastaların büyük çoğunluğunda

tedavi hedefleri olan tam baskılanmış virüs (HIV

RNA tespit eşiğinin altı) ve immün düzelmeye

(CD4 sayısının yükselmesi) ulaşılabilmektedir.

Korten V. Türkiye’de HIV enfeksiyonu prevalansı ve kardiyovasküler açıdan önemi. Turk Kardiyol Dern Ars 2017;45(2):113-117

Amniosentez

• •Kan

• •Semen

• •Vaginal sekresyon

• •Beyin omirilik sıvısı

• •Sinovyal sıvı

• •Plevral sıvı

• •Peritoneal sıvı

• •Perikardiyal sıvı

• •Amnion sıvısı

• HIV düşünülen hastalarda hastanın başvurduğu

klinikte öncelikle ELISA testi uygulanmakta,

Pozitif çıkan sonuç tekrar çalışmakta

• Daha sonra örneklere Western-Blot testi

yapılmaktadır

TANI

TANI TANI

• ELISA testleri HIV ile ilişkili olmayan bazı proteinleri de HIV' e özgü antikorlar olarak tanıyabilir ve yalancı pozitif sonuçlar oluşabilir. Gebelerde yanlış pozitiflik oranının yüksek olduğu düşünülmektedir.Yanlış pozitif anti HIV sonuçlarının özellikle viral proteinlerle çarpraz reaksiyon sonucu oluşabileceği bildirilmektedir.

• Ulutürk R, Fincancı M. Altı Yıllık Dönemde HIV(HumanImmunodeficiency Virus AntikorSonuçlarının Değerlendirilmesi.

Istanbul Tıp Dergisi 2007:3;8-12

Düşük prevalanslı ülkelerde ELİSA ile HIV değerlendirilmesi yüksek oranda yanlış pozitifliğe neden olduğu, bu sonuçlar değerlendirilirken bunun göz önünde bulundurulması gerektiği bildirilmiştir.

• Liu P, Shi Z, Wang C, Yang H, Li L, Dai Y, Liu Y, Sun J, Pu Y. The false-positive and false-negative predictive value of HIV

antibody test in the Chinese population. J Med Screen. 2008;15(2):72-5.

Antiretroviral tedavi hedefleri

• Viral yükü baskılamak,

• İmmunolojik fonksiyonları korumak

• Yaşam kalitesini artırmak

• HIV’e bağlı mortalite ve morbiditeyi azaltmaktır.

B lenfosit

T lenfositler

Nötrofil fonksiyonları

Natural killer

hücreleri

• Gerekli olan önlemlerin alınabilmesini sağlamak

için, The Centers for Disease Control and

Prevention (CDC) ve United States Preventive

Services Task Force (USPSTF) tüm gebelere

doğum öncesi Anti-HIV tarama testi yapılmasını

önermektedir.

GEBELİK

• Hiçbir önlem alınmayan ve müdahale edilmeyen

hastalarda anneden bebeğe tahmini geçiş

oranları % 25-45 olduğu bildirilmektedir.

• Bulaşta risk faktörleri yüksek oranda maternal

viral yük, vajinal doğum ve emzirme düzeylerini

içermektedir.

• Annenin eğitimi, ilaç profilaksisi, sezaryen,

emzirmeyi yasaklamak bulaş oranı % 2'ye

düşürmektedir.

1. Majid Tarahomi, Farhad Yaghmaie, Sorour Asadi, Soheila Asgari, Farnaz Fatemi, Hojjat Zeraati, Leili Chamani-Tabriz Preventing Mother-to-Child Transmission of HIV/AIDS: Do Iranian Pregnant Mothers Know about it? J Reprod Infertil. 2010 Apr-Jun; 11(1): 53–57 hum Reprod.2002 ;17(2):436-41. 2.Ndams IS, Joshua I A, Luka SA,Sadiq HO,Ayodele SB Human immunodeficiency virus seroprevalence among pregnant women in Minna, Nigeria Nigeria.Ann Nigerisn Med.201;4:14. 3.Bucerrai AM, Somigliana E,Matrone R et al.Combination antiretroviral therapy in 100 HIV-1-infected pregnant women. Hum Reprod.2002 ;17(2):436-41.

• Amerika Birleşik Devletlerinde anneden bebeğe

bulaş oranı daha önceden %25 iken ART ve

gerekli obsetrik müdehalelerle % 2 oranlarına

düşürülmüştür.

• (.Chao TT1, Sheffield JS, Wendel GD Jr, Ansari MQ, McIntire DD, Roberts SW. Risk factors associated with

false positive HIV test results in a low-risk urban obstetric population. J Pregnancy. 2012;2012:841979. doi: 10.1155/2012/841979.)

•HIV enfekte anneden

doğan 32 bebek •Annelerin yaklaşık 1/5’inde HIV enfeksiyonu doğum sırasında tespit edildiğinden kontrolsüz viral yükle doğum •Perinatal HIV geçişi % 6.7 •Tek merkez olarak olgu sayısının azlığı kısıtlayıcı unsur

• Perinatal HİV bulaşında doğum şeklinin anneden bebeğe geçişini engellemede etkili olduğu çalışmalarla gosterilmiştir ve sezaryenle gercekleştirilen doğumlarda, annenin doğum öncesinde, doğum sırasında ve doğum sonrasında antiretroviral tedavi kullanmasıyla HİV bulaştırıcılığının azaldığı bildirilmiştir.

• Perinatal HİV bulaşını azaltmak için zidovudin kullanımı 1994’de Amerika Sağlık Bakanlığı tarafından önerilmiştir

• Özkaya Parlakay A,Kara A,Cengiz AB,Çelil M, Ceyhan M. Üç olgu nedeniyle perinatal HİV ve

koruma. Türk Pediatri Arşivi.2012; 47(1):1-7

• – Gebelik %10-25

• – Doğum %35-40

• – Emzirme %35-40

• Tedavinin amacı

• Tedavi seçimi

GEBELİK

• Doğum niyeti görüşülmeli

• Gebelik öncesi bağımlılıkların bırakılmasının sağlanmalı

• ART

• Viral yükü gebelik öncesi saptanabilir düzeyin altında olması sağlanmalı

GEBELİK ÖNCESİ

KRONİK HIV/AIDS HASTASINDA GEBELİK, DOĞUM VE EMZİRMEYE YAKLAŞIM. Bilgiç D, Kadıoğlu M,Aydın Özkan S,Dağlar G. JACSD

2016 Doi: 10.17367/JACSD.2016619472

TAKİP

1.CD4

2.Viral yük

3.İlaç direnç testi

4.Toksoplazma

5.İmmünizasyon

• Daha önce ART almamış gebe

• Mümkün olduğu kadar erken tedavi

• ART – direnç testi – teratojenite riski komorbid

durum

• Başvuruda ART ile supresif olan gebe kendi

tedavisine devam etmeli

GEBELİK TEDAVİ

DOĞUM

• HIV enfeksiyonu olan ve HIV viral yük düzeyi >1000 kopya/mL olan gebelerde

• 38. haftada elektif sezaryen planlanmalıdır.Doğum sırasında anneye IV zidovudin 2 mg/kg iki saatte verilmeli, 1 mg/kg devamlı infüzyon olarak doğum gerçekleşene kadar sürdürülmeli ve diğer ilaçlara ağızdan devam edilmelidir.

• Doğum sonrasında, bebeğe en kısa sürede oral zidovudin başlanmalı ve 6 hafta sürdürülmelidir.Anne bebeğini emzirmemelidir

• (Sağlık Bakanlığı HIV AIDS Tanı tedavi rehberi 2013.)

DOĞUM

• 38. haftada HIV RNA≤1000 kopya/ml ise

EACS

• Efavirenz: gebelerde ve gebe kalma

olasılığı olanlarda kontrendikedir.

• Stavudin(d4t) + didanozin(ddl)

kombinasyonu

Üçlü NRTI kombinasyonu

DOĞUM

• Bu hastalarda planlı sezaryen ile doğumun HIV geçiş insidansını daha da düşürdüğüne yönelik bilgiler net değildir.ART alan ve doğuma yakın dönemde HIV RNA seviyeleri<1000 kp hastalara perinatal geçişi azaltıcı etkisi olmadığı için intrapartum iv zidovudin tedavisi önerilmez.

• Sucu M,Çetin C, Özsürmeli M, Ghanim Khatib G, Çetin C, Evrüke C.Gebelik ve HIV Enfeksiyonu.Archives

Medical Review Journal 2016; 25(4):522-535 doi:10.17827/aktd.253563

DOĞUM

3.HIV durumu bilinmeyen gebelere

Hızlı Anti-HIV testi yapılmalı.

Sonuç pozitif ise doğrulamaya gönderilmeli,

Bu arada anneye IV Zidovudin verilmeli,

ART planlanmalı

Çocuğa proflaksi verilmeli

• Erken membran rüptürünün bulaş riski

üzerine etkisi belirsizdir. HIV RNA negatif

ise bulaş riski çok düşüktür

EMR

• ART alan ve plazma HIV RNA sayısı<1000kp

olan hastalarda intrapartum HIV geçiş insidansı

doğum şekline veya membranların rüptür

süresine bakmaksızın düşüktür. HIV RNA<1000

olan gebelerde EMR süresi ile bulaş arasında

ilişki ? vaginal doğum önerilir.

• HIV RNA >1000 olan Gebeler spontan doğum

eylemi veya EMR ile başvuruyorsa sezaryen

doğumun perinatal bulaşı azalttığına dair veri

yok

EMR

TEDAVİ

• NRTİ omurga:

• ZDV/3TC

• ABC/3TC

• TDF/FTC,

• TDF/3TC,

TEDAVİ

PI ATV/r DRV/r INSTI RAL Alternatif ilaçlar LPV/r – EFV – RPV

• Yeterli veri bulunmayanlar

• Dolutegravir, elvitegravir, cobistat, etravirine, maraviroc, fosamprenavir, tipranavir, enfevirtide.

1.Elvitegravir/kobisistat/emtrisitabin/tenofovir Disoproksil fumarat (B)

2.Abakavir/Lamivudin/Dolutegravir (C)

3.Elvitegravir + cobicistat + emtricitabine + tenofovir alafenamide(?)

TEDAVİ

S.B.Ü.Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma

Hastanesi, İstanbul

Ankete katılan gebelerin eğitim düzeyi

dağılımı

15

39

18

14

10

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

okur yazar değil ilkokul ortaokul lise üniversite

Gebelerin HIV/AIDS ile ilgili bilgi düzeyleri

Evet Hayır Bilmiyorum

HIV/AIDS Hastalığı hakkında bilginiz var mı 74(%77,1) 22(%22.9) -

HIV/AIDS hastalığı testi ile ilgili bilginiz var mı 38(%39,6) 58(%60,4) -

HIV/ AIDS korunmasız cinsel ilişki ile bulaşır 57(%59,4) 6(%6,3) 30(%31,3)

HIV/ AIDS sarılma tokalaşma gibi sosyal ilişkilerle bulaşır 4(%4,2) 51(%53,1) 41(%42,7)

HIV/ AIDS emzirme ile bulaşır 29(%30,2) 16(%16,7) 51(%53,1)

HIV AIDS testinin sonuçlarının paylaşımı

durumuna verilen cevapların dağılımı

HIV testi sonucunuz pozitif gelirse eşinize nasıl açıklamak istersiniz

Kendim açıklamak isterim 34 %35,4

Doktorumla birlikte açıklamak isterim 62 %64,6

HIV/AIDS tanısı alsanız ilk kiminle paylaşırsınız

Doktor 33 %34,4

Eş/partner 58 %60,4

Ailem 5 %5,2

Arkadaşlarım -

Hiç kimseyle paylaşmam -

Kadın doğum asistanlarının

HIV/AIDSkonusunda bilgi düzeyi ve

tutumlarının değerlendirilmesi

Evet Hayır Bilmiyorum

HIV/AIDS Hastalığı testi ile ilgili bilginiz var mı %100 - -

HIV/AIDS sadece homoseksüellerin hastalığıdır - %100 -

1Aralık Dünya HIV/AIDS günü olduğunu biliyor

musunuz

%82 %18

HIV/AIDS korunmasız cinsel ilişki ile bulaşır %94 %6

HIV/AIDS tokalaşma sarılma gibi ilişki ile bulaşır %6 %94

HIV/AIDS emzirme ile bulaşır %88 %12

ELİSA testi ile AIDS tanısı konulur. %35 %59 %6

HIV pozitif bir hastadan kesici delici alet

yaralanması sonucu için bulaş riski için profilaksi

vardır

%76 %12 %12

HIV/AIDS tanılı hastayı takip etmeme ihtimalim olsa

takip etmek istemem

%59 %41

• Toplam 7 Gebe

• Olgularımızın 2 tanesi Türk diğerleri yabancı uyruklu idi

• Olgularımızın yaş ortalamları 34.2

• Doğum sırasında gebelik haftaları 4’ünün 38, ikisi 39 bir

tanesi 32. Hafta

• İki hastamız hiç tedavi almamış ve doğum sırasında

tespit edilmişken 2 hastamız düzensiz tedavi almış 3

hastamız ART tedavisi altında doğuma alındı.

• Hastalarımızı altısı sezeryan doğum bir hastamız vajinal

doğum

• Hastalarımızın üçüne IV zidovudin verildi

OLGULARIMIZ

• Tüm hastalar emzirtilmedi

• Tüm bebeklere zidovudin şurup verildi

• Üç hastamız HCV koinfekte hasta idi doğum

sırasında tespit edilmiş olan doğum sırasındna

tespit edilen HIV/HCV koinfekte ve fetal distress

açısından 32. Haftada doğuma alınan bir

gebenin bebeğinde HIV RNA (+) olarak tespit

edildi.

OLGULARIMIZ

• Akılcı

kombine

antiretroviral

tedavi

yönetilebilir

HIV

infeksiyonu

kronik

infeksiyon

SORUNLAR

• 1 TARAMA

• 2.WB SÜRE

• 3.ZİDOVUDİN

• 4.BİLGİ EKSİKLİĞİ VE ÖNYARGI

SORUNLAR

• TARAMA

• TAKİP

• TEDAVİ

• DOĞUM

• BEBEK

Sonuç

• Çocuklarda HIV infeksiyonununda en önemli

bulaş perinatal geçiş yoluyla olmaktadır ve

anneden bebeğe perinatal geçişi alınacak

önlemler ile azaltmak mümkündür.

• HIV infeksiyonu görülme sıklığının giderek

artması nedeniyle gebe takibi yapan

klinisyenlerin de bu konudaki bilgi sahibi olması

önemlidir.

SONUÇ

SONUÇ

• Sonuç olarak özellikle son yıllarda ülkemizde

HIV infekte olgu sayısındaki artış, perinatal bulaş

riski olan gebe kadınlarda klinik yönetimi

belirleyebilmek, tedaviyi planlamak ve perinatal

bulaşı engellemek açısından tüm gebelerde

HIV infeksiyonun erken gebelik döneminde

taranmasının son derece önemli olduğunu

düşünmekteyiz.

SONUÇ

S.B.Ü.Kanuni Sultan Süleyman E.A.H. Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği

S.B.Ü.Kanuni Sultan Süleyman E.A.H. Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği

• TEŞEKKÜR

Prof. Dr.Ateş Kara, Prof. Dr. Serhat Ünal, Prof. Dr.Fehmi Tabak, Prof. Dr. Ayper Somer ve Doç Dr. Merih Çetinkaya

Teşekkür ederim