HIV (+) Hastada Başlangıç Değerlendirmesi ve Hasta İzlemi

Dr. Alper GÜNDÜZ

Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Sunum Planı

• HIV enfeksiyonu ve klinik bulgular

• Klinik sınıflama (CDC1993,2008 ve 2014)

• Yeni tanı almış hastanın ilk

değerlendirmesi

• Rehberlerin önerileri

• Hasta takip vizitleri

- ART kullanmayan

- ART kullanımı sırasında

Birkaç hafta CD4

Ort 10 yıl

Akut HIV enf Asemptomatik hastalık İlerlemiş hastalık

CDC EVRELEMESİ 1993

Mutlak CD4 sayısı

(relatif CD4 oranı)

Asemptomatik,

PGL

Evre A veya C’ye

girmeyen

durumlar

AIDS göstergesi

hastalıklar

≥500 hücre/mm3

(≥%29) A1 B1 C1

200-499 hücre/mm3

(%14-28) A2 B2 C2

<200 hücre/mm3

(<%14) A3 B3 C3

4

Kategori A

Primer HIV infeksiyon

Semptomatik (akut retroviral sendrom) (MS)

Asemptomatik HIV infeksiyonu

Sürekli olan sistemik LAP

5

Kategori B ( Eski ARC )

Basiller anjiomatoz

Kandidiyaz (oral veya tekrarlayan vajinal)

Servikal displazi

Uzamış ateş (38.5oC)

Uzamış ishal (kronik ishal)

Oral hairy lökoplaki

ITP

Periferik polinöropati

PID

Herpes zoster

Listeriyoz

ARC: AIDS Related Complex 6

Kategori C: AİDS’i tanımlayan hastalıklar

CD4 200 mm3(asemptomatik

olsa da)

Kandidiyaz (özefagiyal /

pulmoner)

Serviks kanseri

CMV retiniti

HIV ensefalopatisi

HSV ülserleri(1 ay)

İsosporiyoz

Kriptosporoidoz

Kriptokokkoz (Akc dışı)

Histoplazmoz (Akc dışı)

Kaposi sarkomu

Lenfoma (beyin, Burkitt,

immunoblastik)

M. avium

M. kansasii

M. tuberculosis

PCP (P.jiroveci inf)

Progressif multifokal

ensefalopati (PME)

Non-tifoid salmonelloz

HIV erimesi (wasting) sendromu

Toksoplazmoz (beyin) 7

Evre AIDS göstergesi

hastalıklar

Mutlak CD4 sayısı

(relatif CD4 oranı)

1 yok ≥500 hücre/mm3

(≥%29)

2 yok 200-499 hücre/mm3

(%14-28)

3 (AIDS) var

<200 hücre/mm3

(<%14)

Bilinmeyen Bilinmeyen

Bilinmeyen

8

CDC EVRELEMESİ 2008

http://www.google.com.tr/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwjY1cGXv5XXAhUKZlAKHZO4B3AQjRwIBw&url=http://www.hiv.uw.edu/go/basic-primary-care/staging-initial-evaluation-monitoring/core-concept/all&psig=AOvVaw2KkUubm3T2k5kB7390vVQ4&ust=1509354852684885

Hasta ile ilk karşılaşma

Doğrulanmış HIV antikoru testi

İlk vizit

• HIV nedir, AIDS nedir

• Virus nasıl hastalık yapıyor

• Yaşam süresi

• CD4 ve HIV RNA nın önemi

• Nasıl bulaşır

• Evlenmek, çocuk

• İş güvencesi

• Kontrole gelme sıklığı

• Diğer CYBH ve HIV enfeksiyonu • Daha patojenik veya dirençli HIV ile re-,

süper-enfeksiyon • Tedavi, ne zaman ve nasıl • Diyet, egzersiz • Sigara, alkol kullanımı • Yeni ilaç çalışmaları, aşı • ………. • ………..

http://www.google.com.tr/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwiEzdnd5JXXAhXGI1AKHVdiAO8QjRwIBw&url=http://kaosgl.org/sayfa.php?id=20036&psig=AOvVaw06D9HYLL5CuzD9MK_2qRkk&ust=1509364903016464

Rehberler

• DHHS (Department of Health and Human Services, ) 2017 • IAS (International AIDS Society) 2016 • EACS (European AIDS Clinical Society) 2017 • BHIVA (British HIV Association) 2016 • WHO (World Health Organization) 2016 • Primary care guidelines for the management of persons

infected with HIV: 2013 update by the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America

Amaç

İlk başvuru

• Tanının doğrulanması • Anamnezin öğrenilmesi • Laboratuvar (gelecek

değerlendirmeler için temel oluşturmak)

• HIV infeksiyonu ve bulaş yolları hakkında bilgilendirme

Rutin takip

• Tedaviye başlama • Tedaviye yanıt • İlaç yan etkileri • ART direnç • İlaç değişimi • İlaç etkileşimleri • Fırsatçı inf. Korunma • Ko-morbid durumların

takibi • Ko-infeksiyonlar

• Öykü

• Fizik muayene (boy, kilo, BMI, TA, bel çevresi)

• Laboratuvar

Öykü

Medikal Psikososyal Seksüel

Soygeçmişi (erken yaşta KVH, DM, HT, KBY) Eşzamanlı ilaç öyküsü-R* Eşlik eden hastalıklar* Aşı öyküsü

Alışkanlıklar(alkol, sigara, diyet, egzersiz, ilaç)- 6-12 ay* İş durumu* Psikolojik morbidite-R* Partner ve çocuklar

Öykü-6-12 ay Partnerin durumu Korunma*

*Tedavi başlanmadan önce tekrarlanmalı R: Her vizitte

Fizik muayene: önemli noktalar

• Cilt: Seboreik dermatit, eozinofilik folükulit, psoriasis, yüzeysel mantar hast, molluscum contagiosum, herpes, Kaposi sarkomu

• Vücut morfolojisi: Lipodistrofi/Lipoatrofi

• Göz: CD4 < 50/mm3 CMV retiniti ?, göz dibi muayenesi

• Ağız mukozası: Kandidiyaz, tüylü lökoplaki, aftlar, HSV, Kaposi

angular keilit

• LAP: Asimetrik, büyüyen lenfadenopatiler?

Malignite? Disemine inf ?

• Anogenital: CYBİ-sifiliz, gonore, klamidya, HSV, HPV, şankroid, LGV

Kandida vajiniti, bakteriyel vaginoz, trikomonas

• Nörolojik: periferik nöropati, kas gücü, kognitif fonks

HIV infeksiyonu

• HIV antikor testi doğrulaması

• Tam kan sayımı

• CD4 sayısı, yüzdesi: 3-6 ay

(CD4>350 ve düzenli ART kullanıyor: 6-12 ay)

• HIV RNA:3-6 ay

• HIV RNA> 1.000 kopya/ml, genotipik direnç

• HLA B5701 (mümkünse)

• R5 tropizmi (mümkünse)

Koinfeksiyonlar

• RPR veya VDRL, CYBH taraması-yıllık

• Tüberkülin deri testi (PPD, CD4>400), akc grafisi, IGRA (mümkünse)

• Hepatit A, B* ve C antikorları- yıllık

• Toxoplasma, CMV antikorları

• Varicella, Kızamık, Kızamıkçık antikorları

• Leishmania, tropikal parazit serolojisi (bölge)

• Kriptokok antijeni (CD4<100)

İnfeksiyon dışı komoriditeler-1

Hematoloji Tam kan sayımı: 3-12 ay* Hemoglobinopati (risklileri tara) G6PD (risklileri tara)

Vücut kompozisyonu VKİ-yıllık*

KVH Risk değerlendirilmesi (Framingham score/www.cphiv.dk/tools.aspx)*-yıllık (>40 yaş erkek,> 50 yaş kadın) EKG*

Hipertansiyon Kan basıncı- yıllık*

Lipidler TK, HDL, LDL, TG- yıllık*

İnfeksiyon dışı komoriditeler-2 Kan şekeri 6-12 ay*

(AKŞ 100-125 mg/dl ise OGTT/HbA1c)

Karaciğer Risk değerlendirilmesi – yıllık* (alkol, DM, viral hepatit, obezite, insülin direnci, hiperlipidemi, hepatotoksik ilaç) ALT/AST, ALP/GGT, Bilirubin:3-12 ay

Böbrek Risk değerlendirilmesi – yıllık* (HT, DM, KVH, aile öyküsü, viral hepatit, düşük CD4, sigara, yaşlılık, nefrotoksik ilaç) eGFR (CKD-EPİ): 3-12 ay* İdrar analizi (dipstik): yıllık* (eGFR<60 ml/dk: 6 ayda 1 Proteinüri 1+ ve /veya eGFR<60 ml/dk: UP/C veya UA/C

İnfeksiyon dışı komoriditeler-3 Kemik Ca, PO4, 25-OH D vit, PTH, ALP: 6-12 ay*

Risk değerlendirilmesi. 2 yıl* (İleri yaş, kadın hasta, hipogonadizm, ailede kalça kırığı öyküsü, düşük VKİ(<19 kg/m2), D vit eksikliği, sigara, fiziksel inaktivite, alkol (>3 ünite/gün), steroid (5 mg>3 ay) Aşağıdakilerden ≥1 olan hastada DEXA istenir: 1. Menopoz sonrası kadın 2. ≥ 50 yaş erkek 3. Düşme riski yüksek hasta 4. Klinik hipogonadizm 5. Oral kortikosteroid

FRAX> 40 yaş ( http://www.shef.ac.uk/FRAX)

İnfeksiyon dışı komoriditeler-4 Nörokognitif bozukluk Tarama soruları: 2 yıl*

1. Her zaman yaptığınız bir işi unuttuğunuz oldu mu? 2. Herhangi bir durumun nedenini algılamada,

planlamada, problemleri çözmede yavaşlama hissetiniz mi?

3. Dikkatinizi toplamada (kitap okurken, film izlerken, sohbet sırasında) zorluk yasıyor musunuz?

Depresyon Tarama soruları: 1-2 yıl* 1. Son birkaç aydır kendinizi depresif, üzgün veya

umutsuz hissediyor musunuz? 2. Yapmaktan hoşlandığınız aktivitelere karşı

isteksizlik duyuyor musunuz?

Kanser Mamografi: 1-3 yıl (50-70 yaş kadın) Servikal PAP: 1-3 yıl (cinsel aktif kadın) Anoskopi ve PAP (MSM): 1-3 yıl

Tedavisiz takip edilen hasta 6 ayda bir (en az)

• Tam kan sayımı

• CD4 sayısı, yüzdesi

• HIV RNA

Yılda bir

• FM

• Sigara ve diyet değerlendirilmesi

• Serolojik testlerin tekrarı (sifiliz, CMV, toxo, hepatit B ve C)

• ALT, AST

• Servikal PAP smear

• Lipidler

Tedavi altında takip edilen hasta

3 ayda bir (en az)

• Tam kan sayımı

• CD4 sayısı, yüzdesi

• HIV RNA

• Temel biyokimyasal testler, ALT, AST, Bilirubinler

• Lipidler (6-12 ay)

• AKŞ (3-6 ay)

• TİT (6ay)

29

HIV Hastalığın Takibi: Multidisipliner

30