hiv dario valls

JOHNE S.A.JOHNE S.A.

HIV - SIDAHIV - SIDADr. Darío Daniel VallsDr. Darío Daniel Valls

VIHVIH (Virus de la Inmunodeficiencia Humana)(Virus de la Inmunodeficiencia Humana)

Familia: RETROVIRIDAEFamilia: RETROVIRIDAE

Subfamilia: Subfamilia:

•LENTIVIRINAE: VIH1 – VIH2LENTIVIRINAE: VIH1 – VIH2• ONCOVIRINAE: HTLV (Virus Linfotrópico)ONCOVIRINAE: HTLV (Virus Linfotrópico)• SPUMAVIRINAE: No hay enfermedad conocida en SPUMAVIRINAE: No hay enfermedad conocida en

humanoshumanos


RETROVIRIDAERETROVIRIDAE

Infecta a vertebradosInfecta a vertebrados

Poseen un ciclo exclusivo de replicaciónPoseen un ciclo exclusivo de replicación

La información genética se codifica en el ARNLa información genética se codifica en el ARN

Contienen una Polimerasa de ADN, dependiente Contienen una Polimerasa de ADN, dependiente del ARN: del ARN: TRANSCRIPTASA INVERSATRANSCRIPTASA INVERSA


Morfología del VIHMorfología del VIH

Cápside de alto contenido Lipídico y Protéico Cápside de alto contenido Lipídico y Protéico (Proteína GP 120 y Proteína GP 21)(Proteína GP 120 y Proteína GP 21)

Interior con: Transcriptasa inversa, Proteasa e Interior con: Transcriptasa inversa, Proteasa e IntegrasaIntegrasa

Material genético: ARNMaterial genético: ARN


Nacimiento de una infectopatía no conocidaNacimiento de una infectopatía no conocida 1981: EUA en pacientes homosexuales varones (“Peste 1981: EUA en pacientes homosexuales varones (“Peste

Rosa”), Adictos por vía endovenosa, pacientes Hemofílicos Rosa”), Adictos por vía endovenosa, pacientes Hemofílicos y Poli transfundidos; con muerte inminente por y Poli transfundidos; con muerte inminente por Pneumocystis Carinii y/o Sarcoma de KaposiPneumocystis Carinii y/o Sarcoma de Kaposi

1983: Se aísla el VIH1983: Se aísla el VIH

1985: ELISA (Inmunoanálisis enzimático)1985: ELISA (Inmunoanálisis enzimático)

Prueba de Westernblot Prueba de Westernblot (Detecta anticuerpos contra los principales (Detecta anticuerpos contra los principales componentes antigénicos del virus)componentes antigénicos del virus)

PANDEMIA PANDEMIA (Aproximadamente 40 millones de casos)(Aproximadamente 40 millones de casos)


Datos epidemiológicos VIH+Datos epidemiológicos VIH+ Las dos terceras partes de los casos están en África, el 75% Las dos terceras partes de los casos están en África, el 75%

son mujeres que habitan en el sur del continenteson mujeres que habitan en el sur del continente Aproximadamente 2.5 millones son menores de 15 añosAproximadamente 2.5 millones son menores de 15 años En 2015 (proyectado) la esperanza de vida al nacer en En 2015 (proyectado) la esperanza de vida al nacer en

África será de 32 años menos que para los no infectadosÁfrica será de 32 años menos que para los no infectados En el 2004 aumentó la población infectada en todo el En el 2004 aumentó la población infectada en todo el

planetaplaneta Incrementos más significativos: Asia Oriental 50% entre el Incrementos más significativos: Asia Oriental 50% entre el

2002 y el 2004; Europa oriental y Asia central 40% en el 2002 y el 2004; Europa oriental y Asia central 40% en el mismo períodomismo período

La vía de trasmisión más eficiente es la endovenosa, sin La vía de trasmisión más eficiente es la endovenosa, sin embargo la principal vía es la sexual, con un incremento embargo la principal vía es la sexual, con un incremento progresivo del modo heterosexual (45% de los casos son progresivo del modo heterosexual (45% de los casos son mujeres)mujeres)

25 millones de muertes desde el comienzo de la pandemia25 millones de muertes desde el comienzo de la pandemiaJOHNE S.A.JOHNE S.A.

TRASMISIÓN: Fluidos del cuerpoTRASMISIÓN: Fluidos del cuerpo

SANGRE y HEMODERIVADOSSANGRE y HEMODERIVADOS

SEMENSEMEN

LECHE MATERNALECHE MATERNA

FLUJO VAGINALFLUJO VAGINAL


CONTAGIO:CONTAGIO: CONTACTO SEXUALCONTACTO SEXUAL

HEMODERIVADOS NO CONTROLADOSHEMODERIVADOS NO CONTROLADOS

DROGADICCIÓN ENDOVENOSA COMPARTIDADROGADICCIÓN ENDOVENOSA COMPARTIDA

TRASMISIÓN VERTICAL (Madre infectada)TRASMISIÓN VERTICAL (Madre infectada)

ACCIDENTALACCIDENTAL

INSEMINACIÓN ARTIFICIAL (Semen no controlado)INSEMINACIÓN ARTIFICIAL (Semen no controlado)

TRASPLANTES (Donante infectado)TRASPLANTES (Donante infectado)


FISIOPATOLOGÍA:FISIOPATOLOGÍA: Profunda inmunodeficiencia que deriva en déficit progresivo Profunda inmunodeficiencia que deriva en déficit progresivo

cualicuantitativo de la subpoblación de Linfocitos T, conocidos cualicuantitativo de la subpoblación de Linfocitos T, conocidos como células T Colaboradoras o Inductoras que como células T Colaboradoras o Inductoras que fenotípicamente tienen en su superficie la molécula CD4 fenotípicamente tienen en su superficie la molécula CD4 (principal receptor del VIH)(principal receptor del VIH)

El VIH tiene afinidad por el CD4 mediante el GP 120 y GP 21 El VIH tiene afinidad por el CD4 mediante el GP 120 y GP 21 para incorporar su material genético y replicarse lo que define para incorporar su material genético y replicarse lo que define el incremento de la población viral y la disminución de células el incremento de la población viral y la disminución de células T, provocando inmunodepresión y enfermedades de tipo T, provocando inmunodepresión y enfermedades de tipo infeccioso, neoplasias y degenerativas. infeccioso, neoplasias y degenerativas.

Durante 8 años (promedio) estos eventos se encuentran en Durante 8 años (promedio) estos eventos se encuentran en equilibrio, la pérdida del mismo conlleva al SIDAequilibrio, la pérdida del mismo conlleva al SIDA


CLASIFICACIÓN:CLASIFICACIÓN:


Linfocitos CD4 ETAPA A

* Infección 1°* Asintomático* LGP (Linfadenopatía Generalizada Persistente)

ETAPA B

Infecciones ytumores noDefinitorios

ETAPA C

Infecciones ytumoresDefinitorios

1 (>499) XXX

2 (200-499) XXX

3 (<200) XXX XXX XXX

XXX = SIDA

ENFERMEDADES OPORTUNISTAS EN VIH / SIDAENFERMEDADES OPORTUNISTAS EN VIH / SIDA::

ETAPA A: ETAPA A: • Infección asintomáticaInfección asintomática• Infección agudaInfección aguda• Linfadenopatía generalizada persistenteLinfadenopatía generalizada persistente

ETAPA B: ETAPA B: Infección crónica sintomática, sin condiciones definitorias de SIDA• Candidiasis orofaringea o vaginal >1 mesCandidiasis orofaringea o vaginal >1 mes• Síndrome diarreico crónico >1 mesSíndrome diarreico crónico >1 mes• Síndrome febril prolongado >1 mesSíndrome febril prolongado >1 mes• Baja de peso >10 Kgs.Baja de peso >10 Kgs.• Leucoplaquia oral vellosaLeucoplaquia oral vellosa• Herpes Zoster >1 episodio o >1 dermatomaHerpes Zoster >1 episodio o >1 dermatoma• ListerosisListerosis• NocardiosisNocardiosis• Angiomatosis bacilarAngiomatosis bacilar• Endocarditis, meningitis, neumonía, sepsisEndocarditis, meningitis, neumonía, sepsis• Proceso inflamatorio pelvianoProceso inflamatorio pelviano• Polineuropatía periféricaPolineuropatía periférica• Púrpura trombocitopénico idiopáticoPúrpura trombocitopénico idiopático• Displasia cervicalDisplasia cervical


ENFERMEDADES OPORTUNISTAS EN VIH / SIDA ENFERMEDADES OPORTUNISTAS EN VIH / SIDA ::

ETAPA C: ETAPA C: Condiciones clínicas indicadoras de SIDA.Condiciones clínicas indicadoras de SIDA.

• Tuberculosis pulmonar o extrapulmonarTuberculosis pulmonar o extrapulmonar• Neumonía por Neumonía por Pneumocystis cariniiPneumocystis carinii• Criptococosis meníngea o extrapulmonarCriptococosis meníngea o extrapulmonar• Toxoplasmosis cerebralToxoplasmosis cerebral• Enfermedad por micobacterias atípicasEnfermedad por micobacterias atípicas• Retinitis por CMVRetinitis por CMV• Candidiasis esofágica, traqueal o bronquialCandidiasis esofágica, traqueal o bronquial• Encefalopatía VIHEncefalopatía VIH• Leucoencefalopatía multifocal progresivaLeucoencefalopatía multifocal progresiva• Criptosporidiasis crónica >1 mesCriptosporidiasis crónica >1 mes• Isosporosis crónica >1 mesIsosporosis crónica >1 mes• Ulceras mucosas o cutáneas herpéticas crónicas >1 mesUlceras mucosas o cutáneas herpéticas crónicas >1 mes• Neumonía recurrenteNeumonía recurrente• Bacteremia recurrente por Bacteremia recurrente por Salmonella spp.Salmonella spp.• Sarcoma de KaposiSarcoma de Kaposi• Linfoma no Hodgkin y/o linfoma de Sistema Nervioso CentralLinfoma no Hodgkin y/o linfoma de Sistema Nervioso Central• Cáncer cervicouterino invasorCáncer cervicouterino invasor• Síndrome consuntivoSíndrome consuntivo


TRATAMIENTO:TRATAMIENTO:

Inicio precoz de Esquema Primera Línea: dentro de 7 días desde indicación.Inicio precoz de Esquema Primera Línea: dentro de 7 días desde indicación.

Cambio Precoz de Esquema de TARV: dentro de 7 días desde indicación.Cambio Precoz de Esquema de TARV: dentro de 7 días desde indicación.

Inicio y cambio de tratamiento en el resto de los casos.Inicio y cambio de tratamiento en el resto de los casos.

Prevención transmisión vertical en Embarazada: Inicio a contar del 2º Prevención transmisión vertical en Embarazada: Inicio a contar del 2º trimestre de embarazo (a más tardar en semana 24 de gestación) o al trimestre de embarazo (a más tardar en semana 24 de gestación) o al momento del diagnóstico de VIH, si éste ocurriera después.momento del diagnóstico de VIH, si éste ocurriera después.

Recién nacido: Inicio a partir de las 8-12 horas desde el nacimiento.Recién nacido: Inicio a partir de las 8-12 horas desde el nacimiento.

Cambio de esquema en embarazada que se encuentra en tratamientoCambio de esquema en embarazada que se encuentra en tratamiento..

TRATAMIENTO AR (TAR):TRATAMIENTO AR (TAR): La TAR con 3 drogas constituye, en la actualidad, el estándar de La TAR con 3 drogas constituye, en la actualidad, el estándar de

manejo para adultos o niños infectados crónicamente con VIH que manejo para adultos o niños infectados crónicamente con VIH que se encuentran en alto riesgo de progresión y/o muerte en base a se encuentran en alto riesgo de progresión y/o muerte en base a indicadores clínicos, CD4 y CV. En la actualidad, existen 20 ARV indicadores clínicos, CD4 y CV. En la actualidad, existen 20 ARV aprobados para su uso comercial, pertenecientes a 4 familias aprobados para su uso comercial, pertenecientes a 4 familias distintas y gran número de nuevos ARV en estudio. La mayoría de distintas y gran número de nuevos ARV en estudio. La mayoría de ellos está disponible. Los ARV de uso aprobado son:ellos está disponible. Los ARV de uso aprobado son:

• 8 inhibidores de la transcriptasa reversa nucleósidos y nucleótidos 8 inhibidores de la transcriptasa reversa nucleósidos y nucleótidos (INTR).(INTR).

• 3 inhibidores de la transcriptasa reversa no nucleósidos (INNTR).3 inhibidores de la transcriptasa reversa no nucleósidos (INNTR).

• 8 inhibidores de la proteasa (IP).8 inhibidores de la proteasa (IP).

• 1 inhibidor de fusión (IF).1 inhibidor de fusión (IF).

TAR:TAR:

Se debe garantizar el inicio de TAR a todos los adultos con Se debe garantizar el inicio de TAR a todos los adultos con infección crónica VIH que presentan alguna de las siguientes infección crónica VIH que presentan alguna de las siguientes situaciones:situaciones:

• Antecedente de enfermedad oportunista de etapa C, con excepción de tuberculosis PulmonarAntecedente de enfermedad oportunista de etapa C, con excepción de tuberculosis Pulmonar

• Recuento de linfocitos CD4 menor de 200 células/ mm3Recuento de linfocitos CD4 menor de 200 células/ mm3

• Recuento CD4 entre 200 y 250 células/ mm3 con:Recuento CD4 entre 200 y 250 células/ mm3 con:

Etapa B por Candidiasis orofaríngea, diarrea crónica, fiebre prolongada o baja de peso Etapa B por Candidiasis orofaríngea, diarrea crónica, fiebre prolongada o baja de peso y/o declinación de CD4 mayor de 20 células/ mm3/ mes y/o declinación de CD4 mayor de 20 células/ mm3/ mes y/o CV > 100.000 copias/ ml.y/o CV > 100.000 copias/ ml.

TAR:TAR:

• • Abacavir/ Lamivudina(3TC) – EfavirenzAbacavir/ Lamivudina(3TC) – Efavirenz

• • Zidovudina(AZT)/ Lamivudina(3TC) coformulados – NevirapinaZidovudina(AZT)/ Lamivudina(3TC) coformulados – Nevirapina

• • Abacavir/ Lamivudina(3TC) – NevirapinaAbacavir/ Lamivudina(3TC) – Nevirapina

• • Zidovudina(AZT)/ Lamivudina(3TC) coformulados – Lopinavir/ Ritonavir Zidovudina(AZT)/ Lamivudina(3TC) coformulados – Lopinavir/ Ritonavir coformuladoscoformulados

• • Abacavir/ Lamivudina(3TC) – Lopinavir/ Ritonavir coformuladosAbacavir/ Lamivudina(3TC) – Lopinavir/ Ritonavir coformulados

• • Zidovudina(AZT)/ Lamivudina(3TC) coformulados – AtazanavirZidovudina(AZT)/ Lamivudina(3TC) coformulados – Atazanavir

• • Abacavir/ Lamivudina(3TC) – AtazanavirAbacavir/ Lamivudina(3TC) – Atazanavir

Esquema de inicio:Esquema de inicio:Se recomienda el inicio de TAR en pacientes sin exposición previa a ARV con:

Zidovudina (AZT) + Lamivudina (3TC) + Efavirenz (EFV) (IIA)

Si hay contraindicación de uso de AZT, se recomienda su reemplazo por Didanosina (ddI) (IIB)

Si hay contraindicación de uso de Efavirenz, se recomienda su reemplazo por Nevirapina (IIB)

En pacientes con Sarcoma de Kaposi agresivo, se recomienda considerar el uso de Lopinavir/ Ritonavir coformulados en lugar de Efavirenz (IIIC)

En caso de toxicidad severa con esquema inicial, se debe cambiar solamente la droga causal

Esquema de segunda línea:Esquema de segunda línea:• Abacavir – Lamivudina – Efavirenz si hay toxicidad hematológica (IIB)

• Zidovudina – Lamivudina – Nevirapina si hay toxicidad de SNC (IIB)

• Abacavir - Lamivudina – Nevirapina si hay toxicidad hematológica y de SNC (IIB)

• Zidovudina - Lamivudina – Lopinavir/ Ritonavir coformulados si hay rash severo (IIB)

• Abacavir - Lamivudina – Lopinavir/ Ritonavir si hay toxicidad hematológica y rash severo (IIB)

• Zidovudina - Lamivudina – Atazanavir si hay rash (IIB)

• Abacavir - Lamivudina – Atazanavir si hay toxicidad hematológica y rash (IIB)

Se recomienda definir como fracaso de la TAR cuando la CV a los 6 meses de TAR es mayor de 1.000 copias/ml o bien cuando reaparece CV > 1.000 copias/ml en 2 mediciones después que se han alcanzado niveles de CV indetectables.

Pacientes que inician TAR con niveles de CV muy altos pueden requerir más de 6 meses para alcanzar niveles indetectables (IIA).

TAR en Pediatría:TAR en Pediatría:

Zidovudina (AZT) 10 mg/ml suspensión y 300mg comprimidosLamivudina (3TC) 10 mg/ml suspensión y 150mg comprimidosAbacavir (ABC) 20 mg/ml suspensión y 300mg comprimidosDidanosina (ddI) 4 grs polvo para reconstitución, 100mg, 250mg EC y 400 mg ECEstavudina (d4T) 15 mg, 20 mg, 30 mg y 40 mg cápsulasZidovudina/Lamivudina (AZT/3TC) 300/150mgZidovudina/Lamivudina/Abacavir (AZT/3TC/ABC) 300/150/300 mgTenofovir (TDF)300 mgIndinavir (IDV) 400 mgNelfinavir (NFV) 50 mg/gr polvo para reconstitución y 250mg tabletasRitonavir (RTV) 80 mg/ml suspensión y 100 mg cápsulasAmprenavir (APV) 150 mgSaquinavir (SQV) 200 mg cápsulas durasAtazanavir (ATV) 150 mg, 200 mgLopinavir 80mg/Ritonavir 20mg/ml suspensión y Lopinavir 133,3 mg/Ritonavir 33,3mgcápsulasEfavirenz (EFV) 50mg, 100 mg, 200mg y 600 mgNevirapina (NVP) 10 mg/ml suspensión y 200mg tabletas

Pediatría – Esquema de inicio:Pediatría – Esquema de inicio:En el caso de la TAR en niños, no existe evidencia suficiente sobre eficacia y toxicidad con estudios dirigidos a esta población, por lo que actualmente las recomendaciones se basan en la extrapolación de resultados obtenidos en adultos y en opinión de expertos.

Menores de 3 meses: se recomienda TAR en todos los niños menores de 3 meses independientemente de la condición clínica y los parámetros inmunológicos y virológicos.

Niños de 3 meses a 3 años: se recomienda TAR en todos los niños que presenten alguna de las siguientes condiciones (A):

• Categorías clínicas C, independiente de CD4 y CV35• Categoría inmunológica 3, independiente de clínica y CV• Etapa B2 con CV alta y CD4 bajo 25 – 20%• Además, considerar tratamiento en etapa B1 si CV es alta y en etapas N2 y A2 si CV es alta y CD4 menor de 25 – 20%

Mayores de 3 años: deben iniciar TAR los niños mayores de 3 años que presenten alguna de las siguientes condiciones (A):

• Manifestaciones clínicas indicadoras de etapas C• Deterioro inmunológico etapa 3• Etapa B2 con CV alta y CD4 en riesgo.

Pediatría – Esquema de inicio:Pediatría – Esquema de inicio:Se recomienda el inicio de TAR en niños con combinaciones de 3 ARV (A) que incluyan:

Una base de 2 INTR,

preferentemente (B):• Zidovudina - Lamivudina o bien• Zidovudina - Didanosina o bien• Estavudina – Lamivudina o bien• Abacavir - Lamivudina

conjuntamente con (A):• Efavirenz en niños mayores de 3 años o bien• Nevirapina en suspensión en niños menores de 3 años o bien• Nelfinavir, Ritonavir o Lopinavir/ Ritonavir en suspensión

Monitoreo de la TAR y cambios de TAR. La TAR debe ser monitorizada con controles clínicos, inmunológicos y virológicos periódicos de manera similar que en adultos, para evaluar eficacia y eventual toxicidad. En casos de toxicidad o intolerancia, se debe identificar y cambiar el o los ARV causales. (A)

En niños no siempre es posible lograr la meta de la indetectabilidad, por lo que los criterios clínicos e inmunológicos de fracaso deben analizarse en conjunto con la CV. En caso de fracaso, se debe evaluar la adherencia y solicitar estudio de genotipificación para diseñar el nuevo esquema de tratamiento con 3 ARV, en la medida de lo posible y en base a las mejores opciones de adherencia. (B)

TRATAMIENTO EN TRABAJO DE PARTO:TRATAMIENTO EN TRABAJO DE PARTO:

Cuatro horas antes de la cesárea o desde el inicio del trabajo de Cuatro horas antes de la cesárea o desde el inicio del trabajo de parto, debe administrarse a la embarazada una dosis de carga parto, debe administrarse a la embarazada una dosis de carga intravenosa de AZT de 2 mg/Kg a pasar en 1 hora seguida de una intravenosa de AZT de 2 mg/Kg a pasar en 1 hora seguida de una infusión continua intravenosa de AZT de 1 mg/ Kg/ hora hasta el infusión continua intravenosa de AZT de 1 mg/ Kg/ hora hasta el alumbramiento.alumbramiento.

El protocolo de AZT durante el parto debe administrarse El protocolo de AZT durante el parto debe administrarse independientemente de la TAR recibida durante el embarazo y del independientemente de la TAR recibida durante el embarazo y del nivel de carga viral de la embarazada al momento del parto, ya nivel de carga viral de la embarazada al momento del parto, ya que sus beneficios exceden la reducción de la CV.que sus beneficios exceden la reducción de la CV.

En caso de no haber disponibilidad de AZT intravenoso, se debe En caso de no haber disponibilidad de AZT intravenoso, se debe administrar una tableta de 300 mgs de AZT vía oral o bien una administrar una tableta de 300 mgs de AZT vía oral o bien una tableta de la coformulación AZT – 3TC al inicio del trabajo de parto tableta de la coformulación AZT – 3TC al inicio del trabajo de parto o 4 horas antes de la cesárea y repetir la dosis 3 horas después.o 4 horas antes de la cesárea y repetir la dosis 3 horas después.

En mujeres que no recibieron TAR durante el embarazo, al En mujeres que no recibieron TAR durante el embarazo, al protocolo de AZT intravenoso debe agregarse la administración protocolo de AZT intravenoso debe agregarse la administración oral de una dosis de Nevirapina de 200 mg.oral de una dosis de Nevirapina de 200 mg.

PRINCIPALES TOXICIDADES DE LOS PRINCIPALES TOXICIDADES DE LOS ANTIRRETROVIRALESANTIRRETROVIRALES

ARV Toxicidad principal Otras toxicidades

AZT Anemia - Neutropenia Gastrointestinal – Cefalea - Rash

d4T Polineuropatía, Lipoatrofia, Acidosis láctica

Pancreatitis, Esteatosis hepática

3TC Gastrointestinal - Cefalea

ddI Pancreatitis, Polineuropatía Gastrointestinal, Hiperuricemia

Abacavir Reacción de hipersensibilidad Gastrointestinal

Tenofovir Gastrointestinal, Renal

Efavirenz SNC: Vértigo, Psicosis Rash, Hepatotoxicidad, Dislipidemia

Nevirapina Rash, Hepatotoxicidad

IP (exceptoAtazanavir)

Lipodistrofia, Dislipidemia, Diabetes

Hepatotoxicidad, Gastrointestinal,Osteonecrosis

Indinavir Metabólicas, Hiperbilirrubinemia, Litiasis renal

Gastrointestinal

Atazanavir Hiperbilirrubinemia, Rash Gastrointestinal

hiv dario valls

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