hi.tech dermo 1/2016

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Hi Tech Dermatology - Italian High Tech Network in Dermatological Sciences LETTERATURA INTERNAZIONALE ANGOLO DELLA CLINICA APPROFONDIMENTI SCIENTIFICI DAL MONDO ANGOLO DELLA PROFESSIONE In questo numero Un caso di sarcoidosi cutanea trattata con Flash Dye Pump Laser Problematiche clinico-dermoscopiche nella valutazione di lesioni pigmentate su tatuaggio 1 2016

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Alta tecnologia in dermatologia ricostruttiva

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  • Hi Tech Dermatology - Italian High Tech Networkin Dermatological Sciences

    LETTERATURA INTERNAZIONALE

    ANGOLO DELLA CLINICA

    APPROFONDIMENTISCIENTIFICI DAL MONDO

    ANGOLO DELLA PROFESSIONE

    In questo numeroUn caso di sarcoidosi cutanea trattata con Flash Dye Pump Laser

    Problematiche clinico-dermoscopichenella valutazione di lesionipigmentate su tatuaggio

    2016

    1 2016

  • 3SOMMARIO

    Un caso di sarcoidosi cutanea trattata con Flash Dye Pump LaserF. Arginelli, M. Greco, A. Losi, S. Ciardo, G. Pellacani

    Problematiche clinico-dermoscopichenella valutazione di lesionipigmentate su tatuaggioA. M. Manganoni, L. Pavoni, L. Pizzati, A. Zanca,

    D. Marocolo

    pag. 13

    pag. 20

    editoriale

    letteratura internazionale

    angolo della clinica

    approfondimenti scientifici

    dal mondo

    ricerca

    angolo della professione

    attualit

    corsi e congressi

    marketing & sviluppo

    pag. 11

    pag. 25

    pag. 29

    pag. 32

    pag. 34

    pag. 36

    pag. 42

    pag. 46

    pag. 48

  • 4NORME REDAZIONALI

    Requisiti per la pubblicazione di un manoscritto

    Gli articoli devono pervenire al Comitato di Redazione ([email protected]) in copia cartacea e in forma elettronica nella loro stesura definitiva, completi di nome, cognome, qualifica professionale, indirizzo, telefono, email e firma dellautore/i. Le illustrazioni devono essere numerate progressivamente e corredate di relative dida-scalie, con precisi riferimenti nel testo. Devono essere ad alta risoluzione (almeno 300 DPI, in formato TIFF, EPS oppure JPEG).Grafici e tabelle dovranno essere forniti su supporto cartaceo e magnetico (possibilmen-te in formato Microsoft Excel), numerate progressivamente e corredate di relative dida-scalie, con precisi riferimenti nel testo. necessario includere lautorizzazione per riprodurre materiale gi pubblicato in prece-denza o per utilizzare immagini ritraenti persone, qualora identificabili.Larticolo deve comporsi delle seguenti parti:Titolo, conciso e senza abbreviazioni, in italiano e in ingleseSottotitolo, in italiano e in ingleseNome e cognome di autore/i e relative qualifiche professionali Sommario di apertura, in italiano (minimo 30, massimo 50 parole)Riassunti in italiano e in inglese (minimo 50, massimo 100 parole).Parole chiave in italiano e in inglese (da 2 a 5), usando i termini indicati nellIndex Medicus.Qualora larticolo sia una ricerca, il lavoro deve essere sintetico e non superare le 2.000 parole (bibliografia esclusa). Qualora larticolo sia una rassegna, deve avere una lunghez-za massima di 3.500 parole (bibliografia esclusa). Entrambi con un numero massimo di 12 foto. Larticolo pu assumere la forma di una comunicazione breve, non superando in questo caso le 1.000 parole con un numero massimo di 4 foto.

    Struttura dellarticoloQualora larticolo sia una rassegna (casi clinici, test su strumenti eccetera) sufficiente prevedere una divisione in paragrafi e sottoparagrafi, tale da rendere meglio identificabi-li le parti di cui composto il lavoro e agevolare la fruizione del testo.Qualora sia una ricerca, larticolo avr la classica struttura dellarticolo scientifico. In questo caso si avranno:Introduzione, riassume lo stato attuale delle conoscenze;Materiali e metodi, descritti in modo tanto dettagliato da permettere ad altri la riprodu-zione dei risultati; Risultati, riportati in modo conciso e con riferimenti a tabelle e/o grafici.Discussione e conclusioni, enfatizzando gli aspetti importanti e innovativi dello studio.Bibliografia. Le voci bibliografiche dovranno essere elencate in ordine di citazione nel testo con una numerazione araba progressiva. Le voci bibliografiche dovranno essere redatte secondo lo stile dellIndex Medicus, pubblicato dalla National Library of Medicine di Bethesda, MD, Stati Uniti. Dovranno quindi recare cognome e iniziale del nome degli autori, il titolo originale dellarticolo, il titolo della rivista, lanno di pubblicazione, eventualmente il mese, il numero del volume, il numero di pagina iniziale e finale. I rimandi bibliografici allinterno del testo, invece, dovranno essere posti tra parentesi recando il numero della voce/i cui fanno riferimento, in ordine di apparizione.Lapprovazione alla pubblicazione concessa dal Board scientifico. Le bozze inviate agli autori devono essere restituite corrette degli eventuali refusi di stampa entro il termine che verr indicato.I lavori non possono essere stati offerti contemporaneamente ad altri editori, n pubbli-cati su altre riviste. LEditore provveder gratuitamente alla pubblicazione degli articoli, per la stesura dei quali esclusa ogni sorta di compenso a favore dellAutore/i. La propriet letteraria dellarticolo pubblicato spetta allEditore.

    EstrattiGli autori possono richiedere estratti a pagamento.Per ogni informazione riguardante gli estratti possibile contattare la Redazione scri-vendo a [email protected]

    hi.tech dermoAlta tecnologia in dermatologia ricostruttivaPeriodico trimestraleAnno XI - febbraio/marzo 2016

    Direttore responsabileGiuseppe [email protected]

    RedazioneAndrea Peren - [email protected] Romanelli - [email protected] Villa - [email protected]

    Segreteria di redazione e trafficoMaria Camillo - Tel. [email protected]

    VenditeStefania [email protected] Cerrina [email protected] [email protected]

    Consulenza graficaMarco Redaelli - [email protected]

    Stampa: Alpha Print srlVia Bellini, 24 - 21052 Busto Arsizio (VA)

    Abbonamento annuale (4 numeri): 30 euroSingolo fascicolo: 7,50 euro

    Copyright Griffin srl unipers. ISSN 1971-0682Registrazione del Tribunale di Como N.22/06 del 29.11.2006 EDITORE Griffin srl unipersonaleP.zza Castello 5/E22060 Carimate (Co)Tel. 031.789085Fax [email protected]

    Iscrizione nel Registro degli operatori di comunicazione (Roc) n. 14370 del 31.07.2006LEditore dichiara di accettare, senza riserve, il Codice di Au-todisciplina Pubblicitaria. Dichiara altres di accettare la com-petenza e le decisioni del Comitato di Controllo e del Giur dellAutodisciplina Pubblicitaria, anche in ordine alla loro eventuale pubblicazione.

    Tutti gli articoli pubblicati su hi.tech dermo sono redatti sotto la responsabilit degli Autori. La pubblicazione o ristampa degli ar-ticoli della rivista deve essere autorizzata per iscritto dallEditore.Ai sensi dellart. 13 del D.Lgs. 196/03, i dati di tutti i lettori sa-ranno trattati sia manualmente sia con strumenti informatici e utilizzati per linvio di questa e altre pubblicazioni o mate-riale informativo e promozionale. Le modalit di trattamento saranno conformi a quanto previsto dallart.11 D.Lgs.196/03. I dati potranno essere comunicati a soggetti con i quali Griffin srl intrattiene rapporti contrattuali necessari per linvio della rivista. Il titolare del trattamento dei dati Griffin srl, P.zza Ca-stello 5/E, Carimate (Co), al quale il lettore si potr rivolgere per chiedere laggiornamento, lintegrazione, la cancellazione e ogni altra operazione di cui allart. 7 D.Lgs. 196/03.

  • 6CON IL PATROCINIO DI

    Hi Tech Dermatology - italian high technetwork in dermatological sciences

    Il Network, con sede a Milano, Via della Moscova 42, ha come fine quello di creare una vera e propria rete di connes-sione tra medici specialisti che, operando nellambito della dermatologia e della chirurgia plastica, utilizzano dispositivi biomedici di alta tecnologia. Si propone pertanto di mante-nere e sviluppare la formazione e laggiornamento professio-nale del dermatologo e del chirurgo plastico ed estetico al pi alto livello della pratica clinica in merito agli impieghi delle tecnologie e dei dispositivi medico chirurgici.LAssociazione ha come sua caratteristica costitutiva linter-disciplinariet e, nellespletare le sue attivit, trova sedi ido-nee e confacenti i momenti congressuali delle varie societ mediche e chirurgiche, con le quali il Network avr ampia collaborazione. Di tale interdisciplinariet il Network desi-dera fare propria peculiarit principale, in quanto lAssocia-zione non nasce come una nuova societ scientifica, ma si costituisce con lintento di rappresentare una realt trasver-sale in cui tutti i professionisti di specialit affini, interessati allimpiego nellambito della loro professione di dispositivi ad alta tecnologia, possano affluire per scambiare le proprie esperienze e crescere in virt di questi scambi.Inoltre lAssociazione si propone di valutare sia la qualit dei dispositivi medico chirurgici che i loro protocolli applicativi.Hi Tech Dermatology presente on line con il suo sito uf-ficiale www.hitechdermatology.org e si avvale della pubbli-cazione della Rivista hi.tech dermo, che rappresenta la sua espressione scientifica.Sono soci dellAssociazione tutti coloro che, enti, persone fisiche e giuridiche, cooperano al progresso e allo svilup-po della scienza medica nel campo delle applicazioni del-la dermatologia e chirurgia plastica, estetica ricostruttiva, della dermatologia chirurgica e oncologica e della derma-tologica estetica e correttiva, e che a tale progresso e svilup-po siano interessati.Sono presidenti onorari del Network i professori Luigi Ru-sciani Scorza e Nicol Scuderi.Sono soci onorari i presidenti in carica delle societ scien-tifiche di riferimento e personalit proposte e accettate dal consiglio direttivo.Il consiglio direttivo del Network formato dal coordinato-re: Pier Luca Bencini; vice coordinatore: Patrizio Sedona; segretario scientifico: Michela Gianna Galimberti; tesorie-re: Gian Marco Tomassini; consiglieri: Marco Ardig, Davi-de Brunelli, Marco Dal Canton, Giovanni Pellacani.Sono responsabili e coordinatori territoriali per lItalia settentrionale Matteo Tretti Clemen-toni (email: [email protected]), per lIta-lia centrale Claudio Comacchi (email: [email protected]) e infine per lItalia meridionale e insula-re Federico Ricciuti (email: [email protected]).

    AidnidAssociazione Italiana di Diagnostica non Invasiva in Dermatologia

    CoNESCoDComitato Nazionale Etico-Scientifico Sorveglianza dei Cosmetici e dei Dispositivi Medici

    DdiDonne Dermatologhe Italiane

    Dermoscopy ForumForum italiano di dermoscopia e imaging cutaneo

    EsldEuropean Society for Laser Dermatology

    GirtefGruppo Italiano Radiofrequenze e Terapia Fotodinamica

    GisvGruppo Italiano per lo Studio e la Terapia della Vitiligine

    IstdInternational Society of Teledermatology

    Sidec Societ Italiana di Dermatologia Estetica e Correttiva

    SIDeLPSociet Italiana dei Dermatologi Liberi Professionisti

    SildSociet Italiana Laser in Dermatologia

    SildecSociet Italiana Laser Chirurgia Dermatologica e Cosmetica

    SircpedSociet Italiana di Radiofrequenza in Chirurgia Plasticae Dermatologia

    AdoiAssociazione Dermatologi Ospedalieri Italiani

    AidaAssociazione Italiana Dermatologi Ambulatoriali

    ElaEuropean Laser Association

    IspladInternational Italian Society of Plastic Aestheticand Oncologic Dermatology

    SidcoSociet Italiana di Dermatologia Chirurgica Oncologica

    SIDeMaSTSociet Italiana di Dermatologia Medica,Chirurgica, Estetica e delle MalattieSessualmente Trasmesse

  • 8Marco Dal Canton Michela Gianna Galimberti

    Michele Fimiani Giovanni Pellacani GiacomoCalzavara Pinton

    Luigi Rusciani Scorza

    Vincenzo Ansidei

    Marco Ardig

    Giuseppe Argenziano

    Enrico Bern

    Franco Buttafarro

    Giovanni Cannarozzo

    Giampiero Castelli

    Claudio Comacchi

    Anna Chiara Corazzol

    Salvatore Curatolo

    Antonino Di Pietro

    Michela Gianna Galimberti

    Saturnino Gasparini

    Gianluigi Giovene

    Gabriella Fabbrocini

    Massimo Laurenza

    Caterina Longo

    Leonardo Marini

    Alberto Massirone

    Luciano Mavilia

    Santo Raffaele Mercuri

    Massimo Papi

    Federico Ricciuti

    Corinna Rigoni

    Mario Santinami

    Gian Marco Tomassini

    Gian Marco Vezzoni

    Giovanni Fabio Zagni

    Malvina Zanchi

    Cristina Zane

    Nicola Zerbinati

    IstopatologiaGiorgio Annessi

    Diagnostica non invasivaIgnazio Stanganelli

    Medicina legale Valerio Cirfera

    Chirurgia plastica ricostruttiva Pierfrancesco Cirillo

    Imaging cutaneoVincenzo De Giorgi

    Direttore proceeding devicesMarco Fumagalli

    Dermochirurgia oncologicaGiuseppe Guerriero

    Medicina legale Giovanni Lombardi

    Oncologia cutaneaAusilia Manganoni

    EpidemiologiaLuigi Naldi

    Riparazione tissutaleMarco Romanelli

    Imaging cutaneoPietro Rubegni

    Fisica e bioingegneriaOrazio Svelto

    Farmacologia clinicaStefano Veraldi

    Peter Bjerring (DANIMARCA)

    Glen Calderhead (GIAPPONE)

    David Green (STATI UNITI)

    Sean Lanigan (REGNO UNITO)

    Jean Luc Levy (FRANCIA)

    Claudia I.M. van der Lugt (OLANDA)

    Martin Mihm (STATI UNITI)

    Harry Moseley (SCOZIA)

    Girish Munavalli (STATI UNITI)

    Ercin Ozunturk (TURCHIA)

    Marc Roscher (SUD AFRICA)

    Xavier Sierra (SPAGNA)

    Peter Soyer (AUSTRIA)

    Mario Trelles (SPAGNA)

    Mariano Velez-Gonzalez (SPAGNA)

    Maria Alejandra Vitale (SPAGNA)

    Marwan al Zarouni (EMIRATI ARABI UNITI)

    Presidente IspladAndrea Romani

    Presidente SidcoGiuseppe Zumiani

    Presidente Sidemast Giampiero Girolomoni

    Presidente Aida Cecilia Pravettoni

    Comitato di redazione

    Comitato scientifico

    Responsabili sezioni speciali

    Editors internazionali

    Editors onorari

    Direttore scientifico Pier Luca Bencini

    BOARD SCIENTIFICO

  • 11

    EDITORIALE

    Pier Luca BenciniDirettore scientifico di hi.tech dermo

    Ringiovanimento facciale da filler: la sicurezza richiede rigore

    Tramontata la popolarit del ricorso alle tecniche tradizionali di chirurgia plastica per il rimodellamento volumetrico del volto, i cosiddetti approcci soft o non in-vasivi, filler in primis, la fanno da padroni ormai da anni, e la richiesta di un loro impiego da parte dei pazienti in costante incremento. La loro presupposta facilit duso e la loro apparente innocuit, dovuta alla sicurezza e scarsit di effetti collaterali delle sostanze pi comunemente impiegate (acidi ialu-ronici e grasso autologo), inducono facilmente professionisti alle prime armi o con scarsa cultura dermochirurgica ad approcciarsi a queste tecniche in modo leggero e semplicistico; spesso senza una adeguata preparazione e soprattutto senza una rigorosa conoscenza anatomica. Cos il pannicolo dermo-ipodermico viene con leg-gerezza riempito, come se fosse privo di delicate e cruciali strutture vascolari.Lassenza delle pi elementari conoscenze dellanatomia della vascolarizzazione del volto sicuramente la fonte delle pi gravi complicanze che possono verificarsi. Lo dimostra in maniera inconfutabile un importante studio di K. Beleznay e colla-boratori dei dipartimenti di Dermatologia e di Oftalmologia della British Columbia University di Vancuver.Lo studio dimostra come la conoscenza approfondita della anatomia vascolare del viso sia la base per evitare le pi gravi complicanze ischemico-emboliche, cecit in primis.Il lavoro inoltre identifica le aree a rischio maggiori, infatti descrive che circa il 39% dei casi di cecit determinata da iniezioni a livello della glabella, un altro 25,5% da iniezioni a livello della regione nasale, il 14,3 % nei solchi naso genieni, mentre infiltrazioni della fronte danno ragione del 12,2% di tutti i casi di cecit descritti in letteratura. Limpianto di grasso autologo ne il maggior responsabile, con il 48% di casi, seguito dallacido ialuronico (23,5%).Poich lo studio sottolinea che le misure terapeutiche risultano totalmente inef-ficaci e che quindi la maggior parte dei pazienti non recuperer mai pi la vista, essenziale che gli operatori abbiano ben presenti i protocolli di iniezione e le basi delle strategie implantologiche corrette per poter prevenire questa temibi-le complicanza ed effettuare in sicurezza queste metodiche, restituendo loro le peculiarit che le contraddistinguono: la scarsa invasivit e i risultati eccellenti senza down time per il paziente.

    Pier Luca Bencini

  • RiassuntoPresentiamo un caso di sarcoidosi cutanea di tipo papulo-nodulare localizzata alla fronte, resistente alla terapia steroidea topica e sistemica. Abbiamo intrapreso sul paziente un trattamento combinato con infiltrazioni steroidee e Flash Dye Pump Laser, scarsamente descritto in letteratura per il trattamento della sarcoidosi. Il progressivo miglioramento clinico stato confermato dalle valutazioni non invasive eseguite in vivo sul paziente, senza la necessit di ricorrere a prelievi bioptici. Il microscopio laser confocale e la tomografia a coerenza ottica hanno mostrato, gi dopo poche sedute, unattenuazione della componente vascolare delle lesioni e una riduzione dello spessore cutaneo.

    PaRole Chiavesarcoidosi cutanea, Flash Dye Pump Laser, microscopio laser confocale, tomografia a coerenza ottica

    abstRaCt We are presenting a case of cutaneous sarcoidosis, papular-nodular subtype, localized on the forehead and resistant to topical and systemic corticosteroids. The patient was treated with a combination of corticosteroids infiltrations and Flash Dye Pump Laser therapy, poorly described in literature for sarcoidosis treatment. The progressive clinical improvement has been confirmed by the non invasive in vivo evaluations performed on the patient without the need to obtain a biopsy specimen. Reflectance Confocal Microscopy and Optical Coherence Tomography have shown, after few treatments, an attenuation of the vascular component along with a decreased skin thickening.

    Key WoRdscutaneous sarcoidosis, Flash Dye Pump Laser, Reflectance Confocal Microscopy, Optical Coherence Tomography

    Un caso di sarcoidosi cutaneatrattata con Flash DyePump Laser

    Cutaneous sarcoidosis treated with Flash Dye Pump Laser: therapeutic response evaluated through Reflectance Confocal Microscopyand Optical Coherence Tomography

    DERMATOLOGIA /monitoraggio con RCM e OCT

    Federica Arginelli1

    Maurizio Greco1

    Amanda Losi1

    Silvana Ciardo1

    Giovanni Pellacani11Department of Dermatology, University of Modena and Reggio Emilia, Modena

    Riferimento per contatti: Federica Arginelli - [email protected] dinteresse dichiarati: nessuno

    13

  • 14

    Il microscopio laser confocale e la tomografia a coerenza ottica hanno consentito il monitoraggio non inva-sivo del progressivo miglioramento di un caso di sarcoidosi cutanea trattato con cicli di infiltrazioni intralesionali di Triamcinolone e Flash Dye Pump Laser.La sarcoidosi, termine coniato da Caesar Boeck nel 1899, una pato-logia granulomatosa multisistemica ad eziologia sconosciuta, caratteriz-zata istologicamente dalla formazio-ne di granulomi a cellule epitelioidi senza evidenza di necrosi caseosa. Bench il polmone sia lorgano pi colpito, linteressamento della cute piuttosto frequente in corso di malat-tia sistemica e pu manifestarsi con lesioni specifiche, dal tipico aspetto granulomatoso (sarcoidi cutanei) oppure con quadri aspecifici che mi-mano le manifestazioni delleritema nodoso. Per il vasto spettro di ma-nifestazioni cutanee con le quali si pu presentare, viene spesso definita come la grande imitatrice. A differenza delle manifestazioni cu-tanee in corso di patologia sistemica, la forma a primitiva localizzazione cutanea considerata rara e di diffi-cile trattamento; la forma papulosa la pi frequente e si caratterizza per la presenza di papule e noduli tran-slucidi, di colore giallo-rosso, con un aspetto a gelatina di mele alla diascopia. Le teorie patogenetiche proposte fino ad ora sembrano attri-buire un ruolo chiave a una reazione immunitaria scatenata nei confronti di un antigene sconosciuto, di natu-ra esogena o derivante dallospite. La presentazione di tale antigene al sistema immunitario porterebbe a unalterata e aberrante risposta dellimmunit cellulare con attiva-zione di numerose citochine (es. Il-2

    e TNF-), successiva proliferazione dei linfociti Th1 e conseguente for-mazione del granuloma sarcoideo a cellule epitelioidi (1,2,3,4). Si tratta di una patologia cronica che pu autorisolversi spontaneamente o andare incontro a un andamento ri-corrente caratterizzato da remissioni e recidive. In letteratura, le terapie di-mostratesi efficaci per il trattamento della sarcoidosi cutanea, seppur con elevata incidenza di recidive ed effet-ti collaterali, si basano su pochi dati evidence-based e agiscono principal-mente sul meccanismo patogenetico di disregolazione immunitaria; tra queste, le pi comunemente utilizza-te sono i corticosteroidi, gli antima-larici di sintesi e il metotrexate. Quel che viene raccomandato in genere un approccio modulato in base alla severit del quadro clini-co: per le lesioni cutanee di grado moderato pu essere sufficiente lu-tilizzo di un potente corticosteroide topico (Clobetasolo) o ripetute infil-trazioni intralesionali di Triamcino-lone (3-10 mg/ml). Nei pazienti che richiedono una terapia sistemica per lesioni recalcitranti, deforman-ti o particolarmente estese, trovano indicazione i corticosteroidi per via sistemica (Prednisone 40-80 mg/die) utilizzati da soli o in associazio-ne con antimalarici o metotrexate. Questi ultimi, considerati come se-conda linea terapeutica, possono es-sere impiegati anche singolarmente nelle forme resistenti o intolleranti agli steroidi (5,6). Quando le terapie sopra citate risultano insufficienti a controllare la patologia o portano a eventi avversi tali da sospenderle, si pu attuare uno switch terapeutico verso gli inibitori del TNF-alfa come infliximab e adalimumab (6,7). Altre terapie proposte in letteratura, per

    lo pi basate su esperienze isolate, talora aneddotiche, comprendono lazatioprina, le tetracicline, lisotreti-noina, la talidomide, la ciclosporina, il tacrolimus e il pimecrolimus topi-ci, la pentossifillina, la leflunomide, la melatonina, il clorambucile, il 5-fluorouracile intralesionale e lallo-purinolo (6,7,8,9,10,11).

    Caso clinicoPresentiamo il caso di un uomo cau-casico di 47 anni, giunto alla nostra attenzione presso la Clinica Derma-tologica di Modena nel dicembre 2014. Il paziente presentava delle lesioni multiple papulo-nodulari di alcuni mm di diametro, di colore rosa-arancio con sfumature purpuri-che, di consistenza dura e infiltrate, localizzate esclusivamente alla fron-te e presenti da 2 anni (fig. 1a).Nessun beneficio stabile era stato ot-tenuto dopo lutilizzo di uno steroide topico (Clobetasolo propionato) e sistemico (Prednisone). Le continue recidive del quadro cutaneo avevano portato il paziente a sottoporsi, per motivi estetici e per alleviare il pru-rito e il dolore associati alle lesioni, allasportazione chirurgica degli ele-menti di maggiori dimensioni. Lesame istologico - eseguito succes-sivamente alle prime asportazioni e da noi ripetuto a seguito dellese-cuzione di una biopsia incisionale mediante punch 4 mm - ha confer-mato il sospetto clinico di sarcoidosi cutanea mostrando unepidermide appiattita e la presenza, nel derma sottostante, di granulomi a cellule epitelioidi privi di necrosi caseosa, con macrofagi e pochi linfociti. Alla luce della diagnosi, abbiamo condot-to una serie di accertamenti con lo scopo di escludere un eventuale in-

  • 15

    teressamento sistemico. Le sierolo-gie virali hanno escluso la presenza di infezioni epatitiche e di HIV; le indagini ematochimiche non hanno evidenziato alterazioni del quadro bioumorale; i valori di enzima con-vertente langiotensina (ACE) sono risultati nella norma. LRX torace ha escluso la presenza di malattia in sede polmonare, non evidenziando alcuna alterazione del parenchima di entrambi i polmoni. Lecografia delladdome completo e dei linfono-di laterocervicali ha inoltre escluso la presenza di alterazioni patologiche a carico delle stazioni linfatiche o degli organi interni.

    TrattamentoAbbiamo deciso di procedere con un approccio combinato locale, evitan-do prolungate terapie sistemiche, as-sociate al rischio di potenziali effetti collaterali e necessari monitoraggi bioumorali. Abbiamo pertanto asso-ciato alla nota efficacia delle infiltra-zioni con Triamcinolone acetonide (40 mg/ml diluito 1:4 con soluzione fisiologica sterile) (11), il trattamen-to con Flash Dye Pump Laser (Fdpl, Dermobeam 2000 laser Deka, Mela Calenzano, Italia), eseguito imme -diatamente dopo le infiltrazioni uti-lizzando una lunghezza donda di 595 nm, fluenza energetica di 7.5 J, uno spot di 7 mm e una durata di

    impulso di 0.5 msec. Tutte le lesioni sono state sottoposte a tale tratta-mento ogni 45 giorni, per un totale di 6 sedute, sospendendo la terapia durante i mesi estivi per il rischio di esiti discromici. Le infiltrazioni di Triamcinolone hanno effetto antin-fiammatorio, riducono lo spessore delle lesioni, provocano vasocostri-zione riducendo la componente vascolare (6,11). Il target del Fdpl costituito dalla componente vascola-re delle lesioni sarcoidosiche. Il Fdpl stato il primo laser sviluppato per il trattamento specifico delle lesio-ni vascolari angiomatose e non; la sua modalit di azione si basa sul principio della fototermolisi seletti-va, ovvero unazione mirata su spe-cifiche componenti cutanee senza il danneggiamento delle strutture circostanti. Il Fdpl agisce su un cro-moforo target, lossiemoglobina, che possiede capacit di assorbimento specifiche della luce laser a deter-minate lunghezze donda; lenergia radiante trasformata in calore che provoca la fotocoagulazione selettiva delle strutture vascolari presenti nel derma superficiale e medio, determi-nando una diminuzione delle stesse e risparmiando lepidermide e i tes-suti perivasali (12,13).

    Esami strumentaliPrima di iniziare la terapia, allo stato

    basale, stata raccolta la documen-tazione fotografica clinica (Canon G16 Power shot\Canon Zoom Lens 5 X IS) e dermoscopica (Canon G15 Power shot\Dermlite Foto). Con lo scopo di caratterizzare meglio le le-sioni e monitorare levoluzione in corso di trattamento, ci siamo avvalsi di strumenti dedicati allimaging non invasivo ampiamente conosciuti in ambito dermatologico: il microsco-pio laser confocale (RCM, Vivasco-pe 1500, Lucid Inc, Rochester, NY, Usa) e la tomografia a coerenza ot-tica (OCT. Multi-beam Swept-source Frequency Domain OCT, Vivosight, Michelson Diagnostic, Kent, UK). Le stesse indagini non invasive (do-cumentazione clinica, dermoscopi-ca, RCM e OCT) sono state eseguite a distanza di 3 e 6 mesi dallinizio del trattamento e infine 1 anno dopo la prima seduta. Limaging stato rac-colto nei giorni stessi dei trattamenti programmati, prima di procedere alle infiltrazioni e al trattamento la-ser, in modo da evitare che la flogosi post-trattamento potesse alterare le valutazioni. La dermoscopia allo stato basale ha evidenziato la presenza di strutture rotonde-ovalari di colorito giallo-a-rancio tendenti talvolta al porpora e al marrone, di alcuni vasi ramifi-cati, in assenza di strie bianche di Wickham (fig. 1b). Tali reperti sono in accordo con quanto riportato in

    Figg. 1a-2a-3a: Clinica: al tempo basale (1a); si osserva la progressiva riduzione della componente nodulare ed eritematosa dopo 3 mesi (2a) e dopo 1 anno (3a)

    DERMATOLOGIA / monitoraggio con RCM e OCT

  • 16

    letteratura, dove il colore arancio e/o la presenza di aree prive di strut-tura, associati a strutture vascolari solitamente ramificate, sono descrit-ti come elementi che depongono a favore della presenza di un processo granulomatoso dermico, in parti-colare riferibile alla sarcoidosi o al lupus volgare (a dirimere il quadro entra in gioco lesame istologico) (14,15,16). Il microscopio laser confocale (RCM) un ormai noto e maneggevole stru-mento diagnostico non invasivo che consente di ottenere immagini ad alta risoluzione della cute, in sezio-ne orizzontale ricreando un esame istologico in vivo, raggiungendo una profondit di 250-300 m. Le imma-gini vengono ottenute sfruttando le propriet di riflettenza dei cromofori cutanei quando sono eccitati da una sorgente laser della lunghezza don-da vicina allinfrarosso (830 nm). Gi ampiamente utilizzato e validato per la diagnostica oncologica cuta-nea, negli ultimi anni il confocale ha trovato nello studio delle patologie infiammatorie cutanee, e nel loro follow-up terapeutico, un ulteriore campo di sviluppo (17,18). Lesame RCM delle lesioni, prima di iniziare la terapia combinata, ha evidenzia-to uno spessore epidermico minore rispetto alla cute sana e la presenza,

    in corrispondenza della giunzione dermo-epidermica, di tralci di tessu-to fibroso iperriflettenti frammisti a strutture vascolari dilatate e ghian-dole sebacee (fig. 1c).La tomografia a coerenza ottica (OCT) una metodica di diagnostica non invasiva di facile e rapida esecu-zione, introdotta nel 1997 in derma-tologia a scopo di ricerca. LOCT con-sente di generare in vivo immagini ad alta risoluzione (bidimensionali, tridimensionali ed en-face) che ri-producono la morfologia dei tessuti esaminati con una risoluzione di po-chi m, raggiungendo profondit di alcuni mm. Sfruttando la riflessione di segnali acustici, lOCT permette di visualizzare lo strato corneo, lepider-mide, il derma, gli annessi cutanei e i vasi sanguigni (19,20,21,22). LOCT allo stato basale non ci permette di distinguere lepidermide dal derma segno di alterazione della struttu-ra cutanea, in particolare il segnale iperriflettente proveniente dallo stra-to corneo appare non uniforme. inoltre visibile un incremento della componente vascolare traducibile in un intenso segnale rosso (fig. 1d).

    RisultatiA distanza di 3 mesi dal primo trat-tamento combinato, dopo due sedu-

    te di infiltrazioni di Triamcinolone e Fdpl e prima di procedere con la terza, quello che si nota un miglio-ramento clinico con riduzione del numero delle lesioni papulo-nodu-lari e della componente rosso-vio-lacea (fig. 2a). Anche allesame der-moscopico si osserva una riduzione di dimensioni delle aree arancioni, una minore vascolarizzazione e la presenza di aree biancastre simil-ci-catriziali interpretabili come esiti del trattamento (fig. 2b). Le scansioni in RCM mostrano una riduzione del-la trama fibrosa iperriflettente e un minor numero di strutture vascolari dilatate (fig. 2c). LOCT mostra una maggiore definizione dello strato corneo, un derma pi uniforme e ridotto in spessore; il segnale deri-vante dalla componente vascolare risulta inoltre notevolmente attenua-to (fig. 2d). A distanza di 1 anno dal primo trattamento assistiamo a un ulteriore miglioramento clinico con scomparsa della componente erite-mato-purpurica e scomparsa delle lesioni palpabili, persistendo solo una lieve discromia e alcune aree lievemente depresse (fig. 3a). Lesa-me dermoscopico conferma la pre-senza di piccole aree iperpigmentate attribuibili a un fenomeno di iper-pigmentazione post-infiammatoria, in assenza di lesioni attive, pur per-

    Figg. 1b-2b-3b: Dermoscopia: al tempo basale (1b) presenza di strutture rotonde-ovalari di colorito giallo-arancio, purpuree e brunastre. Dopo 3 mesi (2b) riduzione delle aree arancioni e della vascolarizzazione. Dopo 1 anno (3b) assenza di lesioni attive; piccole aree iperpigmentate verosimilmente post-infiammatorie

  • 17

    sistendo qualche struttura vascolare (fig. 3b). Le rilevazioni RCM acquisi-te a livello della giunzione dermo-e-pidermica evidenziano assenza di strutture vascolari, riduzione ulte-riore delliperriflettenza della trama connettivale (fig. 3c). Lesame OCT registra un ripristino della fisiologia della cute, rappresentato da un se-gnale iperriflettente e ben definito dello strato corneo e un derma uni-forme e omogeneo; la componente vascolare risulta ridotta in modo im-portante (fig. 3d).

    DiscussioneLa sarcoidosi cutanea una patolo-gia rara, supportata da una letteratu-ra povera di dati evidence-based per quanto concerne la terapia. Spesso i trattamenti sistemici risultano inef-ficaci a garantire un risultato stabile nel tempo e non sempre sono esen-ti da effetti collaterali; i trattamenti topici dallaltro lato, richiedono una forte aderenza terapeutica da parte del paziente e non sempre sono suf-ficienti per le forme nodulari. Tra i trattamenti locali le infiltrazioni di Triamcinolone, se ripetute con ca-denza non inferiore alle 4 settimane, risultano efficaci nellottenere lap-piattimento delle piccole lesioni pa-pulose e nodulari (11). I trattamenti

    laser, grazie alla loro minima invasi-vit e soprattutto alla loro alta selet-tivit di azione, si stanno facendo ge-nerosamente strada nel trattamento di numerose affezioni cutanee di tipo infiammatorio. A partire da met degli anni 80, numerosi trattamen-ti laser sono stati sperimentati per il trattamento della sarcoidosi, non solo cutanea, risultando vantaggiosi soprattutto per la possibilit di otte-nere un risultato preciso, potendo la-vorare in assenza di sanguinamento. Sono stati descritti casi trattati con il laser a CO2 e il Q-switched ruby laser con lo scopo principale di ottenere il debulking del granuloma (23,24,25). Sempre nellambito dei trattamenti fisici citiamo anche lesperienza di Piccolo e collaboratori che hanno de-scritto la riduzione della componen-te vascolare, e conseguentemente del dolore, dopo aver trattato con la luce pulsata alcune lesioni di sarcoi-dosi del volto (26). Nel 1992 Hacker e Rasmussen hanno descritto per la prima volta il caso di una patologia infiammatoria cutanea, la psoria-si, trattata con Fdpl (11,12). Fino al 2013 in letteratura i casi di sarcoido-si trattati unicamente con Fdpl erano solo cinque, quattro dei quali erano andati incontro a completa remis-sione; il suo utilizzo ha apportato il grande vantaggio di agire in maniera

    selettiva sulla componente eritema-tosa e teleangectasica delle lesioni, arrivando a 1,5 mm di profondit senza alterare lepidermide e le strut-ture perivascolari (27,28,29,30). Gli effetti collaterali che possono pre-sentarsi dopo trattamento con Fdpl sono leritema e la porpora, ledema, la formazione di vescicole e croste, alterazioni transitorie della pigmen-tazione e raramente la formazione di esiti cicatriziali. Il trattamento eseguito da professionisti esperti e le medicazioni con una crema anti-biotica per una settimana, associata alla fotoprotezione adeguata (Spf 50+) durante lesposizione alla luce solare, permettono come nel nostro caso di ottenere ottimi risultati con un downtime di pochi giorni dopo il trattamento e rapida scomparsa del colorito purpurico dovuto allinfiam-mazione indotta sui vasi. neces-sario informare il paziente sulla ne-cessit di eseguire pi sedute in base alla tipologia di lesione.Lo studio delle patologie infiamma-torie cutanee mediante RCM rappre-senta unindicazione relativamente nuova, risalente a circa 5 anni fa. Il successo del confocale nellambito della dermatologia non oncologica dovuto principalmente alla necessit di ridurre il numero di biopsie ese-guite a scopo diagnostico e per il mo-

    DERMATOLOGIA / monitoraggio con RCM e OCT

    Figg. 1c-2c-3c: RCM: allesordio (1c) presenza di una fitta trama fibrosa collagenica iperriflettente, circondante alcune strutture vascolari dilatate e alcune ghiandole sebacee. Dopo 3 mesi (2c) e dopo 1 anno (3c) progressiva riduzione della componente vascolare e dello stroma fibroso, documentabile dalla diminuzione della riflettenza

  • nitoraggio dei trattamenti, aiutando il clinico nella diagnosi differenziale. Tra le patologie non tumorali finora studiate, e per le quali si lavorato allidentificazione di pattern diagno-stici, citiamo la psoriasi, i disordini della pigmentazione (melasma, viti-ligine), le patologie infettive, gli ecze-mi, le patologie bollose, il lupus e le dermatiti dellinterfaccia (18,31,32). Al momento, per tale metodica, non sono descritti in letteratura criteri diagnostici per la sarcoidosi cutanea.LOCT presenta principi di funzio-namento analoghi a quelli delleco-grafia, peraltro gi utilizzata per lo studio della sarcoidosi (33), diverso per il tipo di segnale utilizzato come riferimento: mentre lecogra-fia sfrutta la riflessione di segnali acustici, lOCT sfrutta la riflessione di segnali luminosi provenienti dai tessuti (19,20). Le malattie bollose, la psoriasi e il lupus sono alcune tra le patologie in-fiammatorie fino ad ora studiate me-diante OCT; le conoscenze a riguardo sono ancora limitate, ma numerosi e promettenti studi, attualmente in atto, consentiranno in futuro di in-dividuare pattern specifici per la loro caratterizzazione e soprattutto per il loro monitoraggio terapeutico non invasivo e per la valutazione della ri-sposta a diversi trattamenti (34, 35, 36, 37, 38).

    ConclusioniLutilizzo di Triamcinolone associato a Fdpl ha dato ottimi risultati nel trat-tamento del nostro caso di sarcoidosi cutanea resistente agli steroidi, dimo-strandosi un approccio terapeutico minimamente invasivo e, nel nostro caso, privo di effetti collaterali come atrofia cutanea o esiti cicatriziali. I pochi casi di sarcoidosi cutanea riportati in letteratura, trattata con Fdpl, si basano su esperienze isola-te e mancano di raccomandazioni evidence-based, impedendoci al mo-mento di trarre solide conclusioni a riguardo, trattandosi peraltro di una patologia non frequente. Per ora pos-siamo confermare lefficacia del Fdpl come terapia di supporto nella nostra limitatissima esperienza, ma sono necessari ulteriori studi su gruppi pi numerosi di pazienti e con un fol-low-up prolungato.Sarebbe interessante, oltre allam-pliamento della casistica, poter con-frontare tra loro lefficacia di diversi trattamenti laser, oltre che la risposta terapeutica al Fdpl con o senza lau-silio delle infiltrazioni di Triamcino-lone. Infine la risoluzione istologica dellRCM da un lato, la capacit di pe-netrare in profondit unitamente alla possibilit di indagare la componente vascolare dellOCT dallaltra, hanno consentito un follow-up terapeutico non invasivo monitorando levoluzio-

    ne delle lesioni nel tempo e la loro ri-sposta al trattamento. Anche la pres-soch assenza in letteratura di criteri RCM e OCT diagnostici di sarcoidosi, richiede un ampliamento della casi-stica per una pi accurata analisi del-la morfologia microscopica.

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    Figg. 1d-2d-3d: OCT: al tempo basale (1d) presenza di un segnale iporiflettente indice di unepidermide assottigliata; il derma appare ispessito. La componente vascolare appare bene evidenziata. A distanza di 3 mesi (2d) il derma pi uniforme e il segnale derivante dalla componente vascolare notevolmente attenuato. Dopo un anno (3d) lepidermide e il derma appaiono uniformi e ben definiti, la componente vascolare risulta ridotta in modo importante Progetto Europeo Advance n 621015.

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    DERMATOLOGIA / monitoraggio con RCM e OCT

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  • RiassuntoNon sono ancora identificati gli aspetti peculiari che caratterizzano le lesioni che insorgono su tatuaggio, ad eccezione del fatto che spesso il paziente viene sottoposto allattenzione del dermatologo nel momento in cui viene notata una problematica. Gli inchiostri del tatuaggio rendono difficoltosa e a volte impossibile lidentificazione di lesioni melanocitiche. Il rischio di ridurre le possibilit di individuare il melanoma nelle sue fasi iniziali, cio quando pi facilmente trattabile. In caso una lesione cupoliforme insorga su tatuaggio, suggerita la biopsia e lesame istologico, per capirne la natura ed escludere un melanoma. In effetti, da un lato bisogna evitare inutili allarmismi, anche in considerazione dellequivocit delle caratteristiche clinico-dermoscopiche legate alla presenza del pigmento esogeno, ma dallaltro importantissimo non incorrere nel rischio di una sottovalutazione.

    PaRole Chiavetatuaggio, melanoma cutaneo, esame istologico

    abstRaCt The peculiar features that characterize the lesions that occur on tattoo are not yet identified. In fact, the patients often referred to the dermatologist when a problem is noticed.Tattoo inks make difficult and sometimes impossible to identify melanocytic lesions. The risk is to reduce the possibility of detecting melanoma in its early stages. If an injury arises out of tattoo, it is suggested biopsy and histologic examination, to understand the nature and exclude melanoma. Its important to avoid unnecessary alarm linked to the presence of the exogenous pigment, but on the other hand it is important to avoid underestimation of the risk.

    Key WoRdstattoo inks, melanocytic lesion, biopsy, histologic examination

    Problematiche clinico-dermoscopiche nella valutazione di lesioni pigmentate su tatuaggio

    Issues in clinical and dermoscopic diagnosis in the evaluation of pigmented lesions in patients with tattoo

    Manganoni Ausilia Maria1 Pavoni Laura1

    Pizzati Laura1

    Zanca Arianna1

    Marocolo Daniela21Clinica Dermatologica, Asst degli Spedali Civili di Brescia2Servizio di Anatomia Patologica, Asst degli Spedali Civili di Brescia

    Riferimento per contatti: Ausilia Maria Manganoni [email protected] dinteresse dichiarati: nessuno

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  • DERMATOLOGIA / lesioni pigmentate

    I tatuaggi sono disegni decorati-vi scolpiti nella pelle e secondo molte fonti della medicina mo-derna possono essere un proble-ma. I pigmenti del tatuaggio perma-nente sono inoculati nel derma profondo e i granuli di pigmen-to si localizzano nei macrofagi, mentre altri granuli rimangono liberi nel derma superficiale e /o tendono a migrare nei linfonodi loco-regionali. Oltre al noto rischio infettivo, gi affrontato dalla Letteratura scientifica e che secondo taluni autori sembra essere ridotto con le norme igienico sanitarie degli studi di tatuaggi professionali (1), vari tipi di complicanze der-matologiche sono di recente state riportate, come reazioni allergi-che e granulomi in sede di tatuag-gio (fig. 1). Sono soprattutto questi ultimi, che possono causare difficolt di diagnosi differenziale con lesio-ni melanocitarie in evoluzione. Quello che per certo, che in caso poi di insorgenza di una le-sione pigmentata su tatuaggio, non si pu capire la natura della lesione stessa, n identificarne le caratteristiche clinico-dermosco-piche. Inoltre, i pigmenti del tatuaggio tendono a migrare attraverso i vasi linfatici e a depositarsi nei linfonodi regionali e potrebbero simulare, clinicamente, linfonodi patologici (2).Per quanto riguarda i cinquan-ta casi descritti di tumori della cute come melanoma o tumori cutanei non melanoma o derma-tofibrosarcoma insorti su cute tatuata, linsorgenza per ora

    considerata casuale (3). Tutta-via, i potenziali effetti cancero-geni locali e sistemici dei sali metallici e dei coloranti organici necessari a ottenere il disegno e che rimangono nella pelle per sempre, permangono, ad oggi, poco chiari. Non sono ancor identificati gli aspetti peculiari che caratteriz-zano le lesioni che insorgono sul tattoo, ad eccezione del fatto che spesso il paziente viene sottopo-sto allattenzione del dermatolo-go nel momento in cui viene no-tata una problematica.

    Materiali e metodiDi seguito descriviamo il caso di una giovane di 25 anni con mela-noma del dorso e che presentava estesi tatuaggi al braccio sinistro e allemidorso sinistro. Nella descrizione del caso ci si sofferma sugli aspetti clinici che

    hanno allertato al sospetto dia-gnostico di melanoma. Ci siamo inoltre soffermati a capire chi aveva notato per primo la lesio-ne cutanea, risultata poi essere melanoma: paziente o familiare/ medico curante o dermatologo. Abbiamo, dunque, concentrato il nostro interesse nel capire quali criteri avevano indotto al sospet-to (4).

    Caso clinicoGiunge alla nostra osservazione una paziente di anni 25, inviata a visita per proseguire il follow up di melanoma come previsto dalle linee operative (5).La paziente riferiva che la le-sione del dorso era stata nota-ta da un familiare, perch sulla cute liscia tatuata era comparso un nodulo, simile a un forun-colo, presente da alcuni mesi. Non riferiva sintomi soggettivi.

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  • Il medico curante aveva richie-sto una valutazione specialistica dermatologica, perch la lesione nodulare scura persisteva. Preso atto della diagnosi di melanoma del dorso e dopo completamento delliter diagnostico-terapeutico previsto di ampliamento e ricer-ca del linfonodo sentinella che faceva emergere uno Stadio IB (T2aN0M0), si proseguiva con il monitoraggio. I dati anamnestici personali o familiari non deponevano per fattori di rischio per melanoma e la giovane, di fototipo II secondo Fitzpatrick, non era portatrice, nella cute non tatuata, di nevi melanocitici grandi o giganti. Dallanamnesi raccolta in pre-senza della madre, non risultava-no ustioni solari, n esposizione a UV artificiali a scopo estetico.

    Conclusioni Il melanoma cutaneo lunica neoplasia a essere visibile sin dalle primissime fasi evolutive, cio quando lasportazione pre-coce consentirebbe una percen-

    tuale di guarigione vicina alla totalit. Laspetto clinico del me-lanoma cutaneo legato alla sua fase di sviluppo. Landamento quasi sempre bi-fasico, ossia ha una fase iniziale relativamente lenta di crescita radiale o superficiale in cui la lesione piana, seguita, invece, da una fase evolutiva di crescita e che corrisponde a una maggior aggressivit biologica. La centralit della diagnosi pre-coce nel melanoma ha lo scopo di evitare ritardi diagnostici che possono dipendere da vari fatto-ri. La visita dermatologica inte-grata da videodermatoscopia ha proprio il fine di controllare la presenza o meno di lesioni cu-tanee melanocitarie e non mela-nocitarie, individuandone leven-tuale evolutivit. Limpiego della demoscopica au-menta in modo significativo la sensibilit e labilit diagnostica nei confronti del melanoma. Il sospetto diagnostico di me-lanoma cutaneo in fase inizia-le posto innanzitutto in base allosservazione di una lesione

    pigmentata che tende a modifi-carsi. Rilevare un vario grado di irregolarit alla regola dellAB-CDE pu aiutare a individuare clinicamente un possibile mela-noma allesordio. Purtroppo, ci sono condizioni cliniche in cui la diagnostica dermoscopica pu avere maggior difficolt a iden-tificare leventuale atipia, come pu accadere nel differenziare i nevi ricorrenti dal melanoma ricorrente (6) o differenziare lo pseudolinfoma su tatuaggio da un linfoma (7).Il caso clinico di melanoma cuta-neo presente su cute estesamente tatuata, come il caso della giovane giunta alla nostra osservazione, un evento piuttosto raro, ma che dimostra le difficolt nel poter giungere alla diagnosi precoce di melanoma in presenza di pigmen-to esogeno iniettato nella cute. In dermoscopia losservazione dei colori importante: i pigmen-ti che assorbono e danno luogo al nero, sono la melanina, ma an-che linchiostro di un tatuaggio. La presenza di varie sfumature del colore (8) che dal nero sfo-

    Fig. 1: Granulomi in sede di tatuaggio: quadro clinico-istologico

    22

  • cia nel grigio al biancastro pu essere suggestivo di melanoma, mentre il grigio diffuso dovuto a cellule diffuse nel derma, come nel nevo blu (fig. 2) o a pigmen-tazione diffusa, come nel tatuag-gio. Gli inchiostri del tatuaggio rendono, pertanto, difficoltosa e a volte impossibile lidentifica-zione di lesioni melanocitiche e si associano a un inequivocabile rischio di ridurre le possibilit di individuare la malattia nelle sue fasi iniziali, cio quando pi fa-cilmente trattabile. In caso una lesione cupoliforme insorga su tatuaggio, suggeri-ta la biopsia e lesame istologico per capirne la natura ed esclude-re un melanoma. In effetti, da un lato bisogna evi-tare inutili allarmismi, anche in considerazione dellequivocit delle caratteristiche clinico-der-moscopiche legate alla presen-za del pigmento esogeno, ma dallaltro importantissimo non incorrere nel rischio di una sot-tovalutazione e non cogliere i se-gnali di una lesione in evoluzio-ne atipica.

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    Marghoob AA, Argenziano G, Cabo H, Carrera C, Costa Soares de S , Ehrsam E, Gonzlez R, Malvehy J, Manganoni AM, Puig S, Simionescu O, Tanaka M, Thomas L, Tromme I, Zalaudek I, Kittler H. Recurrent me-lanocytic nevi and melanomas in der-moscopy: results of a multi center stu-dy of the International Dermoscopy Society. JAMA Dermatol. 2014, 150 (2):138-45).7. Pasolini G, Ghidini P, Arisi M, Pe-dretti A, Ungari M, Calzavara Pinton PG. Pseudolymphoma tattoo-induced. Dermatol Reports 2011, 3(3):e47.8. Pellacani G, Bassoli S, Longo C, Cesinaro AM, Seidenari S. Diving into the blue: in vivo microscopic characterization of the dermoscopic blue hue. J Am Acad Dermatol. 2007, 57(1):96-104.

    Fig. 2: Quadro demoscopico tatuaggio (a) e nevo blu (b): pattern omogeneo (Vidix, X10)

    DERMATOLOGIA / lesioni pigmentate

    23

  • 25

    Trattamenti con filler dermiciper la correzione delle cicatrici acneiche

    In questa esaustiva revisione della letteratura sullu-tilizzo dei fillers dermici nella correzione delle cica-trici acneiche, gli AA esaminano gli studi disponibili, iniziando dalle modalit di insorgenza delle cicatrici e analizzandone le caratteristiche, determinanti nella scelta del trattamento pi adatto.I prodotti disponibili suddivisi in permanenti, semi-permanenti e riassorbibili, vengono descritti anche considerandone gli eventuali effetti collaterali.Gli AA concludono che i risultati migliori si possono ot-tenere nelle cicatrici atrofiche di tipo rolling e boxcar. Nonostante gli studi presi in considerazione non siano tutti di elevata qualit, ritengono che i trattamenti con filler der-mici possano affiancare le altre terapie disponibili, quali la-ser, peeling, needling e microchirurgia, nel raggiungimen-to dellobiettivo terapeutico consistente nel miglioramento delle cicatrici e non nella loro scomparsa.

    3 Clin Cosmet Investig Dermatol. 2015 Sep 29;8:493-9. 2015.Fillers for the improvement in acne scars.

    Wollina U1, Goldman A2.

    Efficacia della terapia fotodinamica per il trattamento della cheratosi attinica

    La terapia fotodinamica rappresenta una valida op-zione terapeutica per il trattamento delle cheratosi attiniche. Lipercheratosi delle lesioni diminuisce lef-ficacia del trattamento riducendo la penetrazione del-

    la sostanza fotosensibilizzante e della luce. Lo studio, eseguito su 44 pazienti, mette a confronto i risultati ottenuti con una seduta di Mal-Pdt (630nm, 37J/cm2 ) sulle cheratosi attiniche pretrattate con il curettage (15 pz), solitamente il pi praticato, con lapplicazione di acido salicilico al 10% (15 pz) e di una crema allurea 40% (14 pz).La risposta terapeutica, valutata sulla diminuzione del numero delle lesioni, risultata da buona a ottima nei tre gruppi; anche i risultati estetici sono stati giudicati positivamente dai pazienti.Il dolore e le reazioni locali sono risultati pi accen-tuati nei casi trattati con i topici cheratolitici.

    3 J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015 Oct 27. [Epub ahead of print]Retrospective analysis evaluating the effect of a keratolytic and

    physical pretreat ment with salicylic acid, urea and curettage on

    the efficacy and safety of photodynamic therapy of actinic kera-

    toses with methylaminolaevulinate.

    Gholam P, Fink C, Bosselmann I, Enk AH.

    Stile di vita sano per avere un aspetto pi giovane

    Un curioso studio anglo-olandese, condotto su alcune centinaia di sessantenni, ha dato alcune informazioni sulla percezione dellaspetto giovane.Le persone che fumano, che prendono il sole abitual-mente diventando rosse e che non curano lo stato del-la propria dentatura sembrano in media 10 anni pi vecchie dei coetanei che si comportano diversamente.Anche avere un peso nella norma pu contribuire, ma in misura minore dal momento che le rughe sono meno evidenti se presente un leggero sovrappeso.In conclusione, uno stile di vita sano sembra in gene-rale pi utile della chirurgia estetica al fine di dimo-strare unet pi giovane.

    3 Br J Dermatol. 2015 May;172(5):1338-45.Lifestyle and youthful looks.

    Gunn DA, Dick JL, van Heemst D, et al.

    LETTERATURA INTERNAZIONALE

    Rassegna di articoli selezionatidalle principali riviste scientifiche

    A cura di Annachiara Corazzol

  • 26

    Due terapie laser a confronto per il trattamaneto delle cicatrici acneiche

    Il trattamento con laser frazionato ablativo rappre-senta da tempo uno standard terapeutico convali-dato per le cicatrici acneiche, accanto a svariate modalit quali la chirurgia, i peeling chimici, la mi-crodermoabrasione, il needling e altro.In questo studio, eseguito su 14 pazienti affetti da gravi esiti di acne a entrambe le guance, sono state eseguite 4 sedute con modalit split-face, mediante due differenti laser frazionati: Erbium:YAG su una guancia e CO2 sullaltra.La valutazione sullefficacia della terapia stata condotta mediante fotografie digitali, tramite un si-stema 3D ad alta risoluzione (Primos) e con un que-stionario specifico (Posas) in cieco.I migliori risultati sulle cicatrici sono stati raggiun-ti dal trattamento eseguito con il laser CO2, come emerso in modo concorde dai metodi di valutazione utilizzati.

    3 Facial Plast Surg. 2015 Oct;31(5):523-31. doi: 10.1055/s-0035-1567814. Epub 2015 Nov 18.Comparison of Two Kinds of Lasers in the Treatment of

    Acne Scars.

    Reinholz M1, Schwaiger H1, Heppt MV1, Poetschke J1, Tietze J1, Epple A2, Ruzicka T1, Kaudewitz P1, Gau-glitz GG1.

    Complicanze da trattamenti estetici

    Negli ultimi decenni i trattamenti per il ringiovani-mento estetico hanno subito un enorme incremento che non sembra destinato ad arrestarsi. Tenendo conto che anche queste procedure - come tutti gli interventi terapeutici, non sono esenti da rischi e che il tempestivo riconoscimento delle com-plicanze e ladeguato comportamento sono necessa-ri - gli AA hanno preso in esame la letteratura sulle complicanze da trattamenti estetici, disponibile su Medline dal 1989 al 2015.Nella prima parte della rassegna vengono analizzate le pi comuni complicanze da filler e altri tratta-menti iniettivi, da tossina botulinica e da sclerote-rapia.

    Una seconda parte viene dedicata alle complicanze provocate da peeling chimici, laser, luci e altre ap-parecchiature e da procedure per la rimozione del grasso corporeo.

    3 Dermatologic Surgery: January 2016 - Volume 42 - Issue 1 - p 111 doi: 10.1097/DSS.0000000000000569Complications in the Cosmetic Dermatology Patient: A

    Review and Our Experience (Part 1); Complications in

    the Cosmetic Dermatology Patient: A Review and Our

    Experience (Part 2).

    Vanaman, Monique MD*; Fabi, Sabrina Guillen MD; Carruthers, Jean MD.

    Efficacia della terapia fotodinamica nel campo del ringiovanimento

    Unaltra rassegna di articoli dedicata al fotoringio-vanimento mediante Pdt (terapia fotodinamica), utilizzata da tempo con finalit sia curative che estetiche. Negli ultimi 15 anni la metodica ha dato risultati apprezzabili sia per efficacia sia per sicurezza non solamente come trattamento selettivo delle cherato-si attiniche e dei carcinomi superficiali, ma anche come opzione interessante nel campo del ringiova-nimento. Dallesame degli studi considerati, emerge il dato che i pazienti ideali hanno la pelle chiara e presen-tano danni da foto esposizione.In questo tipo di soggetti i risultati positivi della te-rapia fotodinamica si manifestano sia nel migliora-mento delle caratteristiche cutanee legato al rimo-dellamento dermico, sia nelleffetto curativo sulle lesioni attiniche gi presenti o in via di formazione.A questi metodi gi convalidati si possono affianca-re le nuove possibilit terapeutiche, quali la daylight Pdt.Questa sfrutta la luce naturale al posto di quella del-le lampade e i protocolli che prevedono il pretratta-mento con laser o microneedling.

    3 Dermatologic Surgery: January 2016 - Volume 42 - Issue 1 - p 2130 doi: 10.1097/DSS.0000000000000528Photodynamic Photorejuvenation: A Review

    Le Pillouer-Prost, Anne MD*; Cartier, Hugues MD.

    LETTERATURA INTERNAZIONALE

  • Chiazze iperpigmentate alla piegainterglutea e ai cavi poplitei persistenti da nove mesi

    ANGOLO DELLA CLINICA

    Laura PavoniAusilia Maria ManganoniCristina Zane Clinica Dermatologica,ASST Spedali Civili di BresciaUniversit degli Studi di Brescia.

    Quadro clinicoPaziente maschio, caucasico di 33 anni, in terapia con sertralina da un anno per una lieve sindrome ansioso-depressiva, giungeva alla valutazione der-matologica per la presenza da nove mesi di chiazze iperpigmentate ovalari confluenti, con tendenza alla progressione centrifuga, localizzate alla piega inter-glutea, in sede sacrale e ai cavi poplitei bilateralmen-te (fig. 1). Il paziente non riferiva alcuna sintomato-logia, n erano riferiti dati anamnestici significativi. stata posta indicazione a biopsia per esame istologico.

    Lesame microscopico del tessuto evidenziava une-pidermide con acantosi irregolare sormontata da ipercheratosi ortocheratosica e minimi rilievi di pa-racheratosi con squamocrosta e spongiosi.Nel derma papillare si osservavano stravasi eritro-citari e denso infiltrato infiammatorio a banda con minima aggressione dei cheratinociti basali (fig. 2a). Con la colorazione di Perls si rivelava la pre-senza di deposito emosiderinico interstiziale e ma-crofagico (fig.2b).

    QUAL LA DIAGNOSI?Confronta la tua ipotesi diagnosticacon quella degli autori. Alla pagina seguente trovi la diagnosi e il pianodi trattamento consigliato

    Fig. 1: Chiazza brunastra alla piega intergluteae in sacrale (a), e ai cavi poplitei (b, c)

    Fig. 2: Stravasi eritrocitari e denso infiltrato infiammatorio a banda con minima aggressione

    dei cheratinociti basali (Ematossilina-eosina) (a);deposito emosiderinico interstiziale e

    macrofagico (Colorazione di Perls) (b)

    a

    a

    cb

    b

    29

  • DiagnosiSulla base della manifestazione clinica e dellesame istologico stata posta diagnosi di Lichen Aureus.

    DiscussioneDescritto per la prima volta da Martin nel 1958, il Lichens Au-reus (LA), o lichen purpuricus, una rara forma di dermatite cronica purpurica pigmenta-ta che colpisce pazienti in et media, con ugual incidenza tra maschi e femmine.Leziologia resta sconosciuta, una delle ipotesi pi accreditate suggerisce che LA sia determi-nato dallo stravaso degli eritro-citi attraverso i vasi danneggia-ti, a seguito di unimprovvisa incontinenza di una vena per-forante, o da un aumento della pressione venosa, che agirebbe su una fragilit capillare subcli-nica. Infezioni misconosciute, traumi ripetuti o assunzione di farmaci potrebbero agire da trigger. Clinicamente si manifesta con chiazze circolari od ovalari del diametro di circa 1,5 cm, con-fluenti. Il colore pu variare dal ros-so-lilla, al giallo-oro, al bronzo o marrone scuro, talora con pa-pule lichenoidi associate a por-pora non palpabile. Solitamente il LA asintomati-co. La sede pi tipicamente coinvol-ta la parte distale delle gambe o addome, raramente torace. In alcuni casi la porpora pu seguire una distribuzione seg-mentaria.

    La valutazione dermoscopica delle chiazze di LA mostra la presenza di punti rotondi-ovali, talora grigi, su uno sfondo ra-mato associato a una rete di linee pigmentate interconnesse.Le lesioni evolvono lentamente e possono rimanere inalterate per anni. La durata media della malat-tia circa di due anni e mezzo (range 1-10 anni). Alcuni studi sulla prognosi del LA suggeriva-no una potenziale progressione in Micosi Fungoide, ma una re-visione del 2008 di 23 pazienti con LA non ha confermato tale correlazione, sebbene largo-mento rimanga ancora oggetto di dibattito.Lesame istologico caratte-rizzato da un denso infiltrato dermico di linfociti e istiociti e presenza di stravasi eritrocitari. Pu presentare ipercheratosi. Con la colorazione di Perls si evidenziano i depositi emoside-rinici.La diagnosi clinica e istologi-ca. La diagnosi differenziale si pone con dermatiti da contatto, dermatiti da stasi, porpore e al-tri tipi di dermatiti purpuriche pigmentate.Il LA difficile da trattare ed rara losservazione di una re-gressione spontanea. La prima scelta rimane lapplicazione di steroidi topici. Studi recenti suggeriscono, inoltre, terapia con topici im-munomodulanti (pimecroli-mus 1% crema), la Fototerapia (NB-UVB, PUVA) o lassunzio-ne di pentoxifillina associata a prostaciclina per via orale (400 mg + 0.02 mg 3V/ die per 4

    mesi). Nel nostro caso il pazien-te stato trattato con successo con steroide topico.

    Bibliografia1. Martin RH. Case for diagnosis. Trans Rep St Johns Hosp Dermatol Soc Lond 1958;40:98. 2. Sardana K, Sarkar R, Sehgal VN. Pigmentd purpuric dermatoses: an overview. Int J Dermatol 2004; 43: 482-488. 3. Fink-Puches R, Wolf P, Kerl H, Cerroni L. Lichen Aureus: Clinicopa-thologic features, natural history, and relationship to Mycosis Fungoides. Arch Dernatol.2008; 144 (9): 1169-1173.4. Vikram K. Mahajan & Pushpinder Chauhan. Lichen Aureus. Indian J Pe-diatr. 2014; 81(4):420421.5. Zalaudek I, Ferrara G, Brongo S, Giorgio CM, Argenziano G. Atypical clinical presentation of pigmented purpuric dermatosis. J Dtsch Derma-tol Ges 2006; 4: 138140.6. Portela PS, Melo DF, Ormiga P, Oliveira FJC, Freitas NC, Bastos Jr CS. Dermoscopy of lichen aureus. An Bras Dermatol. 2013;88(2):253-5.7. Zhao YK, Luo DQ, Sarkar R, Xie WL. Segmental lichen aureus in a young woman with spontaneous im-provement. J Dtsch Dermatol Ges. 2014 Mar;12(3):260-2.

    30

  • Usando una combinazione di ultrasuoni, particelle rivestite doro e laser, i ricercatori dellUniversit del-la California di Santa Barbara hanno sviluppato una nuova e originale terapia potenzialmente in grado di ridurre la frequenza e lintensit delle eruzioni cuta-nee, dando sollievo a coloro che soffrono di episodi severi e ricorrenti di acne.Le particelle di silice e oro impiegate nella ricerca sono estremamente minuscole, circa un centesimo della larghezza di un capello, ma rappresentano il punto chiave delle nuova terapia. Basato su ultra-suoni a bassa frequenza, il trattamento in grado di spingere le particelle di silice rivestite doro attraver-so i follicoli fino a raggiungere le ghiandole sebacee. Una volta che hanno raggiunto le aree da trattare, le particelle vengono colpite dal laser e tramutano la luce in calore, attraverso il fenomeno della risonanza plasmonica di superficie, andando di fatto a spegne-re la ghiandola sebacea. In seguito, sia il sebo che le sostanze che ostruiscono i pori vengono espulse nor-malmente. Disattivando queste ghiandole iperattive, in sostanza, si va a trattare il problema dellacne alla radice ha commentato Samir Mitragotri, professore di ingegneria chimica allUniversit della California di Santa Barbara.Lo studio, pubblicato sul Journal of Controlled Re-lease, ha inoltre prova-to che gli ultrasuoni, da anni utilizzati per somministrare farma-ci attraverso la pelle, sono anche in grado di veicolare particelle nel corpo umano. Secondo i ricercatori, il proto-collo porterebbe con s numerosi benefici rispetto ai trattamenti convenzionali: la fo-totermolisi selettiva, metodo su cui si basa

    la terapia, non irrita e non secca la pelle, inoltre non presenta rischi di resistenza o effetti collaterali a lungo termine, che invece si possono presentare nei trattamenti che fanno ricorso ad antibiotici o farma-ci sistemici. Per questo motivo il trattamento parti-colarmente indicato nei pazienti che presentano acne severa o difficile da trattare.Prossimo obiettivo dei ricercatori sar quello di ve-rificare gli effetti a lungo termine del trattamento, per esempio lentit del danno follicolare, cos come ulteriori benefici e controindicazioni.

    Paithankar D, Hwang

    BH, Munavalli G, Kau-

    var A, Lloyd J, Blomgren

    R, Faupel L, Meyer T,

    Mitragotri S. Ultrasonic

    delivery of silica-gold na-

    noshells for photother-

    molysis of sebaceous

    glands in humans: Na-

    notechnology from the

    bench to clinic. J Con-

    trol Release. 2015 May

    28;206:30-6.

    Acne, arriva il trattamento che spegne le ghiandole sebacee

    A cura di Rachele Villa

    Le particelle, veicolate dagli ultrasuoni, raggiungono la ghiandola sebacea. Qui, colpite dal laser, si riscaldano e vanno a disattivare la ghiandola

    32

  • APPROFONDIMENTI SCIENTIFICI DAL MONDO

    Una lista per far risparmiare tempo e denaro ai pazienti con lindicazione di tutte le procedure comunemente ef-fettuate ma che in realt non sono ne-cessarie. Lhanno stilata i dermatologi dellAmerican Academy of Dermato-logy nellambito della campagna Cho-osing Wisely (scegliere saggiamente), avviata alcuni anni fa negli Stati Uniti dallAmerican Board of Internal Medicine (Abim), una fondazione istituita allo scopo di promuovere la pro-fessionalit medica nella pratica clinica, evitando esa-mi spesso inutili e costosi. La missione della Fondazio-ne Abim di promovere la professionalit medica per migliorare il sistema sanitario; possibile raggiungere questo obiettivo grazie alla collaborazione con medici e dirigenti medici, medici tirocinanti, centri di assi-stenza sanitaria, contribuenti, responsabili politici, or-ganizzazioni dei consumatori e dei pazienti per favo-rire una comprensione condivisa di professionalit e delle modalit per mettere in pratica tali principi della professionalit. LAmerican Academy of Dermatology

    fortemente impegnata nei confron-ti dei dermatologi affinch operino come efficaci amministratori delle li-mitate risorse sanitarie per assistere i pazienti nel prendere decisioni in-formate in ambito sanitario ha com-mentato Brett M. Coldiron, presiden-te della fondazione al momento della pubblicazione della lista.

    Ecco le cinque procedure messe al bando dai derma-tologi americani:1) non prescrivere una terapia orale antifungina per sospette micosi ungueali senza conferma di infezione micotica. Circa la met dei pazienti con sospetta infe-zione fungina risulta in realt non avere uninfezione fungina;2) non effettuare la biopsia del linfonodo sentinella o altri test diagnostici per la valutazione precoce del me-lanoma sottile perch non migliorano la sopravviven-za. Il tasso di sopravvivenza a 5 anni dei pazienti con questo tipo di melanoma del 97% e presentano un basso rischio di disseminazione cancerosa;3) non trattare un cancro della pelle non melanocitico e non complicato, di dimensioni inferiori al centime-tro, localizzato su tronco o estremit, con chirurgia micrografica di Mohs. Nei pazienti con cancro della pelle in certe sedi, i rischi di questo tipo di chirurgia sono superiori ai benefici;4) non ricorrere ad antibiotici orali per il trattamento della dermatite atopica a meno che non ci sia evidenza clinica di infezione. Lantibiotico terapia non ha dimo-strato di ridurre segni, sintomi o gravit di dermatiti atopiche non infette;5) non usare di routine antibiotici topici sulle ferite chirurgiche. Il ricorso ad antibiotici topici su ferite chirurgiche pulite non ha dimostrato di ridurre il tasso di infezione rispetto allutilizzo di pomate non antibio-tiche o al non uso di pomate. Questa raccomandazione non si applica alle ferite di tipo non chirurgico, come ad esempio abrasioni sulle ginocchia o tagli causati da incidenti domestici.

    Choosing wisely, le cinque procedure inutili in dermatologia

    A cura di Rachele Villa

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  • RICERCA

    La stagione invernale 2015/2016 stata caratteriz-zata da una carenza di piog-ge e da un conseguente ele-vato livello di inquinamento atmosferico nelle citt.Tra i rischi per la salute con-nessi ad alte concentrazioni di polveri sottili e alla pre-senza di sostanze dannose nellaria, c la possibile per-dita dei capelli e un danneg-giamento della loro salute. Lo spiega il dottor Fabio Rinaldi, dermatologo e pre-sidente dellInternational Hair Research Foundation e docente alla Sorbona di Parigi che sta conducendo delle ricerche sul tema.

    Secondo il dermatologo, il fusto dei capelli come una spugna che assorbe tutto quello che presente nellat-mosfera attraverso la cutico-la esterna, compresi odori, fumo di sigaretta, polveri sottili, metalli pesanti e gas di scarico. Il danno degli in-quinanti duplice: estetico innanzitutto. Le sostanze no-cive si depositano infatti sui capelli e vengono assorbite, rendendoli pi brutti e pi opachi. Rinaldi spiega che osservandoli al microscopio, i capelli risultano destruttu-rati perch le cellule delle cu-ticole esterne protettive per-dono la loro compattezza.

    Il dato pi preoccupante, per, il rischio che le so-stanze tossiche assorbite dai capelli finiscano per de-positarsi sulla pelle del cuo-io capelluto, provocando irritazioni e dermatiti. La situazione peggiora in in-verno quando ozono, PM10 e monossido di carbonio sono ai massimi livelli. possibile per difender-si dagli agenti inquinanti lavando spesso i capelli, spiega il dermatologo;altra buona regola quel-la di proteggere la testa con un cappellino sia per il difendersi dal freddo, sia per ridurre il contatto

    tra la chioma e le sostanze inquinanti. Secondo Rinal-di le temperature pi dan-nose alla cute sono quelle pi fredde e in questo pe-riodo la secchezza dellam-biente un problema serio per la pelle che non deve essere sottovalutato.

    Per avere una cute sana e chiome fluenti fondamen-tale scegliere i cibi giusti. Lo confermano i dati dellIhrf International Hair Research Foundation.Diversi sono gli alleati na-turali presenti sulle nostre tavole. Cereali, pesce, carne e uova contengono Taurina che rinforza il capello e sti-mola la pigmentazione; Or-nitina che prolunga la vita dei capelli e riequilibra il contenuto idrolipidico del-la cute e Niacina che dilata i vasi capillari, facilitando lafflusso di sangue al cuoio capelluto. Cavoli, broccoli, spinaci, pomodori, albicoc-che e agrumi sono ricchi di

    Flavonoidi che stimolano la funzionalit della rete va-scolare bulbare. Infine frutti rossi, vino rosso e t conten-gono i Polifenoli che proteg-gono il follicolo. importante anche lassun-zione di olio extravergine di oliva, fonte di acido oleico, appartenente alla famiglia degli acidi grassi omega-9 e della frutta secca, ricca di acido linoleico che agisce come inibitore di un enzima correlato alla caduta dei ca-pelli: lalfa-5-reduttasi. Scegliere i cibi giusti im-portante per la salute dei capelli ma se parliamo di pa-tologie tricologiche il tratta-mento farmacologico fon-

    damentale. In particolare lalopecia androgenetica un problema che afflig-ge soprattutto le donne durante la pubert, dopo una gravidanza o in me-nopausa e si manifesta con un diradamento sempre pi grave, fino a rendere visibile il cuoio capelluto. Questa pa-tologia insieme allalopecia areata, al defluvium teloge-nico e allalopecia cicatrizia-le, rappresenta uno dei casi pi complessi della patolo-gia tricologica ed oggetto di studio costante da parte dei dermatologi dellIhrf. Secondo questi, per curare lalopecia androgenetica bi-sogna puntare su farmaci

    anti-androgeni che riducono o bloccano lazione degli or-moni maschili sul follicolo. La finasteride lunico far-maco registrato per la cura dellalopecia androgenetica, sin dal 1990. Tale farmaco ha unazione chimica ormonale per bloccare la conversione del testosterone in diidrote-stosterone nel bulbo pilifero, meccanismo che alla base della caduta dei capelli negli uomini e nelle donne.

    Smog nemico della pelle e dei capelli

    Una cura efficace per lalopecia androgenetica

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  • ANGOLO DELLA PROFESSIONE

    Il prodotto della previdenza integrativa dei medici chiude il decennio 2006-2015 con un rendimento compreso tra il 2,3 e il 4% medio annuo, a secon-da delle linee di gestione. Una buona notizia per chi si sta costruendo una pensione integrativa.

    Tra il 2,3% e oltre il 4% medio annuo. il rendi-mento messo a segno tra il 2006 e il 2016 dal Fon-do Sanit, cio il prodotto della previdenza com-plementare dei camici bianchi italiani. Si tratta, per chi non lo conoscesse ancora, di uno stru-mento finanziario che ha il compito di costruire per migliaia di medici, odontoiatri, farmacisti e infermieri liberi professionisti, una pensione di scorta integrativa di quella pubblica (purtroppo sempre pi magra) che viene erogata dallInps e dagli altri enti previdenziali come lEnpam.

    Il piano di accumuloEcco, a grandi linee, come funziona il Fondo Sa-nit: a intervalli regolari, per esempio ogni mese, il lavoratore versa nel fondo una parte dei propri redditi e i soldi ven-gono poi investiti sui mercati finanziari (per esempio in azioni, ob-bligazioni o in titoli di stato) da esperti che lavorano in societ specializzate nella ge-stione del risparmio. Il capitale, pi i rendi-menti maturati, si ac-cumulano negli anni e alla fine, quando il lavoratore raggiunge let della pensione, viene trasformato in

    una rendita vitalizia, che accompagner il con-tribuente fino alla morte. In alternativa, al mo-mento del congedo dal lavoro, possibile anche riscattare subito il 50% della somma accumulata e destinare alla pensione di scorta soltanto la re-stante met. Se sfortunatamente il lavoratore muore prima di aver raggiunto let pensionabile, i soldi investiti nel fondo non vanno affatto persi. Possono in-fatti essere riscattati dagli eredi naturali (figli o coniuge) oppure da altri beneficiari indicati dallo stesso lavoratore. Bisogna inoltre tener presente che, durante la fase di accumulo nel fondo pen-sione, i contribuenti ottengono anche un bene-ficio fiscale, in quanto possono dedurre i soldi versati nella previdenza complementare dal loro reddito imponibile annuo, pagando cos meno tasse, in particolare unirpef pi bassa.

    Le performancedegli ultimi anniQuando versa i propri soldi nel Fondo Sanit, il lavoratore pu scegliere tra quattro diverse li-

    nee di investimento, a seconda della pro-pria disponibilit a rischiare. Chi non ha paura delle oscilla-zioni delle borse, per esempio, pu sceglie-re la Linea espan-sione che investe prevalentemente in azioni quotate sulle maggiori piazze fi-nanziarie internazio-nali. Poi c la Linea progressione che ha un portafoglio pi bi-

    Fondo Sanit, bilancio positivoper le pensioni di scorta

    Buone notizie per i medici che si stanno costruendo una pensione integrativa

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  • lanciato, suddiviso tra le azioni e strumenti di investimento pi sicuri come le obbligazioni. Per chi non vuole rischiare, invece, ci sono al-tre due linee di gestione ancor pi prudenti: la Scudo, che ha un patrimonio impiegato per lo pi in titoli di stato europei e la Linea garan-tita che, quando il lavoratore va in pensione, assicura sempre la piena restituzione di tutto il capitale versato, senza la possibilit di subire perdite. Negli ultimi dieci anni, secondo i dati della so-ciet di analisi indipendente Morningstar, tutte e quattro le linee di investimento del Fondo Sa-nit hanno messo a segno, come gi ricordato, una performance positiva. Quella che ha gua-dagnato di pi stata la pi rischiosa, Linea espansione, con un rendimento medio annuo del 4,37%. Seguono la Linea progressione (con una performance media del 3,45% ogni 12 mesi) e la Scudo (+2,32% allanno). Non possibile

    invece tirare un bilancio decennale per la Linea garantita, che nata ben dopo il 2006.

    Scegliere la linea giustaMeglio per non farsi trarre in inganno dai ren-dimenti sopra evidenziati. La Linea espansio-ne, infatti, stata la pi redditizia nellultimo decennio poich ha beneficiato della consistente ripresa delle borse internazionali, dopo il verti-ginoso crollo del 2007-2008. Di conseguenza, le linee azionarie come questa vengono di solito consigliate dagli esperti previdenziali soltanto ai lavoratori pi giovani, che andranno in pensio-ne fra almeno 20 o 30 anni. Nel lungo periodo, infatti, i fondi azionari hanno quasi sempre re-galato molte soddisfazioni agli investitori, con rendimenti ben superiori a quelli dei fondi che investono invece in obbligazioni. Chi pi vicino alla pensione, per, deve muoversi con pruden-

    Come matura la pensione di scorta/1Ipotesi: Roberto, dermatologo di 27 anni, inizia a lavorare oggi e va in pensione a 70 anni dopo aver versato al Fondo Sanit una media di 100 euro al mese (nellipotesi che il fondo pensione scelto renda tra il 2 e il 4% medio annuo)

    Come matura la pensione di scorta/2Ipotesi: Lorenzo, dermatologo di 40 anni, andr in pensione a 70 anni dopo aver versato in media 200 euro al mese al FondoSanit (nellipotesi che il fondo pensione scelto renda tra il 2 e il 4% medio annuo)

    Linee di investimento scelte dal contribuente

    Scudo Progressione Espansione Garantita

    Capitale accumulato al momento di andare in pensione

    85.732 euro 94.506 euro 111.343 euro 84.338 euro

    Pensione di scorta annua lorda maturata con il Fondo Sanit al momento di congedarsi dal lavoro

    Uomo: 4.360 euro Uomo: 4.806 euro Uomo: 5.663 euro Uomo: 4.289 euro

    Donna: 3.761 euro Donna: 4.146 euro Donna: 4.885 euro Donna: 3.700 euro

    Linee di investimento scelte dal contribuente

    Scudo Progressione Espansione Garantita

    Capitale accumulato al momento di andare in pensione

    103.238 euro 110.474 euro 123.665 euro 102.062 euro

    Pensione di scorta annualorda maturata con il Fondo Sanit al momento di congedarsi dal lavoro

    Uomo: 5.250 euro Uomo: 5.618 euro Uomo: 6.289 euro Uomo: 5.191 euro

    Donna: 4.529 euro Donna: 4.847 euro Donna: 5.426 euro Donna: 4.478 euro

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  • ANGOLO DELLA PROFESSIONE

    za. Se alla data di congedo dal lavoro si verifica un crollo delle borse come quello del 2007-2008, infatti, chi ha nel portafoglio un fondo pensione azionario rischia seriamente di subire forti per-dite, che si ripercuotono poi sullammontare del-la pensione di scorta. Proprio per questa ragione, ai lavoratori viene consigliato di scegliere le linee azionarie soltanto allinizio della carriera, per spostarsi poi su investimenti pi prudenti man mano che si avvicina la data del pensionamento.

    Una bussola per orientarsiFatte queste premesse, sorge spontaneo un inter-rogativo: a quanto ammonter la futura pensione di scorta, costruita con tanti anni di versamen-

    ti alla previdenza complementare? La domanda destinata a rimanere senza una risposta cer-ta perch tutto dipende dal rendimento messo a segno dal fondo pensione scelto, che legato a sua volta allandamento delle piazze finanziarie internazionali. Dato che nessuno ha la sfera di cristallo e non si pu prevedere come si compor-teranno i mercati, non possibile neppure de-terminare a priori limporto esatto del futuro as-segno pensionistico integrativo. Si possono per fare delle stime abbastanza credibili, grazie a uno strumento di calcolo presente nel sito web di tutti i fondi pensionistici integrativi, compreso il Fondo Sanit (www.fondosanita.it). Si chiama prospetto esemplificativo personalizzato e per-mette appunto di fare su internet una simulazio-ne sullimporto della propria futura pensione di scorta, immettendo nel sito alcuni dati personali, come let, il sesso, gli anni di carriera alle spalle e lammontare dei versamenti effettuati al fondo previdenziale (per esempio 100 o 200 euro ogni mese). Una volta acquisite tutte queste infor-mazioni, un motore di calcolo presente nel sito stima limporto della pensione integrativa matu-rata, basandosi su alcune ipotesi di fondo. Per effettuare i calcoli, infatti, si presume che il fon-do pensione scelto dal lavoratore abbia un rendi-mento medio annuo compreso tra un minimo del 2% (nel caso delle linee di gestioni pi prudenti come la Scudo) fino a un massimo del 4% circa per le linee pi rischiose e volatili.Non avendo valore scientifico, naturalmente, queste simulazioni vanno prese un po con il beneficio di inventario. Tuttavia, rappresentano comunque una bussola per orientarsi, per capire quanto bisogna versare nei fondi della previden-za integrativa per avere una pensione di scorta consistente. Due esempi concreti sono riportati nelle tabelle a fianco, dove si ipotizza che due lavoratori di 27 e 40 anni accantonino nei fondi previdenziali una cifra compresa tra 100 e 200 euro al mese. Con questi versamenti, la pensione di scorta maturata a 70 anni varia tra circa 300 e 500 euro al mese.

    Andrea TelaraGiornalista economico

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  • Le frequently asked question chiariscono ufficialmente ci che i medici devono fare per comunicare al Ministero dellEconomia i dati delle prestazioni rese. Esistono inoltre degli strumenti utili ai professionisti per linvio dei dati, semplici ed economici per venire incontro alle esigenze so-prattutto di chi non informatizzato o di chi ha software gestionali obsoleti

    scaduto il 9 febbraio scorso il termine ultimo per la tra-smissione al Sistema Tessera Sanitaria dei dati delle spese sanitarie riferite allanno 2015. Nel frattempo, il portale Sogei ha emanato delle precisazioni in merito - utili per i ritardatari e da tenere in considera-zione per il prossimo anno - pubblicando le frequently asked question che chiariscono ufficialmente ci che medici e odontoiatri (e tutti i soggetti tenuti allinvio dei dati) devono fare per comunicare al Ministero dellEconomia i dati delle prestazioni rese. Di seguito illustriamo alcune indicazioni utili da seguire.

    Chi tenuto allinvio dei datiLe spese sanitarie relative allanno 2015 devono essere tra-smesse da tutte le strutture accreditate (anche se non a con-tratto) con il Ssn e dai medici iscritti allordine dei medici chirurghi e odontoiatri. Le spese sanitarie relative agli anni a partire dal 2016 devono essere trasmesse anche da tutte le altre strutture.

    Quali dati inviareLobbligo riguarda i dati dei documenti di spesa (scontrini, fatture, ricevute) rilevanti per la detrazione delle spese