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HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
Prof.ª Me. Cléria
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DEFINIÇÃO
■ Roteiro sistematizado para o levantamento de dados que sejam significativos para a enfermagem sobre o paciente, família ou comunidade, a fim de tornar possível a identificação dos seus problemas de modo que, ao analisá-lo adequadamente , possa chegar ao diagnóstico de enfermagem.
(CIANCIARULLO,1976)
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DEFINIÇÃO
■“A anamnese (do grego anamnesis significa recordação) consiste na história clínica do paciente, ou seja, é o conjunto de informações obtidas pelo enfermeiro por meio de entrevista previamente esquematizada.”
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FINALIDADES
■ Identificar problemas ,percepções, e expectativas que demandem ações de enfermagem;
■ Conhecer hábitos individuais que facilitem a sua adaptação à unidade a ao tratamento;
■ Estabelecer uma relação interpessoal;■ Tentar abranger a totalidade do
paciente/cliente/ usuário nos seus aspectos biopsicossocioespiritual;
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FINALIDADES
■ Individualizar a assistência de enfermagem;■ Fornecer subsídios para a tomada de decisão
quanto as condutas de enfermagem;■ Avaliar a evolução das condições do paciente
para detectar alterações ou tendências na sua situação saúde doença;
■ Esclarecer dúvidas ou falhas no entendimento ,reforçando as informações já prestadas;
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FINALIDADES
■ Reduzir o nível de ansiedade do cliente;■ Aumentar o grau de satisfação do
profissional de enfermagem por meio desse contato direto com o paciente.
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PREMISSAS
■Ambiente tranquilo;
■Boa relação enfermeiro-paciente;
■Apresentação;
■Posição do enfermeiro.
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TIPOS
■Ativa
■Passiva
■Mista
■Cuidado para não tendenciar as perguntas!!!
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ELEMENTOS
■ Identificação (ID)■ Queixa e duração (QD)■ História da doença atual (HDA)■ Interrogatório complementar (IC)■ Interrogatório sobre os diversos aparelhos (ISDA)■ Antecedentes pessoais (AP)■ Antecedentes familiares (AF)■ História profissional-ocupacional■ História sócio-econômica■ História espiritual/cultural
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FASE DA COLETA DE DADOS
■ ENTREVISTA;
■ EXAME FÍSICO .
NÃO PDEMOS SER ASSIM!
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DIRETRIZES PARA REALIZAÇÃO DA ENTREVISTA E EXAME FÍSICO ■ Iniciar a abordagem apresentando-se e
situando a sua função dentro da instituição ;■ Solicitar a colaboração do paciente,
esclarecendo o seu propósito;■ Adequar o vocabulário à compreensão do
cliente;■ Utilizar um ambiente privativo para esse fim ,
ou biombos;■ Evitar interrupções ou interferências.
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ENTREVISTA
■ É considerado o diálogo entre o enfermeiro e o cliente;
■ Deve possibilitar o conhecimento das condições de vida do paciente para contribuir na operacionalização da S.A.E. de forma individualizada e contínua;
■ Não precisa ser rígida;■ Respeitar crenças, valores, conhecimentos, e
limitações do usuário ,
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IDENTIFICAÇÃO
■ Nome■ Idade■ Cor■ Estado civil■ Naturalidade■ Procedência■ Profissão■ Religião
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QUEIXA E DURAÇÃO
■ Queixa principal do paciente, àquela que o levou a procurar assistência médica. Deve ser expressa de modo sumário e de preferência com os termos usados pelo doente.
■ Exemplo: “Dor nas costas há três dias”
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HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL - HDA
■ Ampliação da queixa principal■ Ordem cronológica■ Sintomas que se relacionam com a queixa
principal
■ Etapa mais importante da anamnese
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ETAPAS DA HDA
■ Início do sintoma ■ Fatores desencadeantes■ Duração; Intensidade; Periodicidade■ Fatores acompanhantes ou condições clínicas
associadas■ Fatores de melhora ou piora■ Períodos de semelhança e dissemelhança ou de
acalmia■ Repercussão em outros sistemas, nas condições
psicológicas do paciente e na sua vida como um todo■ Tratamentos já realizados e seus resultados
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COMPLEMENTO
■ Febre■ Calafrios■ Sudorese■ Modificações do peso■ Aumento ou diminuição no apetite■ Falta de disposição ou fraqueza generalizada
(astenia)■ Alterações do sono
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Paciente hipertenso e diabético há dez anos, relata dor precordial de forte intensidade (nota 9 em 10), que iniciou há cerca de três meses, desencadeada pelo esforço físico (ao subir uma ladeira ou uma escada), é continua, irradia para braço esquerdo e mandíbula, acompanhada de sudorese e náuseas e melhora com repouso e nitrato sublingual. Nas últimas duas semanas, também vem tendo dispnéia progressiva que era aos grandes esforços e agora já ocorre aos médios esforços. Tal sintomas tem preocupado bastante o paciente e está prejudicando suas atividades diárias”.
EXEMPLO
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INTERROGATÓRIO DOS DIVERSOS SISTEMAS
■ CABEÇA E PESCOÇO■ APARELHO RESPIRATÓRIO ■ APARELHO CARDIOVASCULAR ■ APARELHO DIGESTÓRIO■ APARELHO GENITO-URINÁRIO ■ SISTEMA NERVOSO■ SISTEMA OSTEOMUSCULAR ■ PELE ■ PSIQUISMO
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ANTECEDENTES PESSOAIS
■ Antecedentes fisiológicos■ Antecedentes ginecológicos e obstétricos ■ Antecedentes patológicos■ Medicações em uso■ Hábitos de vida■ Viagens recentes.
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ANTECEDENTES FAMILIARES
■ Doenças adquiridas■ Doenças hereditárias e genealogia■ Causa dos óbitos em parentes de 1° grau■ Idade em que ocorreu os eventos
cardiovasculares
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HISTÓRIA OCUPACIONAL
■ Ocupações prévias do indivíduo■ Tempo em que trabalhou em cada uma delas■ Função de risco■ Caracterizar se as devidas proteções foram
feitas
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SOCIO-ECONÔMICA
■ Condição de habitação■ Alimentação■ Aspectos sócio-econômicos■ Lazer■ Grau de escolaridade
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ESPIRITUAL E CULTURAL
■ Familiarizar-se com as crenças dos pacientes e o modo como encaram o tratamento médico
■ Entender o papel que a religião tem ao lidar com a doença ou provocar estresse
■ Identificar necessidades espirituais que necessitem de acompanhamento
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EXAME FÍSICO
■ É o estudo do indivíduo, por intermédio da observação, de interrogatório, de inspeção manual, de testes psicológicos, testes de laboratório e de uso de instrumentos;
■ Tem por finalidade levantar dados sobre o estado de saúde do paciente e anotação das anormalidades encontradas;
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EXAME FÍSICO
■ Serve de subsídio para o diagnóstico de enfermagem e posterior prescrição e evolução da assistência de enfermagem;
■ A realização de um exame físico eficiente, requer um conhecimento teórico sólido e habilidades técnicas apropriadas.
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TÉCNICAS UTILIZADAS
■ Inspeção;
■ Palpação ;
■ Percussão;
■ Ausculta.
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BIBLIOGRAFIA
■ LEFEVRE,Rosalinda Alfaro.Aplicação do processo de enfermagem:promoção do cuidado colaborativo.São Paulo;Artmed,2005.
■ POSSARI, João Francisco.Prontuário do paciente e os registros de enfermagem.São Paulo:Iátria, 2005.
■ TANNURE,Meire Chucre. Sistematização da Assistência de enfermagem: guia prático.Rio de Janeiro:Guanabara Koogan,2008.