HISTORIA CLÍNICA

Arhelí Rodríguez LeosSussan Uresti Domínguez

Dayana Ramírez Lucero Diana C. Aranda Díaz

Mauricio E. Contreras EsparzaMaria José Falcón Iracheta

Datos de identificación

Nombre

Edad y fecha de

nacimiento

Sexo

Ocupación

Estado civil

Lugar de residencia

actual

escolaridad

trabajo actual

Los datos de identificación no son necesarios para identificar

al paciente e ir creando un vinculo entre clínico-paciente.

Motivo de consulta

Razón de consulta

¿Cómo le ha ocurrido

esto?

malestar

¿Desde cuándo le ha

ocurrido?

Nos da la pauta para saber cuales son las necesidades del

paciente, la primera vez que se presenta en consulta con

el clínico.

Antecedentes Familiares

( ) Sobrepeso

( ) Obesidad

( ) Diabetes

( ) Hipertensión

( ) Hipertrigliceridemia

( ) Cáncer

Otros:

Este punto nos es de gran importancia ya que gracias a este

podemos identificar si el paciente presenta enfermedades

hereditarias o si este las puede desencadenar en un futuro.

Antecedentes personales patológicos- Nos permite conocer las enfermedades que el paciente ha

presentado o presenta en su vida.

Suplementos y complementos

- Nos da información a cerca de su estado nutricio; si ingiere

algún tipo de suplementos vitamínicos, como complejo B

Medicamentos que consume actualmente- Informa a cerca de los posibles tratamientos que en ese momento este llevando a cabo el paciente

SINTOMAS QUE PRESENTA

( ) Diarrea

( ) Estreñimiento

( ) Nauseas

( ) Vómito

( ) Acidez

Otros:

Nos ayuda a diagnosticar el padecimiento del paciente

Padecimiento actual

( ) Diabetes

( ) Hipertensión

( ) Hipertrigliceridemia

( ) Hipercolesterolemia

( ) Gastritis

( ) Colitis

( ) Insuficiencia Renal

( )Obesidad

( )Sobrepeso

Otros:

Nos ayudara a saber que tipo de tratamiento nutricio será el

adecuado para el paciente, dependiendo de la enfermedad que

este presente.

Mujeres

• Edad de primera menstruación:

• Ultima menstruación:

• Días del ciclo:

• Días de sangrado:

• Anticonceptivos:

• Número de embarazos:

• Número de abortos:

• Presenta embarazo actualmente: Numero de meses:

• Lacta actualmente:

En las mujeres es necesario hacer estas preguntas ya que pueden

presentar distintas patologías relacionadas con el ciclo de la mujer,

por ejemplo amenorrea.

En las mujeres embarazadas es muy importante ya que el tratamiento

nutricio en el embarazo es muy diferente y necesita de requerimientos

especiales, al igual que en la lactancia.

Actividad Física

( ) Muy ligera ( ) Ligera ( )Moderada ( ) Pesada ( ) Muy pesada

Practica algún deporte: Cual:

Frecuencia:

Según la actividad física que el paciente realice, será el

requerimiento calórico en su plan alimenticio.

Hábitos alimenticios

• Como considera su apetito: ( ) Bueno ( ) Normal ( ) Bajo

• Numero de comidas al día:

• Regular en horarios: ( ) Si ( ) No

• Su alimentación cambia los fines de semana: ( ) Si ( ) No ¿Por qué?:

• Alimentos de consumo general:

• Alimentos que no consume:

¿Por qué?

• Alimentos que le causan malestar:

• ¿Qué tipo de malestar?

Los hábitos alimenticios nos dan un

panorama general de la alimentación

del paciente en su rutina diaria,

incluyendo un recordatorio de 24hrs.

HÁBITOS TÓXICOS

( ) Diario 1-2 veces por semana 5 veces por semana

( ) Reuniones 3-4 veces por semana Rara vez

Qué cantidad consume:Con que lo mezcla:

Fuma: ( ) Si ( ) No Número

Es un dato importante que debemos tomar en cuenta, ya que

gracias a este tipo de hábitos el paciente puede presentar o

desarrollar patologías.

SIGNOS CLÍNICOS

• Cabello:

• Uñas:

• Encías:

• Piel:

• Otros:

Estos signos nos ayudan a ver a simple

vista el estado de nutrición del

paciente ya que físicamente nos

podemos dar cuenta si esta desnutrido

o tiene algún otro padecimiento.

INDICADORES

ANTROPOMETRICOSPeso: Cintura: Pliegue Bicipital:

Pliegue Tricipital:

Pliegue Suprailiaco:

Pliegue Sbescapular:

Talla: Cadera:

IMC:

Presión arterial:

Circunferencia de muñeca:

Es uno de los puntos mas

importantes, ya que en este

momento realmente conocemos

el estado de salud físico así como

las medidas del paciente.

INDICADORES BIQUÍMICOS

Hemoglobina: Creatinina:

Albumina: Proteínas totales:

Glucosa: Acido úrico:

Colesterol:

HDL:

LDL:

VLDL:

Sodio:

Potasio:

Calcio:

Cloro:

Son los estudios que se le realizan al paciente para conocer a

nivel más específico sus padecimientos, así como controlarlos e

indicar un tratamiento adecuado.

Examen del estado mental

• En el examen del estado mental, el aspecto y la conducta nos

proporcionan información acerca de la actitud que presenta el

paciente durante la consulta.

Características del lenguaje

• Esto nos puede dar una idea de la seguridad

personal que tiene el paciente y de como se siente

en la consulta con el clínico.

Estado de ánimo y afecto

• En este punto nos muestra cual es el posible

estado de animo y si este influye en su estado

nutricio, ya sea que coma por ansiedad o

depresión etc.

Conclusión

• El formato de la historia clínica nutricia, es de gran utilidad para los

profesionales de la salud ya que nos proporciona datos básicos del

paciente fácilmente.

• Contiene apartados para distinguir el estado nutricio, del estado

mental.

• Nos permite conocer los padecimientos del paciente así como sus

hábitos alimenticios y para poder brindar un tratamiento adecuado

según sus necesidades y padecimientos, todo a base de un plan

alimenticio equilibrado.