LaHistoria …. Clínica

Sesiones Clínicas de los ViernesHospital La PedreraDr. Joan Antoni Oltra24 Octubre 2014

2

De que hablamos?La Historia Clínica es un instrumento del médico y del sistema sanitario

Misiones:

ATENCIÓN AL INDIVIDUO Y A LA FAMILIA Ordenar los datos que se manejan en las consultas para que su lectura facilite la interpretación y toma de decisiones

GARANTIZAR LA CONTINUIDAD Garantiza la continuidad de la atención mediante la transmisión de la información entre profesionales

ASEGURAR LA CALIDAD DE ASISTENCIA:Muchas veces es el único documento que permite conocer la actuación

profesional

BASE DE DATOS SANITARIAS: La información recogida en la HC permite conocer los diagnósticos y las actividades preventivas y curativas aplicadas sobre la población atendida

3

“la lectura de las historias clínicas a través del tiempo esta ligada a la historia misma de la medicina y a la educación médica de un país”

D. Pedro Laín Entralgo

Historia de “nuestra” Historia

4

Mitología Griega Asclepio /Esculapio

Hijo de Apolo y la mortal Cornide

Cuidado por el centauro Quirón que le instruyó en el poder de la sanación

Practicó la medicina con gran éxito, llegó a dominar incluso el arte de la resurrección , devolvió la vida a un gran número de personas, por lo que le levantaron santuarios.

El poder de resucitar indujo al dios Zeus,quien temía se podría alterar el orden de las cosas, a terminar con su vida mediante un rayo.

Asclepio, Esculapio para los romanos, ascendió a los cielos y se convirtió en la constelación de Serpentario y dios de la Medicina

5

Asclepio /Esculapio

La constelación Serpens se identifica en la  mitologia griega con la serpiente que revela a Asclepio los secretos de la medicina

Tuvo varias hijas entre las que destacan:Yaso (la curación),Higía (la salud) yPanacea (la curación universal gracias a las plantas)

y dos hijos, ambos médicos, pretendientes de Helena de Troya: Macaon , yPolidario.

Éste se encargó de curar a Menelao, herido por una flecha:comenzó por examinar al enfermo y después de retirar la flecha, desvistió al herido, succionó la sangre de la herida y le aplicó medicamentos; los cuales no se precisan, excepto que le fueron ofrecidos por el centauro Quirón a Asclepio, quien se los entregó a Macaón.

Éste sería uno de los relatos patográficos que encontramos en la Ilíada.

6

Pre-Historias Clínicas

Asclepiom de Epidauro

La medicina griega tiene origen mítico-religiosose ejerce en los Asclepiom templos donde los dioses inspiran a los asclepiadeas (sacerdotes-

médicos), mediante el sueño terapéutico o “incubación” del paciente.

Los asclepiadeas transmiten las consultas en forma de “oráculo”, reciben a cambio donativos, y enseñan a los iniciadosEn el templo de Epidauro se encuentran las primeras lápidas votivas donde consta por escrito el nombre del enfermo que hace la ofrenda y el mal que padece.

Estos documentos podrían considerarse como las primeras “prehistorias clínicas”

7

Hipócrates (460ac – 370ac) Las primeras Historias Clínicas

Nace en el Asclepiom de Cos Pertenece a la 28 ª generación descendientes de Asclepio

Funda una escuela que revoluciona la medicina de Grecia, la establece como una disciplina separada, y la convierte en una profesión y una auténtica ciencia

Su legado:

Juramento hipocrático: aún vigente en muchos paises

Corpus hippocraticum : origen del saber científico-médico occidental.

8

Todos los enfermos se parecen por el hecho de estar enfermos pero unos se parecen entre sí por la forma de cómo están enfermos.

Eidos: formas de enfermar análogas entre sí,

Cómo actúa el asclepiadeas hipocrático ante un enfermo?Analiza las semejanzas y desemejanzas con el estado de salud,Tropos :modo de establecer las comparaciones.

Estos “tropos” podían ser sintomático, patocrónico (agudo, crónico), localizatorio, etiológico, pronóstico, constitucional.

Cada una de las desemejanzas se podía ver desde dos puntos de vista: - el del médico semion (signo), y- el del paciente páthema (síntoma)

El conjunto de “páthema” y “semion” constituye el nousos (forma de enfermar propia de cada paciente),y su descripción ordenada forma la historia clínica

Pensamiento hipocrático

9

Epidemias I y III

Los Asclepiadeas hipocráticos consignan por escrito, con precisión y orden, su experiencia de médicos ante la enfermedad individual,

Recogen las primeras 42 HC completas y bien caracterizadas de las que tenemos noticia

Con ellas nace el documento elemental de la experiencia médica que representa también el documento fundamental del saber médico

Para y por què?: Enseñar a conducirse ordenadamente ante un paciente; Adiestrar a futuros lectores en la “tékhne iatriké”(saber hacer sabiendo porqué se está haciendo: saber racional)

Historia Clínica HIPOCRÁTICA

10

Historia Clínica HIPOCRÁTICA

Son siempre obra de un solo médico, el que asiste al paciente

Cuenta con una estructura ordenada y repetida en todas que consta de: – numeración ordinal del enfermo dentro del grupo (enfermo primero...)

– mención nominal (Filisco, una de las mujeres de la casa de Pantimedes...)

– localización social (el clazomeniense que vivía cerca de los pozos)

– breve referencia, no constante, a datos anamnésicos (antecedentes)

La historia comienza con la llegada a casa del paciente

A continuación se describe el curso diario de la enfermedad con rigurosa ordenación cronológica de los hechos sin clara separación entre lo subjetivo y objetivo

“Examínese desde el comienzo las semejanzas y desemejanzas con el estado de salud empezando por las mas fáciles, las que conocemos todos. Lo que se puede percibir con la vista, el tacto, el oído, con la nariz, con la lengua y con el entendimiento” (L III).

Acaba con la “Katarsis” (purificación) o “Thánatos” (muerte no violenta) del paciente.

Algunas terminan con una breve reflexión acerca del caso.

11

Hijo del asclepiadea Nicómaco y aprendiz de médico en su juventud.

Escribió unos pocos decenios después de Hipócrates (384-322 aC)

“Nace el arte “(tékhne iatriké”) cuando de las muchas observaciones de la experiencia (empeiría) brota un juicio general”. (Methp A, 1, 981).

La “tékhne” es por tanto un saber que requiere conceptos universales y la “empírea” se convierte en tékhne cuando la inteligencia ha sabido inferir de la experiencia un juicio general.De esta manera nace la medicina cómo saber científico.

Aristóteles

12

Clasifica las enfermedades en géneros (géne) y especies (eíde)

Desarrolla los tropos hipocráticos

Como hombre de ciencia, con mentalidad fisiopatológica y localizatoria, pretende conocer las enfermedades como son en si mismas y no como aparecen.

En toda su obra no hay una casuística propiamente dicha y por lo tanto no sabemos como hubiera redactado una HC individual

Escribió muchos libros, pero sólo se refiere al plano de su experiencia para poner algún ejemplo de la generalidad a la que se está refiriendo

GalenoPergamo 130- Roma 200 DC

- Del uso de las partes. Ed. Gredos. Madrid.

- Sobre las facultades naturales: las facultades del alma siguen los temperamentos del cuerpo. Ed. Gredos. Madrid.

- Procedimientos anatómicos. Editorial Gredos. Madrid.

- Tratados filosóficos y autobiográficos. Editorial Gredos. Madrid..

– Sobre la localización de las enfermedades. Editorial Gredos. Madrid.

13

Bizancio y Mundo árabe

Sus médicos supieron observar muy bien la realidad de sus pacientes, pero

toda su experiencia se manifiesta de forma genéricala referencia a “casos” particulares, cuando existe, es alusiva y sirve de ejemplo a una sentencia general.

No hay referencias acerca de historias clínicas

14

Edad Media: los Consilium S. XIII: obligatoriedad del estudio de Medicina en las facultades

Los aspirantes a médicos estaban muy preparados desde el punto de vista teórico pero comenzaban el ejercicio sin haber visto paciente alguno.

Este hecho condiciona la reaparición de la historia clínica como documento escrito en forma de Consilium

– Consejos de médicos con experiencia que circulan por Europa inicialmente manuscritos y a partir del año 1450 impresos.

– 1435. Bartolomeo Montagna publica una recopilación con 302 consilium ordenados en “capites” con disposición topográfica descendente.

15

Edad Media: los Consilium

Cada Consilium se estructura en 4 apartados:

1. Título o Epígrafe nombra el proceso morboso que define

2. Primera Sectio : nombra la persona y los síntomas enumerados ordinalmente

3. Segunda sectio” dividida en Sumae y Capitula

4. Sermones discusión de cuestiones etiológicas, fisiológicas, patogénicas y terapéuticas. El autor utiliza toda su erudición científica sin dejar de incluir opiniones religiosas y una fórmula final del tipo “Haec ad lauden amen” en la que se ofrece a la divinidad su acción terapéutica y busca su colaboración.

16

ConsiliumDiferencias con la historia Hipocrática

– Enumera los síntomas sin tener en cuenta el “tempus morbi” (momento en que aparecen)

– Comienza a aparecer el diagnóstico diferencial, dada la gran preocupación de la época por el conocimiento “per causas” de la enfermedad

– Se detalla una amplia discusión terapéutica

– Destaca la ausencia del “exitus” entendida como salida.

17

Renacimiento: “Observatio”

S. XV. Las Facultades de Medicina exigen formación práctica: visitas a enfermos bajo dirección técnica

Con las primeras disecciones se empieza a hablar de órganos o formas normales y alterados. Pero no podían explicar el ¿cómo se producían? o el ¿por qué?

Siguiendo la tendencia de la época, se añade una clara visión estética mejorando el estilo literario y añadiendo coherencia narrativa en la descripción clínica.

Antonio Benivieni (1443?-1502). Libro que recoge patografías de sus pacientes y cuenta además lo que encuentra en el cadáver (primeras autopsias vinculadas a la HC)

Mitad Siglo XVI. Nuevo modelo de HC, la observatio, que aporta:- ordenación cronológica de los síntomas, - descripción de la autopsia al final

18

Edad Moderna. Sydenham 1624-1689

Llamado el Hipócrates inglésExpone con claridad los fenómenos de cada enfermedad sin fundarlos en hipótesis ni agruparlos de manera forzadaDescribe las enfermedades de manera “tan gráfica y natural como sea posible”

Retorno al hipocratismo: contacto ingenuo, inmediato y constante con la realidad del enfermo, tal como ésta se ofrece a los sentidos , consagrándose más al estudio de los síntomas que al de la teorías médicas

Redacta meticulosamente las historias individuales de sus pacientes Reunió su amplia experiencia clínica en el libro clásico:

Sydenham, T. Observationes medicae circa morborum acutorum historiam et curationem. Londoni, G. Kettilby, 1676

Signos y Síntomas: los nombra con precisión, los ordena en el tiempo por la velocidd de instauración(agudos y crónicos) y por le momento en que aparecen, y los clasifica:

- patognomónicos o peculiares (propios de la enfermedad), - constantes (aparecen siempre pero no son propios), o

- accidentales (añadidos por la naturaleza del enfermo, edad, sexo, temperamento, etc …

19

Edad Moderna. Boerhaave (1668-

1738) Médico, botánico y filósofo holandésEl examen del enfermo debe constar de tres tiempos

1.- La inspección: permite conocer el sexo del paciente, el biotipo, el estado de la vida del paciente, y además: los hábitos, ostumbres, posición social, etc.2.- La anamnesis: averiguar lo relativo a los antecedentes (familiares y personales), el comienzo del proceso, el curso de la misma hasta el momento en el paciente acude al médico, etc. 3.- La exploración: para objetivar el estado morfológico y funcional de las distintas partes del organismo del paciente.

Si añadimos el seguimiento de la enfermedad y los datos de la autopsia,

tenemos el modelo actual de HC tradicional, con escasas variaciones:

Descripción del sujetoAntecedentes remotos y próximosEnfermedad actualCurso de la enfermedadInspección del cadáver

Libros: - Institutiones medicae - Aphorismi.

Realizó un modelo de HC que con algunas variaciones que se fueron incorporando con los siglos es el que utilizamos hoy

20

Siglo XIX

Descubrimientos

Nace la Medicina Interna en Alemania

Progresa la Medicina en Norteamérica Tres mentalidades médicas

la anatomoclínica,

la fisiopatológica y

la etiológica

Y tres modelos de Historia clinica

21

S. XIX . Mentalidad Anatomoclínica

S. XVII. La autopsia y el informe anatomopatológico se generalizan como final de la HC. La lesión anatomopatológica se convierte en la clave diagnósticaPero su diagnóstico “postmortem”, aunque de utilidad para la humanidad, no aporta ningún beneficio al enfermo.

Hitos y personajes: Pierre Simon Laplace (1749-1827) organiza la Academia de las Ciencias e invita a los médicos a que participen Marie F. Xavier Bichat (1771-1802) Recomienda la apertura sistemática de cadáveresJean Nicolas Corvisart (1755-1821) No hay que esperar a que muera el paciente para ser científicos, sino que hay que

diagnosticar las enfermedades en vida del paciente y después encontrar la lesión en el cadáver. Recomendó desarrollar la semiología conectada con la anatomía patológica.Él mismo acercaba el pabellón auditivo al tórax de los enfermos e introduce la percusión sistematizada que descubrió el vienés Leopold Auenbrugger

Gaspard Laurent Bayle (1774-1816) Escucha y percute el tórax de sus enfermos con TBC

René Théophile Laennec (1781-1826)Traité de l’auscultation mediate ,1819, crea el estetoscopio (stéthos pecho, skope observar) o fonendoscopio El diagnóstico se tiene que hacer a través de signos físicos

La lesión es el centro de la ciencia y práctica médicasPara diagnosticar: el signo físico será el elemento fundamental de la

enfermedad

Los apartados de la HC recogerán estos signos

22

S. XIX . Mentalidad FisiopatológicaEnfermedad = alteración de las funciones del organismo provocada o bien por procesos materiales (que

provocaban fenómenos químicos) o bien por procesos energéticos (que provocaban fenómenos físicos), Se comienza a medir síntomas y signos con precisión

Hitos y personajes:

Percusión (Corvisant)Auscultación y Estoscopio (Laenec);Inventos: termómetro, estetoscopio, esfigmomanómetro. Inspección de órganos internos: espéculo vaginal, oftalmoscopio, otoscopio.Laboratorio y MicrobiologíaPruebas funcionales

Cambios en la HC:- aparecen los signos fisiológicos que indican el trastorno funcional (p.e: la temperatura), y- aparecen los resultados de pruebas funcionales que daran lugar a gráficas, además- la sucesión en el tiempo del curso de la enfermedad

23

S. XIX . Mentalidad Etiológica

La causa de la enfermedad es lo más importante

Enfermedad: resultado de la lucha del organismo por vencer al agente causal.

Cambios en la HC- Se remarca la relación entre antecedentes (familiares o personales)

y el estado actual de la enfermedad y con el curso de la misma.

- Se incluyen nuevos informes: cultivos, analíticas, identificación de tóxicos, etc.

24

Siglo XX

HC CronológicaHC Orientada por Problemas HC Normalizada HC Multidisciplinar HC Legal Informe de alta hospitalaria

25

1869-1940 E. A. Codman. Historia llamada "de resultado final",trataba de definir si un mal resultado quirúrgico se debía a fallos diagnósticas, terapéuticas o al curso de la enfermedad.

1907. St. Mary’s Hospital: una historia para cada paciente.

1920. EEUU: acuerdo entre hospitales para un Conjunto mínimo de datos básicos

1931 P. D. White (1886-1973) - los datos a obtener del enfermo deben determinarse con anterioridad y

- información a recoger por interrogatorio, exploración física y laboratorio- indica cómo y cuándo ver de nuevo al enfermo,- recoge características de la personalidad del paciente

La HC tradicional a cronológica

primeros pasos

26

H.C. Tradicional. Características

Secuencia cronológica. Anotaciones de distintas personas del servicio o equipo de salud. Secciones tituladas según el personal fuente de los datos: notas médicas, notas de

enfermería, historia psicosocial, exámenes y notas administrativas. Muy útil para pacientes con escasos problemas sanitarios o que acuden poco a consultas

Se recoge la información en los siguientes apartados:

A. Anamnesis y exploración clínica, y a partir de aquí se establece una impresión diagnóstica y una pauta de actuación sobre el paciente, documentándose todos los acontecimientos y todos los resultados obtenidos.

B. Enfermedad actual

C. Evolución Clínica

D. Pruebas complementarias

E. Procedimientos diagnósticos y terapéuticos

F. Juicio diagnóstico

27

H. C. Tradicional

VentajasSe ha mantenido a lo largo de 200 años

Su elaboración es sencilla.

El clínico anota los hechos tal y como se suceden

Es el modelo habitual en los hospitales del siglo pasado

Dos modelos :— la HC cronológica por secciones, cada departamento o servicio tiene una sección dentro de la HC, ordenando de forma cronológica.

Facilita la recuperación de la información pero es difícil saber cual es el estado global del paciente — la HC cronológica integrada, donde todos los datos se van ordenando por fechas de forma sucesiva.

InconvenientesDificultad en la organización de la informaciónEs difícil establecer el proceso de las decisiones médicas No se registran problemas (algunos se obvian)Para encontrar información, es necesario leer toda la HC.Es complicado seguir la evolución de un problema.Es dificultoso realizar el cuidado preventivo del paciente.Es difícil de informatizar

28

HC Orientada por Problemas Lawrence L. Weed Permite la introducción de aspectos sociales que pueden originar problemas de salud.

Componentes de la historia clínica de Weed :1.- Datos iniciales, que pueden ser datos médicos, preventivos, sociales. etc.;2 .- Lista de Problemas, que se confecciona a partir de la entrevista con el paciente..;3.- Planes de actuación para resolver los problemas individuales, en cuatro frentes:

diagnóstico, tratamiento, educación y seguimiento 4.- Evolución cronológica de las incidencias del proceso;5 .- Monitorización, que permitía poder hacer los seguimientos de cualquier dato

Los Problemas se numeran correlativamente, con fecha de comienzo y, de fin

– Un problema se introduce en la lista cuando se percibe, y para ello no hay más que añadirlo a la lista previa, indicando la fecha de introducción y asignándole número.

– Un problema se cierra, indicando la fecha, cuando se resuelve, cambia de denominación, remite, o se incluye en otro nuevo problema

29

Siglo XX. Normalización de la H.C

30

HC: Documento multidisciplinarNuevas aportaciones a la HC.

– Psiquiatría: valora la visión del paciente sobre su enfermedad: importancia la anamnesis y su interpretación

– Desarrollo tecnológico: Radiologia y pruebas de imagen– Aparecen las especialidades médicas: inclusión dentro de la HC de informes– 1970. Historia Clínica Orientada por Problemas – Enfermería: se organiza y se regulan sus funciones documentando tambien sus

registros– 1990 . Ley del Medicamento que consolida los servicios de Farmacia : se

generalizan los documentos de prescripción y dispensación de medicamentos– Servicios Nacionales de Salud necesitan grandes hospitales

Todo esto convierte a la HC en un documento multidisciplinar, ya no elaborado por un solo médico sino por múltiples profesionales que asisten al paciente.

La HC deja de ser entonces propiedad particular del médico Se crean los servicios de documentación y custodia de la HC

31

Perspectiva legalEn la última década del s. XX e influidos por la corriente americana

basada en la Sanidad privada surge la perspectiva jurídica de la HC que la convierte en un documento legal de obligado cumplimiento.

Comienzan a elaborarse leyes que aumentan el protagonismo del paciente en su propio relato y en la toma de decisiones, surgiendo el documento de consentimiento informado y el registro de testamento vital.

Dado que contiene información privada debe de garantizar la intimidad del paciente, está sujeta a la ley de protección de datos y al secreto profesional

Debe ser elaborada con el fin de proteger y preservar la salud del paciente pero puede también ser utilizada para la investigación y docencia, entendiendo de esta manera, también por las leyes, la necesidad de la historia individual del paciente como método científico para el desarrollo y aprendizaje de la medicina.

32

Informe de Alta

• 1984 se publica OM, todavía vigenteEstablece la obligatoriedad de elaborar y facilitar un informe de alta al paciente o a sus representantes para ingresos hospitalarios.

• 2002 Ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.Amplía la obligatoriedad de entregar un informe al finalizar cada proceso asistencial de un paciente.

• 2011. Consenso para la elaboración del informe de alta hospitalaria en Especialidades Médicas, promovido por la SEMI, con la participación de doce sociedades médicas Este consenso recoge las recomendaciones generales acordadas para la correcta elaboración de un buen informe de alta.

33

Siglo XXI Actualidad y Perspectivas de futuro

• Con el siglo XXI nos llega la innovación más trascendente: la HC Electrónica .

• Los documentalistas e informáticos nos están proporcionando la trascripción del formato, pero está por llegar el artista que revolucione este proceso dándole la gran dimensión que puede adquirir en nuestra “tékhne iatriké”.

• Este cambio nos está empezando a mostrar un nuevo concepto: la “Patobiografía” completa del paciente o Historia de Salud (HS)

• El concepto de HS es mucho más amplio que el de la HC tradicional y se puede definir como el registro longitudinal de todos los acontecimientos relativos a la salud de una persona, tanto preventivos como asistenciales,

• En la C. Valenciana ya es una realidad parcial el proyecto de Historia de Salud Electrónica (HSE)

34

Historia ClinicaOrientada por Problemas

35

Historia Clinica Orientada por Problemas - HCOP-

Denominada de nuevo estilo1968. L. Weed desarrolla un modelo de HC que permitía un registro dinámico de la información, favorecía la comunicación, la docencia y la investigación

Mucho se ha escrito acerca de la medicina como ciencia y de los médicos como científicos.

Poco se ha hecho específicamente para auditar a los médicos y las instituciones de un modo rutinario para determinar en términos prácticos cuán científica es la atención médica”.

El nuevo modelo permite consignar eventos relacionados con los cuidados de los pacientes que hasta entonces no fueron tenidos en cuenta porque “no eran diagnósticos médicos”.

A dichos eventos los definió como “Problemas” y a la propuesta la denominó “Historia Clínica Orientada a Problemas” (HCOP). Fue pensada para Internados.

En su estructura original constaba de 5 partesRankel le suprimió el Plan Inicial de Acción al adaptarla para uso ambulatorio.

36

ESTRUCTURA DE HCOPDatos básicos

Recolección de información en forma predeterminada y sistematizada.

Se completa en la primera o primeras consultas, puede ser autoresuesta

Constituye el primer escalón para el desarrollo de la lista de problemas

Datos iniciales

Proceden del primer contacto médico-enfermo y constituyen la anamnesis, exploración clínica y exploraciones complementarias

Lista de problemasEs un inventario de los problemas implícitos en los datos iniciales.Al principio son síntomas y signos que después se van sintetizando en síndromes y diagnósticos.Cada problema lleva un número de orden que servirá de clave para informaciones que se añaden después

Plan inicial

Descripción de las ordenes diagnósticas y terapéuticas de cada uno de los problemas enumerados

Evolución formada por: Notas narrativas, cada problema, indicado por su clave numérica, tiene sus notas que se estructuran en información subjetiva, objetiva, interpretación, tratamiento del problema y plan inmediato. Hoja de evolución, de constantes, signos y ó, síntomas.

Informe de altaConcebido como un estudio retrospectivo de los problemas de la lista. Incluye tratamiento e

investigación de los problemas, su estado en el momento del alta y los diagnósticos finales.

37

¿Qué es “PROBLEMA”?

Weed, 1966 Problema es todo aquello que requiera diagnóstico, manejo posterior o interfiera con la calidad de vida, de acuerdo a la percepción del paciente

Rakel, 1995 Es problema cualquier ítem fisiológico, patológico, psicológico o social que sea de interés para el médico o el paciente”

M. Zurro, 1994Toda enfermedad, trastorno o anomalía, dentro del campo bio-psico-social de la salud del paciente, que deba ser objeto de atención por parte de profesionales de la salud, o que modifica el manejo de otros (ej: desempleo)

Cuando se consigna un problema debe hacerse según el MÁXIMO grado de certeza que se tenga en ese momento

PROBLEMA NO ES SINONIMO DE DIAGNOSTICO

38

SON PROBLEMAS:

Un diagnóstico o enfermedad (Ej.: Artrosis)Una deficiencia o incapacidad (Ej.: anosmia)Un síntoma (cefalea) o un signo (soplo)Un síndromeUn dato de laboratorio (Hiperglucemia)Una Alergia o un efecto adversoUna Intervención QuirúrgicaUn TraumatismoUna alteración familiarUna situación no patológica que determina una acción (ej.: anticoncepción, anticoagulación)

Concepto de “Problema”

NO SON PROBLEMAS

Sospecha Diagnóstica (probable lúes)Algo a descartar (descartar litiasis)Término vago o no concreto (neumopatia, cardiopatia, hemopatia, se encuentra mal, …)

39

Ejemplos de ProblemasTipo de Problema Ejemplos

Diagnóstico/Enfermedad Asma, DM, HTA

Deficiencia, incapacidad o minusvalía

Parálisis cerebral, hemiparesia Dcha

Síntoma Dolor torácico, náuseas

Signo Ictericia, TA elevada, edema

Situación NO patológica Control de salud/control embarazo

Examen complementario anormal Glucemia elevada, piuria

Alergia/efecto adverso a fámacos Alergia a peni, tos por enalapril

Cirugía Apendicectomía

Sindrome bien definido Menière, Addison, S. Tunel Carpiano

Traumatismo Hematoma, fractura

Factor de riesgo Riesgo laboral: neumoconiosis. R.familiar: Ca. de colon/ poliposis familiar, TBC

Trastorno Psicológico o Psiquiátrico Depresión/ansiedad, bulimia/anorexia

Alteración fliar, social o laboral Desempleo, familiares enfermos crónicos, violencia familiar, desempleo, adicciones

40

Lista de Problemas

PARTE FUNDAMENTAL DE LA HCOP

Contiene todos los problemas del paciente identificados a partir de los datos básicos y de las distintas visitas de seguimiento.

Suele ubicarse en la primera hoja.

No es un registro estático, es un reflejo de la situación de la clínica del paciente, y permite una rápida evaluación de la situación en un momento determinado.

Los problemas son divididos en Crónicos y Agudos

41

Son aquellos que duran más de 6 meses. Se subdividen en :

ACTIVOS: generan una acción o influyen en el momento actual (EJ: HTA)INACTIVOS: no requieren una acción inmediata, pero su existencia afecta el manejo de otros (Ant. de Ca de Mama de la hermana)

Cada problema se le asigna un número de identificación y fecha de entrada.

Un problema puede volverse inactivo, y viceversa.

Lista de ProblemasProblemas CRONICOS o Permanentes

42

Duran menos de 6 meses. (Ej: Gripe, lumbalgia, etc.).

A cada problema agudo se le asigna una letra, con la que se la indica para siempre junto a su fecha de ingreso

Si un problema dura más de seis meses o se repite con frecuencia, puede pasarse a problemas crónicos

Lista de Problemas PROBLEMAS AGUDOS o Transitorios

43

Listado de Problemas Ejemplo 1

El día 21-10-2005 el señor Mister X realiza su primera consulta

El médico registró en la hoja de problemas:

A) Crónicos y activos

1# (este número se utiliza siempre para “Control de salud”),

2# Obesidad,

4# Tabaquismo,

B) Crónicos e Inactivos

3# Antecedente cáncer de colon en el Padre.

C) Problemas transitorios:

A# Lumbalgia, y

B# Presión arterial elevada.

44

Listado de Problemas Ejemplo -y2

El 23-12-2005

- se registra nuevamente en la consulta un valor elevado de TA

- Refiere haber dejado de fumar, por lo que tabaquismo pasa a inactivo (si volviera a fumar, pasaría nuevamente a activo, pero siempre con el número 4).

El 12-01-2006, en la tercera consulta, se registra un nuevo valor elevado de TA, por lo que el médico decide que el paciente tiene diagnóstico de Hipertensión arterial e incorpora el problema crónico y activo bajo el número 5#.

45

Listado de Problemas Ejemplo y3

Listado de Problemas Crónicos

ACTIVOS INACTIVOS

1# Control de salud 21/10/2005

2# Obesidad 21/10/2005

3# Padre con C. colon

21/10/2005

4# Tabaquismo 21/10/2005 23/12/2005

5# HTA 12/01/2006

Listado de Problemas Transitorios

A # Lumbalgia Aguda

21/10/2005

B # Registro Alto de TA

21/10/2005 23/12/2005 Pasa a 5#

46

Desarrollo de Problemas

No siempre puede completarse el listado de problema en una sola consulta, por lo que debe registrarse como un problema en la lista de problemas transitorios (base de datos incompleta ) para ser completada en consultas posteriores.

Los problemas por los que consultará más adelante se irán agregando en las hojas de evolución utilizando el sistema SOEP

47

Desarrollo de Problemas Ejemplo -y4

Veamos lo que podría haber escrito el médico en la sección “Desarrollo de problemas” en el ejemplo del señor J. el día 21-10-2005 (el día de la primera consulta).

Desarrollo de problemas:

2# Obesidad: refiere ser obeso desde la adolescencia y ha realizado múltiples tratamientos dietéticos, incluso con medicación homeopática. El último tratamiento fue hace 3 años.

3# Cáncer de colon en la familia : su padre falleció de cáncer de colon metastático en 1994.

4# Tabaquismo : fuma un atado por día desde hace 10 años. Ha intentado dejar de fumar sin éxito. Dice que le gustaría dejar.

A# Lumbalgia aguda: hace diez días hizo un mal movimiento y aún continúa con dolor. No recibió medicación.

B# Registro alto de TA : no se reconoce como hipertenso. Siempre tuvo la presión baja.

48

EL PLAN INICIAL

Dx (Diagnóstico)

Comprende la recolección de mayor información diagnóstica, ya sea del interrogatorio propio del paciente o de familiares, exámenes complementarios, etc..

Mx (Monitorización)

Qué información puede ayudarnos a decidir si la condición mejora o empeora

Ej.: Hb1Ac, Col LDL, TAS, TAD, FC, GPT, PSA, etc …

Tx (Tratamiento)

Registra los tratamientos que se administran para el problema en cuestión

Ex (Educación)

Información dada al paciente acerca de su enfermedad, su manejo y su pronostico

Para cada problema identificado en la 1ª consulta es necesario establecer un plan inicial de manejoCada plan está encabezado por el número y el título del problema y consta de las siguientes partes :

49

Ejemplo de plan inicial del caso del señor J. el día 21-10-2005 (1ª consulta).

El 1# siempre corresponde a “Control de salud” o al “Plan de cuidados preventivos”.

1 # Control en saludDx: colesterol total.Tx: vacuna antitetánica.

2 # ObesidadMx: control mensual de peso.Tx: dieta hipocalórica (1200 cal.), ejercicio programado.Ex: curso de educación alimentaria.

3 # Padre con cáncer de colon

Dx: sangre oculta en materia fecal.

4 # Tabaquismo

Ex: consejo médico.

A # Lumbalgia

Tx: tratamiento con analgésicos.

B # Registro elevado de TA

Dx: control de TA en dos semanas.

EL PLAN INICIAL Ejemplo –y5

50

LAS NOTAS DE EVOLUCION

En visitas sucesivas se hace un seguimiento sistematizado de cada problema

Se puede evolucionar por problema separado (hipertensión) o tomar 2 ó 3 problemas (obesidad, hipertensión, control de salud) y evolucionarlos en forma conjunta.

Una nota de evolución en la HCOP es encabezada por el nombre y el número del problema, y se divide en cuatro secciones utilizando las letras S, O, E y P (SOEP) .

O tambien: SOJA, SOAP, MEAP

- Debe ser breve y se debe realizar cada vez que se ve al paciente.- No es necesario evolucionar todos los problemas activos, solo los abordados en la consulta.- Tampoco es necesario escribir las cuatro secciones

51

LAS NOTAS DE EVOLUCIONS (subjetivo)

información subjetiva. Registra los síntomas del paciente y los cambios o la falta de cambios esperados en la sintomatología.

O (objetivo)

información objetiva. Registra los signos del paciente y los resultados de exámenes complementarios realizados para aclarar el problema. Registra los cambios en los signos objetivos.

E (evaluación)

interpretación y reevaluación del problema, en función de la evidencia registrada en las dos secciones previas.

P (plan)

los planes de seguimiento. Se estructuran como los planes iniciales con sus cuatro secciones.

52

Nota de evolución S

53

Nota de evolución O

54

Nota de evolución P

55

Notas de evolución Ejemplo -y 6

17-02-2006 Revisión 1 # Control 2 # Obesidad 5 # Hipertensión

S: Cumple la dieta y toma la medicacion. No realiza ejercicio.

O: Peso: 84.5 kg (bajó 3 kg desde el último control). TA: 160/95 mm Hg. FC: 72 lpm

E: Obesidad. Hipertensión no controlada.

P: Mx: Control de enfermería en un mes.

Control con el médico de familia por HTA no controlada.

Tx: Seguir con D. hipocalórica e hiposódica, ejercicio y Enalapril 5

Ex: Insisto en consejo para actividad física.

Se puede evolucionar por problema separado (hipertensión) o tomar 2 ó 3 problemas (obesidad, hipertensión, control de salud) y evolucionar en conjunto.

23-02-2006 Revisión:

5# Hipertensión

S: Cumple tratamiento.

O: TA: 155/100 mm Hg. FC: 70

E: Hipertensión no controlada.

P: Dx: Creatininemia y funcion Renal. Tx: Dieta hipocalórica e hiposódica.

Aumento el enalapril a 10 mg por día

56

16/03/2006

Tos de 15 días y se siente decaído , constata fiebre de 38, vespertina.

El examen físico es normal. Afebril. Peso: 77 kg.

Solicitamos una radiografía de tórax, un hemograma (Hg) con VSG

Se indica reposo y un jarabe para la tos.

18/03/2006 refiere sentirse peor, sin apetito y perdió peso. La fiebre y la tos persisten. Comienza a expectorar

En la Rx se visualiza un infiltrado en el vértice pulmonar derecho. Peso 76 kg.

Hg y VSG normal

Se indica PPD, baciloscopia y cultivo.

El 24/03/2006 el paciente empeoró.

Peso: 73 kg. El laboratorio le informa que el resultado de la baciloscopía directa fue positivo para bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR). La PPD fue de 15 mm.

Ud. indica tratamiento antituberculoso.

Solicita Rx y PPD a los convivientes

16-03-2006

C # TOS.

S: Tos hace 15 días. Astenia. Fiebre vespertina de 38

O: Examen físico normal. Afebril. Peso: 77 kg (recordar que está a dieta)

E: Bronquitis. ¿TBC?

P: Dx: Rx tórax. Hg. VSG

Tx: Toseina jarabe y reposo.

18-03-2006

C # TOS

S: Persiste fiebre y tos. Expectoración. Se siente peor, no tiene apetito y perdió peso.

O: RX: Infiltrado en el vértice pulmonar derecho. Ex físico: Ligera hipofonia en vértice derecho. Resto sp. Hg y VSG normales. Peso: 76 kg (bajó 8 kg desde 10-2004)

E: TBC. ¿Cáncer de pulmón?

P: Dx: PPD. Baciloscopia

24-03-2006 6 # Tuberculosis (ver # C).

S: Todo persiste igual o peorO: Ex físico: Peso 73 kg Resto sin cambios Baciloscopia positiva para TBC. PPD 15 mm.E: TBCP: Tx: INH 300 mg + RFP 600 mg + PZN 1400

mg. Ex: Rx Tórax y PPD a familiares.

HC Tradicional HCOPNotas de evolución Ejemplo – y7

57

Listado de Problemas actualizado Ejemplo -y8

Listado de Problemas Cronicos

ACTIVOS INACTIVOS

1# Control de salud 21/10/2005

2# Obesidad 21/10/2005

3# Padre con C. colon

21/10/2005

4# Tabaquismo 21/10/2005 23/12/2005

5# HTA 12/01/2006

6 # Tuberculosis 24/03/2006

Listado de Problemas Transitorios

A # Lumbalgia Aguda 21/10/2005

B # Registro Alto de TA

21/10/2005 23/12/2005 Pasa a 5#

C # Tos 16/03/2006 18/03/2006 24/03/2006

Pasa a 6 #

La primera hoja de la historia clínica con la lista de problemas de Mister X queda de la siguiente forma al día 24-03-2006:

58

ESTRUCTURA DE HCOP. Otro Ejemplo

59

Información está muy organizada y su estructura sigue una secuencia lógica

Continuidad de la asistencia resulta muy fácil, con una rápida ojeada de la lista de problemas se puede comprender cual es la situación del paciente y en que punto del tratamiento se encuentra.

El proceso de razonamiento y decisión médica está documentado ya que todas las actuaciones realizadas están asociadas a los problemas que las generaba.

Es congruente con el método clínico y su lógica.

Facilita el acceso a la información del expediente

Historia Clínica Orientada al ProblemaVentajas

60

Dificultad en elaboración: principal motivo de la escasa implantación de este modelo

Se precisa mucho tiempo y esfuerzo para estructurar la lista de problemas. (No es fácil sistematizar observaciones y actuaciones asociándolas a cada problema)

La lógica de las acciones del equipo de salud no se manifiesta de manera continua.

El término"problema" no es posible estandarizarlo.

Se le dedica más tiempo a la historia clínica que al paciente.

No resuelve las situaciones apremiantes de la medicina clínica

Historia Clínica Orientada al ProblemaInconvenientes

61

Trabajar informes en AH. Modelo tradicional

62

Trabajar con Problemas en SIA Lista de Problemas Cronológico de visitas o contactos

Hoja de evolución

de un problema

63

Trabajar con estructura SOAP en SIA

S

O

E

P

administrativa

Notas libres

64

Trabajar con Problemas en RAH

65

Listado de Problemas en RAH. Vista integrada

66

El Listado de Problemas en RAH - Informe-

67

La Evolución de los Problemas en RAH - Informe -

68

Y para acabar

La HC nace con el desarrollo de la medicinaEs el documento elemental de la experiencia médicaY representa el documento fundamental del saber médicoUna buena HC es necesariamente extensa, pero no siempre

buena.Su elaboración requiere no sólo tiempo sino también pericia.

Más de 25 siglos después - hemos pasado del papiro al formato electrónico,- hemos alcanzado una gran complejidad en documentos y pruebas complementarias- compartimos nuestros registros con muchos otros profesionales

Pero el registro de nuestra observación del paciente continua siendo el método que convierte nuestro arte en ciencia.