HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO

Dr. Carlos Jiménez Herrera

FICHA DE IDENTIFICACION

• Nombre

• Fecha de admisión

• Fecha de nacimiento

• Edad

• Sexo

• Procedencia

• Grupo Racial

• Relación del informante con el niño

• Grado de confiabilidad del informante

• 2 Motivo de Consulta

• 3 Padecimiento Actual

• Anotar en orden cronológico los detalles y la evolución de la enfermedad, primero se da la oportunidad a los padres de relatar en sus propias palabras y luego se realizan preguntas específicas para complementar la historia

• 4 Antecedentes patológicos familiares

• 5 Antecedentes personales no patológicos– Conocer las características de la vivienda, disposición

de excretas, la fuente de agua, presencia de animales en el hogar, grado de contaminación ambiental.

• 6 Antecedentes personales patológicos– Listado de enfermedades sufridas por el paciente.

Enfasis en aquellas que comprometen el sistema inmunológico.

• 7 Historia prenatal– Edad de la madre en el momento del embarazo.– Embarazos anteriores– Curso del embarazo (Enfermedades, contacto

con animales, patologías propias del mismo).– Consumo de medicamentos o exposición a

Rayos X.– Ganancia de peso de la madre durante el

embarazo– Grupo sanguíneo de la madre.

• 8 Historia del Parto.• Duración del embarazo y de la labor de parto como tal.

• Tipo de parto.

• Medidas antropométricas al nacer.

• Clasificación de Apgar al nacer

• 9 Historia neonatal• Padecimientos sufridos durante este período..

• 10 Historia de alimentación• Lactancia Materna - Ablactación - Tiempos y tipos de

comida - Suplemento de Hierro y vitaminas.

• 11 Antecedentes quirúrgicos y traumáticos

• 12 Historia del crecimiento y desarrollo• Comparar los parámetros de peso / Talla y circunferencia cefálica en

las diferentes evaluaciones.

• Evaluar el desarrollo de las capacidades de lenguaje, motora gruesa, fina, comunicación.

• Sonríe, Vocaliza, Control de la cabeza, control de la mano, Rueda, se queda sentado, gatea, prehensión, se empuja hacia arriba, camina con soporte, se para solo, camina solo, edad de salida del primer diente, cuándo habló por primera vez, cuándo y cómo se obtuvo el control en la defecación y en la micción. Edad de entrada a la escuela y el grado en que se encuentra actualmente, así como progreso, fracaso o éxito

• 13 Inmunizaciones

• 14 Revisión por aparatos y sistemas

EXAMEN FISICO

• Medidas antropométricas: Peso, Talla, Circunferencia cefálica, Presión arterial (anotar el método usado y si el niño estaba llorando.

• Frecuencia cardíaca.

– RN 70 -170

– Post nacimiento 120- 140

– 1-2 años 80 -140

– más 3 años 70 - 115

• Frecuencia respiratoria• Recién Nacido 30-80

• Infantes 20-40

• Escolar y adolesc. 15-25

• Aspecto general: Edad, sexo, raza, estado nutricional, actitud, posición y expresión de la cara. Sensibilidad y apariencias de intoxicación. Tipo de grito o de voz.

• Características de la personalidad: Reacción hacia lo que rodea, actitud hacia el examinador, cantidad de conversación que se puede obtener.

• Desarrollo– Anotar en los lactantes los funciones que han adquirido

de acuerdo a la edad

• Cabeza: Simetría, fontanelas, Suturas, implantación y características del cabello, Ectoparásitos, Dermatitis.

• Visión, movimientos extraoculares, párpados y hendiduras palpebrales, conjuntivas y córnea, pupilas. Examen oftalmoscópico. Signos meníngeos.

• Oídos: Conductos, tímpanos, mastoides

• Nariz: Deformidad, secreción, obstrucción, septum, senos paranasales

• Boca: Labios, membranas y paladar, Dientes, número y condición, encías, lengua, permanece la boca abierta.

• Faringe y amígdalas.

• Cuello: Si se observan masas, Tiroides, Adenopatías.

• Tórax: Inspección, palpación, auscultación. Es simétrico, hay tirajes, patrón respiratorio regular. Hay ruidos agregados

• Corazón: Inspección, palpación, auscultación,

• Abdomen: Observar, auscultar, palpar, percutir. Determinar visceromegalias, masas distensión, resistencia muscular.

• Genitales: En los hombres verificar la presencia de los testículos en el escroto. Buscar presencia de hidroceles o hernias. Cuantificar tamaño del pene y posición del meato uretral.

• En las mujeres revisar el clítoris, descartar ambigüedad sexual. Revisar el himen. Estado de los labios, existencia de alguna secreción o evidencia de trauma.

• Recto: Verificar ubicación, fisuras, sangrado o secreciones.

• Extremidades: Observar simetría, deformidades.

• Examen neurológico: Completo.

EXPEDIENTE POR PROBLEMAS

• Introducido en 1965 por el Dr. Lawrence Weed.

• Mejora las deficiencias del modelo tradicional.

• Facilita la identificación y abordaje de los problemas.

• Levantar una lista de problemas al terminar historia y examen físico.

EXPEDIENTE POR PROBLEMAS

• Con ella se construye un plan de acción inicial.• Las notas de progresos se deben plantear de

acuerdo a la lista de problemas.• La información que se obtiene de los diferentes

exámenes de investigación, modifican la lista de problemas de acuerdo a los resultados.

• Así se pueden resolver los problemas iniciales o aparecer nuevos.

EXPEDIENTE POR PROBLEMAS

• Un problema puede ser médico, psiquiátrico, social o educacional.

• Un problema puede ser un diagnóstico, síntoma o hallazgo físico o de laboratorio.

• El problema puede estar activo, inactivo o resuelto.

• Los problemas van a ser anotadas de acuerdo a la importancia de cada uno.

EXPEDIENTE POR PROBLEMAS

• El problema no debe ser anotado como una sospecha. Ej. Si sospecha una meningitis por una fontanela abombada, esto será lo que se anota como problema principal y si la punción lumbar corrobora el diagnóstico, entonces el problema se recalificara como meningitis.

EXPEDIENTE POR PROBLEMAS

• Un problema puede tener diversas manifestaciones que lo acompañan. Si estos son menores, se pueden anotar dentro del mismo, sin embargo si tienen un impacto mayor se pueden anotar como problema secundario a problema 1.

• A cada problema se le anotara inicialmente lo subjetivo, que corresponde a la historia que se aporta por ese problema. Luego lo objetivo, que corresponde a los datos que se encuentran en el examen físico.

EXPEDIENTE POR PROBLEMAS

• A cada problema a su vez se le anota el plan de laboratorio y exámenes de gabinete que se planean

Gracias