historia clinica pediatrica

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HISTORIA CLINICA PEDIATRICA Maria Belén Tovar PEDIATRIA UNIVERSIDAD DE LA SABANA

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HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

Maria Belén TovarPEDIATRIA

UNIVERSIDAD DE LA SABANA

HISTORIA CLINICA

“Instrumento que permite cumplir con el objetivo de establecer un diagnostico y proponer acciones en busca de una solución. En el niño además es el registro del proceso del crecimiento y estado de salud integral como individuo y dentro de su contexto social”

Farias, Nubia. Pediatría Diagnostico y Tratamiento.

Hospital de la Misericordia. 2003

HISTORIA CLINICA

• Individual

• Libre

• Veraz

• Objetiva

• Clara

• Analitica

• Congruente

HISTORIA CLINICA

• Organizada

• Fiel

• Confiable

• Reservada

• Obligatoria

• Privada

HISTORIA CLINICA

ASPECTOS LEGALES

“La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado, sometido a reserva, que únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley”

Ley 23 de 1981 capitulo III, artículos 34 y 35

HISTORIA CLINICA

La identificación, los hallazgos, el diagnostico, las indicaciones, el seguimiento y precisión exacta del estado de salud del niño son de obligatorio registro y representan la certificación de la conducta del profesional.

HISTORIA CLINICA

Una vez consignada la información no puede modificarse so pena de incurrir en falsedad (articulo 224 del código penal), y el documento se debe tratar cuidadosamente para asegurar su integridad y adecuada presentación.

HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS O INTERROGATORIO

• Empatia

• Preguntas en lenguaje claro y sencillo

• Interacción con los padres y el niño

• Varia de acuerdo al entorno donde se desarrolle ( Urgencias, consulta)

HISTORIA CLINICA

IDENTIFICACION• Fecha y hora• Numero• Nombre• Lugar y fecha de nacimiento• Sexo• Edad • Lugar de procedencia

HISTORIA CLINICA

IDENTIFICACION

• Nombre y ocupación del padre

• Nombre y ocupación de la madre

• Dirección y teléfono residencia/oficina

• Informante

• Seguridad social

• Religión

HISTORIA CLINICA

FAMILIOGRAMA

HISTORIA CLINICA

MOTIVO DE CONSULTA

“Razón o causa que motiva la visita al médico expresada en forma precisa, simple y concreta utilizando el lenguaje propio del paciente cuando la edad o la condición se lo permiten o bien las palabras del acompañante.”

Farias, Nubia. Pediatría Diagnostico y Tratamiento.

Hospital de la Misericordia. 2003

HISTORIA CLINICA

ENFERMEDAD ACTUAL

• Inicio y duración de la enfermedad

• Evolución en orden secuencial y cronológico

• Orden de importancia de los eventos

• Diferenciar enfermedad actual de la anterior

HISTORIA CLINICA

ENFERMEDAD ACTUAL

• Características de los síntomas (cuestionario dirigido)

• Preguntas claras, concisas y precisas

• Redacción coherente y secuencial

• Tratamientos realizados

HISTORIA CLINICA

ANTECEDENTES

• Preconcepcionales: deseo de embarazo

• Prenatales: controles, enfermedades, consumo de sustancias o medicamentos, exámenes

• Natales: trabajo de parto/parto

• Neonatales: Peso, talla, APGAR, adaptación, neonatal inmediato

HISTORIA CLINICA

ANTECEDENTES

• Alimentarios: lactancia materna, ablactación, , intolerancias, alimentación actual

• Crecimiento pondoestatural y Neurodesarrollo, Escolaridad

• Inmunizaciones: edad, fecha, numero de dosis, efectos secundarios. PAI- otras

HISTORIA CLINICA

ANTECEDENTES

• Patológicos , Hospitalizaciones

• Quirúrgicos

• Exposición a tóxicos

• Manifestaciones alérgicas

• Traumáticos

• Noción de Contagio

HISTORIA CLINICA

ANTECEDENTES

• Familiares: patológicos, causas de muerte, enfermedades genéticas, consanguinidad

• Socioeconómicos, culturales, ambientales

• Lugar del paciente dentro de la familia y su relación con padres y hermanos.

HISTORIA CLINICA

REVISION POR SISTEMAS

• Respiratorio

• Cardiovascular

• Músculo esquelético

• Gastrointestinal

• Genitourinario

• Hematológico y Linfático

HISTORIA CLINICA

REVISION POR SISTEMAS

• Endocrino

• Neuropsiquiatrico

• Piel y faneras

• Impacto de la enfermedad en la familia y respuesta cultural a la misma.

HISTORIA CLINICA

• Examen Físico

• Impresión diagnóstica

• Plan : diagnóstico terapéutico

• Nombre

• Registro médico

• Firma

HISTORIA CLINICA

EXAMEN FISICO• Estado general, actividad, hidratación,

nutrición• Peso, talla, PC• FC, FR, TA, oximetria de pulso• Cabeza ,cara, cuello• ORL• Tórax y pulmones

HISTORIA CLINICA

EXAMEN FISICO

• Sistema cardiovascular

• Abdomen

• Genitales externos

• Sistema músculo esquelético

• Sistema nervioso

• piel

HISTORIA CLINICA

LACTANTE

• Áreas de Concentración

- Crecimiento y desarrollo

- Anomalías congénitas

- Consecuencias tardías de problemas neonatales.

HISTORIA CLINICA

LACTANTE

• Método de exploración

- Observación (poca colaboración)

- Mesa de examen

- Mínimo equipo ( fonendoscopio, cinta métrica, bajalenguas, equipo de órganos de los sentidos)

HISTORIA CLINICA

LACTANTE- Orden depende del

estado del niño- Lapsos breves para

alimentación, arrullo, cambio de pañal

- Dejar para el final de la exploración maniobras incómodas o penetrantes (ORL, caderas)

HISTORIA CLINICA

• Mayores de 6 meses

- Ansiedad ante extraños y por separación

- Método y orden flexibles

- Se logra familiarizar al paciente con un incremento gradual en magnitud de los contactos visuales, auditivos y físicos

- Permitir que este cerca de los padres (en los brazos)

HISTORIA CLINICA

Mayores de 1 año

Áreas de concentración

• Contenido y claridad del lenguaje

• Marcha, aspecto de MsIs

• Capacidades auditivas, oído medio

• Estrabismo, problemas de agudeza visual

• Desarrollo de la afectividad

HISTORIA CLINICA

• METODO

- Gran variedad a nivel de actividad y colaboración

- Marcha, coordinación, lenguaje

- Examinar en le regazo de la madre

- Otoscopia (regazo- mesa de examen)

- Juguetes

HISTORIA CLINICA

PREESCOLARES• Mayor colaboración• Han vencido temor de

separación• Ordenamiento de pies

a cabeza• Reforzar la confianza

del niño felicitándolo

HISTORIA CLINICA

ESCOLARES• AREAS DE

CONCENTRACION- Anamnesis- Infecciones menores,

alergias- Dolores benignos- Crecimiento- dentición

HISTORIA CLINICA

METODO• De cabeza a pies de manera fácil y rápida• Gran colaboración• Conversación de la vida cotidiana• Respetar modestia y pudor• Informar previamente todo lo que se va a

hacer• Bata, sábana.