historia clinica pediatrica 2010

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HISTORIA CLINICA PEDIATRICA Dr. Heberto G. Mejía M. Médico Pediatra Hospital Militar Escuela Dr.A.D.B.

Author: jesica-michelle-gracias

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pasos que se requieren para una historia clinica pediatrica

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HISTORIA CLINICA PEDIATRICADr. Heberto G. Meja M.Mdico PediatraHospital Militar Escuela Dr.A.D.B. Semiologa Es la disciplina que permite buscar Los sntomas Signos fsicos e ndices de laboratorio de un sujeto e interpretarlos integradamente para concluir salud o enfermedadDefnicin:ES EL !"E DEL D#$%&S"#'& SemiologaLa anamnesis: (!aces griegas %) que signifca de nue*o) repeticin+ , -%ES#S que signifca memoria. 'onsiste en rememorar lo sucedido , /acer /istoria de ello para poder orientar el diagnostico0El e1amen fsico0Comprende1) Enumerar sntomas principales en orden cronol!ico " se#alar tiempo de e$olucin%&) Descripcin' por separado descri(ir cada uno de los sntomas) con la e$olucin desus caractersticas desde el inicio *asta el momento actual%+) Resumir !lo(almente la e$olucin en su con,unto desde el inicio *asta el momento actual%-) Se#alar e./menes complementariosreali0ados " tratamiento reci(idos%1) Precisar dia!nsticos 2ue se *a"an ela(orado antes del in!reso actual%34IA PARA LA ELA5ORACION DE LA HISTORIA CLINICASemiologaL interrogar sobre la enfermedad de un paciente debemos referirnos a: Su comien2o+ qu3) 'uando) cuanto , como La e*olucin de todos los sntomas , l fnal el e1amen fsico0!nterro"atorioEl interro"atorio # la anamnesis no deben de cesar por$ue comencemos el e%amen &sico # no se pueden dar re"las para 'acer un interro"atorio.SemiologaDefne al paciente: Lo ubica en el grupo et4reo correspondiente)$rado de desarrollo escolar !a2a a que pertenece Lugar donde reside spectos culturales o grupales (religin.Datos generales El examen fsico inicia con la observacin del nio. SemiologaEn los primeros a(os de la )ida corresponde a los datos "enerales maternos %ombreEdad&cupacin 54bitos ntecedentes obst3tricos $rupo sanguneo , !/ que nos puedan orientar sobre el origen del paciente a e1aminar0ntecedentes familiares no patolgicosEl examen fsico inicia con la observacin del nio. Semiologa%os pro*eer4n informacin de: Enfermedades crnicas ,6o 5ereditarias 7ue pueden predisponer la presencia o no de patologas especfcas en el ni8o a e1aminar0ntecedentes familiares patolgicosEl examen fsico inicia con la observacin del nio. Semiologa#nformacin 94sica sobre Los aspectos gestacionales , del momento del nacimiento :$!Datos antropom3tricos La edad gestacional por e1amen fsico calculada al nacer0spectos nutricios: Lactancia materna o ;ormulas que incidan en el desarrollo del ni8o0limentacin complementaria Edad de incorporacin a la dieta familiar'aractersticas de la alimentacin ntecedentes :re , :ost natales Estos *ltimos determinados por el desarrollo ce&alo caudal del ni(o.Semiologa#nformacin 94sica sobre spectos del desarrollo psicomotor: Sonre Sostiene la cabe2a garra objetos Se sienta $atea 'amina) etc0ntecedentes :re , :ost natales Estos *ltimos determinados por el desarrollo c&alo caudal del ni(o.Semiologantecedentes :re , :ost natales El /4bitat donde se desarrolla este ni8o De su conocimiento *amos a deducir lar presencia de enfermedades+ ejemplo: :arasitosis gentes t1icos del medio ='u4ndo> ='u4nto> ='mo>Debe de guiarnos el principio de la lnea del tiempo de la enfermedad0Esta /istoria debe ser cronolgica) e1/austi*a) lgica) ordenada , completa0 En la toma de datos para la /istoria clnica /a, una primera fase general informati*aSemiologaEL E?-E% ;S#'&'omprende los siguientes procedimientos:#nspeccin: facies) aptitud) marc/a) piel) etc0:alpacin: *ara [email protected] el rgano que se *a ae1plorar0:ercusin: es indispensableuscultacin: puede ser difcil en las edadpedi4trica0 El orden en que debe de practicarse el e1amen fsico es *ariable [email protected] los diferentes grupos de edad "ambi3n se debe de considerar la etapa del crecimiento , desarrollo del ni8oSemiologaEL E?-E% ;S#'&l registrar la anamnesis /a, que: :oner atencin a la madre , &bser*ar simult4neamente al ni8o !esponderse preguntas sencillas como: =7u3 aspecto tiene> =llora> =duerme> =la posicin que adopta> =/abla> =se relaciona>Esto nos permite califcar la urgencia de la situacin , determinar la gra*edad del ni8o El examen fsico inicia con la observacin del nio. Semiologalteracin de la concienciacti*idad espont4nea disminuidaDesnutricin se*era Succin pobre7uejido respiratorio , aleteo nasal:alide2 alba o terrosa) cianosisSignos de des/idratacin5ipertermia o /ipotermiaEL E?-E% ;S#'&Sntomas y Signos que nos pueden ayudar a determinar el Estado del Nio El examen fsico inicia con la observacin del nio. SemiologaEL E?-E% ;S#'& El 'r4neo la apreciacin fsica de este crecimiento representa una valiosa ayuda para la valoracin del sistema nervioso central.El crecimiento normal de la cabe2a reAeja el desarrollo del sistema ner*ioso centralSe debe de tener en cuenta: "ama8o;orma 'ircunferencia cef4licaSimetra ;ontanelasSuturas 'uero cabelludo , 'abelloSemiologaEL E?-E% ;S#'&La cara&jos$lobos oculares) 5undimiento)"ono ocultar) 5ipertelorismo0:arpados :tosis EdemaDistribucin del pelo , cejasDistancia entre la nari2 , la boca Septum;ormaSecrecin caractersticaSerosa -ucosa-ucopurulenta Sanguinolenta) etc0%ari2SemiologaEL E?-E% ;S#'&La cara Es inconcebible un examen fsico en pediatra sin una otoscopia &dos:abellones ;orma #mplantacin 'onducto auditi*o e1terno Secrecin liquida *isible pus L'!sangrecerumen mas liquido0Labios: color) aspecto0-ucosa bucofarngea: color) /umedad) aspecto) encas) dientes) paladar , *elo)Lengua: tama8o) color) /umedad) simetramgdalas: /ipertrofa) inAamacin , e1udados 09ocaSemiologaEL E?-E% ;S#'&La cara En el examen de cara observar simetra fundamentalmente 'uello"ono -o*ilidad $anglios linf4ticosEsternocleidomastoideo "iroides:osicin de la traqueauscultacin :ostura 'ur*atura7uistes mo*ilidad5acer una inspeccin , :alpacin cuidadosa en el reci3n nacido0 0'olumna *ertebral SemiologaEL E?-E% ;S#'&El "ra1 En el examen del trax observar simetra&bser*acinDeformidad) simetra !etraccinEsternal Subcostal , 'ostal "ipo de respiracin: 'ostal bdominal , -i1to0 ;recuenciamplitud;ases :alpacin+ %dulo mamario Enfsema Subcut4neo ;r3mito E1pansin :ercusin !esonancia