historia clinica pediatria ucsur

7/29/2019 Historia Clinica Pediatria UCSUR

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Cartilla de Modelo de Historia Clínica Pediátrica

HISTORIA CLINICA

Fecha: 18-03-2013

I AnamnesisDirectaIndirecta Confiabilidad

1. Filiación• Nombre :• Fecha de Nacimiento : -

• Edad

• Sexo

• Estado civil * (si es que aplica)

• Grado de instrucción (si es que aplica)

• Religión

• Ocupación ( si es que aplica)

• Lugar de nacimiento

• Lugar de procedencia

• Nombre de la persona responsable

• Dirección

• Fecha de confección de H. Clínica

2. Enfermedad actual

2.1Tiempo de enfermedad2.2 Síntomas principales2.3 Forma de inicio (brusco, insidioso)2.4 Curso de la enfermedad (agudo, crónico, crónico agudizado)2.5 Relato de la enfermedad

3. Funciones biológicas

Apetito, sed, orina, deposiciones, sudor, variación del peso, sueño, ánimo

4. Antecedentes

4.1)Personales:

• Perinatales y NatalesGestación: Control Pre natal, enfermedades, complicaciones. Antecedentes obstétricos G: PARA (Nº de gestaciones totales),(número de partos parto, termino, pretermino, aborto, hijos vivosParto: Lugar, edad gestacional, tipo de parto, peso al nacer, Apgar 1 – 5 minutos

Post parto: Complicaciones, condición al alta

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• AlimentaciónLactancia en primeros meses de vida duración de LME, alimentacióncomplementaria tipo y edad de inicio, alimentación actual: describir

frecuencia, cantidad, tipo, grado de aceptación.

• InmunizacionesCumplimiento de inmunizaciones según edad: detallar

• Desarrollo Psicomotor. Control CRED (menores de 5 años) Area de lenguaje, área de coordinación,área motora ,área social.

• Desarrollo Psíquico: (mujeres de 5 años)Temperamento vínculos afectivos. Crianza. Desarrollo emocional,cognitivo y moral. Relación con los padres y hermanos, rendimientoescolar, problemas de conducta.

• Ginecológicos (si corresponde)Menarquia, régimen catamenialFecha de última regla, dismenorrea, flujo genital.

Patológícos (Referir cronológicamente)

• Reacciones adversas a medicamentos y alérgias

• Enfermedades anteriores, fechas, tratamiento

• Hospitalizaciones previas.Fechas , Dx. lugar de atención• Intervenciones quirúrgicas, diagnósticos, complicaciones

• Eliminación de parásitos

• Accidentes y secuelas

• Transfusiones, sueros

• Medicamentos que consume

4.2 Familiares

• Padre, madre, hermanos, abuelos, personas que viven encontacto estrecho con el paciente, indicar para cada uno: edad,

estado de salud, ocupación y hábitos nocivos.• Fallecidos: edad, causa, fechaEnfermedades hereditarias, familiares e infecto contagiosas (TBC,DBT, HTA, etc.)

4.3 Generales

• Residencias anteriores• Vivienda: material de construcción, número de habitantes, númerode dormitorios, sistema de agua, desagüe, alumbrado, ventilación,número de personas que la habitan

• Hábitos y estilo de vida.

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Ejercicio físico, actividades de recreación, hábitos nocivos (alcohol,tabaco, otros)Historia sexual ( si aplica)

5. Revisión anamnésica de órganos y sistemas Aparato locomotor, piel y anexos, sistema linfático, cabeza, ojos, oídos,nariz, boca, faringe, laringe, cuello, gándula mamarias, aparatorespiratorio, aparato cardiovascular, aparato gastrointestinal, aparatourinario, neurospiquiátrico.

II EXAMEN CLINICO

1. Examen General

- Funciones Vitales: temperatura, presión arterial, frecuenciacardiaca, frecuencia respiratoria, peso, talla, índice de masa corporal,perímetro cefálico (< 2 a)- Aspecto General: estado general, estado nutricional, estado dehidratación, grado de enfermedad, vestido, higiene, facies, tipoconstitucional, posición, nivel de sensorio, orientado en tiempo espacio,persona (si aplica), signos que más llaman la atención, actitud frente a laentrevista.- Piel: temperatura, color, elasticidad, humedad, erupciones,equimosis, nevi, cicatrices, uñas: color, forma, consistenciaSistema piloso: color, fragilidad, distribución, hirsutismo, alopecía.

- Tejido celular subcutáneoCantidad, distribución, nódulos, edemas, celulitis, enfisema- Sistema osteomioarticular

Huesos: Dolorabilidad, deformaciones,Músculos: Desarrollo, atrofias fasciculaciones, mioclonias Tono,sensibilidad

- Articulaciones: movilidad, activa y pasiva, deformaciones, signosinflamatorios, presencia de líquido, sensibilidad, rango de movimientocolumna: lordorsis, escoliosis cifosis, movilidad, deformidades, dolor

Sistema linfático: Grupo cervical, suboccipital, preauricular,retroauricular, submaxilar, axilares, inguinales, subclaviculares, describir:localización, número, tamaño, consistencia, movilidad, adherencia aplanos profundos, confluencia, dolorabilidad, fístulas, inflamación.

2. Examen Regional

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CabezaCráneo: forma, tamaño, simetría, exostosis, dolor, soplos.

Ojos: enoftalmos, estrabismo, nistagmus, motilidad.Párpados: edema, ptosis.Esclerótica: coloración.Conjuntiva: palidez, congestión, ictericia, hemorragia.Córnea: opacidades (leucoma ) ulceraciones.

Pupilas: simetría, tamaño, forma, reacción a la luz y acomodaciónFondo de ojo: papila, vasos sanguíneos, retina, móculaNariz: Forma, aleteo nasal, mucosa nasal: congestión, secreciones,hemorragias, pólipos. Desviación, permeabilidad fosas nasales, olfación.Senos paranasales: dolorabilidad

Oídos: Pabellón auricular, deformaciones, conducto auditivo externo,secreciones, tapones de cerumen.Tímpano: aspecto, abombamiento, congestión, brillo, dolor a la tracción preauricular.Boca: olor del aliento, labios, simetría, cianosis, queilosis, lengua, saburra,ulceraciones, otras lesiones, posición frenillo.Dientes: caries, piezas que faltan, obturaciones, prótesis.Encías: palidez, tumefacción, supuración, sangrado, pigmentaciones.Mucosa oral: palidez, enantema, ulceraciones, pigmentaciones, petequias,várices, muguet.Orofaringe: color, exudados, otras lesiones, paladar duro y blando, úvula,amígdalas.Glándulas salivales: hipertrofias, dolor Cuello: movilidad, rigidez, dolor, cicatrices, tumoraciones

Tiroides: tamaño, simetría, consistencia, nódulos, sensibilidad. Tráquea: posición, movilidad

Sistema vascular del cuello; soplo, frémitos Mamas: Desarrollo, simetría, estadío de Tanner, galactorrea, secreciones,

ulceraciones, pigmentación, sensibilidad, inflamaciónTumoraciones: localización, consistencia, tamaño.

Tórax y PulmonesInspección: Forma, diámetro ántero posterior y transverso, tipo de

respiración, frecuencia y amplitud, y ritmo respiratorio, tirajessupraclavicular, supraesternal, intercostal subcostal excursiónrespiratoria.

Palpación: Amplexación simetría de la excursión respiratoria, vibracionesvocales, sensibilidad, frémitos.

Percusión: Sonoridad, matidez, submatidez, hipersonoridad. Auscultación: Ruidos respiratorios normales, murmullo vesicular, respiración

bronco vesicular.

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Ruidos respiratorios anormales: alteraciones de murmullo vesicular,alteraciones de la respiración bronquial. Soplo tubario, cavitario,anfórico

Ruidos agregados: roncantes, sibilantes, subcrepitantes, crepitantes.frote pleural.

A la auscultación de la voz: broncofonía pectoriloquia áfona, egofonía,

CARDIOVASCULAR

Región del cuello: ingurgitación yugular, latidos anormales, frémitos, soplos

Región pre cordial:

Inspección: choque de punta, otros latidos. DeformidadesPalpación: verificación choque de punta. Latidos: intensidad, extensión.Vibraciones valvulares, frémitos. Auscultación: ruidos cardíacos: (primer y segundo ruido)frecuencia, ritmo,intensidad, número. Soplos cardiacos características, foco máximaauscultación, irradiación ubicación y duración en el ciclo cardiaco, intensidad,tono, modificaciones durante las fases respiratorias y con el ejercicio.Frotepericárdico.Región epigastrica: latidos propios y transmitidos, reflujo hepato yugular.

Arterias:Pulso: frecuencia, ritmo amplitud, comparativos, pedia Auscultación: arteria temporal, carótida femoralVenas: várices, flebitisCapilares: color del lecho capilar, llenado y pulso capilar

ABDOMEN:Inspección: forma, simetría, movilidad, cicatrices, circulación colateral,movimientos peristálticos.

Palpación superficial:

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Tensión abdominal, contracturas (defensa, rigidez) musculares, localizada,generalizada. Sensibilidad: puntos dolorosos, dolor a la descompresión.Palpación profunda: hígado baso, riñones, globo vesical. Tumoraciones

hernias: umbilical, inguinal y crural. Eventraciones

Percusión:Sonoridad normal y alteraciones, timpanismo, matidez desplazable, signo de laoleada. Matidez hepática Auscultación:Ruidos hidroaéreos normales y alteraciones: disminución, abolición,hiperperistaltismo generalizado y localizado, soplos, frotes.

GÉNITO URINARIO:Puño percusión lumbar. Puntos dolorosos renoureterales.

En varones: Testículos y epidídimo: tamaño, consistencia, dolorabilidad. Tumoraciones.Hidrocele. Hernia inguino escrotal.

En mujeres:Genitales externos, secreciones, lesiones inflamatorias, tumorales

ANO Y RECTO:

Examen Externo: fisuras, fístulas, secreciones, hemorroides, sangrado. Tactorectal: esfínter anal, canal anal, tumoraciones . zonas dolorosas.

EXTREMIDADES:Color, temperatura, edema, dedos en palillo de tambor, tremor, “flapping”

SISTEMA NERVIOSO

Aspecto Funcional: nivel de conciencia (alerta desorientado soporoso,obnubilado, estuporoso, en coma)Relación con el medio: Nivel de Actividad, capacidad de respuesta elinterrogativo y/o estímulo.

Pares Craneales:

I Apreciación de oloresII Agudiza visual. Distinción de colores, Fondo de ojoIII Posición y motilidad de párpados. Motilidad, ocular, reflejos pupilares a

la luz y acomodaciónV Sensibilidad de la córnea

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VII Músculos de la mímica facialVIII Función coclear, audición, nistagmusIX Posición de la úvula: movilidad del paladar blando

X Gusto 1/3 posterior de la lengua, deglución, fonación.XI Fuerza muscular del EC MastoideoXII Movilidad y fuerza de la lengua, fasciculaciones . Función Motora: tono fuerza muscular, movimientos involuntariosFunción sensitiva superficial y profunda. Sensación de posición y movimientoFunción cerebelar: coordinación dinámica, prueba índice nariz, índiceíndice, talón rodilla, diadococinecia. Marcha, coordinación estática, signo deRomberg

Reflejos:

Profundos: bicipital, tricipital, braquioradial, estilo radial, patelar aquiliano.Superficiales: abdominales sucperiores e inferiores, cremasteriano, plantar Anormales: Hoffman, Babinsky y sucedáneos (Chaddock Oppenheim Gordon)Alteraciones de la Marcha: ataxica, parética, festinante,Signos meníngeos: rigidez de nuca, signos de Kernig y Brudzinsky.

Examen Mental:

VoluntadLenguaje AfectividadPensamientoPercepciónJuicio

RESUMEN:Sumario de anamnesis y examen clínico. Tratando de agruparlos por síndromes

IV PRESUNCION DIAGNOSTICA

- Diagnóstico principal- Diagnóstico secundario- Diagnóstico por descartar

V PLAN DE TRABAJO

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- Exámenes auxiliares- Estudio de imágenes

- Procedimientos de diagnóstico y/o tratamiento- Interconsultas

TRATAMIENTO

1. Dieta.2. Posición.3. Actividad física.4. Control de funciones vitales.

Balance hídrico.5. Medidas de precaución

6. Tratamiento específico de la enfermedad.7. Tratamiento sintomático.8. Medicamentos condicionados a la evolución.9. Información al paciente.10.Exámenes auxiliares.11.Evaluación por guardia (si requiere).

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