historia clinica odontologica
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89
F-1
CONFORME NOM-168-SSA1-1998 DEL EXPEDIENTE CLNICO EN SUS NUMERALES 5.14, 6.1 AL 7.2 NOM-013-SSA2-1994 PARA LA PREVENCIN Y CONTROL DE ENFERMEDADES BUCALES EN SUS NUMERALES 8.3, 8.3.2, 8.3.3, 8.3.4, 8.3.5
Formato 1 Historia clnica estomatolgicaFecha
Ficha de identificacin1. InterrogatorioNombreApellido paterno Apellido materno Nombre(s)
Da
Mes
Ao
Edad: Femenino(Estado) (Ciudad) (Da)
Aos
Meses
Gnero Masculino Lugar y fecha de nacimiento
(Mes)
(Ao)
Ocupacin Escolaridad Estado civil Domicilio: Calle Nm. exterior Nm. interior Estado Mpio. Telfono Telfono de oficina Nombre del mdico familiar Fecha y motivo de la ltima consulta mdica odontolgica
Colonia Delegacin Telfono
Antecedentes patolgicos hereditariosPadecimientos de familiares en lnea directaMadre Padre Hermanos Hijos Esposo(a) Tos Abuelos
90 Antecedentes personales patolgicosEnfermedades inflamatorias e infecciosas no trasmisibles Enfermedades de trasmisin sexual Enfermedades degenerativas Enfermedades neoplsicas Enfermedades congnitas Otras
Antecedentes personales no patolgicosHbitos higinicos: En el vestuario Corporales Con qu frecuencia se lava los dientes Utiliza auxiliares de higiene bucal: S ( ) No ( ) Cules Consume golosinas u otro tipo de alimentos entre las comidas: S ( ) No ( ) Grupo sanguneo Factor Rh Cuenta con Cartilla de vacunacin : S ( Tiene el esquema completo: S ( ) No ( ) Especifique cul falta Adicciones Tabaco Alcohol
)
No (
)
Antecedentes alrgicos Antibiticos Especifique Ha sido hospitalizado Motivo Padecimiento actual Analgsicos S ( ) No ( ) Anestsicos Fecha Alimentos
Interrogatorio por aparatos y sistemasAparato digestivo
Disfagia, nusea, vmito, diarrea crnica, pirosis, hematemesis, ictericia
91Aparato respiratorio
Obstruccin nasal, tos, rinorrea, expectoracin, disnea, cianosis, epistaxis, hemoptisis
Aparato cardiovascular
Dolor precordial, fosfenos, lipotimia, taquicardia, bradicardia, hipertensin, hipotensin, acfenos, disnea, cefalea, mareos
Aparato genitourinario
Incontinencia urinaria, dolor lumbar, disuria, hematuria, edema, nicturia, poliuria
Sistema endocrino
Poliuria, polidipsia, polifagia, exoftalmos, hipertensin, nerviosismo, temblores, insomnio, prdida o aumento de peso, intolerancia al fro o calor
Sistema hemopoytico
Hemorragia, epistaxis, hematuria, hematemesis, petequias, equimosis, adenopatas
92Sistema nervioso
Convulsiones, cefalea, lipotimia, parestesia, vrtigo, temblor
Sistema musculoesqueltico
Deformidad articular, dolor articular, limitacin de movimiento
Aparato tegumentario
Cambio de color en piel, erupciones, prurito, hiperhidrosis, prdida de pelo o vello, cutis seco
Habitus exterior
Peso Talla Signos vitales: Frecuencia cardiaca Temperatura
Complexin Tensin arterial
Frecuencia respiratoria
Exploracin de cabeza y cuelloCabeza: Exostosis Crneo: Dolicoceflico Cara: Asimetras: Transversales Perfil: Cncavo Piel: Normal Msculos: Hipotnicos Cuello: Otros Se palpa la cadena ganglionar Convexo Plida Hipertnicos S ( ) No ( ) Endostosis Mesoceflico Longitudinales Recto Ciantica Espsticos Enrojecida Braquiceflico
93 Exploracin del aparato estomatognticoArticulacin temporomandibularRuidos Chasquidos Crepitacin Dificultad para abrir la boca Dolor a la abertura o movimientos de lateralidad Fatiga o dolor muscular Disminucin de la abertura Desviacin a la abertura cierre S ( ) No ( ) Lateralidad ( S ( S ( S ( S ( S ( S ( S ( ) ) ) ) ) ) ) ) Apertura ( No ( No ( No ( No ( No ( No ( No ( ) ) ) ) ) ) ) )
Tejidos blandosGanglios Glndulas salivales Labio externo Borde bermelln Labio interno Comisuras Carrillos Fondo de saco Frenillos Lengua tercio medio Paladar duro Paladar blando Istmo bucofaringe Lengua dorso Lengua bordes Lengua ventral Piso de la boca Dientes Mucosa del borde alveolar EncaDescribe: Lesin elemental, nmero de lesiones, forma, tamao, color, superficie, base, consistencia, sintomatologa, etiologa, evolucin, tratamiento recibido, cuadrante de ubicacin.
94PeriodontoGingivitis Recesin gingival Periodontitis
Bolsas periodontales
(Indicar ubicacin y milmetros de profundidad)
Movilidad dentaria
(Indicar rganos dentarios y clase de movilidad)
ndice de higiene bucal18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
55
54
53
52
51
61
62
63
64
65
85
84
83
82
81
71
72
73
74
75
48
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
37
38
ndice de placa actual
%
95 Odontograma diagnstico18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48
47
46
45
44
43
42
41 31 32
33
34
35
36
37
38
18 17 16 15 14 13 12 11 48 47 46 45 44 43 42 410. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Sano Con caries Obturado con caries Obturado sin caries Perdido como resultado por caries Perdido por cualquier otro motivo Fisura obturada Soporte de puente, corona, funda o implante Diente sin erupcionar T. 9. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.
28 27 26 25 24 23 22 21 38 37 36 35 34 33 32 31Traumatismo (fractura) No registrado Recesin gingival Tratamiento de conductos Instrumento separado en un conducto Bolsas periodontales Fluorosis Alteraciones de forma, nmero, tamao, textura, posicin Lesin endoperiodontal
96Interpretacin radiogrfica
Estudios de laboratorio y gabinete
Interpretacin de los estudios de laboratorio y gabinete
Nombre y firma del paciente sobre la veracidad de los datos aportados
Nombre y firma del representante legal, familiar tutor, padre o madre
Nombre y firma del cirujano dentista tratante
97Diagnstico
Plan de tratamientoOdontologa preventiva
Periodoncia
Endodoncia
Operatoria
Ciruga
Prtesis
Nombre y firma del paciente de acuerdo con el plan de tratamiento propuesto
98Ruta clnicaFecha Cita Tratamiento realizado
0. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Sano Con caries Obturado con caries Obturado sin caries Perdido como resultado por caries Perdido por cualquier otro motivo Fisura obturada Soporte de puente, corona, funda o implante Diente sin erupcionar
T. 9. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.
Traumatismo (fractura) No registrado Recesin gingival Tratamiento de conductos Instrumento separado en un conducto Bolsas periodontales Fluorosis Alteraciones de forma, nmero, tamao, textura, posicin Lesin endoperiodontal
99 Odontograma de evolucin18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48
47
46
45
44
43
42
41 31 32
33
34
35
36
37
38
Tratamientos realizados18 17 16 15 14 13 12 11 48 47 46 45 44 43 42 41 Fecha 28 27 26 25 24 23 22 21 38 37 36 35 34 33 32 31
Nombre y firma de conformidad sobre los tratamientos realizados
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101
F-2 F-2
NOM-013-SSA2-1994 NUMERALES 4.1.8, 6.1, 6.1.1, 6.1.2, 6.1.3, 6.1.4, 6.4, 7.1, 7.2.1, 7.2.2.5, 7.2.2, 7.2.7.2.2.9
Formato 2 Historia clnica de estomatologa preventivaNombre del pacienteApellido paterno Apellido materno Nombre(s)
Nombre CDTcnica de cepillado
Cepillo dental
Pastilla reveladora
Fecha
Inicio
Trmino
Profilaxia u odontoxesis Aplicacin de flor
Odontograma de primer control de higiene bucalFecha18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
55
54
53
52
51
61
62
63
64
65
85
84
83
82
81
71
72
73
74
75
48
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
37
38
ndice de placa actual
%
102 Odontograma de segundo control de higiene bucalFecha18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
55
54
53
52
51
61
62
63
64
65
85
84
83
82
81
71
72
73
74
75
48
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
37
38
ndice de placa actual
%
Odontograma de tercer control de higiene bucalFecha18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
55
54
53
52
51
61
62
63
64
65
85
84
83
82
81
71
72
73
74
75
48
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
37
38
ndice de placa actual
%
103 Odontograma de cuarto control de higiene bucalFecha18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
55
54
53
52
51
61
62
63
64
65
85
84
83
82
81
71
72
73
74
75
48
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
37
38
ndice de placa actual
%
Nombre y firma de conformidad del paciente por el tratamiento realizado
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105
F-3CONFORME NOM-168-SSA1-1998 DEL EXPEDIENTE CLNICO EN SUS NUMERALES 5.14. 6.1 AL 7.2 NOM-013-SSA2-1994 PARA LA PREVENCIN Y CONTROL DE ENFERMEDADES BUCALES EN SUS NUMERALES 8.4.1, 8.4.2
Formato 3 Historia clnica de operatoria dental
Expediente nm. Folio de la hoja de especialidad Nombre del CD Nombre del pacienteApellido paterno Apellido materno Nombre(s)
Odontograma18 17 16 15 14 13 12 11 48 47 46 45 44 43 42 41 28 27 26 25 24 23 22 21 38 37 36 35 34 33 32 31
10618 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
55
54
53
52
51
61
62
63
64
65
85
84
83
82
81
71
72
73
74
75
48
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
37
38
0. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Sano Con caries Obturado con caries Obturado sin caries Perdido como resultado por caries Perdido por cualquier otro motivo Fisura obturada Soporte de puente, corona, funda o implante Diente sin erupcionar
T. 9. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.
Traumatismo (fractura) No registrado Recesin gingival Tratamiento de conductos Instrumento separado en un conducto Bolsas periodontales Fluorosis Alteraciones de forma, nmero, tamao, textura, posicin Lesin endoperiodontal
Odontograma de evolucin18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48
47
46
45
44
43
42
41
31 32
33
34
35
36
37
38
107Tratamientos realizados18 17 16 15 14 13 12 11 48 47 46 45 44 43 42 41 Fecha 28 27 26 25 24 23 22 21 38 37 36 35 34 33 32 31
Nombre y firma de conformidad sobre los tratamientos realizados
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109
F-4CONFORME NOM-168-SSA1-1998 NUMERALES 5.14, 6.1 AL 7.2 NOM-013-SSA2-1994 NUMERALES 7.2.7, 7.2.7.1, 7.2.7.1.1, 7.2.7.1.2, 7.2.7.1.3
Formato 4 Historia clnica de prtesis fijaFolio de la hoja de especialidad Nombre del pacienteApellido paterno Apellido materno Nombre(s)
Nombre del CD
Evaluacin clnicaDientes ausentes
Restauraciones presentesPrtesis fija Prtesis removible
Regin desdentadaRelacin corona-raz de pilares Soporte seo Estado periodontal de pilares Interpretacin radiogrfica de la zona que se ha de rehabilitar y restaurar
110Plan de tratamiento ProcedimientoModelos de estudio Presentacin de provisionales Preparacin de dientes pilares Colocacin de provisionales Impresiones Prueba de metales Prueba de porcelana Terminado
Fecha
Firma de conformidad del paciente
Diseo de la restauracin protsicaDientes pilares Pnticos Restauraciones individuales Dientes pilares AZUL Pnticos ROJO Restauraciones individuales AMARILLO
Firma de conformidad del paciente por el tratamiento realizado
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111
CONFORME NOM-168-SSA1-1998 NUMERALES 5.14, 6.1 AL 7.2 NOM-013-SSA2-1994 NUMERALES 7.2.7, 7.2.7.1, 7.2.7.1.1, 7.2.7.1.2, 7.2.7.1.3
F-5
Formato 5 Historia clnica de prtesis removibleFolio de la hoja de especialidad Nombre del pacienteApellido paterno Apellido materno Nombre(s)
Nombre del CD
Evaluacin clnicaDientes ausentes
Restauraciones presentesPrtesis fija Prtesis removible
Regin desdentadaRelacin corona-raz de pilares Soporte seo Estado periodontal del rea que se va a restaurar Interpretacin radiogrfica de la zona que hay que restaurar
Diseo de la restauracin protsicaClasificacin de Kennedy Dientes pilares
112rea desdentada Tipo de conector mayor Tipo de conector menor Tipos de ganchos que han de utilizarse y ubicacin
Plan de tratamiento ProcedimientoPresentacin del caso Preparaciones Impresin Prueba de metales Prueba de rodillos Prueba de oclusin Entrega de prtesis e indicaciones Primera revisin Segunda revisin Tercera revisin Dientes pilares AZUL Pnticos ROJO Restauraciones individuales AMARILLO
Fecha
Firma de conformidad del paciente
Firma de conformidad del paciente por el tratamiento realizado
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113
CONFORME NOM-168-SSA1-1998 NUMERALES 5.14, 6.1 AL 7.2 NOM-013-SSA2-1994 NUMERALES 7.2.7, 7.2.7.1, 7.2.7.1.1, 7.2.7.1.2, 7.2.7.1.3
Formato 6 Historia clnica de prostodoncia total y/o parcialFolio de la hoja de especialidad Nombre del pacienteApellido paterno Apellido materno Nombre(s)
F-6
Nombre del CD
Evaluacin clnicaInterpretacin radiogrfica
Estado del reborde alveolar
Plan de tratamiento ProcedimientoModelos de estudio Modelos de trabajo Base de registro y prueba de rodillos Prueba de dientes y oclusin Terminado
Fecha
Firma de conformidad del paciente
Firma de conformidad del paciente por el tratamiento realizado
114Tipos de ganchos que hay que utilizar y ubicacin
Plan de tratamiento ProcedimientoPresentacin del caso Preparaciones Impresin Prueba de metales Prueba de rodillos Prueba de oclusin Entrega de prtesis e indicaciones Primera revisin Segunda revisin Tercera revisin
Fecha
Firma de conformidad del paciente
Dientes pilares AZUL Pnticos ROJO Restauraciones individuales AMARILLO
Firma de conformidad del paciente por el tratamiento realizado
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115
CONFORME NOM-168-SSA1-1998 NUMERALES 5.14, 6.1 AL 7.2 NOM-013-SSA2-1994 NUMERALES 8.3, 8.3.14
Formato 7 Historia clnica de ciruga bucalExpediente nm. Folio de la hoja de especialidad Nombre del pacienteApellido paterno Apellido materno Nombre(s)
F-7
Nombre del CD (tratante) Enfermedades sistmicas Alergias a medicamentos o anestsicos Padecimiento actual Tiempo de evolucin Si hay dolor: Ubicacin Tipo de dolor Dolor al masticar Aumento de volumen Secrecin purulenta Radiografa Interpretacin radiogrfica S ( ) S ( ) S ( ) Periapical (
Sintomatologa Tiempo de evolucinPulstil, irradiado, espontneo, localizado, difuso
No ( No ( No ( )
) ) ) Oclusal ( ) Ortopantomografa ( )
Exploracin de la regin afectada. Especifique:
116
En caso de biopsia, elaborar el examen clnico estomatolgico elemental y solicitud de estudio histopatolgico. Diagnstico Pronstico Plan de tratamiento Diagnstico posquirrgico
Estado posquirrgico inmediato del paciente
Incidentes, accidentes o complicaciones durante el procedimiento
Indicaciones posquirrgicas
EvaluacinBloqueo anestsico Antisepsia Incisin Colgajo Tratamiento de la zona intervenida Sutura Indicaciones posoperatorias
117Observaciones
Cirujano Asistente Circulante
Hora de inicio
Hora de trmino
Firma de conformidad del paciente por el tratamiento realizado
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119
NOM-013- SSA2-1994, NUMERALES: 7.2.3.1, 7.2.3.1.1, 7.2.3.1.2, 7.2.3.1.3, 7.2.3.1.4, 7.2.3.1.5, 7.2.3.1.6, 7.2.4, 7.2.4.1, 7.2.4.1.1, 7.2.4.1.2, 7.2.4.1.3
Formato 8 Historia clnica de periodonciaF-8FechaDa Mes Ao
Expediente nm.
Ficha de identificacinNombre Edad Sexo Lugar de nacimiento Domicilio, calle y nmero Colonia Celular Estado civil Ocupacin Grado escolar Tel. del domicilio Tel. del trabajo
C. P.
Antecedentes hereditariosDiabetes Cncer Hipertensin o hipotensin Infarto del miocardio Enfs. infectocontagiosas
Antecedentes personales no patolgicosGrupo sanguneo Deporte Tabaquismo Otros hbitos Nm. de veces que se cepilla los dientes al da Uso de pasta dental Enjuague bucal
Alcoholismo Tipo de cepillo Hilo dental
120 Antecedentes personales patolgicosEnfermedades propias de la infancia Antecedentes traumticos Antecedentes quirrgicos Alergias Transfusiones Experiencia previa con anestesia Padecimiento actual
Interrogatorio por aparatos y sistemasRespiratorio Cardiovascular Digestivo Genitourinario Menarca Ciclo menstrual Mtodo anticonceptivo Endocrino Hemopoytico Nervioso Musculoesqueltico Tegumentario Medicamentos que utiliza actualmente
Partos Menopausia
Abortos
Inspeccin generalCabeza Ojos Nariz Cuello
Exploracin bucalLabios Carrillos Lengua Paladar duro Paladar blando Encas ATM Dientes
121 Periodontograma de diagnstico
122 Periodontograma de evolucin
Nombre y firma de conformidad sobre los tratamientos realizados
Nombre y firma del padre, madre o tutor de conformidad con el plan de tratamiento realizado
123 Auxiliares de diagnsticoRadiografas Modelos de estudio Fotografas Estudios de laboratorio Diagnstico de presuncin sistmico Diagnstico Pronstico Plan de tratamiento
Nombre y firma de conformidad y veracidad de los datos aportados del paciente, familiar o representante legal
Nombre y firma del cirujano dentista tratante y responsable por la prestacin de los servicios (tratamientos periodontales)
124
Hoja de registro periodontalPrdida de insercinmm Sitio
Nm.Sangrado SupuracinL
Nm. de diente
Profundidad de bolsa
17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 37 36 35 34 33 32 31 41 42 43 44 45 46 47
D
B
M
Involucracin de furca
Movilidad dental
Recesin gingival
Clculo/ placa
Diagnstico
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125
Formato 9 Historia clnica de endodonciaDatos generalesNombre del paciente Direccin Tel. Remitido por Fecha de inicio Dientes que ha de tratarse
Sexo Fecha de trmino
Edad
F-9
InterrogatorioAntecedentesCaries Traumatismo Abrasin Resina Amalgama Incrustacin Corona Poste Tratamiento de conductos Otros
DolorLocalizado Irradiado Espontneo Provocado
EstmuloFro Calor Masticacin Dulce Otro
Examen intrabucalExposicin pulpar Inflamacin Fstula Traumatismo Lesin en tejidos blandos
Examen extrabucalInflamacin Fstula Ganglios linfticos
126 Pruebas de sensibilidad pulparFro Calor
Fugaz Persistente Localizado Irradiado Decrece Incrementa Diente testigo: OD Prueba de cavidadPrueba elctrica
Fugaz Persistente Localizado Irradiado Decrece Incrementa Diente testigo: OD Prueba de cavidad Lectura Positiva
Diente problema OD
Pruebas periodontalesPercusin horizontal Percusin vertical
Fugaz Persistente Localizado Irradiado Movilidad Positiva I II III
Negativa
Fugaz Persistente Localizado Irradiado Sondeo periodontal Profundidad de la bolsa Palpacin Positiva Negativa
Interpretacin radiogrficaCmaraNormal Estrecha Calcificada Fractura Perforacin Retraccin Obstruccin
ConductoNormal Estrecho Amplio Preparado Obturado Inmaduro Retorsin interna Perforado Calcificado Fractura
PeriodontoNormal Ensanchado Resorcin apical Hipercementosis Lesin difusa Lesin circunscrita
127Diagnstico pulparPulpa sana Pulpitis reversible Pulpitis irreversible Necrosis pulpar Despulpado Pulpitis hiperplsica
TratamientoBiopulpectoma Necropulpectoma Repeticin de tratamiento Extirpacin intencional Apicoformacin Recroma Perno-mun
Diagnstico periapicalPeripice sano Periodontitis aguda Periodontitis crnica Periodontitis crnica supurativa Absceso alveolar agudo Absceso fnix
CirugaCuretaje apical Apicectoma Radisectoma Hemiseccin Hemirreseccin
Odontograma de diagnstico18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48
47
46
45
44
43
42
41
31 32
33
34
35
36
37
38
0. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Sano Con caries Obturado con caries Obturado sin caries Perdido como resultado por caries Perdido por cualquier otro motivo Fisura obturada Soporte de puente, corona, funda o implante Diente sin erupcionar
T. 9. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.
Traumatismo (fractura) No registrado Recesin gingival Tratamiento de conductos Instrumento separado en un conducto Bolsas periodontales Fluorosis Alteraciones de forma, nmero, tamao, textura, posicin Lesin endoperiodontal
128
Longitud de trabajoMesial Mesiolingual Mesiovestibular Mesiopalatino Distal Distolingual Distopalatino Distovestibular Palatino Tcnica de instrumentacin Tcnica de obturacin Indicaciones
Aparente
Real
Relacin
Fecha de inicio
Fecha de trmino
Odontograma de evolucin18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48
47
46
45
44
43
42
41
31 32
33
34
35
36
37
38
Nombre y firma de conformidad sobre los tratamientos realizados
Nombre y firma del cirujano dentista tratante y responsable de la prestacin de los servicios (endodnticos)
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129
CONFORME A LA NOM-013- SSA2-1994, NUMERALES: 7.2.5, 7.2.5.1, 7.2.5.2
Formato 10 Historia clnica de ortodoncia y ortopedia maxilarFechaDa Mes Ao
Folio
Datos generalesNombre del paciente Direccin Tel. CURP Nacionalidad Fecha de nacimiento Soltero(a) Casado(a) Horario conveniente para su consulta Maanas Motivo de la consulta Padecimiento actual Est usted bajo tratamiento mdico actualmente: ltimo examen mdico Sexo RFC Nombre preferido Ocupacin Tardes Edad
F-10
S (
) Motivo
No (
)
ltimo examen dental Motivo Ha tenido un problema asociado a tratamientos dentales Especifique Anteriormente ha recibido tratamientos ortodnticos u ortopdicos Especifique Referido por: Mdico familiar CD general Otros Nombre del: Padre Madre
Tel. Tel. Tel. Ocupacin Ocupacin
130Tutor Representante legal Firma de quien autoriza el tratamiento Tel. particular Ocupacin
Tel. de trabajo
Antecedentes patolgicosEs alrgico a algn medicamento: Antibiticos Sulfas Yodo Otro ( ( ( ( ) ) ) ) S ( ) ) ) ) No ( ) Aspirinas ( Sedantes ( Animales ( ) ) )
Cules: Anestsicos ( Barbitricos ( Alimentos ( ) ) )
Psicolgico ( Psiquitrico ( Ha tomado medicamentos contra el estrs: ( Ha padecido o padece enfermedades: Ha estado bajo tratamiento: Hipertensin Hipotensin Fiebre reumtica Anemia Hemofilia Hemorragias Inmunolgicos VIH/SIDA Migraa ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) )
Por cunto tiempo: Por cunto tiempo: Por cunto tiempo: ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) Traumatismo Musculoesquelticos Convulsiones Epilepsia Esquizofrenia Neurodermatitis Venreas Congnitas Neoplasias ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) )
Asma Enfs. respiratorias Tuberculosis Diabetes Hepatitis Renales Vas urinarias Gstricos Endocrinos
Trastornos respiratorios: Disnea Adenoides Gripas frecuentes Respirador bucal ( ( ( ( ) ) ) ) Cianosis ( Sinusitis ( Rinitis alrgica ( ) ) ) Epistaxis ( Amigdalitis frecuente ( Resfriados frecuentes ( ) ) )
Ha tenido alguna ciruga o enfermedad seria no mencionada Especifique: Toma medicamentos actualmente: ( ) Cules
131 Antecedentes no patolgicosNmero de gesta: Amenaza de aborto ( Prematuro ( ) Alimentacin: Pecho ( Bibern ( De ) ) ) Embarazo de alto riesgo ( Cesrea ( ) Parto natural ( ) Por cunto tiempo Por cunto tiempo ) Posicin ceflica por frceps ( Trmino gesta ( ) )
Alimentacin balanceada. Comentario: Deficiencias en la alimentacin. Comentario:
Desarrollo psicomotor: SNC Comentario: Hiperactivo. Comentario: Desarrollo tardo. Comentario: Pedestacin Bipedestacin Balbuceo: P. palabras: Erupcin dentaria: Cont. esf. Anal: Genitourinario. Enuresis: Prim. ( ) Sec. (
)
Deambulacin: Lenguaje estructurado: Cont. esf. Urin.: Menarca:
Examen de la cavidad bucalHigiene excelente ( ) Buena ( ) Deficiente ( )
Examen del periodontoGingivitis ( ) Periodontitis moderada ( ) Placa bact. ( ) Sarro supragingival ( ) Halitosis ( ) Bolsas periodontales ( ) Parulia ( ) Recesin gingival ( ) Grado de movilidad. Marque: Grado 1. Piezas: Grado 2. Piezas: Grado 3. Piezas: Sensibilidad ( ) Otros: Msculos del mentn: Especifique cules Hipertnicos ( ) Hipotnicos ( ) Periodontitis severa Sarro infragingival Absceso periodontal Defectos seos externos ( ( ( ( ) ) ) )
Examen de los labios. Proquelia: Retroquelia:
Anomalas de posicin: Superior ( ) Superior ( )
Inferior ( Inferior (
) )
132 Anomalas de forma y funcinLevoquelia: Sup. ( ) Inf. ( ) Anomalas de volumen: Macroquelia ( ) Los labios son: Hmedos ( ) Otros datos Malformaciones labiales: Labio fisurado Examen de la lengua: Macroglosia ( Frenillo lingual: Corto ( Otros datos Examen del paladar: Otros datos Profundo ( ) Unilateral ( ) ) ) Dextroquelia: Microquelia ( Secos ( Sup. ( ) ) ) Inf. ( )
Bilateral ( Microglosia ( ) Normal ( ) )
) Anquiloglosia ( )
Medio (
Plano (
)
Malformaciones palatinas. Paladar fisurado: Slo vula vula, paladar blando y duro vula, paladar blando y duro y proceso alveolar Anomalas adquiridas
( ( ( (
) ) ) )
vula y paladar blando (
)
Obstculos respiratorios. AltosSinusitis ( ) Hipertrofia de cornetes: Desviacin del tabique nasal ( Especifique Adenoides ( ) Derecho ( ) ) Hacia la derecha ( Plipos ( ) Izquierdo ( ) Horizontal izquierda ( Rinitis alrgica ( ) Otros ( ) )
)
Obstculos respiratorios. BajosAmigdalitis repetidas ( ) Hipertrofia amigdalina. Palatinas ( ) Otros ( ) Especifique Examen de la deglucin: Deglucin visceral ( ) Deglucin madura ( ) Deglucin atpica. Con interposicin lingual ( ) Con labio inferior ( ) Otros ( ) Especifique
HbitosSuccin del pulgar ( Uso prolongado de chupones ( Morder labio superior ( ) ) ) Succin de los dedos ( Uso prolongado de biberones ( Morder labio inferior ( ) ) )
133Onicofagia Hbitos posturales en sueo Otros Especifique ( ( ) ) Morder lpices, palillos Hbitos posturales en vigilia ( ( ) )
Anlisis ortodnticoAuxiliares de diagnstico. Anlisis de modelos: Oclusin: relacin molar C-I ( Apiamiento anterior: Superior ( Relacin molar C-II ( Apiamiento anterior: Superior ( Relacin molar clase II Div. 1 ( Apiamiento anterior: Superior ( Relacin molar clase II Div. 2 Relacin molar clase C-III ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) Derecho Inferior Derecho Inferior Derecha Inferior ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) Izquierdo Izquierdo Izquierdo ( ( ( ) ) ) ) )
C. II derecha ( Derecha (
C. II izquierdo ( Izquierda ( Negativa ( )
Apiamiento anterior: Superior ( ) Mordida profunda ( ) Over bite: mm Mordida abierta ( ) Anterior ( ) Mordida cruzada ( ) Unilateral ( ) Desviacin lnea media. Hacia: Derecha (
Inferior ( ) Positiva ( ) Over jet: Posterior ( ) Der. ( ) Izq. ( ) Izquierda ( )
)
mm Der. ( ) Izq. ( ) Mordida cruzada bilateral ( ) Desviacin mm
Forma del arco dentalCuadrado ( ) Curva de Spee: Curva de Wilson: Ovoide ( Recta ( ) Positiva ( ) Curva ( ) ) Triangular ( Severa ( Negativa ( ) ) ) Ligera ( )
Anlisis del espacioEspacio disponible: Espacio requerido: Discrepancia: Superior Superior Superior mm mm mm Inferior Inferior Inferior mm mm mm
134 Odontograma ortodntico18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48
47
46
45
44
43
42
41
31 32
33
34
35
36
37
38
Labioversin Linguoversin Mesioversin Distoversin Ectpicos Supernumerarios Macrodoncia Microdoncia Geminacin Fusin
Agenesia Ausencia por caries Bolsas periodontales Reseccin gingival Abrasin Atriccin Extracciones teraputicas Diastemas en
Dens in densOtros
Aparatologa ortodnticaBandas Brackets Otros ( )
Anlisis extrabucalMorfologa craneal: ndice ceflico ndice craneal Dolicocfalo ( de 76 ) Mesocfalo ( 76 a 81 ) Braquicfalo ( de 81 )
Dimetro transverso mximo 100 Dimetro anteroposterior mximo
135Asimetras craneales ( Especifique ) Anteroposteriores ( ) Transversas ( )
Fotografas de frenteTipo facial: Leptoprosopo ( Dolicofacial de 104 ) Mesoprosopo ( Mesofacial 97 a 104 ) Euriprosopo ( ) Braquifacial de 97
ndice facial
Distancia ofrin-gnatin 100 Distancia bicigomtica Verticales ( Derecha ( ) ) Horizontales ( Izquierda ( ) )
Asimetras faciales ( ) Laterognasia. Otros Especifique Nariz: Grande ( ) Tabique nasal: Normal ( ) Orificios nasales: Normales ( ) Perfil facial: Recto ( ) Dorso de la nariz: Recta ( )
Mediana ( Desviado ( Estrechos ( Convexo ( Convexa (
) ) ) ) )
Pequea ( Der. ( ) Der. ( ) Cncavo ( Cncava (
) Izq. ( Izq. ( ) ) ) )
Relaciones maxilomandibularesMaxilar: Normal ( Mandbula: Normal ( Biprotrusin maxilar ( ) Micrognatia ( ) ) ) Retrusivo ( ) Protrusivo ( ) Retrognata ( ) Prognata ( ) Hipoplasia maxilomandibular ( ) Macrognatia ( )
Anlisis miofuncionalArticulacin temporomandibular: Dolor a la palpacin ( ) Ruidos: Chasquidos ( ) Crepitacin ( ) Luxacin ( ) A. derecha A. derecha A. derecha A. derecha ( ( ( ( ) ) ) ) A. izquierda A. izquierda A. izquierda A. izquierda ( ( ( ( ) ) ) )
Dolor al desplazamientoExcntrica der. ( ) Excntrica izq. ( Dolor al realizar la palpacin muscular: ) Anterior ( ) Posterior ( )
136Temporal. Masetero. Pterigoideo interno Pterigoideo externo Otros Especifique Derecho Derecho Derecho Derecho ( ( ( ( ) ) ) ) Izquierdo Izquierdo Izquierdo Izquierdo ( ( ( ( ) ) ) )
Movimientos de la mandbula. Desviacin a la abertura(Hacia la izq.) Levognatia ( ) (Hacia la der.) Dextrognatia ( ) En la abertura: Normal ( ) Limitada ( ) Abertura maxilomandibular mm Interferencias oclusales. Zonas de interferencia y piezas involucradas: EspecifiqueDenticin mixta
Espacios de primate ( ) Espacios de primate y espacios fisiolgicos (
)
Espacios fisiolgicos o de desarrollo ( Espacios cerrados ( )
)
Prediccin de los anchos M-D de premolares y caninos Tabla de probabilidades a partir de 21 / 12 a 75 %. Arco superior: Arco inferior: Ancho M-D de 21/12 Ancho M-D de 3, 4, 5 Ancho M-D de 12/12 Ancho M-D de 3, 4, 5 mm mm mm mm
Planos terminales. Relacin MD de los segundos molares temporalesPlano tipo vertical ( ) PTV unilateral ( Tipo escaln mesial ( ) TEM unilateral ( Tipo escaln mesial distal ( ) TED unilateral ( ndice de pont. ancho promedio de los maxilares: ndice de los premolares Suma de los incisivos 100 Ancho ant. de la arcada dentaria ) ) ) PTV bilateral ( TEM bilateral ( TED bilateral ( ) ) )
ndice de los molares
Suma de los incisivos 100 Ancho post. de la arcada dentaria Suma de los incisivos 100 ndice de los premolares
Ancho ant. de la arc. dent.
137Suma de los incisivos 100 ndice de los molares
Ancho post. de la arc. dent.
Anlisis radiogrfico: OrtopantomografaDientes retenidos: Dientes ausentes congnitos: Restos radiculares de: Dens in dens en: Dientes anquilosados: Dislaceracin en: Piezas con caries: Dientes con endodoncia: Prtesis fija en: Cornetes: Normal ( ) Dientes ectpicos: Dientes extrados: Supernumerarios entre: Geminacin de: Resorcin radicular de: Dientes obturados: Lesiones periapicales Diastemas: Inflamados: Derecho ( ) Izquierdo ( )
Calcificacin dental. Referencia segn los estadios de la tabla de Nolla0. Ausencia de cripta: 1. Presencia de cripta: 2. Calcificacin inicial: 3. 1/3 de corona completa: 4. 2/3 de corona completa: 5. Corona casi completa: 6. Corona completa: 7. 1/3 de raz completa: 8. 2/3 de raz completa: 9. Raz c/compl. pice abierto: 10. pice rad. compl.:
Lesiones qusticas o tumorales, densidad sea, destruccin alveolar extensa, anomalas condilares o de ATM. Otros Especifique
Radiografa del ndice Carpiano. Segn grado de maduracin de Todd Grado de osificacin de las epfisis y difisisEtapas iniciales ( ) Etapa media. Capuchn ( Osificacin de epfisis y difisis del cbito y radio: ) Etapa de osificacin ( )
Grado de osificacin Hueso pisiforme: Inicial ( ) Medio ( ) Hueso ganchoso: Inicial ( ) Medio ( ) Hueso sesamoideo: Inicial ( ) Medio ( ) Interpretacin. Edad sea del paciente, su estadio y magnitud de crecimiento Especifique
Avanzada ( Avanzada ( Avanzada (
) ) )
138Radiografa anteroposterior: S ( ) No ( Trazado cefalomrico frontal de Ricketts. Interpretacin: )
Estudio radiogrfico de articulacin temporomandibular: Interpretacin
S (
)
No (
)
Radiografa lateral de crneo Anlisis cefalomtrico empleadoRicketts, Steiner, McNamara, Harvord, Jravak, Dawns, Wit, Tweed, Rally, Williams Prediccin de crecimiento. Otros: ( ) Especifique
Pronstico del tratamiento
Diagnstico final. Interpretacin
Objetivos del tratamiento
139
Plan de tratamiento
Nota de evolucin
Cita
Fecha
Procedimiento realizado
Cita de terminacin y fecha
Procedimiento
140
Citas complementarias, correcciones importantes
Observaciones
Firma del cirujano dentista especialista en ortodoncia y/u ortopedia maxilar
Firma de conformidad del paciente, familiar, tutor o representante legal
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141
CONFORME A LA NOM-168-SSA1-1998 DEL EXPEDIENTE CLNICO EN SU NUMERALES 5.14, 6.1 AL 7.2 NOM-013-SSA2-1994 NUMERALES 7.2.2, 8.1, 7.2.2, 7.2.2.8.3, 8.2, 8.3.5.1, 8.3.5.2
Formato 11 Historia clnica estomatolgica de odontopediatra
Ficha de identificacin1. InterrogatorioNombreApellido paterno
FechaDa Mes Ao
Expediente nm.
F-11Apellido materno Nombre(s)
Edad: Aos Meses Lugar y fecha de nacimiento(Estado)
Gnero:(Ciudad)
Masculino
Femenino(Da) (Mes) (Ao)
No derechohabiente Derechohabiente Escolaridad Domicilio: Calle Nm. exterior Nm. interior Colonia Estado Mpio. Delegacin Telfono Nombre del mdico pediatra familiar Telfono del mdico pediatra Fecha y motivo de la ltima consulta mdica u odontolgica
Antecedentes hereditarios y familiaresPadecimientos de familiares en lnea directaMadre Padre Hermanos Tos Abuelos
142 Antecedentes personales patolgicosSu hijo ha padecido alguna de las enfermedades siguientes S No Asma ( ) ( ) Epilepsia ( ) ( ) Enfermedades cardiacas ( ) ( ) Hepatitis ( ) ( ) Enfermedades renales ( ) ( ) Trastornos hepticos ( ) ( ) Poliomielitis ( ) ( ) Sarampin ( ) ( ) Tos ferina ( ) ( ) Varicela ( ) ( ) Escarlatina ( ) ( ) Difteria ( ) ( ) Tifoidea ( ) ( ) Parotiditis ( ) ( ) Fiebre reumtica ( ) ( ) Tuberculosis ( ) ( ) Fiebres eruptivas ( ) ( ) Anemia ( ) ( ) Otras Ha estado en tratamiento mdico en alguna etapa de su vida Cul fue el motivo Su hijo toma algn medicamento actualmente (motivo) Ha tenido trastornos mentales, emocionales o nerviosos
Tipo
S (
)
No (
)
Antecedentes personales no patolgicosHbitos higinicos: En el vestir Corporales Bucales Con qu frecuencia realiza la higiene de su boca al da Utiliza auxiliares de higiene bucal S ( ) No ( ) Cules son: Consume golosinas u otro tipo de alimentos entre comidas S ( ) No ( ) Grupo sanguneo Factor Rh Cuenta con Cartilla de vacunacin : S ( ) Tiene el esquema de vacunacin completo: S ( ) No ( ) Especifique cul falta
No (
)
143 Padecimiento actual
Antecedentes alrgicos Antibiticos Alimentos Especifique
Analgsicos
Anestsicos
Interrogatorio por aparatos y sistemasAparato digestivo
Disfagia, nuseas, vmito, diarrea crnica, pirosis, hematemesis, ictericia
Aparato respiratorio
Obstruccin nasal, tos, rinorrea, expectoracin, disnea, cianosis, epistaxis, hemoptisis
Aparato cardiovascular
Dolor precordial, fosfenos, lipotimia, taquicardia, hipertensin, hipotensin, acfenos, disnea, cefalea, mareos, taquicardia, bradicardia
Aparato genitourinario
Incontinencia urinaria, dolor lumbar, disuria, hematuria, edema, nicturia, poliuria
Sistema endocrino
Poliuria, polidipsia, polifagia, exoftalmo, hipertensin, nerviosismo, temblores, insomnio, prdida o aumento de peso, intolerancia al fro o calor
144Sistema hemopoytico
Hemorragia, epistaxis, hematuria, hematemesis, petequias, equimosis, adenopatas
Sistema nervioso
Convulsiones, cefalea, lipotimia, parestesia, vrtigo, temblor
Sistema musculoesqueltico
Deformidad articular, dolor articular, limitacin de movimiento
Aparato tegumentario
Cambio de color en piel, erupciones, prurito, hiperhidrosis, prdida de cabello o vello, sequedad de piel
Exploracin fsicaHabitus exterior
Peso Signos vitales
FC
Talla TA
FR
Complexin Temperatura
Exploracin de cabeza y cuelloCabeza Crneo Cara Perfil Piel Exostosis Dolicoceflico Asimetras: Cncavo Normal Endostosis Mesoceflico Transversales Convexo Plida Braquiceflico Longitudinales Recto Ciantica Enrojecida
145Msculos Hipotnicos Cuello Otros Se palpa la cadena ganglionar Hipertnicos S ( ) No ( ) Espsticos
Exploracin del aparato estomatognticoArticulacin temporomandibularRuidos S ( ) No ( ) Chasquidos Crepitacin Dificultad para abrir la boca Dolor a la abertura o movimientos de lateralidad Fatiga o dolor muscular Disminucin de la abertura Desviacin a la abertura o cierre Lateralidad ( S ( S ( S ( S ( S ( S ( S ( ) ) ) ) ) ) ) ) Abertura ( No ( No ( No ( No ( No ( No ( No ( ) ) ) ) ) ) ) )
Tejidos blandosGanglios Glndulas salivales Labio externo Borde bermelln Labio interno Comisuras Carrillos Fondo de saco Lengua tercio medio Frenillos Paladar duro Paladar blando Itsmo bucofaringe Lengua dorso Lengua bordes Lengua ventral Piso de la boca Dientes Mucosa del borde alveolar Enca
A continuacin describa: lesin elemental, nmero de lesiones, forma, tamao, color, superficie, base, consistencia, sintomatologa, etiologa, evolucin, tratamiento recibido, cuadrante de ubicacin.
146Anlisis de la oclusinPlano terminalMesial, mesial exagerado, distal, recto
Clase de oclusinI-II-III
Lnea media Normal ( ) Sobremordida vertical Normal ( ) Sobremordida horizontal Normal ( ) Clase II Mordida cruzada Anterior ( )
Desviada izquierda ( ) Abierta ( ) Borde a borde ( ) mm Clase III Posterior ( ) Unilateral (
Desviada derecha ( Profunda ( ) mm ) Bilateral ( )
)
ndice de higiene bucal17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27
55
54
53
52
51
61
62
63
64
65
85
84
83
82
81
71
72
73
74
75
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
37
ndice de placa actual
%
Odontograma diagnstico
14717 16 15 14 13 12 11 55 54 53 52 51 85 84 83 82 81 47 46 45 44 43 42 41A/0. B/1. C/2. D/3. E/4. --/5. F/6. G/7. --/8. Sano Con caries Obturado con caries Obturado sin caries Perdido como resultado por caries Perdido por cualquier otro motivo Fisura obturada Soporte de puente, corona, funda o implante Diente sin erupcionar T/T. --/9. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.
27 26 25 24 23 22 21 65 64 63 62 61 75 74 73 72 71 37 36 35 34 33 32 31Traumatismo (fractura) No registrado Recesin gingival Tratamiento de conductos Instrumento separado en un conducto Bolsas periodontales Fluorosis Alteraciones de forma, nmero, tamao, textura, posicin Lesin endoperiodontal
Diagnstico(s)
148
Odontologa preventiva
Operatoria
Ciruga
Ortodoncia preventiva
Ortodoncia interceptiva
Ortodoncia correctiva
Tratamientos pulpares
Restauraciones con coronas de acero, cromo u otras
Nombre y firma del padre, madre o tutor de conformidad con el plan de tratamiento propuesto
149 Odontograma de evolucin
17 16 15 14 13 12 11 55 54 53 52 51 85 84 83 82 81 47 46
27 26 25 24 23 22 21 65 64 63 62 61 75 74 73 72 71 37 36
15045 44 43 42 41 35 34 33 32 31
Nombre y firma del padre, madre o tutor de conformidad con el plan de tratamiento realizado
Interpretacin radiogrfica
Estudios de laboratorio y gabinete
Interpretacin de los estudios de laboratorio y gabinete
Nombre y firma del cirujano dentista tratante
Nombre y firma del padre, madre o tutor sobre la veracidad de de los datos aportados
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151
CON FUNDAMENTO EN LA LEY GENERAL DE SALUD TTULO QUINTO CAPTULO NICO, INVESTIGACIN PARA SALUD ARTCULO 100 FRACCIN IV. ARTCULOS 102 Y 103. NOM-168-SSA1-1998. DEL EXPEDIENTE CLNICO EN SU NUMERAL 4.2
Formato 12 Carta de consentimiento informadoEl(la) que suscribe Con domicilio En mi carcter de Manifiesto que el cirujano dentista
Edad
Gnero
Amablemente me inform de manera verbal, libre y sin coercin alguna, en forma clara, sencilla y suficiente, acerca del diagnstico, el pronstico y las alternativas de tratamiento para mi padecimiento. Estoy informado(a) que durante la prctica de la estomatologa u odontologa y sus diversas disciplinas de especializacin en ocasiones incluyen riesgos, complicaciones e incluso posibilidad de que se presente una emergencia medicoodontolgica; por tanto, como los resultados no se pueden garantizar, acepto afrontar los riesgos por ser mayor el beneficio esperado. Diagnstico(s) Tratamiento(s) por realizar Tratamiento(s) alternativos Riesgos y complicaciones inherentes al tratamiento Beneficio esperado con el tratamiento por realizar Riesgos y complicaciones en caso de no efectuarse el tratamiento Por lo anterior se me explic que para tratar o confirmar mi diagnstico, es necesario llevar a cabo los estudios siguientes: Cirujano dentista Cdula profesional Fecha y hora Firma Por lo anterior firmo al calce para dar constancia y efectos legales a que haya lugarPaciente, padre o tutor, representante legal o familiar
F-12
Nombre Domicilio Identificacin Firma
Consiento
No consiento
152Primer testigo
Nombre Domicilio Identificacin Firma
Consiento
No consiento
Segundo testigo
Nombre Domicilio Identificacin Firma
Consiento
No consiento
Con base en el Cdigo Civil. Obligaciones en general sobre el consentimiento informado artculos 1803 y 1812.
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153
CON FUNDAMENTO EN LA LEY GENERAL DE SALUD TTULO QUINTO CAPTULO NICO, INVESTIGACIN PARA SALUD ARTCULO 100 FRACCIN IV. ARTCULOS 102 Y 103. NOM-168-SSA1-1998, DEL EXPEDIENTE CLNICO EN SU NUMERAL 4.2
Formato 13 Carta de consentimiento informado o bajo informacin en la atencin integral estomatolgica
El(la) que suscribe Con domicilio En mi carcter de Manifiesto que el cirujano dentista
Edad
Gnero
F-13
Amablemente me inform de manera verbal, libre y sin coercin alguna, en forma clara, sencilla y suficiente, acerca del diagnstico, el pronstico y las alternativas de tratamiento para mi padecimiento. Estoy informado(a) que durante la prctica de la estomatologa u odontologa y sus diversas disciplinas de especializacin en ocasiones incluyen riesgos, complicaciones e incluso posibilidad de que se presente una emergencia medicoodontolgica; por tanto, como los resultados no se pueden garantizar, acepto afrontar los riesgos por ser mayor el beneficio esperado. Diagnstico(s) Tratamiento(s) por realizar Tratamiento(s) alternativos Riesgos y complicaciones inherentes al tratamiento Beneficio esperado con el tratamiento por realizar Riesgos y complicaciones en caso de no efectuarse el tratamiento Por lo anterior se me explic que para tratar o confirmar mi diagnstico, es necesario llevar a cabo los estudios siguientes: Cirujano dentista Cdula profesional Fecha y hora Firma Por lo anterior firmo al calce para dar constancia y efectos legales a que haya lugar
154Paciente, padre o tutor, representante legal o familiar
Nombre Domicilio Identificacin Firma
Consiento
No consiento
Primer testigo
Nombre Domicilio Identificacin Nombre Domicilio Identificacin
ParentescoSegundo testigo
Firma
Parentesco
Firma
Con base en el Cdigo Civil. Obligaciones en general sobre el consentimiento informado artculos 1803 y 1812.
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155
CON FUNDAMENTO EN LA LEY GENERAL DE SALUD. TTULO QUINTO Y CAPTULO NICO, INVESTIGACIN PARA SALUD ARTCULO 100 FRACCIN IV. ARTCULOS 102 Y 103. NOM-168-SSA1-1998, DEL EXPEDIENTE CLNICO EN SU NUMERAL 4.2
Formato 14 Carta de consentimiento informado o bajo informacin en una investigacin clnicaEl(la) que suscribe Con domicilio En mi carcter de Padecimiento actual Manifiesto que el cirujano dentista
Edad Gnero Diagnstico de presuncin
F-14
Amablemente me inform de manera verbal, libre y sin coercin alguna, en forma clara, sencilla y suficiente sobre el empleo del medicamento trixido mineral agregado (M. T. A.) en el rgano dentario y el empleo de hidrxido de calcio (Vitapex) en el rgano dentario , con el fin de llevar a cabo un proyecto de investigacin como medicamento teraputico alternativo en el tratamiento de herida pulpar, el cual se realizar en las instalaciones Estoy informado(a) que durante la prctica de la odontologa, la estomatologa y sus diversas disciplinas de especializacin en ocasiones incluyen riesgos, complicaciones, incluso posibilidad de que se presente una emergencia medica odontolgica; de modo que los resultados no se pueden garantizar. Acepto afrontar los riesgos mencionados por ser mayor el beneficio esperado. S consiento No consiento Por lo anterior se me explic que es necesario llevar a cabo los estudios siguientes:
Fecha y hora
Firma Firmo al calce para dar constancia y efectos legales a que haya lugar.
156Paciente, tutor, representante legal o familiar
Nombre Domicilio Identificacin Firma
Parentesco Consiento Primer testigo
No consiento
Nombre Domicilio Identificacin Firma
Parentesco
Segundo testigo
Nombre Domicilio Identificacin Firma
Parentesco
Con base en el Cdigo Civil. Obligaciones en general sobre el consentimiento informado, artculos 1803 y 1812.
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157
CON FUNDAMENTO EN EL REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD EN MATERIA DE PRESTACIN DE SERVICIOS DE ATENCIN MDICA, CAPTULO IV, ARTCULOS 80, 81, 82 Y 83.
Formato 15 Carta de autorizacin
El(la) que suscribe Con domicilio En mi carcter de Padecimiento actual
Edad Gnero Diagnstico de presuncin
Autorizo a que se me practique el procedimiento quirrgico conocido como exodoncia (extraccin) en los rganos dentarios , mismos que presentan sintomatologa (molestias) por malposicin dentaria en la zona retromolar del lado , en relacin con la arcada dentaria, habindose realizado previamente un tratamiento pulpar a base de trixido mineral agregado (M. T. A.) e hidrxido de calcio (Vitapex), con el fin de observar la recuperacin de una herida pulpar. Dicho acto quirrgico se llevar a cabo en las instalaciones Se requiere anestesia S ( ) No ( ) Tipo Dosis Va de administracin Estando informado(a) que durante la prctica de la odontologa, estomatologa y sus diversas disciplinas de especializacin; en ocasiones incluyen riesgos, complicaciones, incluso posibilidad de que se presente una urgencia mdica odontolgica o estomatolgica de manera que los resultados no se pueden garantizar. Por lo anterior se me explic que es necesario llevar a cabo los estudios siguientes: Fecha y hora Firma Acepto afrontar los riesgos mencionados por ser mayor el beneficio esperado. Por tanto, en pleno uso de mis facultades, y estando enterado del presente documento, autorizo al cirujano dentista y al personal auxiliar facultado legalmente, para atender una urgencia mdica y que se realicen los procedimientos de diagnstico, quirrgicos y de rehabilitacin antes sealados, as como lo que fuese necesario mdicamente, para la preservacin de mi salud en general. S autorizo No autorizo Firmo al calce para dar constancia y efectos legales a que haya lugar.
F-15
158Paciente, tutor, representante legal o familiar
Nombre Domicilio Identificacin Firma Nombre Domicilio Identificacin
Parentesco ConsientoPrimer testigo
No consiento
Parentesco
FirmaSegundo testigo
Nombre Domicilio Identificacin
Parentesco
Firma
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159
NOM-168-SSA1-1998 NUMERALES 7, 7.1, 7.1.1, 7.1.2, 7.1.3, 7.1.4, 7.1.5, 7.1.6, 7.1.7, 7.1.8
Formato 16 Nota clnica de urgenciaFecha PacienteApellido paterno Apellido materno Nm. Colonia Nombre(s) C. P.
Da
/
Mes
/
Ao
Hora
Folio
Expediente nm.
Domicilio Lugar de nacimiento Delegacin o estado Estado civil Motivo de consulta
Calle
Lugar de residencia Ocupacin Telfono Escolaridad
Antecedentes patolgicos hereditariosPadecimientos de familiares en lnea directaMadre Padre Hermanos Hijos Esposo(a) Otros
F-16
Antecedentes personales patolgicosDiabetes Hipertensin Otras Alergia Hepatitis Cardiopata VIH Hemofilia
160Exploracin fsicaHabitus exterior
Peso Talla Signos vitales: Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Estado neurolgico del paciente
Complexin Tensin arterial Temperatura
Resultados de estudios de laboratorio y gabinete
Necesidades de tratamiento de urgenciaEspecifique
Interpretacin radiogrfica
Diagnstico
161Tratamiento
Nombre y firma del padre, tutor o representante legal
Nombre y firma del cirujano dentista tratante
Nombre y firma del paciente, padre, madre o representante legal sobre la veracidad de los datos aportados
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163
CONFORME A LA NOM-168-SSA1-1998 DEL EXPEDIENTE CLNICO EN SUS NUMERALES 6.2 Y 7.2 Y LA NOM-013-SSA2-1994 PARA LA PREVENCIN Y CONTROL DE ENFERMEDADES BUCALES EN SUS NUMERALES 7.2 Y 8.3.
Formato 17 Nota de evolucin
Se recomienda llenarla con escritura clara, sencilla y comprensible; sin tachaduras o enmendaduras que dificulten su interpretacin. Adems, deber llenarse en presencia del paciente tratado.Nombre y firma del cirujano dentista que realiz el tratamiento Nombre y firma de conformidad del paciente, padre, madre o representante legal Folio de la hoja de especialidad
Fecha
Evolucin del cuadro clnico y tratamiento realizado
F-17
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CONFORME A LA NOM-168-SSA1-1998 NUMERALES 6.1.3 Y 7.1.6 NOM-013-SSA2-1994 NUMERALES 5.4, 8.1, 8.1.2, 8.2.1, 8.2.2, 8.2.4
Formato 18 Examen clnico estomatolgicoExpediente nm. Nombre del pacienteApellido paterno Apellido materno Nombre(s)
Fecha
Da
/
Mes
/
Ao
Edad: Aos Meses Lugar y fecha de nacimiento(Estado)
Gnero:(Ciudad)
Masculino
Femenino(Da) (Mes) (Ao)
Ocupacin Derechohabiente Escolaridad Estado civil Domicilio: Calle Nm. exterior Nm. interior Colonia Estado Mpio. Delegacin Telfono Telfono del trabajo Hbitos nocivos: Tabaco Alcohol Bruxismo Motivo de la consulta: Emergencia Rehabilitacin Consulta Prevencin Otros Mordedura y o succin de mucosas: BruxismoS/no rea (Especifique) S/no
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Otro
Indicaciones para el llenado del formatoRegistre en las lneas de tratamiento una N cuando lo explorado sea normal o los cdigos indicados para cada diagnstico que se detecte. En caso de alguna alteracin no especificada explique con letra clara sobre las lneas, las caractersticas solicitadas de acuerdo con las guas. A continuacin describa. I. Diagnstico sistmico. Cdigos: S-1, diabetes; S-2, hipertensin; S-3, alergia; S-4, trastornos de la tiroides; S-5, infectocontagiosos; S-6, otros A continuacin describa: indique si actualmente se encuentra o no controlado(a) mdicamente, nombre comercial de medicamentos y ltimos resultados de laboratorio.
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II. Articulacin temporomandibular (tratamiento): Cdigos: A-1, disfuncin; A-2, dolor; A-3, artritis traumtica; A-4, otros A continuacin describa: chasquido, crepitacin, movimiento limitado, desviacin a la abertura o cierre, cansancio, tensin, hipertrofia muscular, antecedentes de traumatismo, bruxismo, trauma oclusal, etctera.
III. Tejidos blandos (tratamiento): 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. Ganglios Glndulas salivales Labio externo Borde bermelln Labio interno Comisuras Carrillos Fondo de saco Frenillos Paladar duro Paladar blando Bucofaringe Lengua dorsal Bordes linguales Lengua ventral Piso de la boca Borde alveolar EncaCdigos de entidades no patolgicas y patolgicas (blancas y rojas), pigmentaciones y lcerasEntidades No patolgicasEnfermedad de Fordyse Melanosis racial Leucoedema Variacin de frenillos V-1 V-2 V-3 V-4
Cdigos
167Torus Lengua fisurada Vrices bucales Atrofia geritrica Patolgicas (blancas y/o rojas ) Leucoplasia Queratosis por friccin Lnea alba oclusal Sangrado bucal Lesin blanca asociada con tabaco, restauraciones o con reaccin liquenoide Paladar del fumador Lesin por quemadura Candidiasis seudomembranosa aguda Candidiasis hiperplsica crnica Lengua geogrfica Liquen plano Eritroplasia Lesin roja violcea por traumatismo Candidiasis atrfica crnica Queilitis por diversas causas Proceso inflamatorio V-5 V-6 V-7 V-8 L-1 L-2 L-3 L-4 L-5 L-6 L-7 L-8 L-9 L-10 L-11 L-12 L-13 L-14 L-15 L-16 L-17 L-18 L-19 L-20 L-21 L-22 L-23 L-24 L-25
PigmentacionesMelanosis (postraumtica, por frmacos, por enfermedad sistmica) Pigmentacin focal (mcula melantica, nevo, tatuaje)
lceraslcera traumtica lcera recurrente menor lcera recurrente mayor Herpes recurrente Gingivitis ulceronecrosante aguda (GUNA) lcera sin causa Aumento de volumen compatible con: hiperplasia fibrosa, mucocele, granuloma pigeno, papiloma, pulis fisurado, hiperplasia epitelial focal, hemangioma, fibromatosis gingival, pstula, granuloma o quiste apical, adenopata Aumento de volumen sin causa aparente Otros: pnfigo, penfigoide, lengua saburral, identada o pilosa, sialolitiasis, sndrome de boca ardorosa o de Sjgren, rnula, sialorrea, cicatriz, etctera
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A continuacin describa: lesin elemental, nmero de lesiones, forma, tamao, color, superficie, base, consistencia, sintomatologa, etiologa, naturaleza, evolucin, tratamiento recibido, etctera.
168IV. Periodonto (tratamiento): Cdigos: P-1, gingivitis; P-2, periodontitis; P-3, pericoronitis; P-4, absceso periodontal; P-5, recesin gingival por traumatismo; P-6, traumatismo oclusal; P-7, otros A continuacin describa: el grado de inflamacin, color, tamao, edema, sangrado, lesin de furcacin, medida promedio de recesin gingival y bolsas periodontales, movilidad dental, migracin dental patolgica, abrasin cervical, sintomatologa, etiologa, naturaleza, pronstico y tratamiento recibido previamente.
V. rganos dentarios y maxilaresCdigos de lesiones y anomalas dentariasEntidadesCaries y secuelas para tratamiento de: caries, rehabilitaciones defectuosas, edentulismo Pulpitis reversible Pulpitis irreversible Absceso periapical Maloclusin Fractura dental por traumatismo Abrasin dental patolgica Anomalas dentales: hipoplasia, fluorosis, amelognesis, microdoncia, macrodoncia, supernumerarios, anodoncia, fusin, diversas alteraciones en la forma Otros
CdigosD-1 D-2 D-3 D-4 D-5 D-6 D-7 D-8 D-9
A continuacin describa: el nmero de rganos afectados, grado de las lesiones y sintomatologa asociada, con respecto a las anomalas dentales y sintomatologa asociada. En lo que se refiere a las anomalas dentales, especificar las caractersticas de forma, color y tamao. En cuanto a las maloclusiones, sealar la relacin molar y canina, desviacin de lnea media, mordida abierta anterior o posterior, sobremordida horizontal o vertical, mordida de borde a borde, cruzada anterior o posterior, giroversin, falta de espacio, etctera.
VI. Impresin diagnstica clnica estomatolgica: Escriba nicamente el nombre de los diagnsticos:
En caso de biopsia: Registro de nmero Cdigo de la lesin
Nombre y firma del cirujano dentista tratante
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NOM-168-SSA1-1998, NUMERALES 6.1.3 y 7.1.6 NOM-013-SSA2-1994, NUMERAL 8.3.1 INCISO F
Formato 19 Solicitud de examen de laboratorioFechaDa
/Mes
/Ao Apellido paterno
Expediente nm.
Nombre del pacienteApellido materno Nombre(s)
Edad Favor de realizar los estudios siguientes: Biometra hemtica Qumica sangunea Examen general de orina Grupo sanguneo ABO y Rh RPR (VDRL) TP y TTP Ac. anti-VIH (ELISA) Ac. anti-VIH (western bloot)
Gnero
Folio Prueba inmunolgica de embarazo Perfil de hepatitis A Perfil de hepatitis B Perfil de hepatitis C Perfil de hepatitis D
Otros Diagnstico de presuncin Nombre del C. D. solicitante Cdula profesional
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171
NOM-013-SSA2-1994 NUMERALES, 8.1, 8.1.2, 8.2, 8.2.1, 8.2.2, 8.2.3, 8.2.4
Formato 20 Solicitud de estudio histopatolgicoNombre del pacienteApellido paterno Apellido materno Nombre(s)
Edad Gnero Nombre del solicitante Direccin y telfono del solicitante
Estado civil
Lesiones Mcula Ppula Ndulo Tumor Vescula Ulceracin Forma Esferoidal Ovalada Mamelonada Consistencia Blanda Firme Dura Fluctuante Base Pediculada Ssil Indurada Infiltrada
Datos de la lesinLesin Bsica Nmero Tamao Sintomatologa asociada Localizacin(es) Forma Consistencia Base Color Superficie
Imagen radiogrfica
F-20Naturaleza probable de la lesinInflamatoria ( ) Quiste ( ) Otros (especifique) Vinculacin sistmica Especifique Hiperplsica ( Malformacin ( ) ) Neoplsica (B) Proceso degenerativo ( (M) )
S (
)
No (
)
172Tiempo de evolucin Das ( Informacin adicional ) Semanas ( ) Meses ( ) Aos ( )
Sintomatologa Dolor Prurito Parestesia Ardor
Impresin diagnstica
Nombre y firma del cirujano dentista solicitante
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173
NOM-013-SSA2-1994 NUMERALES, 8.1, 8.1.2, 8.2, 8.2.1, 8.2.2, 8.2.3, 8.2.4
Formato 21 Solicitud de estudio citolgicoNm. de citologa Nombre del pacienteApellido paterno Apellido materno Nombre(s)
FechaDa
/Mes
/Ao
Folio
Nombre del solicitante Telfono del solicitante
Clnica
Datos de la lesinVescula Otro Nmero lcera Color Dimensiones Mcula Forma Localizacin Erosin
Sintomatologa Vinculacin sistmica (especifique) Tiempo de evolucin: Das Tincin: Por hematoxilina Otro Impresin diagnstica Descripcin ditolgica Semanas PAS Meses Papanicolaou Aos Graccot
F-21
Diagnstico citolgico
Firma del cirujano dentista solicitante
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NOM-013-SSA2-1994, NUMERAL 8.3.1, INCISO F
Formato 22 Solicitud de estudio radiogrficoFechaDa
/Mes
/Ao
Folio Edad
Expediente nm. Gnero
Paciente Favor de realizar los estudios siguientes:18 48 17 47 16 46 15 45 14 44 13 43 12 42 11 41 21 31 22 32
23 33
24 34
25 35
26 36
27 37
28 38
55 85
54 84
53 83
52 82
51 81
61 71
62 72
63 73
64 74
65 75
Dentoalveolar Ortopantomografa Adulto Infantil Aleta mordible Lateral de crneo Adulto Infantil
Oclusal Cefalometra lateral Superior Inferior Serie radiogrfica Metacarpal Watters Cadwell AP de crneo
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Otros Nombre y firma del C.D. Cdula profesional
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177
NOM-168-SSA1-1998 DEL EXPEDIENTE CLNICO, NUMERALES 4.6, 4.8 Y 6.3
Formato 23 Solicitud de interconsultaFechaDa
/Mes
/Ao Apellido paterno
Folio
Expediente nm.
PacienteApellido materno Nombre(s)
Edad Nombre y firma del profesional que enva Motivo del envo
Gnero Institucin o profesional que consulta
Resumen clnico
Diagnstico de presuncin Teraputica empleada (si la hubo)
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REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD EN MATERIA DE PRESTACIN DE SERVICIOS DE ATENCIN MDICA, CAPTULO III, ARTCULOS 37, 64 Y 65
Formato 24 Receta mdica odontolgicaFechaDa
/Mes
/Ao Apellido paterno Apellido materno
Expediente nm.
Nombre del pacienteNombre(s)
Edad Frmaco InstruccionesVa de admn.
Gnero
Peso en kg
Nombre (comercial o genrico), forma farmacutica (cpsulas, tabletas, suspensin, ampolletas); concentracin mg. Cantidad Intervalo Tiempo de admn.
FrmacoNombre (comercial o genrico), forma farmacutica (cpsulas, tabletas, suspensin, ampolletas); concentracin mg.
InstruccionesVa de admn. Cantidad Intervalo Tiempo de admn.
FrmacoNombre (comercial o genrico), forma farmacutica (cpsulas, tabletas, suspensin, ampolletas); concentracin mg.
InstruccionesVa de admn. Cantidad Intervalo Tiempo de admn.
Nombre del cirujano dentista Cdula profesional Licencia sanitaria
Nm. de registro de especialidad
Firma
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181
Formato 25 Ficha rugoscpica yi o palatoscpicaNmero de registro 01 22-VIII-87 Fecha Forma de paladar Ovoideo Designacin rugoscpica Forma Clasicacin Punto Recta Curva ngulo Sinuosa Crculo Ye Cliz Raqueta Rama Valor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 C.D. Firma Fotopalatoscpica Clasicacin rugoscpica (Basauri, 1961) Nombre Sexo Fecha de nacimiento
Lectura
F-25
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183
CON BASE EN EL REGLAMENTO DE LA LEY REGLAMENTARIA DEL ARTCULO 5o. CONSTITUCIONAL CAP. V (EJERCICIO PROFESIONAL) ARTCULOS 45, 46, 49 Y 50
Formato 26 Contrato por la prestacin de servicios estomatolgicos y odontolgicosEl(la) que suscribe En mi carcter de En el establecimiento de atencin mdica-estomatolgica (consultorio dental) Privado Pblico Institucional Con domicilio en Es mi voluntad celebrar un contrato de tipo con base en el Cdigo Civil para el Distrito Federal, Ttulo Dcimo, del Contrato de Prestacin de Servicios, Cap. II, de la Prestacin de Servicios Profesionales, artculos 2606-2607, 2608, 2609, 2610 y 2615. Para lo cual de comn acuerdo nos sometemos a cumplir las obligaciones que se generen, as como reconocer los derechos que se establecen en este convenio y llevar a cabo en mi persona la prestacin de los servicios siguientes A cargo del cirujano dentista tratante (facultativo) Cd. prof. Cd. prof. esp.
RFC
El acuerdo establecido en este contrato por ambas partes en tiempo, lugar, materiales, costos y pago de honorarios, as como la garanta de los tratamientos realizados con base en los medios, seguridad y resultados acordados en mi persona, quedan establecidos para su cumplimiento para ello de la siguiente manera y, de no ser as, se tendr que responder conforme a la normativa establecida para ello.
Fecha
Tratamiento
Materiales
Costo
Pago
Firma
Nombre y firma del prestador de servicio Conformidad
Nombre y firma del paciente o usuario, padre, familiar o representante legal del servicio prestado Conformidad
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184Cdigo Civil para el Distrito Federal (D.O.F. 1o. de septiembre 1932) Para el Distrito Federal en materia comn, para toda la Repblica en materia federal Captulo II De la prestacin de servicios profesionales Art. 2606. El que presta y el que recibe los servicios profesionales puede jar, de comn acuerdo, retribucin debida para ellos. Art. 2607. Cuando no hubiere habido convenio, los honorarios se regularn atendiendo conjuntamente a las costumbres del lugar, a la importancia de los trabajos prestados, a la del asunto o caso en que se prestaren, a las facultades pecuniarias del que recibe el servicio y a la reputacin profesional que tenga adquirida el que lo ha prestado. Si los servicios prestados estuvieren regulados por arancel, ste servir de norma para jar el importe de los honorarios reclamados. Art. 2608. Los que sin tener ttulo correspondiente ejerzan profesiones para cuyo ejercicio la Ley exija ttulo, adems de incurrir en las penas respectivas, no tendrn derecho a cobrar retribucin por los servicios profesionales que hayan prestado. Art. 2609. En la prestacin de servicios profesionales pueden incluirse las expensas que hayan de hacerse en el negocio en que aquellos se presten. A falta de convenio sobre su reembolso, los anticipos sern pagados en los trminos del artculo siguiente, con el rdito legal, desde el da que fueron hechos, sin perjuicio de la responsabilidad por daos y perjuicios cuando hubiera lugar a ella. Art. 2610. El pago de honorarios y de las expensas, cuando las haya, se harn en el lugar de la residencia del que ha prestado los servicios profesionales, inmediatamente que preste cada servicio, o al n de todos, cuando se separe el profesor o haya concluido el negocio o trabajo que se le con. Art. 2615. El que preste servicios profesionales slo es responsable hacia las personas a quienes sirve, por negligencia, impericia o dolo, sin perjuicio de las penas que merezca en caso de delito. Reglamento de la Ley Reglamentaria, del artculo 5o. constitucional, relativo a las Profesiones en el Distrito Federal (D.O.F. del 1o. de octubre 1945) Art. 45. Salvo los casos en que la Ley indique expresamente lo contrario, los aranceles regirn nicamente para el caso en que no haya habido convenio entre el profesionista y su cliente, que regulen los honorarios. Art. 46. Cuando no hubiere contrato celebrado y se trate de trabajos no comprendidos en los aranceles, la prestacin de los servicios se regirn por la Ley particular aplicable al caso y, en su defecto, por la primera parte del artculo 2607 del Cdigo Civil para el Distrito Federal en materia comn y para toda la Repblica en materia federal. Art. 49. Cuando se contra vertiere el cliente y el profesionista sobre el servicio prestado por ste y el laudo arbitral o la resolucin judicial que se pronuncie en su caso, fueren contrarios parcialmente al profesionista, las mismas resoluciones jarn las bases de los honorarios que aquel debe percibir y las de los daos y perjuicios que resulten a su cargo. Art. 50. No quedan sujetas a la Ley de prcticas que hagan los estudiantes como parte en sus encargos escolares y bajo la direccin y vigilancia de sus maestros.