Historia Clínica Obstétrica NOMBRE: Elvira Guadalupe Bugarín González GENERO: Femenino EDAD: 21 años FECHA DE NACIMIENTO: 22 de Julio de 1993 OCUPACIÓN: Ama de casa RELIGIÓN: Católica ESTADO CIVIL: Unión libre ESCOLARIDAD: Secundaria Completa LUGAR DE ORIGEN Y RESIDENCIA: Guadalajara, Jalisco. FECHA DE INGRESO: 13 de Agosto del 2015 a las 09:30 A.M. FECHA DE EGRESO: 15 de Agosto del 2015 a las 9:25 A.M. FECHA DE REALIZACION DE LA HISTORIA: 13 de Agosto del 2015

Interrogatorio directo, 09:41 A.M.

MOTIVO DE CONSULTA: Embarazo de 35 semanas de gestación. Salida abundante de líquido vía vaginal.

PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL: Por medio del interrogatorio directo, la paciente refiere que 3 horas antes de su ingreso presenta flujo transvaginal color claro de cantidad abundante, a los pocos minutos presenta dolor abdominal no localizado y se agregan molestias tipo cólico en el bajo vientre que aumentan de intensidad por lo que la paciente acude a recibir atención médica a esta unidad HMIELM.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS: Vive en una casa que cuenta con todos los servicios básicos, de orientación heterosexual, Combe desconocido, niega viajes recientes, y exposición al humo positivo (fumadora pasiva).

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: Enfermedades previas, Cirugías, Transfusiones, Alergias, Hospitalizaciones, Traumatismos, Hábito de tabaquismo, Hábito etílico, Toxicomanías: negadas.Medicamentos: Sólo paracetamol para dolor de cabeza de manera ocasional.

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES: Niega antecedentes de importancia.

ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS-OBSTÉTRICOS:G: 1 P: 0 A: 0 C: 0 Menarquía: 12 años Ritmo: 28x3 FUM: 10/Dic/14 FPP: 17/Sep/15 IVSA: 18 años.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS: Digestivo, Cardiopulmonar, Hemático/Linfático, Endócrino, Mucosas, Piel, Anexos, Órganos de los Tejidos, Músculo Esquelético, Reumatológico: negados.Genito Urinario: Infección de vías urinarias registrada en el 2° trimestre, acude con médico particular el cual trata la infección, se desconoce esquema terapéutico utilizado.Neurológico: cefaleas leves de manera ocasional, no limitando actividades cotidianas.

EXÁMEN FÍSICO: Paciente con habitus exterior endomórfica, tranquila, cooperadora, orientada en las 3 esferas. Ganancia de peso de aproximadamente 6 kgs durante el período gestacional actual.

TA: 120/88 mm/Hg FC: 87 x’ FR: 18 x’ Temp: 36.8 °C Peso: 80 kg Talla: 1.51 m Grupo sanguíneo: B+ Glucosa: 76 mg/dL

Paciente con buen estado de hidratación, Cráneo Normocéfalo, Ojos con pupilas isocóricas y normorrefléxicas. Cavidad oral en buen estado de hidratación, cuello móvil y cilíndrico sin adenomegalias palpables, tórax con ruidos cardíacos normales sin soplos ni ruidos agregados, amplexión y amplexación respetada, campos pulmonares con adecuado murmullo vesicular sin sibilancias.Abdomen globoso a expensas de feto único vivo, cefálico, longitudinal, dorso derecho de aproximadamente 35 semanas de gestación. Genitales adecuados a género y edad, con presencia de abundante fluido transvaginal a la exploración, Cérvix posterior, blando, con 1 cm de dilatación y 50% de borramiento, con membranas coriamnióticas rotas. Región ano-rectal: diferido. Extremidades eutróficas, sin edema, resto sin alteraciones aparentes.

EXÁMEN NEUROLÓGICO: Paciente alerta, ECG 15 (M6 O4 V5). Nervios craneales y sin alteraciones aparentes.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: Embarazo de 35 SDG x FUM

Ruptura prematura de membranas pretérmino (RPMP)

PRONÓSTICO: Reservado a evolución para el binomio materno-fetal.

INDICACIONES:AyunoSol. Hartmann 1000 cc p/18 hrs.Ampicilina 1 gr IV/6hrsRanitidina 50 mgExámenes de LaboratorioVigilancia estrecha de FCF y Trabajo de PartoLaborValorar interrupción del embarazoRecabar expediente y preparar para CesáreaSVPT y CGE

Post Qx:NPVOSol. Hartmann 1000 cc + 20 UI Oxitocina Sol. Glucosada 5% 1000 cc + 20 UI OxitocinaSol. Hartmann 1000 cc + 20 UI OxitocinaCefotaxima 1g IV/8hrsMetoclopramida 1Amp IV c/8hrsRanitidina 1Amp IV c/8hKetorolaco 1Amp IV c/8hMetamizol 1g IV c/8h diluido y lento previo toma de TAVSTV, IV y herida QxMañana retirar sonda FoleyObservación, recuperación y pase a pisoCGE + SVPT

APEO: Inyección bimensual IM (14/Ago/15 a las 10 A.M.)Alta: 15/Ago/2015 a las 9:25 A.M.

Diagnóstico y Tratamiento de la Ruptura Prematura de Membrana en Pretérmino. Guía de práctica clínica (GPC). Consejo de Salubridad General. México.