HISTÓRIA CLÍNICA

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I. Identificação:Nome: Sexo: Idade: Data de nascimento: Raça: Estado civil: Profissão: Naturalidade: Residência: Sala: Cama:

II. Data de internamento:(data por extenso)

III. Data de colheita da história clínica:(data; enfermaria/consulta externa/cuidados intensivos/etc…); especialidade;

hospital; piso; serviço; sala/quarto; cama)História fornecida pelo(a) doente com carácter fidedigno.

IV. Motivo de internamento:

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I - ANAMNESE

1. HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL

Doente aparentemente bem até há cerca de … dias/semanas/meses/anos, altura em que notou a presença de/apresentou queixas de/refere um quadro de…

2. HISTÓRIA PREGRESSA

Antecedentes pessoais

1. História pessoal e social(iniciais do nome) é natural de…, mas reside actualmente em… com (referir que

parentes). (se se quiser ser muito preciosista podem-se descrever sucintamente as condições sanitárias da habitação)

Concluiu o(a) 12º ano(4ª classe/licenciatura/etc). Actualmente exerce a profissão/está empregado(a) como…(profissão).

Refere… (por exemplo: uma vida sedentária, sem nunca ter praticado qualquer tipo de desporto).

Referir ou negar viagens ao estrangeiro, recentes ou passadas, nomeadamente a países tropicais, e contactos com animais.

Refere ou nega história de consanguinidade na família.(religião: por exemplo: …é católica não praticante/etc)

2. Doenças de infânciaEm relação às doenças típicas da infância refere/nega (lista de doenças: sarampo,

varicela, rubéola, parotidite, tosse convulsa, febre reumática sem complicações aos 11 ), com/sem complicações. Refere um crescimento e um desenvolvimento psicomotor normal e saudável.

Vacinas actualizadas de acordo com o Plano Nacional de Vacinação / Refere não possuir o boletim de vacinação actualizado, recordando-se apenas de algumas vacinas na época escolar.

3. Intervenções cirúrgicas / InternamentosFoi submetido(a) a (listar as cirurgias, referindo o nome da cirurgia, local onde

se realizou, idade com que se realizou e, se possível , quantos dias de internamento).Nega outras intervenções cirúrgicas ou internamentos, para além das já descritas.Nega ter sido submetido(a) a transfusões sanguíneas.

4. Acidentes Nega acidentes ou traumatismos.

5. Hábitos Nega hábitos alcoólicos (g/dia), tabágicos (UMA - unidades maço/ano),

toxicómanos, ingestão de café e qualquer tipo de automedicação, cumprindo apenas a medicação prescrita (alternativa: em ambulatório encontrava-se medicada com… (nome do medicamento, dose e posologia)).

Possui uma dieta alimentar equilibrada e diversificada, com 3 refeições /dia, sem restrição salina (alternativa para algumas doenças com restrições alimentares: com

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ingestão moderada de fibras alimentares e restrição de gorduras, alguns condimentos (ex: pimenta) e citrinos). Nega intolerância ao leite.

6. Alergias Desconhece alergias medicamentosas, alimentares ou outras.

7. Doenças Nega história de outras doenças nomeadamente do foro cardiológico,

pneumológico, nefrológico e urológico, endocrinológico, metabólico e doenças do foro psiquiátrico (alternativa: listar algumas doenças, como por exemplo: anemia, tuberculose pulmonar, diabetes ou outras metabolopatias, HTA, sífilis ou outras DSTs, epilepsia, reumatismo, gota, etc).

Antecedentes Familiares:

Pai: faleceu aos … anos com … / com… anos, tem … (dizer a patologia), e foi submetida a … (referir cirurgias)

Mãe: faleceu aos … anos com … / com… anos, tem … (dizer a patologia), e foi submetida a … (referir cirurgias)

Avó materna/Avó paterna/Filhos(as)/Irmãos/Tios: (referir se os dados forem relevantes)

A doente desconhece o estado de saúde dos restantes familiares, nomeadamente… e desconhece também as idades e as causas de morte dos restantes familiares.

Nega outro tipo de doenças heredo-familiares, nomeadamente neoplasias, nega também antecedentes de patologia mamária, patologia cardiovascular, nomeadamente hipertensão arterial, patologia valvular; diabetes mellitus ou outras doenças endócrinas, patologia do aparelho urinário, como litíase ou infecção urinária; doenças hematológicas, dislipémias, gota, tuberculose pulmonar, asma e outras doenças alérgicas. Desconhece (ou não) familiares com sintomatologia semelhante à sua.

Revisão por Órgãos e Sistemas

Aspectos GeraisRefere ou nega astenia e adinamia, assim como anorexia ou perda de peso

significativa. Nega febre, alterações do sono ou suores nocturnos.Peso habitual para a altura (ou não).

Pele e Faneras/AnexosNega equimoses ou alterações localizadas ou generalizadas da cor e/ou

hidratação da pele, bem como exantemas, prurido, tumefacções, petéquias, telangiectasias, aranhas vasculares ou sudorese. Nega queda ou enfraquecimento do cabelo e/ou pêlos e alterações das unhas (cor, brilho, estrias, deformações, etc). Nega também alterações das mucosas.

Cabeça e PescoçoNega/refere cefaleias, vertigens, tonturas, traumatismos, síncope ou lipotímia.Olhos: (várias opções: “refere diminuição da acuidade visual para curtas

distâncias desde há cerca de… anos, não sendo seguida na especialidade e sem visão

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corrigida”, “tem presbiopia, recorrendo esporadicamente a lentes de apoio visual desde os… anos de idade”, etc). Nega diplopia, ambliopia, escotoma, glaucoma, xeroftalmia, dores, inflamação, prurido, edema palpebral ou lacrimejo excessivo.

Ouvidos: nega hipoacúsia (ou “diminuição da acuidade auditiva”) ou uso de prótese auditiva, otalgia, otorreia, otorragia, otorráquia, acufenos, vertigens ou otites de repetição.

Nariz: nega anosmia, obstrução nasal, epistáxis, rinorreia anterior ou outras alterações. Sem dor localizada, esternutos/crises esternutatórias frequentes ou prurido nasal. Sem sinusite e rinite. Nega alterações do olfacto (hipoosmia, parosmia e cacosmia).

Cavidade Oral: ausência de… peças dentárias (ou não). Nega halitose, sialorreia, estomatites ou outras ulcerações, xerostomia, glossite, gengivite, gengivorragias ou alterações no paladar. Nega uso de prótese dentária.

Orofaringe: nega disfagia, odinofagia, disfonia (rouquidão), rinorreia posterior ou outras alterações. Nega também amigdalites, faringites ou laringites.

Pescoço: nega alterações da conformação do pescoço, adenopatias cervicais, tumefacções ou dores.

MamaNega a presença de tumefacções, nódulos, retracções e/ou espessamentos

cutâneos, assimetria, corrimento mamilar, desconforto, dor ou sensibilidade aumentada e alterações inflamatórias.Afirma realizar (ou não) frequentemente o auto-exame mamário. (Se história de nódulo da mama, descrever na história actual: o nódulo tinha uma forma…, com cerca de… cm de diâmetro, de consistência firme/pétrea/etc, móvel/aderente aos planos profundos/etc, de superfície lisa/rugosa/etc, não sabendo precisar outras características; relacionar com a altura do ciclo menstrual e possíveis alterações durante ou no pós-menstruação; acompanhando o nódulo, a doente refere ainda, o aparecimento de… (ardor) e dor tipo… ; agravamento ou não com a palpação e o decúbito lateral, alívio com o decúbito…; referir ou negar corrimento mamilar; referir ou negar alterações da mama contralateral; referir ou negar o aparecimento de outros nódulos mamários ipsi ou contralaterais, e/ou nódulos na axila e região supra-clavicular, alterações no aspecto e textura da pele da região nomeadamente alterações de coloração e temperatura, retracção cutânea, ulcerações, desvios do mamilo, ou alterações da morfologia mamária; referir ou negar também diminuição do peso, emagrecimento, febre, astenia, palidez, icterícia, alterações do comportamento ou queixas neurológicas; referir ou negar dor torácica, dispneia, hemoptises; referir se a doente fez ou não contracepção e durante quanto tempo; referir ou negar conhecimento de patologia mamária prévia, história de traumatismos mamários, etc)Aparelho Respiratório

Refere/nega tosse (especificar padrão, intensidade, frequência, etc), com/sem expectoração (características: cor, cheiro, consistência, etc), dispneia, pieira, hemoptises, toracalgia, asma, bronquite, enfisema, pneumonia, pleurisia ou tuberculose. (referir as doenças deste foro de que sofre/já sofreu; referir a propensão para infecções respiratórias frequentes)

Aparelho CardiovascularNega pré-cordialgia, palpitações, dispneia de esforço ou em repouso, ortopneia,

dispneia paroxística nocturna, alterações do ritmo, nictúria, edemas maleolares, cianose síncope ou outras queixas.

Nega hipertensão arterial, desconhecendo (ou não) outra patologias do aparelho cardiovascular.

Sistema Vascular Periférico

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Nega varizes, tromboflebites, dor, sensação de pernas cansadas, parestesias, cãimbras, restless legs, claudicação intermitente, extremidades frias, edemas ou outros sinais inflamatórios nos membros inferiores, bem como alterações do aspecto da pele, úlceras e hipersensibilidades.

Aparelho DigestivoNega odinofagia, disfagia para sólidos ou líquidos, halitose, regurgitação do

conteúdo alimentar, pirose, ardor retro-esternal, rouquidão, anorexia, náuseas, vómitos ou intolerância alimentar. Nega também flatulência, hematemeses, melenas, tenesmo, falsas vontades, alteração da motilidade intestinal e alteração do aspecto das fezes, nomeadamente a presença de sangue, muco ou pus.

Desconhece ter hemorróidas ou hérnias.

Aparelho UrinárioNega poliúria, polaquiúria, oligúria, anúria, disúria, nictúria, urgência miccional,

alterações do jacto urinário, sensação de micção incompleta, incontinência urinária, infecções urinárias (recentes/frequentes) ou corrimento uretral. Nega alterações do aspecto da urina, nomeadamente hematúria ou colúria. Nega dor nos flancos lombares ou supra-púbica, conhecimento de litíase renal ou outras patologias.Aparelho Genital

Menarca aos… anos, mantendo ciclos regulares (ou não) e fluxo abundante (ou não) com duração de… dias, datando a última menstruação de … (data). Refere/nega tensão mamária pré-menstrual, dismenorreia ou menometrorragias.

Teve… partos eutócicos/distócicos(comentar se a gravidez foi ou não planeada e vigiada; se parto distócico, dizer a causa), cujo(s) puerpério(s) decorreu sem intercorrências. Refere ainda… abortos espontâneos (ou não), de causa desconhecida (ou especificar a causa) mas sem sequelas aparentes ou realização de curetagem.

Como métodos contraceptivos utilizou até à data/iniciou aos… anos … (dizer qual o método e se mudou ou não de método e, caso a resposta seja afirmativa, porquê).

Nega leucorreia, corrimento vaginal anómalo, prurido, edema, deformação, cicatrizes, ulcerações, nódulos ou dor nos orgãos genitais. Nega igualmente dispareunia, vaginismo ou frigidez. (pode-se acrescentar que a(o) doente é heterossexual com/sem actividade sexual).

Nega conhecimento de doenças sexualmente transmissíveis ou outra patologia ginecológica.

Aparelho Endócrino e Alterações metabólicasNega poliúria, polifagia e polidipsia. Nega intolerância ao frio ou ao calor,

sudorese profusa, tremores, alterações do facies (ex: fácies troncular), eritrose facial, exoftalmia, seborreia, acne ou secura da pele (xerose cutânea) e do cabelo, adeposidade com adelgaçamento dos membros, estrias purpúricas, aumento da espessura do mento, mãos ou pés bem como aumento da espessura da pele. Nega alterações do desenvolvimento e da distribuição pilosa (ex: hirsutismo) e alterações da pigmentação cutânea.

Aparelho Musculo-EsqueléticoQueixas de … (ex: cervicalgia e lombalgia, esporádicas e de intensidade

moderada, sem irradiação, que não condicionam impotência funcional; se grandes articulações, referir acompanhamento ou não de edema, eritema, rigidez, fraqueza e

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“gelling” matinal). Refere/nega exacerbação da dor com a mobilização. Faz (ou não) medicação (referir medicamentos e posologia) para alívio sintomático.Nega fracturas, deformidades, luxações, entorses, artrites e fraqueza muscular ou outra patologia do foro reumatológico.Aparelho Hematológico

Nega ter anemia, adenopatias, petéquias, equimoses fáceis, dificuldade em parar pequenas hemorragias, esplenomegália ou transfusão de produtos sanguíneos.

Sistema ImunitárioNega infecções de repetição e adenopatias.

Sistema NervosoPares cranianos: Nega alterações do olfacto, da visão, parestesias orofaciais e dificuldade na mastigação, parésias da mimíca e alterações do paladar. Nega alterações do equilíbrio e da acuidade auditiva. Nega dificuldades na linguagem, deglutição e paladar e limitações na mobilidade do pescoço.Motricidade: Nega paralisias, atrofias, movimentos involuntários, convulsões, alterações da postura e descoordenação motora.Sensibilidade: Nega parestesias e hipostesias. Nega alterações da dor superficial e profunda e da sensibilidade térmica.Sistema autónomo: Nega incapacidade de controlo dos esfíncteres, sudação, eritema, cianose, palidez e reacção anormal ao calor e ao frio.

Nega cefaleias, perdas da consciência ou de memória ou outra patologia deste foro.

História PsiquiátricaRefere ser calma/ansiosa, dormindo bem à noite/tendo insónias iniciais/terminais

desde há… anos. Nega astenia.Nega estados confusionais, alucinações, delírios, episódios depressivos,

instabilidade emocional ou outros sintomas relacionados com perturbações psiquiátricas.

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I – EXAME OBJECTIVO

1. ESTADO GERAL Doente vigil, calmo, com bom estado geral ou de nutrição (ou: aparentemente

saudável….), consciente, orientado alo e autopsiquicamente, colaborante, com discurso fluente e estruturado. Idade aparente coincidente (ou não) com a idade real, tipo constitucional brevilíneo/normolíneo/etc, tomando qualquer posição no leito, embora adoptando preferencialmente a posição de decúbito dorsal (ou: não adoptando qualquer posição preferencial no leito). Marcha indiferente. Pele e mucosas coradas e hidratadas (mucosa conjuntival discretamente descorada). Escleróticas anictéricas. Ausência de cianose central ou periférica. Ausência de lesões cutâneas generalizadas ou tumorações evidentes. Sem adenomegálias ou edema generalizado.

Parâmetros BiométricosAltura: …m Peso: …Kg (IMC …)Sinais VitaisTemperatura axilar: …ºCPressão Arterial: …mmHg, braço direito/esquerdo, doente sentado. Sem

alterações significativas dos valores de PA (<10mmHg) quando em pé e sem assimetrias esquerda/direita.

Pulso radial: … ppm, regular, rítmico, amplo e simétrico.Frequência Respiratória – … ciclos/minuto, com movimentos tóraco-abdominais

síncronos e regulares, sem período expiratório prolongado.

PELE E FANERAS Sistema piloso de implantação adequada ao sexo e à idade. Textura, turgor e

motilidade cutâneos mantidos, concordantes com a idade. Sem alterações do tecido celular subcutâneo. Ausência de lesões cutâneas generalizadas. (se houver, descrever nevus, cicatrizes, escoriações/escaras de pressão, lesões de coceira/dermografismo, etc)

Unhas e leitos ungueais sem alterações.

CABEÇA Crânio

Normocéfalo, simétrico, sem deformações ou tumefacções evidentes ou palpáveis. Relação perímetro cefálico–corpo mantida.

Couro cabeludo: cabelo de aspecto normal, regularmente implantado, sem alopécia. Sem lesões aparentes do couro cabeludo, nomeadamente eczematosas, descamativas, cicatriciais ou inflamatórias. Sem tumefacções ou áreas dolorosas. Sem sopros vasculares no trajecto das artérias temporais.

Face Facies incaracterístico, supracílios e pestanas normalmente implantadas, com

mímica facial mantida e simétrica. Sem zonas de ressaltos ósseos ou crepitação. Seios frontais e maxilares não dolorosos.

Olhos – correcta implantação dos globos oculares, com dimensões, posicionamento e alinhamento mantidos (mantém o paralelismo ocular), sem evidência de exoftalmia, enoftalmia ou epicanto. Movimentos palpebrais mantidos e simétricos, sem edema ou ptose palpebral, ou alterações inflamatórias da fenda palpebral.

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Conjuntiva bulbar e tarsal sem edema, eritema (sinais de congestão vascular) ou sinais inflamatórios. Escleróticas anictéricas. Não se observa opacificação da córnea ou do cristalino.pupilas redondas, centradas, isocóricas e isorreactivas. Reflexos fotomotores directo e consensual e reflexo corneano mantidos bilateralmente. Reflexo de acomodação mantido. Região dos sacos lacrimais sem sinais inflamatórios, tumefacções, sem saída de muco ou pús à compressão. Fundoscopia não realizada.

Acuidade visual… (ex: não testada/grosseiramente mantida em ambos os campos visuais/diminuída para curtas distâncias/presbiopia/etc). Campos visuais sem alterações aparentes. Reconhecimento das cores conservado, movimentos oculares mantidos e simétricos em todos os planos, sem evidência de estrabismo, diplopia ou nistagmo.

Ouvidos – pavilhões auriculares de implantação adequada no maciço facial, simétricos e sem deformações, sinais inflamatórios, ou lesões cutâneas visíveis. Ausência de fossetas ou tubérculos pré-auriculares. Orifício do canal auditivo externo permeável até onde foi possível realizar o exame sem otoscópio e sem alterações (otoscopia não realizada). Sem otalgia, otorreia, otorragia ou otorráquia. Pavilhões auriculares com consistência cartilagínea, sem nódulos, tofos gotosos ou outras massas. Região mastoideia sem tumefacções aparentes, indolor à palpação e percussão. Sem adenopatias palpáveis.

Acuidade auditiva grosseiramente mantida bilateralmente/mantida. Não foram realizados testes de Weber ou de Rinne.

Nariz – pirâmide nasal de conformação e implantação normal (central), sem desvio do septo ou outras malformações. Coanes (fossas nasais) permeáveis, sem evidência de edema da mucosa e sem rinorreia, epistáxis ou rinorráquia. Seios perinasais (frontais e maxilares) indolores à palpação e percussão. Olfacto mantido.

Boca e Orofaringe – fenda labial simétrica. Lábios corados e hidratados/ligeiramente desidratados, sem fissuras, úlceras, lesões hemorrágicas ou massas, não cianosados. Comissuras labiais sem desvios (simétricas). Ausência de lesões cutâneas ou pigmentação peri-bucal. Mucosas jugal e faríngea coradas e hidratadas, sem ulcerações, placas esbranquiçadas ou nódulos. Língua centrada (sem desvios em relação à linha média), com mobilidade conservada, húmida (não saburrosa), sem alterações da coloração, bem papilada, sem fasciculações, glossite, zonas ulceradas, esbranquiçadas ou nódulos. Ausência de … peças dentárias (referir se há cáries extensas muito evidentes, gengivite, etc). gengivas e sulcos gengivais de coloração normal, sem sinais inflamatórios, edema, hemorragia, retracções ou outras lesões. Orifícios dos canais de Wharton e Stenon com localização e aspecto normais. Hálito incaracterístico. Abóbada palatina simátrica, sem deformações ou alteração da coloração. Palato mole simétrico e móvel, com ligeiro desvio da úvula para a direita/com úvula centrada. Amígdalas palatinas e pilares faríngeos de volume normal, sem exsudado ou lesões do tipo ulcerativo, hiperémia ou hipertrofia. Não se observa rinorreia posterior.

PESCOÇO Inspecção – conformação e dimensões anatómicas mantidas. Postura da cabeça

sobre o pescoço e do pescoço sobre o tronco normais. Mobilidade activa conservadas, não limitada e indolor. Panículo adiposo com desenvolvimento regular. Sem alterações da pele, tumefacções localizadas ou pulsos visíveis(pulsos carotídeos ou pulsos anormais). Sem ingurgitamento jugular a 45º nem refluxo hepato-jugular. Eixo laringo-traqueal centrado. Traqueia móvel com a deglutição.

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Palpação – tónus muscular e mobilidade passiva conservados. Confirma-se a posição centrada da traqueia, indolor à palpação. Não se palpam adenomegálias occipitais, retro e pré-auriculares, parotídeas, submaxilares, submentonianas, e supra-hioideias (cadeias superficiais e profundas). Glândula tiroideia (não palpável ou…) com localização, forma, superfície e dimensões normais, com consistência homogénea e sem pontos dolorosos, móvel com os movimentos de deglutição, sem frémitos. Pulsos carotídeos simétricos, amplos, rítmicos e regulares, síncronos com o pulso radial.

Auscultação – áreas carotídea e tiroideia sem sopros audíveis.

TÓRAX InspecçãoConformação e dimensões mantidas e simétricas (ou, por exemplo, alguma

assimetria, com hemitórax direito mais insuflado…), sem deformações aparentes. Tórax equimóvel e equiexpansível com os movimentos respiratórios e sem deformidades da grelha costal (afundamento) com os mesmos. Movimentos respiratórios amplos, simétricos, sem sinais de tiragem (supra-clavicular, intercostal e infracostal) ou de hiperinsuflação. Existe sincronismo tóraco-abdominal, sem tempo expiratório prolongado.

Não se verificam desvios das costelas, clavículas, omoplatas ou esterno. Sem tumefacções ou deformações localizadas, nomeadamente do precórdio, cicatrizes, erupções cutâneas, exantemas, equimoses ou petéquias. Sem rede venosa superficial visível, aranhas vasculares ou telangiectasias (circulação colateral). Não se observa o choque da ponta ou outras pulsações.

PalpaçãoEquirresistência antero-posterior e lateral., com expansão torácica simétrica.

Transmissão das vibrações vocais mantida e simétrica. Não se palpam pontos dolorosos, massas, deformações ou gânglios linfáticos supraclaviculares ou axilares.

Choque da ponta (área de impulsão máxima) palpável/dificilmente palpável, perceptível no 5.º espaço intercostal esquerdo, cerca de 1 cm para fora da linha médio-clavicular, sem frémitos.

PercussãoTom claro pulmonar em ambos os hemitóraces, simétrico e homogéneo. A

percussão na região pré-cordial revela área de macicez cardíaca dentro dos limites da normalidade.

AuscultaçãoMurmúrio vesicular mantido e simétrico (diminuído à esq/dta), sem ruídos

adventícios ou alteração dos tempos inspiratório ou expiratório (podem estar aumentados/diminuídos) em toda a extensão de ambos os campos pulmonares. Voz ciciada e falada sem alterações.

Primeiro e segundo tons cardíacos audíveis, puros e bem batidos (rítmicos e com intensidade, amplitude e timbre normais) em todos os focos (mitral, tricúspide, aórtico e pulmonar), sem desdobramentos. Terceiro e quarto sons não audíveis. Não se auscultam sopros, atritos ou quaisquer outros ruídos adventícios.

EXAME MAMÁRIO InspecçãoA inspecção, com a doente na posição sentada, despida da cintura para cima,

revela simetria mamária em dimensão, forma (e volume), cor e posição. Pele com aspecto e coloração normais, sem nódulos, retracções ou rede venosa superficial visíveis. Mamilos de implantação adequada, simétricos, centrados na aréola, evertidos,

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com coloração igual à da aréola mamária, sem sinais fissura ou de corrimento espontâneo. Não se observam mamilos supranumerários.

PalpaçãoMamas de consistência normal, com textura granular em todos os quadrantes,

indolores à palpação. Não se palpam massas nem nódulos axilares aumentados. A expressão dos mamilos não provoca corrimento.

ABDÓMEN InspecçãoAbdómen ligeiramente globoso (de configuração plana…), simétrico e móvel

com os movimentos respiratórios, com sincronismo tóraco-abdominal. Pele com coloração normal, sem estrias (ou: algumas estrias de cor…) ou lesões de coceira. Apresentado uma cicatriz… (ex: cicatriz na fossa ilíaca direita, oblíqua para baixo e para dentro, com 4 cm de comprimento, passando no ponto de McBurney, atrófica, sem sinais inflamatórios, deiscência ou sinais de herniação… ou…. Sem outras cicatrizes para além da cicatriz umbilical). Sem deformações localizadas ou generalizadas, pulsações ou circulação colateral visível ou outras alterações da pele. Cicatriz umbilical centrada e normalmente deprimida/retraída (sem herniação), móvel, sem sinais inflamatórios, exsudados, protuberâncias ou granulações associadas. Diastase dos rectos o nível supra-umbilical (ou não). Não se observam movimentos de reptação intestinal (ondas peristálticas). Sem tumefacções ou pulsações visíveis nos pontos herniários em posição de decúbito dorsal, em ortostatismo, com a tosse ou com a contracção da musculatura abdominal. Parede muscular continente nos pontos fracos.

AuscultaçãoRuídos hidroaéreos mantidos, de timbre, intensidade e frequência com

características normais, em todos os quadrantes do abdómen.Não se auscultam sopros nas áreas das artérias hepática, aorta, renais, ilíacas ou

femurais. Sem atritos sobre a área esplénica, ruídos de murmúrio venoso ou quaisquer outras alterações.

PalpaçãoPalpação Superficial – indolor, com sensibilidade mantida. Panículo adiposo

desenvolvido/pouco desenvolvido, com prega cutânea de… cm. Elasticidade da pele conservada. Não se detectam massas na espessura da parede abdominal. Sem contractura.

Palpação Profunda – abdómen livre e depressível, indolor em todos os quadrantes, sem resistência, defesa ou reacção peritoneal. Sem organomegálias ou outras massas palpáveis (ou então: palpa-se fígado com… cm (2 cm) abaixo do rebordo costal, na linha médio-clavicular, de superfície lisa, com rebordo rombo e consistência elástica (ou com outras características; baço e rins não aumentados de volume/não palpáveis; sem outras massas(se houver uma massa palpável, descrever: dimensão, em cm, dos eixos (maior e menor), superfície, consistência, mobilidade, aderência aos planos superficiais e profundos, dor à palpação, pulsatilidade e expansibilidade)). Sinais de Murphy vesicular e de Blumberg (dor à descompressão) ausentes. Na palpação bimanual não há contacto lombar. Palpa-se pulsação na área da aorta abdominal, síncrona com o pulso radial. Pontos herniários indolores e continentes com o doente em ortostatismo, com o impulso tossígeno e com a contracção da musculatura da parede abdominal. Ausência de semiologia de ascite (pesquisa de onda líquida negativa). Ausência de adenomegálias inguinais. Sem pulsações anormais.

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Percussão Som timpânico normal em todo o abdómen (outro exemplo: timpanismo nos

flancos e submacicez no restante abdómen). Área de macicez hepática (estendendo-se desde… até…) limitada superiormente pelo 6ºespaço intercostal, inferiormente pelo rebordo costal ao nível da linha médio-clavicular e medialmente não ultrapassa a linha médio-esternal. Não se conseguiu percutir a área de macicez esplénica. Sinal de Murphy renal ausente.

EXAME ANO-RECTAL Doente em decúbito lateral esquerdo/posição genupeitoral. À inspecção não se observam lesões das regiões sacrococcígea, perineal ou anal

(não se observam hemorróidas, fissuras, zonas escoriadas ou ulceradas, massas anormais, corrimentos ou sinais inflamatórios).

Palpação indolor. Toque rectalIntrodução fácil e indolor do dedo indicador, com esfíncter anal normotónico

(tonicidade esfincteriana mantida), sem massas palpáveis. Ampola rectal livre (sem fezes), paredes rectais com elasticidade mantida, sem irregularidades ou nódulos palpáveis e fundo de saco de Douglas e parede posterior do útero normais. Dedo da luva sem fezes, sangue, muco ou pús.

EXAME GENITAL(E GINECOLÓGICO)

Doente em posição de litotomia.HomemEscroto sem lesões, testículos nas bolsas, palpáveis e indolores, de consistência,

forma e volume normais. Epidídimo e cordões espermáticos palpáveis e indolores. Pénis sem deformações ou retracções, sem ulcerações ou lesões tumorais. Prepúcio móvel, sem lesões, glande e meato urinário sem ulcerações ou tumorações.

MulherPeríneo e vulva sem alterações à inspecção, sinais inflamatórios, corrimento,

prolapsos ou ulcerações.Observação ginecológica: introdução fácil do espéculo lubrificado. As paredes da

vagina apresentam-se rosadas e húmidas, sem sinais inflamatórios, tumores ou ulcerações. Colo do útero arredondado, mucosa lisa, brilhante e rosada com orifício circular/trasversal, sem corrimento. Toque vaginal com introdução fácil de 2 dedos (médio e indicador da mão dta). Vagina de consistência elástica e superfície rugosa. Colo do útero de consistência elástica, indolor à mobilização. À palpação bimanual, útero de dimensões normais, de superfície lisa, em anteflexão/retroflexão, com/sem laterodesvio. Fundos de saco laterais livres e indolores. Anexos (ovários) não palpáveis.

SISTEMA OSTEOARTICULAR

Ombros - A inspecção não revela deformidades (ombros alinhados e simétricos), alterações da coloração cutânea, atrofias musculares, tumefacções e alterações inflamatórias aparentes. Boa função articular (movimentos de abdução, adução, flexão, extensão, rotação interna e externa sem alterações). A palpação revela (ou não) crepitações durante a mobilidade passiva. Não se palpam deformações ósseas, pontos dolorosos e alterações da temperatura.

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HISTÓRIA CLÍNICA

Cotovelos - Sem deformações, tumefacções ou lesões cutâneas. A palpação não provoca dor. Mobilidade activa e passiva sem alterações.

Punhos e mão - Função articular conservada. Não se observam deformidades, alterações cutâneas, atrofias, tumefacções, eritema ou outros sinais inflamatórios. A palpação não revela pontos dolorosos, relevos ósseos anormais, alterações de temperatura cutânea ou sensação de crepitação durante a mobilização passiva.

Coluna Vertebral - curvaturas mantidas nos planos sagital e frontal, com mobilidade articular mantida (sem alterações nos movimentos activos de flexão, extensão, rotação e inclinação lateral) em todos os eixos. Ausência de pontos dolorosos (ou: … o doente refere como pontos particularmente dolorosos a região lombo-sagrada (L5-S5) e a região cervical, principalmente C5-C7). Apófises espinhosas alinhadas, palpáveis, individualizadas e indolores. Musculatura paravertebral indolor à palpação e sem contracturas ou deformações localizadas. Não se observam anomalias cutâneas, tumefacções ou sinais de atrofia muscular. Mobilidade activa e passiva indolores e mantidas para a faixa etária.

Ancas - Função articular conservada (flexão, extensão, abdução, adução, rotação interna e externa activas sem alterações). Sem assimetrias (cristas ilíacas alinhadas e simétricas), deformações ou sinais inflamatórios. A marcha é normal. Movimentos passivos indolores.Joelho - Função articular normal. (movimentos de flexão, extensão, abdução, adução, rotação interna e externa sem alterações). À inspecção não se identificam assimetrias, deformações ou sinais inflamatórios. A palpação é indolor. Pesquisa de choque da rótula negativo.

Tibio-társicas e pés - Função articular globalmente mantida. Pés com configuração normal e simétrica. À palpação não se identificam tumefacções. Mobilidade passiva e activa conservada.

Ou…

Membros superioresSimétricos, sem desvios axiais, com dimensões proporcionadas e conservação do número normal de dedos. Sem edemas ou tumefacções visíveis, sem alterações da coloração, textura e temperatura da pele. Extremidades distais e faneras bem. Palpação das saliências ósseas indolor. Massas musculares normalmente desenvolvidas e indolores à palpação. Tónus muscular mantido e simétrico. Mobilidade activa e passiva indolor, simétrica e com boa amplitude de movimentos.

Articulação escapulo-umeral, do cotovelo, do punho e mão com função articular mantida; à inspecção não revelou alterações cutâneas, atrofias ou tumefacções; a palpação não revelou pontos dolorosos, relevos ósseos anómalos, alterações da temperatura cutânea, sensações tácteis de crepitação durante a mobilização; exploração de movimentos revelou-se normal.

Não se palpam massas nem adenomegálias axilares ou epitrocleares.Pulsos arteriais umerais, radiais e cubitais simétricos, rítmicos, regulares e

amplos. Não se auscultam sopros.

Membros inferiores

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HISTÓRIA CLÍNICA

Simétricos, sem desvios axiais, com dimensões proporcionadas e conservação do número normal de dedos. Sem edemas ou tumefacções visíveis, sem alterações da coloração, textura e temperatura da pele. Extremidades distais e faneras bem. Palpação das saliências ósseas indolor. (ex: …cicatrizes bilaterais por cirurgia antiga às varizes. Dilatações varicosas exuberantes na face antero-externa da perna direita) Sinal de Godet ausente. (ex: lesões de pressão (calos) dos 4º e 5ª dedos de ambos os pés) Massas musculares normalmente desenvolvidas e indolores à palpação. Sinal de Homans ausente. Tónus muscular mantido e simétrico. Mobilidade activa e passiva indolor, simétrica e com boa amplitude de movimentos.

Não se palpam massas nem inguinais ou popliteias.Pulsos arteriais femurais, popliteus, tibiais posteriores e pediosos simétricos,

rítmicos, regulares e amplos. Não se auscultam sopros.Ancas: função articular mantida; à inspecção não revelou assimetrias das

espinhas ilíacas, atrofias ou deformações em rotação; a análise da marcha revelou-se normal; não revelou dor com a mobilização da articulação.

Joelhos: Sem sinais inflamatórios, sem deformações ósseas ou musculares, sem sinais de edema. Palpação sem pontos dolorosos. Sem alterações dos movimentos.

Tibio-társicas e pés: função articular mantida, pés com conformação normal e simétrica; a palpação não revelou tumefacções; a mobilidade apresentava-se mantida e não dolorosa.

SISTEMA LINFÁTICO Tal como documentado anteriormente:Sem edema generalizado ou localizado. Cabeça e pescoço - não se palpam gânglios pré-auriculares, auriculares

posteriores, occipitais, amigdalinos, submaxilares, submentonianos, cervicais superficiais, cervicais posteriores, cervicais profundos e supra-claviculares.

Região axilar- não se palpam gânglios centrais.Não se palpam gânglios inguinais, epitroceares ou popliteus.

SISTEMA VASCULAR Sem edemas e pulsações anormais visíveis. Pulsos carotídeos palpáveis,

simétricos, rítmicos e de amplitude normal. Pulsos umeral, radial, cubital, femural, popliteu, tibial posterior, pedioso também palpáveis, sem alterações.

Sem ingurgitamento jugular a 45º ou refluxo hepato-jugular, sem sopros audíveis nas regiões de auscultação electivas.

As extremidades dos membros apresentam-se com temperatura e coloração normal, sem alterações da textura e pigmentação cutâneas.

(em caso de patologia, por ex: …De referir a existência de cicatrizes da cirurgia vascular efectuada em ambos os membros inferiores. Salientam-se, dilatações varicosas no membro inferior direito, tendo-se encontrado nas provas de Trendlenburg e Schwartz alterações compatíveis com insuficiência da crossa da safena externa.)

EXAME NEUROLÓGICO SUMÁRIO: Estado de consciência:

Doente vigil, lúcido, consciente, orientado no espaço e no tempo, alo e autopsiquicamente, com discurso coerente, fluente, com timbre e volume de voz adequados. Colaborante, com atenção e concentração mantidas.

Memória a raciocínio

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HISTÓRIA CLÍNICA

Memória imediata, recente e remota, verbal e visual presentes. Raciocínio não testado.

MarchaSem alterações da marcha.

Sistema motorTónus muscular conservado, sem atrofias ou hipertrofias, sem sinais de rigidez e espasticidade. Força muscular de grau 5. Boa coordenação motora (Coordenação: sem disdiadocinésia; prova dedo-nariz e calcanhar-joelho sem dismetrias). Movimentos alternados rápidos e movimentos conjugados normais. Não se verificam movimentos coreicos, atetósicos, descoordenados ou involuntários (tremores, tiques). Teste de Romberg normal.Marcha sem alterações patológicas evidentes.

SensibilidadeSensibilidade táctil, álgica e postural mantidas e simétricas. Sensibilidades térmica, vibratória e de pressão não pesquisadas. Testes discriminatórios entre dois pontos não efectuados, estereognosia e grafestesia normais.

Pares CranianosI (olfactivo) – Olfacto mantido/não testado.II (óptico) – Acuidade visual mantida (ou: …diminuída/presbiopia, com queixas

para curtas distâncias, etc). Campimetria normal/não efectuada (ou: … campos visuais mantidos).

III (motor ocular comum), IV (patético), VI (motor ocular externo) – movimentos oculares mantidos em todos os campos (olhar simétrico, com movimentos extra-oculares mantidos nas 6 direcções cardinais) e coordenados. Pupilas redondas, de dimensões adequadas e simétricas. Reflexos fotomotor directo e consensual conservados bilateralmente (pupilas isocóricas e isorreactivas). Reflexo da acomodação presente; capacidade de convergência ocular mantida. Sem estrabismo ou diplopia. Pálpebras com movimentos e tónus mantidos, sem ptose.

V (trigémio) – sensitivo: sensibilidades táctil e dolorosa da face mantidas e reflexo corneano conservado bilateralmente;

- motor: força dos músculos masséteres, temporais e pterigoideus (músculos da mastigação) mantida e simétrica.

VII (facial) – mímica facial (movimentos faciais e prega nasolabial) mantida, sem desvios (simétrica); pesquisa do paladar não efectuada/sem alterações do paladar.

VIII (estato-acústico) – componente auditivo: acuidade auditiva grosseiramente mantida.

- componente vestibular: não foi detectado nistagmo nem alterações do equilíbrio (na prova dos braços estendidos) ou da marcha.

IX (glossofaríngeo), X (pneumogástrico) – sem alterações da voz (disfonia, disartria), movimentos de deglutição mantidos; língua e úvula centradas. Reflexos palatino e faríngeo não executados.

XI (espinhal) – rotação da cabeça e elevação dos ombros mantida e simétrica (força mantida dos músculos trapézio e esternocleidomastoideu).

XII (grande hipoglosso) – língua sem desvios da linha média, e sem atrofias ou fasciculações. Força muscular mantida e simétrica. Coordenação motora fina e movimentos alternados rápidos mantidos.

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HISTÓRIA CLÍNICA

ReflexosArcaicos – não pesquisados.Osteo-tendinosos – bicipitais, tricipitais, rotulianos e aquilianos mantidos e

simétricos.Cutâneos – reflexos abdominais (superior, médio e inferior) presentes (ou não

pesquisados); reflexo cutâneo-plantar em flexão, simétrico.

Sinais meníngeosSem rigidez da nuca. Sinal de Brudzinski e de Kernig negativos.

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HISTÓRIA CLÍNICA

III – EPICRISE/RESUMO

IV – DISCUSSÃO E HIPÓTESES DE DIAGNÓSTICO

V – EV – EXAMESXAMES C COMPLEMENTARESOMPLEMENTARES D DEE D DIAGNÓSTICOIAGNÓSTICO((PEDIDOSPEDIDOS EE RESULTADOSRESULTADOS))

Análises de sangue

HematologiaLeucócitos Neutrófilos Eosinófilos Basófilos Linfócitos MonócitosEritrócitos Hemoglobina Hematócrito Volume Globular MédioHemoglobina globular médiaConc. Hemoglob. Glob. MédiaÍndice Distri. EritrócitosPlaquetasVolume Plaquetário médioPlaquetocritoÍndice distri. Plaquetas

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HISTÓRIA CLÍNICA

Estudo da CoagulaçãoTempo de Protrombina TP (Refª) TP (Paciente) TP (Actividade %) INRFibrinogénioTempo de Tromboplastina Parcial

APTT (Refª) APTT (Paciente) APTT (Ratio)

Química ClínicaGlicoseUreiaCreatininaÁcido úricoProteínas totaisAlbuminaLDHGOT (ASAT)GPT (ALAT)Fosfatase AlcalinaGama GTBil. TotalBil. DirectaBil. IndirectaFósforoCálcioMagnésioSódioPotássioCloro

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HISTÓRIA CLÍNICA

VI – DVI – DIAGNÓSTICOIAGNÓSTICO D DEFINITIVOEFINITIVO

VII – TVII – TERAPÊUTICAERAPÊUTICA

VIII – PVIII – PROGNÓSTICOROGNÓSTICO

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