HISTORIA CLINICA

La historia clnica es el registro ordenado, En ella quedan plasmados todos los datos obtenidos mediante el

interrogatorio y la exploracin (directa e indirecta), as como los relativos al diagnstico, tratamiento y seguimiento

del paciente.

PARTES DE LA HISTORIA CLINICA ECTOSCOPIA

Es la primera

observacin que se

tiene del paciente,

debiendo tener en

cuenta lo siguiente:

Estado de

gravedad.

Edad aparente.

ANAMNESIS

La anamnesis o

interrogatorio constituye

una parte bsica en la

estructuracin de una

buena historia clnica, la

anamnesis puede ser

directa e indirecta.

Filiacin: Comprende

- Apellidos y

Nombres

- Edad - Sexo

- Ocupacin -

Estado civil

- Grado de

Instruccin

- Lugar de

nacimiento

- Lugar de

procedencia

- Domicilio

- Centro de Trabajo

- Telfono

- Fecha y No de

Historia Clnica

MOTIVO DE

CONSULTA

El motivo fundamental

por el que acude el

paciente al dentista

suele ser el dolor por

diferentes causas,

Tambin puede acudir

por un trastorno

funcional, alteraciones

de la salivacin,

halitosis, tumoraciones.

ANTECEDENTES

La obtencin de la

informacin de los

antecedentes en

forma adecuada,

repercutir,

grandemente en

la orientacin que

se da a los

problemas por los

que viene el

paciente.

PERSONALES

FAMILIARES

EXAMEN FISICO O EXPLORATOIO

EXAMEN CLINICO

GENERAL

Antes de iniciar la

exploracin de la

cabeza y el cuello,

determinar sus signos

vitales, como la

temperatura bucal,

frecuencia

respiratoria,

frecuencia cardiaca y

presin arterial.

EXAMEN CLINICO

SEGMENTARIO

Cabeza:

Tamao: Normocfalo,

Microcefalo, Macrocfalo

Forma: Braquicfalo,

Dolicocfalo, Cuero

Cabelludo.

Cara: Simetra, aumento de

volumen, movimientos

involuntarios, presencia de

lesiones.

Ojos: Arco peri orbitario,

cejas, prpados, pestaas,

parpadeo

EXPLORACION DE LOS TEJIDOS

EXTRAORALES

Exploracin de ATM: bilateral,

mxima intercuspidacin, apertura

bucal, ruidos articulares,

desviacin en relaciona la lnea

media.

EXPLORACION EXTRAORAL

EXAMEN INTRAORAL

Mejillas, los vestbulos, la mucosa,

los labios, la mucosa alveolar facial

y lingual, el paladar duro, paladar

blando, las zonas amigdalinas, la

lengua y el suelo de la boca.

Presenta todos los dientes del

adulto y nio, representando

en dos dgitos: 1er digito:

arcado y 2do digito: n pieza

dentaria.

ODONTOGRAMA

Exploracin de

los dientes y las

restauraciones

Exploracin

Clnica de

amalgamas

Revisin

del

periodonto

se

Revisin

del

periodonto

se

El diagnstico de la

caries dental se basa

en:

1) Los cambios

visuales en la textura

o el color de la

superficie dental; 2)

La sensacin tctil al

utilizar el

explorador.

3) las radiografas.

Recurrir a la

observacin visual,

el tacto, el uso de la

seda dental, la

interpretacin de las

radiografas y el

conocimiento de las

posibilidades de que

una estructura

determinada est

sana o corra riesgo

de deteriorarse

Se va a observar el

color, la textura, el

fondo de surco

periodontal.

Mediante una sonda

periodontal.

1ero: determinar la alteracin

inicial del paciente antes de que

el odontlogo intervenga.

2do: valorar el efecto potencial

de la restauracin propuesta

sobre la oclusin.

3ero: comprobar el efecto del

esquema oclusal existente sobre

el tratamiento restaurador

propuesto

DIAGNSTICO

PRESUNTIVO

EXAMENES

AUXILIARES

DIAGNSTICO

DEFINITIVO

PRONSTICO PLAN DE

TRATAMIENTO

PRONSTICO

EPICRISIS

Agua F entra en contacto con los dientes en la ingestin. El

F deglutido es absorbido por el estmago y retorna a la

cavidad

El estado de equilibrio del flor en los huesos, y depende

de la ingestin.

Se forma fluoreto de Ca despus del enjuague con NaF a

0.2% que a 0.05%.

Se forma ms fluoreto de Ca utilizndose NaF 2% Ph 3,0-

4,5 en flor-fosfato acidulado en vez de NaF al 2% en agua

(flor neutro).

Se aplica F al diente, se forma una camada de fluoreto de

Ca sobre el despus iones Ca y P de la saliva se depositan

Mecanismos de accin

del flor en la

prevencin de la caries

dental.

Farmacocintica

del Flor

Toxicidad aguda

Los parmetros, eran seguramente de dosis

letal correspondiente a 32-64 mgF/kg y la

dosis seguramente tolerada seria de 8- 16

mgF/kg.

Se ha sugerido recientemente una dosis para

mayor seguridad, llamada dosis

probablemente txica, estimada en 5,0

mgF/kg, arriba de esta dosis los cuidados

deben ser mayores.

Toxicidad crnica del flor

El nico efecto conocido, de la ingestin de pequeas dosis es la fluorosis

dental.

Es una anomala del esmalte y cuya gravedad depende de la dosis de flor

Toxicologa del

Flor

OPININ:

Tiene validez legal siendo aceptado como documento por la jurisprudencia. De ah radica su gran importancia por lo que siempre debe ser realizada por el odontlogo, no pudindose delegar en otra persona la realizacin de la historia clnica. Teniendo como objetivos: asistencial, docente, investigador, sanitario/epidemiolgico, administrativo y control de calidad.

REFERENCIA BIBLIOGRFICA

Olivera M. Historia Clnica - Caries Dental Riesgo y ph

Relacin Con Flor. Monografa para Obtener el Ttulo

Profesional de Cirujano Dentista. Per; 2008.

Considerar la administracin de flor,

imprescindible, para estimular la re

mineralizacin, y el empleo de

antimicrobianos

Es importante destacar que las medidas

preventivas no slo corresponden al

paciente, sino tambin a la sociedad que

debe realizar continuas campaas

Exploracin visual y

radiogrfica debe ser el

mtodo diagnstico al

que el clnico debe

recurrir para obtener el

menor nmero de falsos

positivos y de falsos

negativos en el

diagnstico.

La exploracin, el

diagnstico y la

planificacin del

tratamiento sern

estimulantes y gratificantes

para el odontlogo como

para el paciente.

CONCLUSION

ES

El desarrollo de un sistema captura la

informacin de la salud del paciente,

mejorar la atencin dental y evitar un

dao no deseado. Generar confianza y

aumentar nuestro prestigio.

Una exploracin meticulosa y exhaustiva

de los tejidos blandos oro faciales, los

dientes, el periodonto y la oclusin nos

proporcionara informacin suficiente

sobre para establecer un diagnstico