Historia Clínica

Dr. German Sánchez Hidalgo

Presentación y formato

2007

Fecha en que se realiza la historia: _________ Estudiante:_________

I. FILIACIÓN.(En estos subtítulos deben usarse números romanos y mayúscula.)

Nombre: Domicilio: Edad: Sexo: Estado Civil: (soltero, casado, divorciado, viudo, unión libre)Ocupación:Lugar de nacimiento:Nacionalidad:Procedencia:Dirección actual:Teléfono:Número de asegurado:Número de cedula:

II. FUENTE Y VERACIDAD DE LA ANAMNESIS: Debe dar una idea al que lee, del valor de la anamnesis, si es directa y confiable o indirecta.

Directa ( ) Indirecta ( ): (Esposo, pariente, amigo)

Confiable ( ) No confiable ( ) ¿Por qué?

III. SINTOMAS PRINCIPALESDeben ser claros, concisos. Anote fielmente la razón o causa según el paciente por la cual busca atención médica, motivo del internamiento, la molestia principal, síntomas enlistados en forma breve y resumida. Puede usarse palabras del paciente.

1:__________________________________________________

2:__________________________________________________

3:__________________________________________________

4:__________________________________________________

IV. ENFERMEDAD ACTUAL

Se incluye descripción detallada, objetiva, clara y cronológica de los

síntomas principales, o cualquier otro hecho relacionado. La estructura

puede variar según si los síntomas del paciente son entidades

independientes, o bien si son varios problemas interrelacionados, que

pueden registrarse en un sola unidad.

La enfermedad actual debe contestar las siguientes preguntas básicas:

¿Qué tiene?: ¿Desde cuándo?:¿Cómo le inició?: ¿Cómo ha evolucionado? :¿A qué lo atribuye?:¿Antes de eso estaba bien?Síntomas que fueron apareciendo:Tratamiento recibido y resultados:El paciente sabe el diagnóstico o es recaída:Presencia o ausencia de síntomas generales (astenia, fiebre, hiporexia, pérdida de peso): Además deben anotarse una lista de puntos negativos en relación a la enfermedad actual:

V. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Padre: Vivo( ) Edad ( ) Estado de salud:_______________________ Edad a la que murió:___________ Causa:________________________

Madre:Viva( ) Edad ( ) Estado de salud:_______________________ Edad a la que murió:___________ Causa:_________________________

Hermanos: Vivos ( ) Edad ( , , , ) Estado de salud:_______ Edad a la que murió: _________________ Causa: ___________________

Hijos: Vivos ( ) Edad ( , , ) Estado de salud:_______________Edad a la que murió: _________________ Causa: ___________________

Obtener historia familiar específica:

AVC ( )______________________Gota ( )______________________Alergias ( )___________________ Hemorrágicos ( )_______________Anemias ( )___________________HTA ( )______________________Asma ( )_____________________Ictericia ( )____________________Cáncer ( )____________________Lues ( )______________________Cardiopatías ( )________________

DM ( )_______________________Malformaciones congénitas ( )____Obesidad ( )__________________Epilepsia ( )__________________Enfermedades psiquiátricas ( )___Padecimientos tiroides ( )_______Reumatológicos ( )____________Fímicos ( )___________________Tuberculosis ( )_______________Sífilis ( )_____________________Otros: _______________________

VI. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICO Y HÁBITOS

(APNPH)

Lugar de nacimiento:_____________________________________

Procedencia:___________________________________________

Escolaridad:____________________________________________

Estado civil:________Ocupación:____________Religión: __________

Ingreso mensual:__________________

Casa ( ) Alquilada ( ) Propia ( ) Material:__________

Piso:_________

Luz eléctrica ( ) Baño: ______Agua: ______Número cuartos:_____

Servicio sanitario (de agua – letrina) Calzado( )

Alimentación: Calidad: _______________Cantidad: _____________

Hábitos negativos:

Tabaquismo: ( + ) ( - ) ¿Desde?: Cantidad: .¿Lo dejó?: ¿Cuándo?: .

Alcoholismo ( + ) ( - ) ¿Desde?: Cantidad: .¿Lo dejó?: ¿Cuándo?: .

Toxicomanías ( + ) ( - ) (Marihuana, cocaína, anfetaminas, opiáceos, barbitúricos, etc.)Cantidad: Desde: ¿Lo dejó, cuándo? .

Medicamentos que está tomando: .

VII. ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS (AGO)

Menarca: FUR: FPR: Ritmo: .

Regular: si( ) no( ) Dismenorrea: Metrorragias: .

Dispareunia: Sangrado post-coito: .

Frigidez: G: P: A: Legrados: Fecha: .

Cesáreas: Fecha: FUP: Atención prenatal: .

Donde: Enf. Embarazo: Duración embarazó: .

Partos hospitalarios: Donde: Problemas embarazos: .

Hemorragias: Infecciones: Rupturas: Distocia: .

Problemas del R.N: Peso promedio de los hijos: .

Edad 1º hijo: Edad último hijo: Lactancia: .

Tiempo: Flujos vaginales: .

Color: Olor: Prurito: Tx: .

Planifica: ¿Con qué?: Desde: Problemas: .

Climaterio: Menopausia: Sangrados post-menopausia: .

Otros: .

Nacidos vivos ( ) Nacidos muertos ( )

Cirugía ginecológica (Histerectomía, salpingectomía, etc.):

Mamografías: .

Papanicolau: .

Anticonceptivos: .

Ultrasonido: .

VIII. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS (APP)

Más frecuentes de la infancia:

Amigdalitis ( )

Polio( )

Escarlatina ( )

Rubéola ( )

Tos ferina ( )

Sarampión ( )

Varicela ( )

Paperas ( )

Difteria ( )

Vacunas ( )

Otras:______________________

Más frecuentes en el adulto:

Alergias ( )

Anafilaxia( )

Asma( )

Cardiopatías( )

Enf.Digestivas( )

Enf. Renales( )

Enf. De la sangre ( )

Epilepsia ( )

Eripicela ( )

Fiebre reumática ( )

Gota ( )

Hepatitis ( )

Hiperlipidemias ( )

HTA( )

Malaria ( )

Neumonía ( )

Obesidad ( )

Tétanos( )

Tifoidea ( )

Transfusiones( )

IX. ADMISIONES PREVIASAño Mes Hospital Días internado

Dx.1.2.3.4.5.

X. ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS Y TRAUMÁTICOSAño Mes Hospital Días internado

Dx.1.2.3.4.5.

XI. REVISIÓN POR APARTADOS Y SISTEMAS

Cabeza:

Cefaleas ( ) Mareos ( ) Traumas ( )

Caída del pelo ( ) Pérdida conocimiento ( )

Ojos:

Visión ( ) Anteojos ( ) Lentes de contacto ( ) Infecciones ( )

Glaucoma ( ) Traumas ( ) Nistagmo ( ) Estrabismo ( )

Diplopía ( ) Sequedad ( ) Lagrimeo excesivo ( ) Daltonismo ( )

Oídos:

Sordera ( ) Secreciones ( ) Tinitus ( ) Cuerpos extraños ( )

Dolor ( ) Traumas ( ) Fisuras ( )

Nariz:Obstrucción ( ) Rinorrea ( ) Epistaxis ( )Voz nasal ( ) Alergias ( ) Resfríos ( ) Cuerpos extraños ( )

Boca:Dentición ( ) Encías sangrantes ( ) Prótesis ( ) Sangrado post-extracción dental ( ) Infección ( ) Aftas ( ) Úlcera de lengua ( ) Glositis ( )

Garganta:Dolor ( ) Disfagia ( )Ronquera ( ) Amigdalitis ( ) Faringitis ( )

Aparato Respiratorio:Disnea ( ) Tos ( ) Expectoración ( ) Dolor ( ) Asma ( ) Bronquitis ( ) Hemoptisis ( ) S. Combe ( )

Aparato Cardiovascular:Palpitaciones ( ) Precordialgia ( ) Disnea ( ) Edema ( )Cianosis ( ) Soplos ( ) Infarto del miocardio ( ) FP ( )Arritmias ( ) DPN ( ) Corea ( )

Mamas:Dolor ( ) Congestión ( ) Masropatía fibroquística ( ) Masas ( )Secreciones ( )Sangrado por pezón ( )Galactorrea ( )Lactancia ( ) Retracción del pezón ( ) Antecedentes de cáncer de mama ( )

Aparato digestivo:Apetito ( ) Deglución ( ) Eructos ( ) Disfagia ( ) Pirosis ( )Acedías ( ) Náuseas ( ) Vómitos ( ) Epigastralgia ( ) Diarrea ( )Antecedentes de úlcera ( ) Llenura post-prandial ( )Estreñimiento ( )Enterorragias ( ) Dolor de defecar ( ) Hematemesis ( ) Colitis ( )Expulsión de parásitos ( ) Melena ( ) Fisuras ( ) Hemorroides ( )Uso antidiarreicos ( ) Uso laxantes

Aparato genito-urinario:Frecuencia ( ) Cantidad ( ) Color ( ) Olor ( ) Espuma ( ) Grumos ( ) Calidad del chorro ( ) Urgencia ( ) Disuria ( ) Polaquiuaria ( ) Piuria ( ) Hematuria ( ) Enuresis ( ) Nicturia ( ) Poliuria ( ) Varicocele ( ) Hernias ( ) Venéreas ( ) Circuncisión ( ) Aumento Vol. testículo ( )Tx:

Vascular: Flebitis ( ) Várices ( ) Úlcera de pierna ( ) Raynaud ( ) Claudicación intermitente ( )

Piel y faneras:Eczema ( ) Seborrea ( ) Infecciones ( ) Urticaria ( ) Prurigo ( ) Cirugía de lunares ( ) Sudoración ( ) Petequias ( ) Equimosis ( ) Cambio de color ( )Alteración y caída del pelo ( ) Alteración de uñas ( )

Psiquiátricos:

Nerviosismo ( ) Angustia ( ) Depresión ( ) Insomnio ( )

Hiperventilación ( )Crisis conversivas( ) Inestabilidad emocional ( )

Delirio ( ) Alucinaciones ( ) Psicosis ( ) Tx. Electro-convulsivo ( )

Sistema nervioso:

Marcha ( ) Parestesia ( ) Tics ( ) Convulsiones ( )

Parálisis ( )Vértigo ( ) Sueño ( )

Cambios de carácter ( ) Mareos ( ) Temblor ( ) Disartria ( )

Huesos y articulaciones:

Artritis ( ) Artralgias ( ) Deformidades ( ) Debilidad muscular ( )

Atrofias ( ) Fracturas y traumas ( ) Lumbalgias ( )

Endocrino:

Intolerancia al calor ( ) al frío ( ) Bocio ( )

Poliuria ( ) Polifagia ( ) Polidipsia ( )

Diabetes ( ) Diabetes ( ) Hiperlipidemias ( ) Esteroides ( )

Hematológicos:

Anemia ( ) Dolor ósea ( ) Petequias ( ) Equimosis ( )

Sangrado gingival ( ) Linfadenopatías ( )

Ganglios linfática:

Aumento de volumen cervicales ( ) Axilares ( )

Supraclaviculares ( ) Inguinales ( ) Supuración ( )

XII. EXAMEN FÍSICO

Signos Vitales

Presión arterial: Frecuencia respiratoria: Temperatura: Pulso: .

Medidas: Peso: Talla: IMC: .

Apariencia general: Sexo: Edad Cronológica: Edad aparente: .

Raza: Nutrición: Hábito: ( ) Normolíneo ( ) Pícnico ( ) Longilíneo

Facies: ( )Sano ( ) Hipocrático( ) Caquéctico ( ) Infantil ( ) Luna

( )Agudamente enfermo ( )Crónicamente enfermo

Decúbito: ( )Libre ( )Obligado ( )Pasivo

Estado de conciencia: ( )Lúcido ( )Obnubilado ( )Confuso

( )Somnoliento ( )Sueño

( )Fácil despertar ( )Solo responde a estímulos dolorosos ( )Coma

Orientado en: ( )Tiempo ( )Lugar ( )Persona

Piel: Color:_________( )Palidez ( )Rubicundez ( )Cianosis ( )Ictericia

Hidratación: ( )Húmeda ( )Seca ( )Pegajosa ( )Acartonada ( )Carencial

( )Panículo adiposo Temperatura: Edema ( )Fina ( )Gruesa

( )Equimosis ( )Petequias ( )Vesículas ( )Máculas ( )Pústulas

( )Ampollas ( )Granos

( )Costras ( )Eritema ( )Estrías Color: __________Lugar: __________

Cabeza: Forma:_____Tamaño:____Exostosis:______Endostosis:______

Cicatrices:_______________________________________________

Cabello: ( )Distribución masculina ( )Femenina Color: Aspecto: .

Cantidad: De fácil caída( ) Parásitos: .

Oídos (indicar lado): Forma del pabellón auricular: Tamaño: .

Implantación: Tofos: Traumas: Hematomas: .

Fístulas:

Conducto auditivo externo: Otorrea: Color: Olor: .

Otorragias: .

Hematomas: Forúnculos: Cerumen: C.Extraños: .

Pólipos: Tímpano Color: Abombamiento: Reflejo de luz: .

Perforaciones: Forma: Localización: .

Agudeza Auditiva: .

Mastoides: ( )Dolor ( )Edema ( )Hiperémico

Cejas: ( )Alopecia distal

Ojos (indicar lado): Cierre palpebral: ( )Edema ( )Ptosis

( )Exoftalmos ( )Endoftalmos Movimientos oculares: .

Conjuntivas:( )Congestivas( )Sucias ( )Limpias ( )Pálidas ( )Exudados

Escleras: ( )Ictericia ( )Pterigión ( )Color ( )Manchas ( )Inyección ( )

Córneas:( )Transparente ( )Cicatrices ( )Ulceras ( )Catarata ( )Arco

senil

Pupilas: ( )Simétricas ( )Asimétricas ( )Miosis ( )Midriasis ( )Anisocoria

( )Reflejo de convergencia ( )Puntiformes ( )Reflejo consensual

( )Reflejo fotomotor ( )Nistagmus

Fondo de ojo: Vasos: Retina: Papila: Exudados: .

Hemorragias: .

Nariz: Forma: Tamaño: Permeabilidad: . Secreciones: .

Color: Olor: Consistencia: Tabique central: .

( )Epistaxis ( )Aleteo nasal ( )Cuerpos extraños ( )Pólipos

Dolor en senos paranasales: .

Boca: Comisuras bucales desviadas: .

Labios: ( )Queilitis ( )Tostados ( )Herpes ( )Húmedos ( )Color

Mucosas: Color: Koplick: Aftas: S. hemorrágicos: .

Pústulas: .

Lengua: Tamaño: ( )Central ( )Desviada ( )Muguet

( )Escrotal o geográfica ( )Papilada ( )Hidratada

Paladar blando: Móvil: Parálisis: Deformaciones: .Ictericia: Hemorragia: .

Encías: ( )Aumento de volumen Sangrados: Infecciones: . Dolor: .

Úvula: ( )Central ( )Bífida ( ) Movilidad.

Amígdalas: Tamaño: Congestión: Exudados: Color: .Removibles: Hipertróficas: Atróficas: .

Dientes: Arriba: Abajo: Limpieza: Caries: Adoncia: .Prótesis: Hutchinson: .

Aliento: ( )Urémico ( )Cetónico ( )Alcohólico ( )Sangre digerida

Cuello: ( )Simétrico ( )Asimétrico ( )Rigidez nucal ( )Movilidad.

Pulso carotídeo: ( )Pulsaciones anormales.

Posición de la tráquea: .

Tiroides: Tamaño: Forma: Consistencia:

Contorno: Nodular: Difusa: .

Soplos tiroideos: .

Mamas: Volumen: Forma: Consistencia: .

Simétricas: Cambios de coloración: Úlceras: .

Hoyuelos: Retracción: .

Color pezones: Invertidos: Simétricos: .

Secreciones: Color: .

Consistencia: Olor: .

Dolor a la palpación: .

Tórax: Morfología toráxica: ( )Simétrica ( )Asimétrica ( )Paralítico

( )Enfisematoso ( )Raquítico ( )Piriforme ( )Zapatero.

Deformaciones: ( )Unilaterales ( )Bilaterales

( )Abombamientos ( )Retracciones.

Respiración: ( )Abdominal ( )Toráxica ( )Tóracoabdominal

Frecuencia respiratoria (por minuto): ( )Eupneico

( )Taquipneico ( )Bradipneico Amplitud:( )Sup. ( )Prof.

( )Respiración Kussmaul ( )CheyneStockes ( )Biot

Movilidad: ( )Ambos hemotórax ( )Un hemitórax

Tirajes inspiratorios: Abombamientos espiratorios: .

Elasticidad: Amplexión: Amplexación: .

Atrofias: Enfisema subcutáneo: Ganglios:

.

Vibraciones vocales: Frémitos: Frotes: .

Percusión: ( )Claro pulmonar ( )Otro: .

Auscultación: ( )Murmullo vesicular ( )Soplo tubario ( )Frote pleurítico

( )Broncofonía( )Egofonía ( )Pectoriloquia áfona ( )Estertores

( )Inspiratorios ( )Espiratorios ( )Roncus ( )Sibilancias ( )Crépitos.

Tórax óseo

Corazón: Choque de la punta: Thrill:

Frote: Frémitos: .

Ruidos cardíacos: ( )Fuertes ( )Débiles ( )Rítmicos ( )Arrítmicos

( )Extrasístoles( )Chasquido ( )Retumbos ( )Soplos ( )Clic

( )Sistólicos ( )Diastólicos. Foco: .

Irradiación: Primer ruido: Segundo ruido: .

Forma del soplo:

Cambios con la respiración: .

Abdomen: Contorno: Circulación colateral: .

Ombligo: ( )Normal ( )Eversión ( )Hernia.

Cicatrices: .

( )Distensión ( )Peristalsis visible ( )Simétrico ( )Asimétrico ( )Estrías

( )Ascitis( )Blando ( )Depresible ( )Resistencia ( )En tabla

( )Doloroso ( )Punto apendicular:

Reflejos abdominales: .

Percusión: Ruidos peristálticos: .

Hígado: Tamaño: Consistencia: Superficie: .

Sensibilidad: Bordes: .

Vesícula biliar: ( )Palpable ( )No palpable.

S. Murphy: .

Dolor: .

Bazo: Tamaño: Superficie: Sensibilidad: .

Consistencia: Espacio de Traube: .

Riñones: ( )Palpables ( )No palpable. Giordano: .

Ano y recto: Piel: Hemorroides:

Escoriaciones: Fisuras: Fístulas: .

Hoyuelos: Inflamación: Quistes: .

Tacto rectal: Canal anal: .

Ámpula con o sin heces: Sangre oculta: .

Presencia de masas: .

Características de próstata: .

Genitales: Distribución del vello: Tamaño de los testículos: .

Úlceras: Adenopatías: Hernias: .

Clítoris: Labios mayores: Labios menores: .

Himen: Cistocele: Úlceras: .

Tacto vaginal: Cerviz (características visuales y táctiles): .

Posición del útero: Tamaño:

Presencia de miomas: .

Extremidades: Atrofias: Deformidades:

Inflamaciones: Edema:

Fracturas: Movilidad de articulaciones: .

ROT: .

Pulsos:C / B / R / U / F / P / TA / TP

Derecho

Izquierdo

Examen neurológico: Fuerza muscular: .

Tono muscular: Sensibilidad: .

Coordinación: Marcha punta-talón: .

Pares craneales: Trastornos esfinterianos: .

Funciones corticales superiores:

Memoria reciente y remota: .

XIII. SINOPSIS

(Debe incluir la ficha personal, los síntomas principales, un resumen

conciso del padecimiento actual, y el examen físico orientado hacia la

posible patología)