HISTORIA CLINICA

Hospital : Hospital III José Cayetano HerediaServicio : MedicinaCama : 22

ANAMNESIS

Tipo : DirectaFecha de HC : 30 de MarzoHora : 1:00pmFuente : Confiable

1. FILIACIÓN

Nombre completo : Jorge Alvarado DominguezEdad : 54 añosSexo : MasculinoRaza : MestizaEstado Civil : Divorciado,Ocupación : Comerciante, vendedor de abarrotes al por mayorGrado de instrucción : Secundaria CompletaIdioma : CastellanoLugar de nacimiento : CastillaDomicilio : Urb. Santa Rosa. Calle Paimas Nº232Religión : CatólicaFecha de ingreso : 21 de Marzo de 2007Hora de ingreso : 8:00 pmForma de ingreso : Emergencia

2. ENFERMEDAD ACTUAL

Molestia principal : Paciente con antecedente de diabetes llega en estado inconsciente

Tiempo de enfermedad: 3 añosForma de inicio : BruscaEvolución : ProgresivaSíntomas y signos principales:

Relato cronológico de la enfermedad:

Paciente portador de una diabetes mellitas durante los últimos tres años.El día 21 de Marzo aproximadamente a las 6 pm se encontraba en casa de sus suegros, lugar donde sufrió un tropezón, cayó al suelo ocasionando varios golpes, en la pierna izquierda estaba hinchada y no podía caminar. Lo acostaron en la cama y toda la noche no pudo dormir bien, luego quedó inconsciente. Fue trasladado al Hospital I Santa

Rosa, tenía el azúcar elevada 420mg/dl de Glucosa. Posteriormente fue trasladado al Hospital III José Cayetano Heredia.Reaccionó a los tres días

Funciones Biológicas: Apetito : NormalSed : PolidipsiaOrina : Polaquiuria ,color medio amarilloDeposiciones : 2 a 3 veces por díasVariaciones de peso: Hace tres años pesaba 98 kg, actualmente pesa 62 kg aproximadamente

3. ANTECEDENTES

Antecedentes personales:

a. Antecedentes personales generales:

Vivienda: Material : Noble Servicios: Agua-Luz Número de habitaciones: 4 habitaciones Número de habitantes : 3 habitantes Crianza de animales : 1 gato

Residencias anteriores:Alimentación:

Menú habitual Desayuno : Quaker, galleta integral Almuerzo : Arroz, pollo sancochado, ensalada de verdura Cena : Sopa de trigo

Deporte y ejercicio: Jugador de fútbol hasta los 35 añosHábitos nocivos:

Tabaquismo : fumó un promedio de 2 cigarrillos diarios, durante 10 años, dejo de fumar 2 años atrás

Alcohol : consumió cerveza y cañazo todos los días desde los 22 años, se gastaba toda la plata tomando, ocasionándole problemas con su pareja y posteriormente tu divorcio. Luego de su divorcio seguía consumiendo cerveza.Salía de su casa a las 12 pm y llegaba a las 10 pm, afirma no haber agredido nunca a su conviviente mientras se encontraba en estado etílico, llegaba directamente a dormir, aunque a veces se quedaba a dormir en la calle. Consumió Chicha desde los 28 años de edad con sus amigos de barrio. Sus padres tomaban, especialmente su madre que dejó de tomar cuando pasó a formar parte de una iglesia.

Hace tres años entró por voluntad propia al Centro de Rehabilitación de la parroquia Santísimo Sacramento

Tóxicos : Dice nunca haber consumido drogas, aunque en varias oportunidades amigos le propusieron

Situación socioeconómica: es mantenido por sus hijosPasatiempos y hobbies: ver telenovelas

b. Antecedentes personales fisiológicos:

Antecedentes prenatales: Gestación (patologías):

Antecedentes prostnatales: Parto y Edad gestacional Peso y talla al nacer: Lactancia y ablactancia: Desarrollo psicomotriz Grupo sanguíneo: O+

Inmunizaciones:Vida sexual activa

Inicio: Se masturbaba desde los 13 años con un frecuencia de 6 veces por semana. Hace ya 10 años que no se masturbaSu primera relación sexual fue a los 15 años de edad con una muchacha de 16 años con quien sería después se casaría. Mantuvo relaciones con su exesposa un promedio de 4 veces por semana durante 8 años y después se separaron.A las edad de 18 empezó a acudir a prostíbulo por voluntad propia, nadie lo llevó. Frecuentaba “La Salvaje” “el 7” “el 7 ½”, dejó acudir hasta hace 3 años. Iba un promedio de 6 veces a la semana, su esposa no sabía. Usaba preservativo. Llevo a su hijo mayor a estos lugares cuando éste cumplió 18 años Cuando tenía 28 años conoció a su actual pareja con la que convive hace 26 años. Mantienen relaciones sexuales con su actual pareja un promedio de 4 veces por semana.

Hábitos de riesgo:

c. Antecedentes personales patológicos:

Enfermedades congénitas: Niega Quirúrgicas: lo operaron de una tumoración grasa en la tetilla derecha en el

Hospital Militar en Piura a la edad de 18 añosTraumáticosAlergias: niegaTransfusiones : ha donado sangre Intoxicaciones: niegaHospitalizaciones previasEstudios de laboratorios previosTerapéutica recibida.

DE GLASGOW

APERTURA OCULAR• Espotánea 4• Al estímulo verbal 3• Al dolor 2• Ninguna 1

MEJOR RESPUESTA MOTORA• Obedece órdenes 6• Localiza dolor 5• Flexión normal (retirada al dolor) 4• Flexión anormal (decorticación) 3• Extensión (descerebración) 2• Ninguna 1

RESPUESTA VERBAL• Orientada 5• Conversación confusa 4• Palabras inapropiadas 3• Sonidos incomprensibles 2• Ninguna 1

Considerar siempre la mejor respuesta. Puntuaciones inferiores a 9 precisan intubación endotraqueal.TCE grave < ó = 8 TCE moderado 9-13TCE leve 14-15

ESCALA DE GLASGOW

APERTURA OCULAR• Espotánea 4• Al estímulo verbal 3• Al dolor 2• Ninguna 1

MEJOR RESPUESTA MOTORA• Obedece órdenes 6• Localiza dolor 5• Flexión normal (retirada al dolor) 4• Flexión anormal (decorticación) 3• Extensión (descerebración) 2• Ninguna 1

RESPUESTA VERBAL• Orientada 5• Conversación confusa 4• Palabras inapropiadas 3• Sonidos incomprensibles 2

• Ninguna 1

Considerar siempre la mejor respuesta. Puntuaciones inferiores a 9 precisan intubación endotraqueal.TCE grave < ó = 8 TCE moderado 9-13TCE leve 14-15

ESTIMACIÓN DE LA FG

Ecuación de Cockcroft-Gault

[140 - edad] ́ peso(kg)] [72 ´Creatinina(mg/dL)] (´ 0.85 en mujeres)

VALORES NORMALES DE LOS PARÁMETROS BIOQUÍMICOS MÁS FRECUENTES

PARÁMETROS BIOQUÍMICOS VALORES NORMALES

Glucosa en sangre 70 y 105 mg por decilitro(en niños 40 a 100 mg/dl)

Ácido úricohombres adultos: 4 y 8,5 mg/dlmujeres adultas: 2,5 a 7,5 mg/dl

(niños: 2,5 a 5 mg/dl )

Urea 7 y 20 mg por decilitro(niños: 5 a 18 mg/dl)

Creatininahombres adultos: 0,7 y 1,3 mg/dlmujeres adultas: 0,5 y 1,2 mg/dl

(niños 0,2 y 1 mg/dl)

Bilirrubina directa 0,1 a 0,3 mg/100 ml

Bilirrubina total 0,3 a 1,0 mg/100 ml

Bilirrubina indirecta menor de 1,0 mg/ml

Fosfatasa alcalina 30 a 120 U/L

Gamma GT Hombres: 8 a 38 U/LMujeres: 5 a 27 U/L

GOT 5 a 32 mU/ml

GPT 7 a 33 mU/ml

Colesterol 100 a 200 mg/100ml

HDL Hombres: mayor de 45 mg/100mlMujeres: mayor de 55 mg/100ml

LDL 60 y 180 mg/100ml

Proteínas totales 6,4 a 8,3 gr/dl

Albúmina 3,5 a 5 gr/dl

Calcio 8,5 a 10,5 mg/100ml

Potasio 3,5 a 5 mmol/L

Sodio 135 a 145 mEQ/L

Fósforo 2,9 a 5,0 mg/100 ml