HISTORIA CLINICACONSENTIMIENTO INFORMADO

Esp. Velezmoro Montes Ymelda WendyPerito Odontológo Forense IML-MPyvelezmoro@hotmail.comdocenciavelezmoro@gmail.com

HISTORIA CLINICA

Es un documentomédico legal

Es el principal medio de prueba en la investigación

preliminar.

Registra los datos, de identificación y de los procesos relacionados

con la atención del paciente, en forma ordenada, integrada, secuencial e inmediata

de la atención que el médico u otros profesionales brindan al paciente.

REGULACION DE LA HISTORIA CLINICA

La Ley Nº 26842 – Ley General de Salud en la que se regula aspectos como la

reserva de la información de la historia clínica, el informe

de alta, la epicrisis, y se señala que el acto médico debe estar sustentado en una historia clínica veraz y

suficiente; entre otros temas.

.

Resolución Ministerial Nº 597-2006/MINSA que aprobó la NT Nº 022-MINSA/DGSP-V.02: “Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica”

Además, existe una regulación expresa para el registro de las Historias Clínicas del Adulto Mayor, establecida con la Resolución Ministerial Nº 1147-2006/MINSA que aprobó la “Guía Técnica para el llenado de la Historia Clínica de Atención Integral del Adulto Mayor”.

CONTENIDO DE LA HISTORIA CLINICA

.

En la Historia Clínica se registran los actos médicos, pero de acuerdo a la historia de la

enfermedad, el acto médico en estricto no sólo lo realiza el médico cirujano, también lo

realiza el profesional de salud

CD. Alfredo Navarro S.

CLASIFICACIÓN DE LAS

HISTORIAS CLÍNICAS

Historia clínica Abierta

Historia clínica Cerrada

Historias clínicas de

Especialidad

Historia clínica General

En las que no hay nada

predeterminado. las redactan según sus criterios científicos.

Seguir un orden determinado como

sería en el caso de la historia clínico laboral

IV. CLASIFICACION

Al terminar la Anamnesis, diagnóstico, plan de tratamiento y el Alta deberá estar impreso : «Todos los datos que

figuran arriba es verdad, de lo que doy fe firmando», luego coloca su firma el paciente en señal de conformidad.

IMPORTANTESe debe anotar la condición clínico patológica, es decir

el “estado anterior” del paciente .

RECOMENDACIÓN:

• Es la conformidad expresa del paciente o de su representante legal cuando el paciente está imposibilitado, con respecto a una atención médica, quirúrgica o algún otro procedimiento; en forma libre voluntaria y consciente, después que el médico u otro profesional de salud competente le ha informado de la naturaleza de la atención, incluyendo los riesgos reales y potenciales, efectos colaterales y efectos adversos, así como los beneficios, lo cual debe ser registrado y firmado en un documento, por el paciente y su representante legal y el profesional responsable.”

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Norma Técnica Nº 022-MINSA/DGSP-V.02 “Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica.Resolución Ministerial Nº 597-2006/MINSA

Beneficio: Al paciente porque le permite aclarar dudas e informarsede las consecuencias del procedimiento que se le practicará. Además,le servirá de garantía para el cumplimiento del tratamiento. Alodontólogo porque es un documento que le permite poner en claro losalcances del tratamiento, evitando posteriores reclamos del paciente

Importancia :Este documento, es parte de la historia clínica y es de carácter legal, por lo que garantiza la buena relación profesional -paciente en bien de la profesión odontológica. Evita malentendidos y garantiza el cumplimiento del tratamiento propuesto.

Objetivo: Es deslindar responsabilidades de los profesionales que sean denunciados por alguna infracción a las normas éticas y legales.

LAS SITUACIONES DE EMERGENCIA, DE

RIESGO DEBIDAMENTE COMPROBADO PARA

LA SALUD DE TERCEROS O DE GRAVE

RIESGO PARA LA SALUD PÚBLICA (artículo 15.4,

inciso a.1)

CONSENTIMIENTO INFORMADO

LA LEY GENERAL DE SALUD N° 26842 DEL 20 DE JULIO DE 1997 RECONOCIÓ AL CONSENT. INF. COMO PARTE DEL ACTO MÉDICO.

El derecho al consentimiento informado apareció legalmente en el Perúen el año 1997 con la Ley General de Salud, Ley Nº 26842.

Art. 4º “Ninguna persona puede ser sometida a tratamiento médicoo quirúrgico, sin su consentimiento previo o el de la personallamada legalmente a darlo, si correspondiere o estuviere impedidade hacerlo. Se exceptúa de este requisito las intervenciones deemergencia”.

Art. 15°,c. “A no ser sometida, sin su consentimiento, a exploración,tratamiento o exhibición con fines docentes»

HISTORIA CLINICA

IMPORTANTE

Colegio Odontológico del Perú

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS

Yo, (Nombre y Apellidos del Paciente) Autorizo al Dr. / Dra.(Nombrey Apellidos del Profesional) con registro profesional (N° COP) harealizarme (Nombre detallado del tratamiento a realizar)

El diagnóstico que se me ha dado es: ………………………………………..

Por lo que el tratamiento consistirá en:(Especificar detalladamente los pasos del procedimiento entérminos sencillos y claros para el paciente).

Los beneficios del procedimiento son: ……………………………………...……………………………………………………………………………………………y mi negación al tratamiento traen consecuencias como:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Existen riesgos que pueden surgir en el curso del tratamiento como:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(No) (Si) Autorizo para obtener fotografías, videos o registrosgráficos en el pre – intra y post – operatorio y para difundirresultados en Revistas Médicas y/o ámbitos científicos.

Existe la posibilidad de revocar este consentimiento en cualquiermomento del tratamiento, asumiendo las consecuencias decualquier naturaleza que de ello puedan derivarse.

He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en unlenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me hapermitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todaslas dudas que le he planteado, por tanto me comprometo a seguirtodas las indicaciones y recomendaciones que me realicen por estetratamiento que por este medio acepto.

• Autorizo la difusión de registros gráficos de mi tratamiento en RevistasMédicas y/o ámbitos científicos (Si ) (No)

• Existe la posibilidad de revocar este consentimiento en cualquier momentodel tratamiento, y asumo las consecuencias de cualquier naturaleza que deello puedan derivarse.

• He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguajeclaro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitidorealizar todas las observaciones, aclarando todas las dudas planteadas.Me comprometo a seguir todas las indicaciones y recomendaciones quese realicen por el tratamiento que por este medio acepto.

• Habiéndoseme aclarado dudas y preguntas sobre los procedimientos,AUTORIZO a iniciar el tratamiento hoy mismo.

Lima,………………………………….

FIRMA DEL PROFESIONAL FIRMA DEL PACIENTE

COP. DNI.

Consentimiento Informado Inadecuado

Yo, Julio Salazar he sido informado de los procedimientosanestesiológicos, intervenciones quirúrgicas y toda terapéuticaque se consideren necesarias a las que voy a ser sometido,estando consciente de los riesgos, complicaciones yconsecuencias que puedan surgir en estos actos quirúrgicos,para lo cual firmo la presente AUTORIZACIÖN.

HCN…… Cama N° 123, Fecha 18.5.12

Firma y Huella digital del paciente

DNI __________

Firma y Huella digital del familiar o apoderadoDNI __________

CONSENTIMIENTO NULO

Yo Cesar Gutiérrez exonero de toda responsabilidad al OdontólogoLuis Paredes, quien me va a realizar mi tratamiento odontológico,como a todos los participantes en el acto odontológico. Por lo queno realizaré ningún acto legal o de reclamo en caso que la evolucióndespués del tratamiento no sea adecuada o se presente algunacomplicación. Hago de conocimiento y firmo este consentimientosin presión alguna, de mi propia voluntad y a sabiendas de losriesgos que implica mi tratamiento, lo que se me ha explicado asatisfacción.

Mg Esp CD JESUS QUIROZ MEJIA

PRESENTACIÓN DE CASO CLINICO

Paciente : femenino

Edad: 28 años

Oficio de comisaria solicitando evaluación de secuelas y Responsabilidad profesionalFecha: octubre 2014

Peritada refiere haberse realizado un tratamiento de Bichectomía en inicios de julio en la Clinica de una universidad xxxxx.Refiere que el Dr. empezó el procedimiento por el lado derecho y que se demoro cerca de 3 horas hablando a los alumnos que estaba muy profunda y que sacaba la mitad, luego el lado izquierdo demoro menos de media hora, la envió a su casa solo con analgésicos e indicándole que se coloque compresas de hielo.

INFORME DE JUNTA MÉDICA DE LA UNNIVERSIDAD

1. EXISTE INDICIOS DE PRACTICA QUIRURGICA NO INDICADA EN LOS SILABOS DE ESTUDIO.2. EL DOCENTE xxxxxx, HA INVOLUCRADO A LOS

ALUMNOS A PARTICIPAR EN PRACTICAS QUIRURGICAS NO ESPECIFICADAS EN LOS SILABOS.3. EL DOCENTE xxxxxDE LA ASIGNATURA DE

PERIODONCIA NO LE CORRESPONDE REALIZAR EL PROCEDIMIENTO: CIRUGIA DEMOSTRATIVA DE ACCESO PARA OBTENCION DE TEJIDO ADIPOSO INTRABUCAL, SEGÚN INFORME PRESENTADO POR EL MISMO DOCENTE, PORQUE NO ESTA CONTEMPLADO EN EL SILABO Y NO CORRESPONDE A SU ESPECIALIDAD

INFORME DE JUNTA MÉDICA DE LA UNNIVERSIDAD

4. INCONGRUENCIA EN LA INFORMACION DEL ACTO OPERATORIO DEL xxxxxx, LA ALUMNA xxxxxxxY LA PACIENTE xxxxxx.5. EL INFORME DEL DR ITALO FUNES RUMICHE DE LA

ESPECIALIDAD DE CIRUGIA BUCO MAXILO FACIAL DE LA FACULTAD DE ESTOMATOLOGIA DONDE INDICA Y CONCLUYE QUE: SE REALIZO UNA PRACTICA QUIRURGICA QUE NO

CORRESPONDE A LA ASIGNATURA DE PERIODONCIA II (PRECLINICA) SEGÚN SILABO.

SEGÚN INFORME LA ALUMN Y LA PACIENTE , NO SE REALIZO LA HISTORIA CLINICA COMPLETA NI CONSENTIMIENTO INFORMADO.

SEGÚN VERSION DE LA ALUMNA, Y LA PACIENTE, EL DOCENTE NO ATENDIO OPORTUNA NI ADECUADAMENTE LAS POSIBLES CONSECUENCIAS Y COMPLIACIONES DEL PROCEDIMIENTO QUIERURGICO.

BIBLIOGRAFIACONCLUSIONES:

DESPUES DEL ANÁLISIS Y REVISIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN RECIBIDA SOMOS DE LA OPINIÓN:

1. QUE EL ACTO QUIRÚRGICO REALIZADO DE BICHECTOMÍA Y/O CIRUGÍA DEMOSTRATIVA DE ACCESO PARA LA OBTENCIÓN DE TEJIDO ADIPOSO INTRABUCAL NO CORRESPONDE REALIZARLA AL PERIODONCISTA, YA QUE NO ESTA DENTRO DE LOS SILABUS NI GUIAS Y NO CORRESPONDE A SU ESPECIALIDAD.

2. QUE EL ESPECIALISTA ENCARGADO EN REALIZAR DICHA CIRUGÍA ES UN CIRUJANO PLÁSTICO, CIRUJANO MAXILO FACIAL O CIRUJANO DE CABEZA Y CUELLO Y NO UN ESPECIALISTA EN PERIODONCIA.

3. QUE NO SE REALIZÓ UNA HISTORIA CLÍNICA ADECUADA YA QUE NO SE REGISTRAN DIAGNÓSTICOS NI PLAN DE TRATAMIENTO.

EL CONSENTIMIENTO INFORMADO ES INADECUADO, PUES NO PRESENTA DETALLES DE LA TÉCNICA, PROCEDIMIENTOS NI MATERIALES UTILIZADOS DURANTE EL ACTO QUIRÚRGICO.

5. LA MEDICACIÓN INDICADA FUE INSUFICIENTE PARA EL TIPO DE CIRUGÍA Y EL TIEMPO QUE DURO EL ACTO OPERATORIO ( DEBIÓ INDICARSE ANTIBIÓTICOS)

6. LAS SECUELAS ENCONTRADAS AL MOMENTO DE LA EVALUACIÓN DE LEVE COMPROMISO CRÓNICO DE LA RAMA INFERIOR DEL FACIAL PERIFERICO DERECHO GUARDA RELACIÓN CON EL PROCEDIMIENTO DE BICHECTOMÍA Y/O CIRUGÍA DEMOSTRATIVA DE ACCESO PARA LA OBTENCIÓN DE TEJIDO ADIPOSO INTRABUCAL.

1BIBLIOGRAFÍA:

• Nicolich F. Montenegro C. Extracción de la bola de bichat. Cirugía Dermatológica. Perú. 1997; 8 (1).• URL disponible en:http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/ folia/vol8_n1/extracci%C3%B3n.htm• Quispe Pari Gabriela Diana, Lupa Leclere CaroCIRUGIA ESTETICA DE MEJILLAS• REVISTA DE ACTUALIZACION CLINICA VOL 48-2014 PAG 2539-2541• Ostrosky, A., Klurfan, F. J., González, J. M., Villa, D., Cortinez, V., & Otero, M. (2006). Reconstrucción de defectos intraorales con la bolsa adiposa de Bichat. Rev. Asoc. Odontol. Argent, 94(1), 39-42.Bareiro Federico, Obturación de fístula bucosinual adiposa de la cara (de Bichat)Rev. Nac. (Itauguá) vol.4 no.2 Itauguá Dec.