historia clÍnica caso clinico periodoncia
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Caso Clnico Universidad
Periodoncia Alas Peruanas
Escuela profesional de estomatologa
Caso ClnicoTERCERA MOLAR IMPACTADA
ProfesorCD. . BERNAOLA MEDINA YEISON
AlumnosMarn Velsquez Lennin Cladder Ramrez Villanueva Juan
Estomatologa
Caso Clnico
PeriodonciaCajamarca. De julio del 2011
Caso Clnico Periodoncia
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I.ANAMNESIS
I. ANAMNESISA.- DATOS DE FILIACION: AP. PATERNO AP. MATERNO : Cruzado : Torres
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Caso Clnico NOMBRES EDAD LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO SEXO ESTADO CIVIL RAZA NACIONALIDAD GRUPO SANGUINEO DNI DOMICILIO DISTRITO GRADO DE INSTRUCCIN PROFESION OCUPACION TELEFONO : Isaac Victoriano. : 45 aos. : Oxamarca : 15/04/1966. : Masculino. : Soltero. : Mestiza. : Peruana. : : 09024154. : Jr. Santa Isabel sin N. : Oxamarca : Secundaria : ___ : Albail. : 957546156
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B.- MOTIVO DE CONSULTA Paciente refiere: Me sangran las encas y tengo dos dientes que estn alargados en los que siento dolor al frio y al calor.
C.- ENFERMEDAD ACTUAL
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Paciente refiere: Que hace aproximadamente 20 aos empez a experimentar molestias en sus encas: sangrado, cambio de color y a veces dolor. Al pasar el tiempo el dolor desapareci por lo que considero no necesario acudir al profesional. El sangrado y el cambio de color han permanecido constantes acompaados de mal aliento. Hace dos aos, el sangrado se produce ms en las maanas y se incrementa cuando intenta hacerse la higiene, por lo que ha desistido hacerlo. Actualmente aparte del sangrado, cambio de color y mal aliento siente dolor en dos dientes cuando se exponen al frio y al calor.
D.- ANTECEDENTES Antecedentes FamiliaresPaciente refiere: Padre Madre Hermanos : vivo; sufre de presin alta. : viva; sufre de artritis sin tratamiento : 2 hermanos: Hombre; sufre al pulmn con tratamiento actual. Mujer sufre de artritis sin tratamiento
Antecedentes Personales PatolgicosPaciente refiere: Enfermedad de la infancia Lesiones Operaciones y hospitalizacin Alergias e hipersensibilidad Radiografas Otros : no refiere : ninguna. : nunca. : ninguna. : ninguna. : no refiere
Antecedentes No patolgicos
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Caso Clnico Hbitos: Alcohol Tabaco Sedantes Medicamentos : SI : SI : No : No
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Biolgicos: Apetito Sed Sueo Orina Deposicin : 4 veces al da : 1.1/2 L. de agua al da. : 7 horas diarias. : 4 a 5 veces al da. : 1 ves por da.
Antecedentes Socioeconmicos Vivienda : Situacin econmica Sustento del hogar : Mala. : 550 soles por mes.
Antecedentes odontolgicos: Visita al Odontlogo Uso de Cepillo Dental Uso de Hilo Dental Uso de Enjuagatorios : : Si, (rara vez) : No usa : No usa
Prevencin de Enfermedades Dentales
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II.EXAMEN CLINICOEstomatologa
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GENERAL
FISICO GENERAL Ectoscopia Talla Peso Piel y anexos Funciones vitales Temperatura Pulso P.A. FC F.R. Llenado capilar Conciencia Fsico local Regional
: Aparentemente normal : 1.64 m : 78 kg : Elasticidad normal e hidratacin conservada Conservada, S.A.E : 37 C : 73 latidos por minuto : 120/80 mmHg : 72 x minuto : 19 respiraciones por minuto : 1segundo : Lucida Orientado en E. T. y P : Sistema Estomatolgico
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Caso Clnico EXAMEN REGIONAL 1. EXTRAORAL Cabeza Crneo Facies Cuello ATM 2. INTRAORAL : Simtrica : Normo cfalo : contento : Delgado, Simtrico, S.A.E : Simetra, S.A.E
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Labios Carrillos Paladar duro Paladar blando Oro faringe
: Simtricos hidratacin conservada
: S.A.E. : color rosa coral, profundo firme, S.A.E : S.A.E. : vula, amgdalas e istmo de las Fauces, S.A.E.
Lengua
Piso de boca Saliva
: Simtrica Hidratada : S.A.E : Cantidad normal, consistencia Normal.
OCLUSION Tipo de mordida OB OJ LINEA MEDIA
: : : :
Clase II (mordida profunda) 5 mm 6mm No coincide 2 mm hacia la derecha.
Enca : Inflamacin : Presenta Enrojecimiento : Presenta
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Caso Clnico Sangrado al sondaje : si
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Enca Adherida Color Consistencia
: Entre Rojo plido y violeta : fibrosa (Arc. superior ) Fibrosa (Arc. inferior) : Contorno redondeado, aumento en Volumen : Si : 4 7 mm
forma Presencia de bolsas Profundidad de bolsa
Higiene bucal: : Mala Aliento Presencia de clculo Dientes: Presenta 19 piezas. 11 piezas perdidas. : Halitosis : si (supra gingival y sub gingival)
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ODONTOGRAMA
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INDICE DE HIGIENE ORALEstomatologa
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DESPUS DEL CEPILLADO HABITUAL
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DESPUS DE LA INSTRUCCIN DE LA TECNICA DE CEPILLADO DE BASS MODIFICADA
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INDICE DE HEMORRAGIA
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PERIODONTO GRAMA
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FOTOGRAFIAS EXTRAORALES
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Caso Clnico Periodoncia 1. Fotografa de frente
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Caso Clnico Periodoncia 2-.Foto de perfil izquierda
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Caso Clnico Periodoncia 3.- Foto de perfil derecho
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Fotografas INTRAORALES
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Caso ClnicoVista antero
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vestibular en oclusin
.
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Vista lateral en oclusin derecha
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Vista de oclusin lateral izquierda
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Radiografa Panormica
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Imagen radio lucida entre piezas 4.6, 4.5, 4.4; compatibles con perdida sea horizontal y vertical y destruccin del ligamento periodontal Imagen radio lucida entre piezas 2.6, 2.7; compatible con prdida sea horizontal y vertical, Y destruccin del ligamento periodontal. Imagen radio lucida en tres piezas 1.1, 1.2, 1.3, 2.1, 2.2, 2.3, COMPATIBLE CON PERDIDA OSEA PERO EN MENOR DIMENSION QUE LAS ANTERIORES INFERIORES.
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Radiografas Periapicales
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IMAGEN RADIOLUCIDA ENTRE PIEZAS 4.4, 4.5, 4.6; COMPATIBLES CON PERDIDA OSEA Y DESTRUCCIN DEL LIGAMENTO PERIODONTAL.
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Modelos de estudio
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Montaje de los modelos en articulador semi - ajustable De frente anterior.
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Articulacin de los modelos en asa lateralidad izquierda
Articulacin de los modelos en asa lateralidad derecha
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Diagnstico
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DIAGNSTICO 1. ESTADO GENERAL DE SALUD Paciente de sexo masculino de 45 aos de edad, aparentemente en buen estado de salud, lucido, orientado en tiempo, espacio y persona. 2. ESTOMATOLGICO Periodontitis Crnica (II B) Recesin gingival Caries dental Gingivitis 3. PRONOSTICO Favorable (Colaborador) 4. PLAN DE TRATAMIENTO FASE O Historia clnica. FASE 1 Deteccin de la placa (ndice de higiene oral ) Motivacin del paciente e instruccin de la tcnica de cepillado de Bass modificado y la tcnica de stillman. Raspado, alisado y pulido radicular FASE 2 Tratamiento quirrgico anti infeccioso: ciruga de colgajo kirclan. FASE 3 Tratamiento de mantenimiento revisin y control
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Exmenes De laboratorio
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Caso ClnicoPasos de tcnica Quirrgica
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Formulario de consentimiento Informado
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Procedimiento para el Colgajo periodontal
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Caso ClnicoActo quirrgico
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Colgajo periodontal
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Caso ClnicoPos operatorio
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Colgajo periodontal Instalacin de la mesa clnica
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Caso ClnicoOperador
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Marn Velsquez Lennin Cladder.
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Paciente preparado para la ciruga periodontal.
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Caso ClnicoAsistente
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Cueva torres KarenEstomatologa
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Operador - asistente
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Desinfeccin extraoral con yodopovidona
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Colocacin de la anestesia
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Incisin crevicular
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Desprendimiento del colgajo
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