historia clínica caped formato

8/19/2019 Historia Clínica CAPED formato

1/12

Historia Clínica

Fecha: Día Mes

Año

I.- Datos de Identifcación

Nombre Edad

GéneroFemenino

Masculino

Referido por

Lugar deNacimieno

Fecha deNacimieno Día Mes Año

Domicilio

Religi!n "!locre#ene

$racicane

Escolaridad$rimari

a"ecundari

a$reparaoria o e%ui&alene Licenciaura

'cupaci!n

Especialidad Maesría Docorado

Esado ci&il"olero(a

)

*asado(a) +ni!n

Libre

Di&orciado(a) ,iudo(a)

Ni&el socioecon!mico --------------------------------------------------------------------

Daos de su c!n#uge o pare.a

Nombre Edad ,i&e "i No 'cupaci!n

Nombre # edad de $adre ,i&e

"i

No

Nombre # edad de Madre ,i&e

"i

No

Nombre de su(s) hermano(s) # edades

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Instituto Mexicano de Psicooncología – Zona Norte2 !ra"o es#uina No. $%&' Colonia H(roe de Naco)ari' Cd. *ictoria' +a,aulias

+el(onos/ 01$3 4%.5%.&6 &$$.1$.4%4.4.77

1


2/12

Historia Clínica

*onsidera %ue su esado de salud acual es:

E/celene

0ueno Regular Malo

8notaciones so9re el estado de salud actual/

II.- Moti"o de la Consulta

III.- :a,iliogra,a 0anexar3

I*.- Constelación de Distancia 8ecti"o-;,ocional 0anexar3

*.-Naci,iento < Desarrollo de Inancia


+el(onos/ 01$3 4%.5%.&6 &$$.1$.4%4.4.77

2


3/12

Historia Clínica

*I. – Desarrollo de 8dolescencia

*II. – Desarrollo de 8dulte)

*III. – Desarrollo de *e=e)


+el(onos/ 01$3 4%.5%.&6 &$$.1$.4%4.4.77

3


4/12

Historia Clínica

I>.- Historia de ?alud

>.- Historia ;scolar

>I.- Historia @a9oral


+el(onos/ 01$3 4%.5%.&6 &$$.1$.4%4.4.77

4


5/12

Historia Clínica

>II.- Historia :a,iliar

>III.- Historia ?exual


+el(onos/ 01$3 4%.5%.&6 &$$.1$.4%4.4.77

5


6/12

Historia Clínica

>I*. – Contexto 8ctual 0Con #ui(n "i"e' có,o' donde' etc.3

>*. – HA9itos 08li,enticios' sueBo' drogas3


+el(onos/ 01$3 4%.5%.&6 &$$.1$.4%4.4.77

6


7/12

Historia Clínica

>*I. – ;stado 8ctual0u( le asa' có,o se encuentra' desde cuAndo' có,o e,e)ó3

>*II. – 8secto :ísico


+el(onos/ 01$3 4%.5%.&6 &$$.1$.4%4.4.77

7


8/12

Historia Clínica

>*III. – Psi#ue 08ctitud' co,unicación' or,a de "incularse'or,a de resentarse' ausente' descuidado3

>I>. – ?ínto,as de Deterioro Psí#uico


+el(onos/ 01$3 4%.5%.&6 &$$.1$.4%4.4.77

8


9/12

Historia Clínica

a3.-Conciencia 0lcido' conuso' co,atoso' so,noliento' etc.3

93.- 8tención 0atento' ausente' distraído'reocuado' rela=ado' diserso' etc.3

c3.- ?ensoerceción 0alucinaciones "isuales'

auditi"as' gustati"as' tActiles' etc.3

d3.- Erientación 0tie,o/ día de la se,ana' ,es6esacio/ cuidado' lugar' etc.3

e3- Me,oria

>>.- Historia de la Pri,era ;xeriencia de P(rdida


+el(onos/ 01$3 4%.5%.&6 &$$.1$.4%4.4.77

9


10/12

Historia Clínica

>>I.- Historia de P(rdidas ?ignifcati"as

>>II.- Historia de las Crisis MAs ?ignifcati"as de su *ida


+el(onos/ 01$3 4%.5%.&6 &$$.1$.4%4.4.77

10


11/12

Historia Clínica

>>III.- E9ser"aciones

;scala de ?usceti9ilidad Hinótica Polo ?cott


+el(onos/ 01$3 4%.5%.&6 &$$.1$.4%4.4.77

11


12/12

Historia Clínica

Prue9a ;"aluación PuntuaciónPesade) – @i"iandad deManosMano Pegada

Escilación @ateralPArados PegadosCaída Facia atrAs

+otal/

;scala de I,aginería Polo ?cott

Prue9a ;"aluación Puntuación

*isuali)aciones

?onidos8ro,as?a9ores?ensaciones

+otal/

8G ;l aciente resonde excelente,ente a las sugestiones!G !uena resuesta del aciente a las sugestionesCG egular resuesta del aciente a las sugestionesDG ;l aciente casi no resonde a las sugestiones;G ;l aciente no resonde a las sugestiones

8G % !G $ CG DG2 ;G4

@a ,Axi,a untuación es 2&@a ,íni,a untuación es %

% – 7 !a=a – 42 egular

4 – 41 8lta45 – 2% ;xcelente


+el(onos/ 01$3 4%.5%.&6 &$$.1$.4%4.4.77

12

historia clínica caped formato

Documents