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CIRUGIA DEL ESOFAGO EN CUBA: SIGLOS XIX AL XXI. INVESTIGACION BIBLIOGRAFICA. Dr. Alejandro Garca Gutirrez (*) Dr. Gregorio Delgado Garca (**) Dr. Leonel Gonzlez Hernndez (***) RESUMEN Se hace una revisin del desarrollo histrico de la prctica de la ciruga del esfago en Cuba, en la que se citan los primeros pacientes operados por afecciones del esfago en nuestro pas: una gastrostoma por un cncer de este rgano, realizada por el doctor Raimundo Garca Menocal, en 1883 y otra para la extraccin de una prtesis dental enclavada en el esfago cervical, en 1888, por el doctor Carlos M. Desvernine y Galds. As mismo, se refiere la introduccin de cada una de las distintas tcnicas reparadoras, exerticas y reconstructivas, tan necesarias como complejas, en la ciruga de este rgano, desde esa poca hasta el 31 de diciembre del ao 2003. Se observa que el mayor avance en este tipo de ciruga ocurri a partir de la cuarta dcada del siglo XX. Igualmente, se sealan las prioridades en la introduccin en nuestro pas de las diferentes tcnicas y los modestos aportes realizados por nuestros cirujanos en las indicaciones y la realizacin de los reemplazos del esfago, en la prevencin y diagnstico precoz de la necrosis del rgano en las esofagoplastias y en otros procederes, durante este perodo. Se concluye que los cirujanos cubanos se han mantenido informados sobre los progresos de estas tcnicas y que han incorporado los avances mundiales en este campo a nuestra prctica quirrgica con creciente rapidez, con lo que han contribuido al desarrollo de la ciruga del esfago en beneficio de los pacientes. Descriptores DeCS: CIRUGIA DEL SISTEMA DIGESTIVO; ESOFAGO/CIRUGA; HISTORIA DE LA MEDICINA DEL SIGLO XIX ; HISTORIA DE LA MEDICINA DEL SIGLO XX; HISTORIA DE LA MEDICINA DEL SIGLO XXI. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ (*) Profesor de Mrito del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana (ISCM-H). Profesor Titular, Consultante, de Ciruga de la Facultad de Ciencias Mdicas "General Calixto Garca". Doctor en Ciencias. Especialista de II Grado en Ciruga General del Instituto Nacional de Gastroenterologa. (**) Historiador Mdico del Ministerio de Salud Pblica. Profesor Jefe del Departamento de Historia de la Salud de la Escuela Nacional de Salud Pblica. Especialista de II Grado en Microbiologa y Parasitologa. (***) Profesor Auxiliar de Ciruga de la Facultad de Ciencias Mdicas "General Calixto Garca" (ISCM-H.). Especialista de II Grado en Ciruga General del Hospital Universitario General Calixto Garca.

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INTRODUCCION No fue mucho lo que se pudo avanzar en la ciruga del esfago en el mundo hasta finales del siglo XIX y los primeros aos del siglo XX, ya que los aportes realizados hasta entonces se limitaron al tratamiento quirrgico de las lesiones de su porcin cervical, la dilatacin a ciegas de estenosis, la realizacin de la gastrostoma para garantizar la nutricin de los pacientes con lesiones estenosantes y la sustitucin de su funcin de trnsito de los alimentos con tubos cutneos, realizadas por Johann Von Mikulicz en 1884 y Heinrich Birtcher en 1894 (1, 2, 3). Especial mrito tuvieron las primeras resecciones por carcinoma del esfago cervical realizadas por Theodor Billroth en 1871 y Vincenz Czerny, en 1877 (1).

Fue necesario que se produjera una sucesin de conocimientos fundamentales en la ciencia mdica, a partir de mediados del siglo XIX y en la primera parte del siglo XX, cuya adquisicin, desarrollo y aplicacin permitieron el avance de la ciruga esofgica desde los comienzos del siglo XX en todo el mundo y tambin en nuestro pas. Siguiendo a David B. Skinner y Ronald H. R. Belsey (1) un hito fundamental en la historia de la ciruga del esfago es el conjunto de descubrimientos que permitieron la realizacin de la toracotoma, lo cual hizo posible abordar quirrgicamente el esfago torcico. En efecto, en el periodo de transicin entre las etapas pre y postoracotoma y especialmente en los finales del siglo XIX y en las primeras 3 dcadas del siglo XX, ocurrieron los siguientes hechos que hicieron una realidad la prctica de la ciruga torcica en general y del esfago en particular: 1.- Avances en el conocimiento de la fisiologa torcica y pulmonar. 2.- Posibilidad de la toracotoma abierta, basada en el desarrollo de las tcnicas de anestesia con presin positiva. 3.- Desarrollo de la microbiologa por Louis Pasteur y su aplicacin a la antisepsia por Joseph Lister. 3.- Descubrimiento de los Rayos X por Wilhelm K. Rntgen (1895) y su aplicacin para realizar el esofagograma con sulfato de bario por Walter B. Cannon (1897). 4.- Introduccin de la intubacin endotraqueal por Samuel Meltzer y John Auer (1909). 5.- Descubrimiento de los grupos sanguneos por Karl Landsteiner (1900). 6.- Comienzo de la era de los antibiticos con el descubrimiento de la penicilina por Alexander Fleming (1928). 7.- Perfeccionamiento de los conocimientos de la homeostasia y del equilibrio hidromineral y cido-bsico.

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MATERIAL Y MTODO Se realiz una revisin exhaustiva de la bibliografa cubana sobre la ciruga del esfago, desde la primera revista mdica publicada en nuestro pas por el doctor Nicols Jos Gutirrez y Hernndez (1800-1890), Repertorio Mdico Habanero, fundada en 1840, hasta el 31 de diciembre del ao 2003. Adems, se incluyeron 10 publicaciones de autores cubanos en revistas cientficas extranjeras. Para obtener la informacin primaria necesaria para este trabajo se obtuvieron los trabajos originales de las colecciones personales de casi todos los autores vivos y se visitaron las 11 bibliotecas cientficas mas importantes de la Ciudad de La Habana, en las que se revisaron un total de 26 ttulos de revistas cientficas mdicas cubanas, en los cuales se pudo acceder, por encontrarse en las bibliotecas revisadas, a 2621 nmeros, adems de 10 artculos publicados en revistas internacionales por autores cubanos. Adicionalmente se encontraron 7 libros de autores cubanos sobre la temtica objeto de nuestro anlisis y se utilizaron como bibliografa de apoyo 3 libros y 3 revistas mdicas de autores extranjeros, sobre la ciruga del esfago, todos los cuales se incluyeron en la bibliografa de este trabajo. En total se utilizaron en esta investigacin bibliogrfica 114 publicaciones en revistas mdicas, 10 de ellas en revistas extranjeras y 7 en libros, de autores cubanos y, en adicin, los 3 libros y las 3 revistas que contenan artculos que nos sirvieron de apoyo, para un total de 127 citas bibliogrficas de publicaciones sobre la prevencin o el tratamiento de las afecciones del esfago por medios quirrgicos, de los cuales se destacaron sus principales hallazgos y se sealaron los aspectos que se consideraron prioridades en el desarrollo de la ciruga cubana y los aportes hechos en este tipo de ciruga por nuestros especialistas (Fig. 1 a) y b).

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Figura 1-a).- Bibliotecas en que fueron revisados los fondos incluidos en esta investigacin. Figura. 1 - b).- Publicaciones encontradas y utilizadas. CIRUGIA DEL ESOFAGO EN CUBA La primera operacin realizada en Cuba por una enfermedad del esfago, un cncer de este rgano de 3 aos de evolucin con disfagia, odinofagia, regurgitaciones, dolor interescapular y gran prdida de peso, cuya estenosis no pudo ser dilatada, consisti en una gastrostoma (talla estomacal), por la tcnica que los autores denominaron de Verneuil, realizada el 7 de septiembre de 1883, por el doctor Raimundo Garca Menocal, auxiliado por los doctores Ignacio Plasencia Lizaso y Gabriel Casuso Roque, en la Sala San Ramn del Hospital de San Felipe y Santiago de La Habana, con resultados satisfactorios, pues

PUBLICACIONES AUTORES CUBANOS

AUTORES EXTRANJEROS

TOTAL

LIBROS

7 3 10

ARTICULOS EN REVISTAS

114

3

117

TOTAL

121

6

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FONDOS BIBLIOGRAFICOS REVISADOS 1.- Biblioteca del Hospital General Calixto Garca. 2.- Biblioteca del Instituto Nacional de Gastroenterologa 3.- Biblioteca del Pabelln Albarrn del Hospital C. Q. Docente General Calixto Garca. 4.- Biblioteca del Hospital C. Q. Docente Cmdte. Manuel Fajardo. 5.- Biblioteca del Instituto Nacional de Oncologa y Radiobiologa. 6.- Biblioteca Central de la Universidad de La Habana, Rubn Martnez Villena. 7.- Hemeroteca Nacional de Ciencias Mdicas del Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas del Ministerio de Salud Pblica. 8.- Biblioteca Virtual de Infomed (www.infomed.sld.cu). 9.- Biblioteca del Museo de Historia de las Ciencias Carlos J. Finlay. 10.- Biblioteca Nacional Jos Mart. 11.- Biblioteca, hemeroteca y archivo de la Oficina del Historiador del Ministerio de Salud Pblica.

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solo hizo una infeccin postoperatoria de la herida (4). Como dato curioso y expresin de que los cirujanos de su poca se ocupaban de las enfermedades externas y entre ellas de las dermatolgicas, el doctor Garca Menocal inici en 1903 la enseanza de la dermatologa en la Facultad de Medicina de la Universidad de La Habana, para cuya organizacin haba sido designado en el ao 1901 por Enrique Jos Varona, Secretario de Instruccin Pblica. Pero la primera operacin sobre el propio esfago en nuestro pas fue realizada por el doctor Carlos M. Desvernine y Galds el 19 de abril de 1888 (5, 6), y consisti en una esofagotoma cervical para la extraccin de una prtesis dental que haba deglutido un paciente, la cual no haba podido ser extrada por mltiples maniobras a ciegas, con diversos tipos de pinzas, que era la posibilidad que exista en esa poca, antes del desarrollo de la endoscopia esofgica (Fig. 2).

Figura. 2.- Fotocopia de la publicacin de los Dres. Toms Moreno Ceballos y C. M. Desvernine Galds, donde aparece la segunda operacin por una patologa del esfago y la primera realizada sobre este propio rgano publicada en Cuba. (5)

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La siguiente referencia que encontramos sobre la ciruga del esfago fue la publicacin, en 1936, de los doctores Elpidio Stincer Gonzlez y Jos Menndez Feros sobre tratamiento de la acalasia, en la cual se expone la realizacin de la tcnica de Heller guiada por el dedo ndice introducido a travs de una gastrotoma en el fundus (7). En el ao 1940, los doctores Juan F. Fernndez Hernndez y Enrique Castellanos Fonseca publicaron en la Revista Mdico-Quirrgica de Oriente, una paciente de 12 aos con una estenosis de la porcin distal del esfago, que haba tenido vmitos alimentarios desde los 3 meses de nacida y que ellos catalogaron como una estenosis congnita del esfago, la cual fue tratada con dilataciones con resultado satisfactorio (8). A la luz de los conocimientos actuales el diagnstico de esta paciente debera ser el de una calasia, que provoc una estenosis por reflujo del esfago distal. No fue hasta la dcada de 1940 que se realizaron los primeros intentos de ciruga exertica del esfago, aunque sin xito, por los doctores Vicente Banet Pina, Jos S. Lastra Camps y otros, en el Hospital Universitario General Calixto Garca. El doctor Pedro Pablo Novo Gelats pudo finalmente lograr la supervivencia de un paciente al que se le practic una esofagogastrectoma transpleurodiafragmtica por cncer de la porcin cardial del estmago en 1943, en ese mismo hospital (6, 9). En el propio ao 1943 el doctor Vicente Banet public un trabajo sobre linfosarcoma del esfago (10). Posteriormente, las resecciones esofagogstricas por tumores malignos se fueron generalizando y se realizaron con frecuencia creciente, en ese mismo hospital, el antiguo Hospital Curie (Hoy Instituto Nacional de Oncologa y Radiobiologa ) y otros de La Habana, por los doctores Antonio Rodrguez Daz, Eugenio Torroella Martnez-Fortn, Jos Camb Via, Nicasio Glvez Fermn y otros (6, 11, 12, 13, 14, 15). En el ao 1948 el doctor Juan Levy Boladeres public los 3 primeros pacientes con cncer del tercio inferior del esfago en los que se utiliz el yeyuno para la reconstruccin del trnsito digestivo en nuestro pas, los que fueron operados en el Hospital de la Polica Nacional. En el primero, el 22 de enero de 1947, realiz una esofagogastrectoma amplia y la reseccin de una metstasis heptica, seguida de una esofagoyeyunostoma, que tuvo 5 meses de sobrevida. En la segunda paciente, operada el 27 de agosto de 1947, realiz una interposicin yeyunal esofagogstrica, isoperistltica, en dos tiempos, el primero abdominal y el segundo torcico izquierdo, la cual sobrevivi 3 meses despus del alta hospitalaria. En el tercer paciente, operado el 23 de septiembre de 1947, realiz tambin una interposicin yeyunal esofagogstrica isoperistltica, pero en un solo tiempo, aunque el paciente falleci a las 48 horas de operado por un tromboembolismo pulmonar (16). En 1950, el doctor Nicasio Glvez public el empleo de la esofagoyeyunostoma paliativa en el cncer del esfago (17). En 1954, el doctor Manuel Huergo Pino public una reseccin del esfago por va torcica derecha (18) y el doctor Juan Bolvar Ferrer public en 1956 la

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interposicin esofagogstrica de un asa yeyunal, en dos tiempos quirrgicos, en esta misma afeccin, al igual que haba hecho previamente el Dr. J uan Levy (19). Entre los aos 1953 y 1956, el doctor Juan Bolvar Ferrer public 6 trabajos adicionales sobre el tratamiento del cncer del esfago, en pacientes operados en el Hospital Curie (20, 21, 22, 23, 24, 25), en los cuales encontramos por vez primera en la literatura mdica nacional las siguientes innovaciones: el empleo del tratamiento radiante preoperatorio con 3000 rads, seguido de esofagectoma por toracotoma derecha, en el cncer epidermoide del tercio superior y medio del esfago torcico y de la anastomosis esfago-gstrica cervical izquierda por un segundo equipo quirrgico (20), la que consideramos como la primera gastroesofagoplastia subtotal transtorcica realizada en Cuba. Este paciente sobrevivi y fue presentado en buen estado a los 4 aos (21, 22, 23). En adicin, present la primera plastia con xito del esfago cervical con un tubo de polietileno despus de la reseccin de una estenosis provocada por radiaciones (24, 25), cuya tcnica fracas posteriormente en dos pacientes operados por los doctores Luis Garca-Fernndez Concheso y colaboradores en el propio Hospital Curie (26). El ao 1946 el doctor Nicasio Glvez Fermn public un caso de megaesfago operado por la tcnica de Heyrovsky-Grondahl (27), cuyo paciente fue referido tambin, junto con dos pacientes adicionales de la misma afeccin, operados en el Sanatorio La Pursima Concepcin, del Centro de Dependientes de La Habana, a los que se les practic la tcnica de Heynecke-Mikulicz, con la que consider que haba obtenido mejores resultados (28). En 1948, el doctor Eugenio Torroella Martnez-Fortn agreg otro trabajo con la misma tcnica (29), el cual fue sealado tambin, junto con otro paciente operado, con igual procedimiento, por el doctor Roberto Guerra Valds, en la revista Archivos del Hospital Universitario, en 1949 (6, 39). En este ltimo trabajo se mencionan casos no publicados de la realizacin de la tcnica de Heller, mediante la introduccin del dedo ndice en el fundus gstrico, por los doctores Banet y Rodrguez Daz, al igual que la publicada por el doctor Stincer en 1936 (7), de la tcnica de Heyrovski-Grondahl, tambin sin publicar, por el doctor Rodrguez Daz y la prctica de la tcnica de Wendel por el doctor Manuel Huergo Pino, quien la public con tres colaboradores, en el propio ao 1949, en dos pacientes operados mediante una esofagogastrostoma por va torazo-abdominal, tcnica que ellos atribuyeron a Garlock en dicha publicacin (30, 31). En el ao 1950, los doctores A. Rodrguez Daz, Hilario Anido Fraguo y Gustavo Bergnes Durn, con la colaboracin de los doctores Jos S. Lastra Camps, Ricardo Nez Portuondo, Angel Giral Casielles, Francisco Gonzlez Monteavaro, Jos Luis Navas Aguilar y Rafael Nobo Pividal, adems de varios especialistas de otras ramas, publicaron un libro sobre ciruga torcica, en el que incluyeron importantes temas de ciruga del esfago, tales como: atresia congnita del esfago, divertculos esofgicos, cardioespasmo (acalasia), cncer

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del esfago y hernias del hiato esofgico (32). En este libro no muestran estadsticas personales, sino que expresan la conducta de sus preferencia frente a estas afecciones y las tcnicas quirrgicas recomendadas, basndose en la experiencia de los autores norteamericanos de esa poca, como afirman en el prlogo. En la atresia esofgica con fstula preconizan la ligadura de la fstula y la anastomosis trmino-terminal del esfago por va extrapleural por toracotoma derecha. En los divertculos recomiendan la diverticulectoma. En el cncer del esfago cervical preconizan la exresis seguida de reconstruccin con un tubo de piel, por la tcnica de Wookie y en los de las dems localizaciones, prefieren la reseccin seguida de la reconstruccin con estmago, por va intrapleural izquierda, llegando, en las ms altas, a la anastomosis con el esfago cervical. En las hernias del hiato esofgico, mencionan la tcnica de reparacin anatmica por va abdominal descrita por Harrington, pero recomiendan la va torcica izquierda por la tcnica que ellos atribuyen a Truesdale, de la cual hacen una detallada exposicin. Como se observa, algunos de estos conceptos son aceptables en el momento actual y se avienen con el desarrollo de la ciruga en ese ao. En la 2da. Reunin Anual de la Sociedad Cubana de Gastroenterologa, celebrada el 16 de diciembre de 1951, los doctores Elmo Ponsdomenech Quiones y Virgilio Beato Nez presentaron una paciente operada con xito de un fibroma del tercio inferior del esfago el 10 de enero de 1950 (33). En el ao 1951 apareci publicado en la efmera revista Archivos Mdicos de San Lorenzo, por el doctor Jos S. Lastra, un simposio sobre tratamiento quirrgico de las afecciones del esfago, que fue presentado en una reunin del Captulo Cubano del American College of Chest Physicians (34). En el ao 1952, el doctor Rogelio Barata Rivero, cirujano del Hospital Universitario General Calixto Garca , introdujo en Cuba 4 nuevas tcnicas de la ciruga del esfago (6, 35) (Figura. 3):

1. Esofagectoma transtorcica y esofagogastrostoma supra-artica por estenosis custica del esfago.

2. Esofagectoma del tercio inferior con anastomosis esofagogstrica intrapleural, en un paciente con "fibrosis cicatrizal por lcera benigna" del esfago, que fue la primera intervencin en Cuba para tratar la estenosis por reflujo, cuyo diagnstico era ignorado en esa poca, aunque en este trabajo el autor habla de los efectos indeseables del reflujo hacia el esfago en las anastomosis con el estmago y, para evitarlo, preconiza la realizacin de una piloroplastia.

3. Aplicacin de la tcnica de Sweet para el tratamiento de una hernia hiatal. 4. Exresis con xito de un quiste ciliado (Suponemos que broncgeno) del

tercio medio del esfago.

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Figura. 3.- Trabajo donde aparecen los aportes realizados a la ciruga del esfago en Cuba por el doctor Barata (35). En el ao 1953 se public en la revista Archivos del Hospital Universitario del Hospital Calixto Garca, una excelente revisin sobre cncer del esfago, por el Dr. Angel Vieta Rebozo, en la que presenta tres pacientes con cncer del tercio inferior del esfago, uno que result irresecable y dos a los que se les practic la esofagogastrectoma, uno de los cuales falleci a las 48 horas de la operacin. En este artculo tambin se refiere a un trabajo no publicado del doctor Emilio M. Martnez Martnez, sobre anatoma patolgica del cncer del esfago y a seis trabajos de autores cubanos sobre la clnica, la radiologa y el tratamiento del cncer del esfago, que fueron presentados en el II Congreso Nacional de Cancerologa (36). Tambin en los aos de la dcada de 1950 el doctor Alejandro de Beche Santamarina realiz, en el propio hospital, la primera sustitucin subtotal del esfago con un tubo de piel colocado subcutneamente, segn la tcnica de Birtcher, en una paciente joven que presentaba una estenosis esofgica por ingestin de custicos. Esta paciente, que requiri mltiples operaciones para completar el tubo de piel, logr una buena deglucin y falleci a finales de los aos de la dcada de 1960 por metstasis de un carcinoma epidermoide localizado en el tercio superior del tubo drmico injertado (6, 37) (Figura. 4), cuya complicacin ha sido publicada tambin por Horvath y colaboradores en el ao 2000 (38).

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Figura. 4.- Paciente a la que se le practic una esofagodermatoplastia subcutnea (Tcnica de Birtcher) en la dcada de 1950 en el Hospital Universitario General Calixto Garca, por una estenosis del esfago por ingestin de custicos (37). En el ao 1958 se publicaron en el Boletn de la Liga Contra el Cncer dos trabajos sobre perforaciones esofgicas. El primero, del doctor Luis Garca-Fernndez Concheso, sobre una paciente de 47 aos con un cncer del esfago, a la cual se le produjo una perforacin durante una esofagoscopa, la que fue diagnosticada y tratada tardamente (39) y el segundo, del doctor Juan Bolvar, con una revisin de las perforaciones esofagogstricas (40). Tambin en este Boletn aparecieron publicadas, en el ao 1959, las dos primeras esofagocoloplastias que hemos encontrado en nuestra revisin, realizadas por los doctores Juan Bolvar y Luis O. Martnez Farias, la primera en una paciente de 23 aos con una estenosis custica alta del esfago cervical, conjuntamente con otra estenosis antropilrica, que requiri la sustitucin del esfago con el colon derecho por va retroesternal. La anastomosis superior fue una faringo-colostoma trmino-lateral y la inferior una cologastrostoma ltero-lateral, adems de requerir una antrectoma con gastroduodenostoma para la estenosis antropilrica (Figura. 5). El segundo paciente era portador de un cncer del tercio inferior del esfago (41). En este trabajo aparecen fotografas pre y postoperatorias de los pacientes. Posteriormente, en ese propio ao, este mismo autor present 6 pacientes (Dos por estenosis custica y cuatro por cncer del esfago) a los que practic esofagoplastias con el colon derecho, con dos fallecidos (42).

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Figura. 5.- Fotocopia de la publicacin donde aparece la primera esofagocoloplastia retroesternal realizada en Cuba (41). Despus del ao 1959 se produjo un rpido desarrollo de la ciruga esofgica en nuestro pas, impulsada por el Servicio de Ciruga General del Hospital Universitario General Calixto Garca, bajo la direccin del doctor Jos A. Presno Albarrn. En el ao 1963, cuando todava exista en este hospital el Servicio de Pediatra en la Sala Albertini, el doctor Eugenio Selman-Houssein Abdo y colaboradores publicaron en la Revista Cubana de Ciruga, un caso de atresia del esfago operado con xito , mediante reseccin de la estenosis y anastomosis trmino-terminal (43). En 1964 se public el primer trabajo sobre esofagocoloplastias practicadas en el Servicio de Ciruga de ese hospital, por el doctor Eugenio Selman y colaboradores (6, 44) (Figura. 6) y otro de los doctores Jos A. Presno Albarrn y Eugenio Selman (45) sobre este mismo tema. Adems, se presentaron los primeros 48 pacientes operados con esta tcnica en el Congreso Mdico-Estomatolgico de la Regional Oriente -Sur, en octubre de ese ao, los que fueron recogidos en la monografa del doctor Jos A. Presno Albarrn y colaboradores La esfagocoloplastia en los procesos benignos y malignos del esfago (6, 37) (Figura. 7), que fue publicada en 1966 (Figura. 2).

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Figura. 6.- Publicacin del primer trabajo sobre esofagocoloplastias en el Hospital Universitario General Calixto Garca (44).

Figura. 7.- Monografa del doctor Jos A. Presno sobre la experiencia del Hospital Universitario General Calixto Garca en esofagocoloplastias, publicada en 1966 (37). En el ao 1964 tuvimos la oportunidad de obtener y comenzar a utilizar los instrumentos mecnicos de sutura, fabricados en la antigua Unin Sovitica, cuyos primeros resultados en la ciruga del aparato digestivo fueron publicados en 1966 por el doctor Alejandro Garca Gutirrez y colaboradores (46), entre ellos estuvo la primera aplicacin del instrumento UKY-7 para suturar el mun gstrico en una esofagogastrectoma por un cncer del cardias (Figura. 8). En 1967 se publicaron dos trabajos con las primeras experiencias con el empleo de

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los instrumentos PKS-25 y PKS-60 para la seccin y anastomosis del esfago con otros segmentos del tubo digestivo por el doctor Presno Albarrn y sus colaboradores, en los que se incluyen los resultados de las experiencias en cadveres y la primera yeyunoesofagoplastia realizada en Cuba con este instrumento, el 13 de junio de 1966, su utilizacin en la esofagogastrectoma, la esofagoyeyunostoma y la pilorectoma anterior, ideada por el doctor Hernn Prez Oramas, uno de los cirujanos de este servicio (47, 48).

Figura. 8.- Primera publicacin cubana sobre el empleo de los instrumentos mecnicos de sutura en la ciruga del aparato digestivo (46). Hasta 1966 en Cuba solamente haban sido utilizados para el tratamiento de las hemorragias por vrices esofgicas los tratamientos quirrgicos clsicos de ligadura transesofgica de las varices sangrantes, las derivaciones portosistmicas y otros procederes menos frecuentes, pero en este ao se public la monografa sobre esofagoplastias del Hospital Universitario General Calixto Garca , donde aparecen dos pacientes a los que se practic la reseccin esofgica seguida de una esofagocoloplastia para sendos sangramientos incontrolables que no admitan ninguno de los tratamientos usados con anterioridad (37), los que fueron recogidos tambin en otro trabajo posterior (45) y un trabajo del doctor Emilio Camayd Zogbe, del Hospital C. Q. Docente Enrique Cabrera, que present tambin una esofagocoloplastia en un nio de 12 aos con una hipertensin portal preheptica (49), experiencia que se recogi tambin en el Trabajo de Terminacin de la Residencia del doctor Rafael Lpez Snchez de ese propio hospital (50), entre 30 operaciones de ligadura de vrices y derivativas realizadas all. El 30 de noviembre de 1968, el doctor Garca Gutirrez y sus colaboradores del Hospital Universitario General Calixto Garca y del Instituto Nacional de Gastroenterologa, aplicaron la tcnica de interposicin yeyunal en el tratamiento de las varices esofgicas sangrantes, en un paciente que presentaba una hipertensin portal preheptica, al cual no fue posible realizarle una derivacin portosistmica (6, 51). La experiencia del Hospital Universitario General Calixto Garca en las resecciones esofgicas para el tratamiento de los pacientes con

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vrices esofgicas sangrantes a quienes no era posible practicarles un procedimiento de derivacin fue publicada tambin por el doctor Garca Gutirrez y colaboradores en 1972, en otro trabajo con 49 pacientes operados, en el cual, adems de las tcnicas de ligadura transesofgica de las vrices y de las derivaciones portosistmicas, se presentaron los dos pacientes a quienes se haba realizado la esofagocoloplastia previamente (37, 45), un paciente adicional a quien se le realiz la operacin de Merendino por vrices sangrantes y una esofagogastrectoma por esta misma causa (52). Los dos pacientes a quienes se aplic la tcnica de Merendino fueron incluidos tambin en otros trabajos del doctor Francisco Roque Zambrana y del doctor Garca Gutirrez y colaboradores (53, 54, 55, 56). Los doctores Cristbal Crdenas Santiuste e Ignacio Morales Daz del Hospital C. Q. Docente Joaqun Albarrn, publicaron en 1971, su experiencia en 48 pacientes con vrices esofgicas sangrantes, de los cuales operaron 4 electivamente (2 anastomosis portocava y 2 esplenectomas con biopsia heptica) y 17 de urgencia, con diferentes tcnicas (Ligadura de las varices en 10, ligadura de las varices y transposicin del bazo al trax en 3, esplenectoma en 2 (con ligadura de las varices en 1 y con antrectoma en 1) anastomosis portocava en 1 y ligadura transgstrica de las varices en 1. La morbilidad y la mortalidad fueron muy elevadas en las operaciones urgentes (57). Posteriormente, el 31 de enero de 1978, en el Hospital Universitario General Calixto Garca , el doctor Garc a Gutirrez efectu una modificacin a la tcnica de interposicin yeyunal, al ejecutar por va combinada, abdominal y torcica derecha, la sustitucin de la mitad distal del esfago, que presentaba una estenosis extensa, no dilatable, por esofagitis por reflujo, con la cual se facilit la realizacin de la exresis esofgica y de la anastomosis esofagoyeyunal en la parte alta del mediastino (6, 58) (Figura. 9) y el 15 de junio de 1983 se realiz en el mismo servicio y por el propio cirujano la primera yeyunoesofagoplastia subtotal por va subcutnea, con xito en Cuba, segn la tcnica de Roux-Herzen (6, 59) (Figura. 10).

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Figura. 9.- Modificacin realizada por el doctor Alejandro Garca Gutirrez a la tcnica de interposicin yeyunal, para realizarla por va abdominal y torcica derecha. Figuras y fotocopia del trabajo original (58).

Figura. 10.- Primera yeyunoesofagoplastia subtotal subcutnea realizada en nuestro pas por el doctor Alejandro Garca Gutirrez. Fotocopia de la publicacin y aspecto fsico y radiolgico postoperatorio del paciente (59). En 1962, el doctor Jos L. Camb public un trabajo con su experiencia en la acalasia del esfago (60), y en el ao 1966 fue publicada por el doctor Rafael Vzquez Fernndez del Hospital C. Q. Docente Provincial V. I. Lenin, de Holgun la aplicacin en nuestro pas de la tcnica de Boris V. Petrovski, con un colgajo pediculado del diafragma para el tratamiento de la acalasia del esfago, por va torcica, en 6 pacientes, cuya tcnica no se pudo popularizar en Cuba, a pesar de los resultados iniciales favorables (61). En 1978 la doctora Suylleng Yee Seuret y colaboradores, del Hospital C.Q. Docente 10 de Octubre publicaron el primer paciente en nuestro pas con una ruptura espontnea del esfago (Sndrome de Boerhaave), el cual sobrevivi despus de una evolucin tormentosa (62). En ocasiones no es posible lograr la anastomosis del rgano transpuesto como sustituto del esfago con la faringe o el esfago cervical, por lo que es necesario recurrir a otros procedimientos plsticos para completar la intervencin. En el Hospital Universitario General Calixto Garca , el doctor Orlando Lezcano Garazar, realiz con el doctor Garca Gutirrez el 6 de febrero de 1975, la unin entre un segmento de colon pediculado colocado subcutneamente hasta el manubrio esternal y el esfago cervical, mediante un tubo de piel de 10 cm (3, 63) y posteriormente salv la brecha entre una gastroesofagoplastia y la faringe, con un colgajo miocutneo pediculado, el 10 de febrero de 1988.

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El tratamiento quirrgico del cncer del esfago fue siempre una prioridad desde las primeras esofagoplastias realizadas en el Hospital Universitario General Calixto Garca (37, 44, 45) y su diagnstico precoz fue enfatizado en un trabajo publicado por el doctor Eugenio Selman y colaboradores en 1966 (64). En el ao 1969 el doctor Gilberto Fleites Batista y colaboradores, del Instituto Nacional de Oncologa y Radiobiologa de La Habana, publicaron las conductas de diagnstico y tratamiento seguidas en ese Instituto, en las que recomendaban, entre otras medidas, la utilizacin de la radioterapia preoperatoria en el carcinoma epidermoide del esfago (65, 66, 67), cuya conducta haba sido ya recomendada anteriormente en ese centro por el doctor Juan Bolvar (20, 21) y por el notable cirujano japons, doctor Komei Nakayama (68, 69). Estos criterios fueron recogidos en las normas de diagnstico y tratamiento en ciruga, publicadas por el Grupo Nacional de Ciruga del Ministerio de Salud Pblica en el mismo ao de 1969 (70), cuyas normas fueron actualizadas con el nombre de Manual de Procedimientos de Diagnstico y Tratamiento en Ciruga, en el ao 1982, obra que ha tenido 4 reimpresiones hasta 1994 y que ha sido de gran utilidad en la consolidacin de una escuela cubana de ciruga. Adems, desde su origen ha constituido la base para el establecimiento de las calificaciones de las intervenciones quirrgicas en general y del esfago en particular, de los Comits de Evaluacin de las Actividades Quirrgicas que funcionan en todos los hospitales del pas. En estas ediciones aparece tratada la ciruga del esfago, especialmente la acalasia, las estenosis por ingestin de sustancias custicas, los tumores benignos y malignos y la hernia deslizante del hiato esofgico (71). Igualmente, la ciruga del esfago y las prcticas diagnsticas y teraputicas preconizadas por los cirujanos cubanos, han sido recogidas en todas las ediciones del texto Ciruga (1967-1987) para los estudiantes de medicina de nuestro pas, que ha sido editado por nuestros profesores, con la coordinacin de un Comit Editorial presidido por el doctor Eugenio Torroella Mata. En l se tratan los siguientes temas: traumatismos del esfago, anomalas congnitas, cuerpos extraos, esofagitis por reflujo, divertculos, acalasia tumores benignos y malignos y hernia hiatal (72). En el ao 1976 el doctor Garca Gutirrez y colaboradores publicaron las primeras experiencias en Cuba con la gastroesofagoplastia por va subcutnea, segn la tcnica de Kirschner-Nakayama (73) la cual se haba realizado desde 1975 y que fueron presentadas en la III Jornada Cientfica del Hospital Universitario "General Calixto Garca" en ese mismo ao. Las sus tituciones esofgicas con estmago se realizaron en el propio hospital por va retroesternal en 1977 y por la va transhiatal sin toracotoma en 1985 (74). En el mismo ao 1976 el doctor Garca Gutirrez colabor con el doctor Daniel Codorniu Pruna, del Hospital C. Q. Docente Provincial de Santa Clara, en la

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primera publicacin en nuestro pas sobre dos pacientes operados con xito por presentar sarcomas de clulas reticulares del esfago (75). En el ao 1980, el doctor Lzaro Quevedo Guanche y colaboradores, del Hospital C. Q. Docente Provincial de Pinar del Ro publicaron el tratamiento de dos tumores benignos del tercio inferior del esfago (Un leiomioma y un quiste bronguial), los cuales fueron enucleados con xito (76). Para el tratamiento de la hernia hiatal en Cuba se utilizaron las tcnicas anatmicas, preferentemente las de Harrington, por va abdominal y Truesdale y Sweet, por va torcica (32, 35), hasta que en 1951 fueron presentados por Allison los primeros intentos de tratamiento quirrgico de la esofagitis por reflujo mediante su tcnica de reparacin de la hernia hiatal deslizante por va torcica, la cual se introdujo rpidamente en el Hospital Universitario "General Calixto Garca", como se observa en el trabajo del doctor Eugenio Selman y colaboradores, publicado por cirujanos de este hospital en 1966, en el cual se presentaron 16 hernias hiatales operadas por va torcica por las tcnicas de Allison y Sweet (77), pero los resultados obtenidos no estuvieron acordes con las expectativas. No fue hasta finales de los aos de la dcada de 1960 que se comenzaron a utilizar tcnicas ms efectivas, por el doctor Jos A. Presno Albarrn y colaboradores, para el tratamiento de las estenosis esofgicas por reflujo, con un criterio fisiopatolgico, en nuestro pas (47, 48). En esa misma poca comenzaron a emplearse con el mismo criterio las valvuloplastias, primero la operacin de Rudolf Nissen y posteriormente, el 16 de junio de 1974, el doctor Alejandro Garca Gutirrez, introdujo en Cuba la hemivlvula posterior fijada con el fundus gstrico u operacin de Toupet, cuyos resultados fueron excelentes, como se pudo comprobar en los publicados 10 aos despus, por lo que se ha seguido usando hasta el momento actual (78, 79, 80, 81). En ese mismo perodo el doctor Garca Gutirrez aplic por primera vez en Cuba esta operacin para el tratamiento de la incompetencia primaria del esfnter esofgico inferior y como complemento de la operacin de Heller en la acalasia del esfago (78, 79, 80, 81) y tambin la utiliz en 19 pacientes, operados entre los aos 1977 y 1981, los que presentaban un problema teraputico especial, pues la hernia hiatal deslizante se asociaba a una lcera duodenal, cuyos resultados fueron publicados en 1984 (82). En el ao 1974 el doctor Sixto Corona Mancebo y colaboradores, del Hospital C. Q. Docente Saturnino Lora de Santiago de Cuba, publicaron por primera vez en nuestro pas, un caso de disfagia lusoria provocada por una anomala de los grandes vasos, pues 4 arterias emergan del cayado de la aorta: cartida derecha, cartida izquierda, subclavia izquierda y subclavia derecha, la que se diriga hacia el brazo derecho cruzando por detrs del esfago y causando compresin extrnseca de este rgano, lo cual se resolvi con la ligadura y seccin de este ltimo vaso (83).

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A partir de la introduccin de la ciruga de mnimo acceso en nuestro pas, en el hospital C. Q. Hermanos Ameijeiras y el Centro de Investigaciones Mdico-Quirrgicas en 1991 y en el Centro de Ciruga Endoscpica del Hospital Universitario General Calixto Garca en 1993, de donde se extendieron estas tcnicas progresivamente a los servicios de ciruga general de todos los hospitales provinciales y a algunos municipales grandes de nuestro pas, las tcnicas de Nissen, Toupet y otras valvuloplastias para la prevencin y el tratamiento del reflujo gastro -esofgico, as como las indicadas en el tratamiento quirrgico de la acalasia del esfago, principalmente por va laparoscpica, comenzaron a realizarse tambin con buenos resultados hasta el momento actual. Esta experiencia no ha tenido an suficiente divulgacin en nuestras publicaciones, aunque ya han comenzado a aparecer algunos trabajos de los doctores Julin Ruiz Torres, Arnulfo Fernndez Zulueta y colaboradores con la experiencia de Cuba, en la bibliografa nacional e internacional (84, 85, 86, 87) (Figura. 11).

Figura. 11.- Una de las publicaciones de los cirujanos cubanos sobre el tratamiento de la acalasia del esfago por va laparoscpica (87). La preocupacin por la gravedad de la necrosis del rgano transpuesto en las esofagoplastias y por el establecimiento de medidas para su diagnstico precoz y prevencin, estuvo presente desde el inicio en el grupo que se ocup de esta ciruga en el Hospital Universitario General Calixto Garca. As, en la monografa publicada en 1966 (37), se propuso entre estas medidas, la sutura parcial de la incisin cervical, para permitir la reexploracin del rgano transpuesto, 24 a 48 horas despus de la intervencin (Figura. 12).

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Figura. 12.- Tcnica de sutura parcial de la incisin cervical en las esofagoplastias totales y subtotales, para poder explorar la vascularizacin del rgano transpuesto 24 a 48 horas despus de la operacin (37). Cmo, a pesar de estas medidas, la necrosis parcial o total del colon transpuesto ocurra entre un 4 % y un 16,4 % de los operados en el mundo, con una elevada mortalidad (3), en 1975 el doctor Alejandro Garca Gutirrez y colaboradores demostraron, experimental y clnicamente, la utilidad de una prueba de fluorescencia a la fluorescena sdica para comprobar transoperatoriamente la calidad de la vascularizacin del rgano empleado para el reemplazo del esfago, con la cual se previno eficientemente esta grave complicacin (3, 88, 89) (Figura. 13). Adems, recomendaron dos medidas adicionales, que contribuyeron al mismo fin (90, 91):

Conservacin de la arcada marginal proximal o distalmente al pedculo vascular, en las coloesofagoplastias, para incrementar el aporte circulatorio al segmento transpuesto.

Reseccin de una porcin de la base del segmento utilizado en las colo y yeyunoplastias, para incrementar el aporte circulatorio al tejido respetado de dicho segmento.

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Figura. 13.- Tcnica de fluorescencia desarrollada por el doctor Alejandro Garca Gutirrez para comprobar la vascularizacin de los segmentos a transponer en las esofagoplastias: 1.- Lmpara de Rayos Ultravioleta, ampolla de 10 ml de fluorescena sdica y jeringuilla cargada con esta sustancia para su administracin por una vena perifrica. 2.- Obliteracin temporal de los pedculos vasculares que debern ser seccionados ulteriormente, con clamps de bulldog. 3.- Aspecto de la fluorescencia de las zonas bien vascularizadas del rgano, al ser estimulado con los Rayos Ultravioleta (88, 89). En la misma medida que se fueron aumentando los servicios quirrgicos en todas las provincias del pas, como consecuencia de la poltica de la Revolucin, la ciruga del esfago se extendi a todos los hospitales nacionales y provinciales. En el ao 1984, el doctor Danilo Bernot Ramrez, del Hospital C.Q, Docente Miguel Enrquez de Ciudad de La Habana, present 28 operaciones sobre el esfago y cardias realizadas desde 1970 a1982, entre las cuales se report la primera sustitucin esofgica por la tcnica de Iwor Lewis en nuestro pas (92). En una nueva publicacin, en 1988, el doctor Armando Leal Mursul y colaboradores ampliaron esta casustica desde 1970 hasta 1986 (93) y en los aos sucesivos continuaron incrementando su experiencia con la tcnica de Iwor Lewis, de la que la doctora Rosala Roque Gonzlez y colaboradores presentaron, en 1999, 51 pacientes operados (94). En ese propio ao, el doctor Leal Mursul public una operacin realizada de urgencia con esta misma tcnica en una ruptura traumtica del esfago (95), y otra en un raro caso de esclerodermia sangrante de los tercios medio e inferior del esfago, en una paciente de 58 aos que padeca una esclerodermia difusa, en el ao 2000 (96). Adems, en 1989, el doctor Bernot Ramrez y sus colaboradores publicaron su experiencia en el tratamiento quirrgico de la acalasia del esfago (97) y tambien presentaron la primera enucleacin con xito de una duplicacin del del tercio inferior del esfago, a travs de una toracotoma izquierda (98). En el ao 1989 los cirujanos del Hospital C. Q. Docente Provincial Gustavo Alderegua , de Cienfuegos, dirigidos por el doctor Armando Ros Rodrguez, publicaron un trabajo con su experiencia en el tratamiento del cncer del tercio medio del esfago, con 9 pacientes operados en 4 aos mediante la tcnica de Iwor Lewis, de los cuales 5 fallecieron antes de los 9 meses (99). En el ao 1986, el doctor Gilberto Fleites Batista y colaboradores, del Instituto Nacional de Oncologa y Radiobiologa, recomendaron la intubacin paliativa del esfago con las prtesis de Souttar y Celestin, por el mtodo de traccin, presentando sus resultados en 22 pacientes, con un 75 % de resultados favorables (100). En 1987 se present por los doctores Pedro Cabrera Hernndez e Ignacio Morales Daz, del Servicio de Ciruga General del Hospital C. Q.

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Docente Joaqun Albarrn, de Ciudad de La Habana, su experiencia con el empleo de las prtesis de Hring como tratamiento paliativo de la disfagia por cncer del esfago (101), al igual que hicieron los doctores Ral Sa Vidal y colaboradores en el Hospital C.Q.Docente Comandante Manuel Fajardo, en 1996 (102) y los doctores Radams I. Adefna Prez y colaboradores en el Hospital C.Q. Docente Miguel Enrquez, en el ao 2000, en 22 pacientes con cncer del esfago en estadio IV, 3 de ellos con fstulas traqueoesofgicas (103). En todas estas experiencias con las prtesis de Hring se us la tcnica de traccin y se inform el logro de una buena paliacin. En el ao 2001, la doctora Trini Fragoso Arbelo y colaboradores, del Servicio de Gastroenterologa del Hospital Peditrico Juan Manuel Mrquez, publicaron su experiencia con las dilataciones de las estenosis benignas del esfago con las bujas de Savary-Gilliard. Trataron 60 pacientes menores de 15 aos de las causas siguientes: ingestin de custico (66,6 %); posquirrgicas (20 %), de las que correspondieron 5 a atresia esofgica reparada y 7 a estenosis del esfago superior despus de esofagocoloplastia por esofagitis custica. Hubo un porcentaje de fracasos de un 27,5 % en las estenosis custicas y de un 5% en el resto de las lesiones (104). El ao 1985, el doctor Pedro A. Sevila Feijo y colaboradores del Hospital C.Q. Docente Provincial Agostino Netto de Guantnamo, publicaron los primeros 4 pacientes con cncer del esfago a los que se les practic la esofagectoma sin toracotoma en nuestro pas, lo que es una demostracin de la extensin de la prctica de estas complejas tcnicas lograda en Cuba (105) (Figura. 14).

Figura. 14.- Primera publicacin cubana sobre la esofagectoma sin toracotoma (105). En 1987 los doctores Cndido Surez Rodrguez y colaboradores publicaron los resultados obtenidos en el Instituto Nacional de Oncologa y Radiobiologa en el tratamiento quirrgico del cncer del esfago, recogiendo 8 esofagocoloplastias, 6 esofagogastroplastias tubulares y 2 esofagogastrectomas (106).

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Tambin en el ao 1987 el doctor Eugenio Selman y colaboradores, del Hospital Universitario General Calixto Garca, presentaron los primeros 9 pacientes de cncer avanzado del esfago tratados con una combinacin del interferon alfa leucocitario y radioterapia, con cuyo tratamiento se logr una ligera mejora, al relacionarlo con pacientes tratados solamente con radioterapia, pero sin significacin estadstica (107). Debemos destacar el trabajo realizado por el doctor Pedro Rodrguez Sotelo, en el Centro de Ciruga Experimental del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana, sobre el autotransplante revascularizado de segmentos yeyunales al cuello, del cual present sus primeras experiencias en perros en el ao 1995, 9 animales operados con 3 xitos (108). En el ao 1996 el doctor Jos L. Guerra Mesa y colaboradores, del Instituto Nacional de Oncologa y Radiobiologa publicaron el consenso de esa institucin sobre el diagnstico y tratamiento del cncer del esfago, que ha sido muy til para todos los interesados en e l tema (109). En 1998 el doctor Garca Gutirrez, del Instituto Nacional de Gastroenterologa, con colaboradores del Servicio de Ciruga General del Hospital Universitario General Calixto Garca presentaron su experiencia con 42 reemplazos del esfago con segmentos pediculados de yeyuno, mostrando una notable disminucin en la mortalidad, en relacin con publicaciones anteriores (110, 111). Otro servicio de Ciudad de La Habana que se ha destacado en los aos recientes por su dedicacin a la ciruga del esfago es el del Hospital C. Q. Docente Comandante Manuel Fajardo, cuyos integrantes (doctores Juan C. Barreras Ortega, Carlos A. Romero Daz, Orestes N. Mederos Curbelo y Ral Sa Vidal, con sus respectivos colaboradores) han publicado 5 importantes trabajos a partir del ao 2000 sobre cncer del esfago, divertculo de Zenker y tratamiento paliativo del cncer avanzado de este rgano, mediante un tubo gstrico retroesternal isoperistltico, cuya paternidad errneamente atribuyeron a Postlewaith, cuando realmente corresponde a M. Rutkowski, quien la describi en 1923 (112, 113), el uso local de infiltraciones con alcohol absoluto y prtesis tubulares de tefln fabricadas por ellos mismos y un resumen sobre 109 pacientes operados por distintas afecciones del esfago hasta el ao 2002 (114, 115, 116, 117, 118). En el ao 2001, fueron publicados dos trabajos por el doctor Agustn Jimnez Carrazana y colaboradores del Hospital Militar Central Carlos J. Finlay de La Habana y Hospital Militar Joaqun Castillo Duany, de Santiago de Cuba. En el primero se presentaron 32 pacientes de estos dos hospitales, con lesiones esofgicas, 25 con cncer y 7 con lesiones benignas. A los pacientes con cncer se les realiz esofagectoma transhiatal a 21, reseccin transtorcica a 2 y en los dos restantes se les practicaron sustituciones paliativas, sin reseccin. El reemplazo del esfago se efectu con estmago a 23, con yeyuno a 5 y con

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colon a los 4 restantes. Hubo 5 fallecidos en los operados por procesos malignos y uno entre los benignos (119). En el segundo trabajo se recogieron 3 pacientes del Hospital Militar Central Carlos J. Finlay a los que se realiz esofagoyeyunoplastia en Y de Roux , 2 de ellas por estenosis custicas y el tercero por cncer del tercio inferior, con un fin paliativo. Informaron buenos resultados, pues solo en el paciente con cncer se present una fstula cervical postoperatoria (120). En el mismo ao 2001, el doctor Garca Gutirrez y colaboradores presentaron los resultados en 230 esofagoplastias con segmentos pediculados gastrointestinales: 138 con colon, 49 con estmago y 43 con yeyuno , del Hospital Universitario General Calixto Garca y del Instituto Nacional de Gastroenterologa, operados consecutivamente entre los aos 1962 y 2000, con una mortalidad global de 20,4 %, la cual disminuy hasta 16,1 % en los 143 pacientes operados despus del ao 1975 (121). En el ao 2002, el doctor Juan J. Torres Ortiz y colaboradores, del Hospital Universitario General Calixto Garca, publicaron una revisin de 20 pacientes con divertculo faringoesofgico, de los cuales fueron operados 19 mediante diverticulectoma y a 7 de ellos se les adicion una miotoma del msculo cricofarngeo, con buenos resultados. El vigsimo paciente falleci a consecuencia de una cervicomediastinitis por perforacin inadvertida del divertculo durante una endoscopia, lo que pone en evidencia el riesgo de dicha investigacin en esta enfermedad (122). En ese mismo ao los doctores Miguel Garca Rodrguez y O. Dumnigo, del Hospital Municipal de Nuevitas, provincia de Camagey, publicaron un paciente de 58 aos con una hernia hiatal mixta gigante, que fue resuelta con cierre del hiato y fundoplicatura de Nissen (123). Los ltimos trabajos publicados sobre la ciruga del esfago en Cuba, en el ao 2003, corresponden al doctor Jos Luis Lpez Montao y colaboradores , quienes recogen las experiencias del Hospital C. Q. Docente Manuel Ascunce Domnech, de Camagey, que presentaron una revisin de los divertculos de Zenker, aportando dos nuevas pacientes, a las que se les realiz solamente diverticulectoma, con buenos resultados (124) y los aportes de los doctores Miguel A. Martn y Albio Ferr Betancourt, del Hospital C. Q. Hermanos Ameijeiras, en 43 pacientes con cncer resecable del esfago, a los que se les practicaron diversas tcnicas de esofagoplastia con estmago (125) y el de los doctores Edelberto Fuentes Valds y Sixto Corona Mancebo, sobre los primeros 5 pacientes de fstulas esofgicas asociadas a estenosis traqueal reportados en Cuba (126). En este mismo ao apareci una publicacin de los doctores Ruperto Llanes Cspedes y colaboradores sobre la evolucin a largo plazo de 55 nios operados de atresia del esfago en el Hospital Peditrico William Soler de La Habana (127).

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CONSIDERACIONES FINALES

La presente revisin bibliogrfica se realiz en 11 de las ms importantes bibliotecas de la capital de nuestro pas que tienen fondos de revistas o libros quirrgicos, buscndose exahustivamente todas las publicaciones referentes a los mtodos quirrgicos de tratamiento de las afecciones del esfago, desde la primera revista mdica publicada en Cuba, en 1840, el Repertorio Mdico Habanero, hasta el 31 de diciembre del ao 2003. Se encontraron 7 libros y 114 artculos cientficos de autores cubanos en las revistas mdicas revisadas, 10 de ellas extranjeras y muchas de las cuales fueron publicadas electrnicamente, a partir de 1995. En el material y mtodo se aclara el total y las particularidades de los fondos bibliogrficos que pudieron ser analizados y que constituyeron el universo de nuestra investigacin.

Como resultado de nuestra bsqueda pudimos determinar la fecha de la primera operacin sobre el esfago cervical realizado a finales del siglo XIX y los sucesivos momentos de la introduccin de cada una de las diferentes tcnicas y sus autores.

Se observa una creciente rapidez en la introduccin de estas tcnicas en nuestro pas a medida del paso del tiempo, pero se observ que la magnitud de la produccin bibliogrfica es inferior al volumen del trabajo quirrgico realizado por nuestros cirujanos, lo que se hizo mas evidente en la introduccin de algunas tcnicas en particular y en aqullas realizadas a partir del ao 1991 por mnimo acceso, que se han generalizado a todo el pas en los ltimos aos y de cuyo elevado nmero hemos sido testigos los autores de esta investigacin bibliogrfica por las frecuentes presentaciones que han hecho estos cirujanos en los eventos cientficos efectuados en estos tiempos, sin que hayan tenido un reflejo suficiente en las publicaciones que hemos revisado.

CONCLUSIONES

Se ha demostrado que la ciruga del esfago se ha practicado en Cuba en tres siglos diferentes, desde finales del siglo XIX hasta el momento actual, en los comienzos del siglo XXI y que sus progresos a nivel mundial se han ido incorporando a la prctica quirrgica de nuestro pas con creciente rapidez, a medida que ha avanzado el tiempo. Los aportes sobre la ciruga del esfago en Cuba han sido publicados por los autores cubanos en 7 libros y 114 artculos de revistas mdicas, 10 de ellas extranjeras, todos los cuales aparecen en la bibliografa revisada para el presente trabajo y en ella se exponen algunos modestos avances que han contribuido a su mejor resultado. Sin embargo, estas publicaciones no reflejan totalmente el trabajo realizado por nuestros cirujanos en la aplicacin de estas tcnicas, especialmente en la ciruga del cncer del esfago, en la introduccin de algunas tcnicas en particular y en la utilizacin de los modernos procedimientos endoscpicos en la

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ciruga esofgica, por lo que es necesario aumentar la produccin bibliogrfica cubana sobre esta temtica en el futuro.

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