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Histoplasma capsulatum
Daniel Alejandro Silva Aguilar
Marcela Torres Carrizales
Jessica Mariela Ulloa Ruiz
Histoplasma capsulatum• Ambas variedades de H.
capsulatum presentan dimorfismo térmico y son capaces de desarrollarse como formas filamentosas hilianas en la naturalezas y los cultivos a 25° C, y como una levadura intracelular de gemación en tejido y cultivo a 37 ° C.
• En condiciones in vitro las formas miceliales de ambas variedades no se diferencian.
• Las colonias filamentosas crecen lentamente y se desarrollan como elementos miceliales blanquecinos o amarronados tras una semana.
Histoplasma capsulatum
• La forma filamentosa produce dos tipos de conidias:
• 1.-Macroconidias esféricas de pared gruesa y gran tamaño (8-15 Mm.) con proyecciones espiculares que surgen de unos cortos conidioforos.
• 2.-Microconidias ovaladas (2-4 Mm.) con paredes lisas o algo rugosas, sésiles o situadas en pedúnculos de corta longitud.
• Las formas levaduriformes tienen una delgada pared, son ovaladas y miden de 2-4 Mm. (var.capsulatum) o poseen una pared gruesa y tamaño de 8-15 Mm. (var. duboisii). Ambas variedades se desarrollan en el medio intracelular in vivo y son uninucleadas.
Histoplasma capsulatum
• Casi todos los sujetos infectados por H. capsulatum se recuperan sin complicaciones ni necesidad de recibir ningún tratamiento.
• Se ha descrito casos de reactivación de histoplasmosis pulmonar y extrapulmonar en pacientes inmunodeficientes son una diseminación previa del hongo.
• H. capsulatum se encuentra casi exclusivamente en el interior de las células del hospedero, donde puede replicarse activamente o permanecer en latencia.
H. Capsulatum reside en los macrófagos del organismo anfitrión• La conversión de las
conidias inhaladas de H. capsulatum en células en fase de levadura es clave de la supervivencia del patógeno en el interior de hospedero.
• Una única conidia ser suficiente para establecer una infección, aunque en un individuo sano la enfermedad diseminada requiere de un inóculo de gran tamaño.
H. Capsulatum reside en los macrófagos del organismo anfitrión• Facilita su captación por los fagocitos mediante
producción de sustancias que intervienen en la quimiotaxis de los macrófagos.
• No se conoce el mecanismo de resistencia a las acciones destructivas de los macrófagos. Se ha dicho que ciertos esfingolípidos en la pared celular pueden interferir en la respuesta oxidativa de los macrófagos.
• La elección del macrófago como principal célula en la que se aloja la levadura es clave para su supervivencia y la diseminación.
H. Capsulatum reside en los macrófagos del organismo anfitrión• Factores que favorecen la capacidad de
persistencia del hongo en el interior del macrófago:
• Modulación del pH del fagolisosoma.
• Captación del hierro y calcio.
• Alteración de la composición de la pared celular de la célula en la fase de levadura.
Modulación del pH del fagolisosoma
• Las células en fase de levadura son ingeridas por macrófagos. Tras ser ingeridas, el pH del fagolisosoma se eleva por encima del nivel óptimo para muchas enzimas lisosómicas (6-6,5)
• Esta modulación afecta a las enzimas lisosomicas, influye en el procesamiento de antígenos en el interior de la célula y potencia la supervivencia del patógeno in vivo.
Captación de Hierro y Calcio
• H. capsulatum atrapa hierro por medio de un sideróforo hidroxámico (se desconoce como participa en la supervivencia del patógeno). La modulación del pH influye en la captación de hierro por las células en fase de levadura (pH encima de 6.5 hace que el hierro sea inaccesible a H. capsulatum)
• Las células en fase de levadura poseen un mecanismo de unión y transporte de calcio. Las levaduras liberan gran número de moléculas de unión a calcio (CBP1).
Alteración de la composición de la Pared Celular de la Célula en fase
de Levadura• La pared celular de la mayor
parte de H. capsulatum contiene alfa-(1,3)-glucano.
• Las levaduras sin este componente pueden infectar y persistir en el interior de los macrófagos sin ocasionar ningún daño a la célula anfitriona.
• Las levaduras con alfa-(1,3)-glucano son capaces de infectar y sobrevivir en el interior de los macrófagos además de proliferar y destruir el fagocito con el fin de liberar nuevas levaduras.
EPIDEMIOLOGÍA
• Crece en suelos con alto contenido de nitrógeno, sobre todo en áreas contaminadas por las deposiciones de murciélagos y aves.
• Se han producido numerosas epidemias de histoplasmosis respiratoria, cuando el hábitat que albergaba al hongo fue alterado por actividades como la exploración de cuevas (espeleología), demolición de edificios antiguos, limpieza de gallineros, etc.
• La histoplasmosis está distribuida en las zonas templadas, subtropicales y tropicales del mundo, dentro de estas áreas existen regiones con endemia alta:
- Valles de los ríos Ohio y Mississippi (E. U. A)
- Sur de las provincias de Ontario y Quebec (Canadá)
- Zonas de Centroamérica y Sudamérica
• El resultado positivo de la prueba cutánea con histoplasmina indica que el 80% o más de los residentes de los valles de Ohio y el Mississippi han sido infectados por H. capsulatum.
• Los estudios en habitantes de áreas endémicas han demostrado la posibilidad de perder y adquirir de nuevo la positividad de la prueba cutánea, lo que sugiere que la incidencia alta de pruebas positivas en estas zonas se debe a reinfecciones.
• En África se encuentra una variante de la enfermedad, cuyo agente etiológico ha sido denominado H. capsulatum duboisii.
SÍNDROMES CLÍNICOS
• El pulmón es la puerta de entrada habitual para la infección.
• Las conidias o fragmentos de hifas de H. capsulatum son inhalados y fagocitados por los macrófagos pulmonares, y después se convierten en levaduras capaces de multiplicarse dentro de los macrófagos.
•En el hospedero inmunocompetente, los macrófagos tienen actividad fungicida y detienen la infección.
• La funguemia transitoria antes de desarrollarse la inmunidad explica la presencia de granulomas calcificados en el hígado y bazo.
• Después de la resolución de la histoplasmosis no complicada pueden persistir organismos viables en el huésped; se suponen que actúan como fuente de enfermedad diseminada en los sujetos inmunocomprometidos.
Histoplasmosis en huéspedes normales
INFECCIÓN ASINTOMÁTICA O CUADRO DE TIPO GRIPAL
Alrededor del 95% de los casos no desarrollan sintomatología específica y la enfermedad se resuelve con rapidez de 1 – 4 días.
Se estima que el 5% de las infecciones conducen a enfermedad sintomática, de modo habitual un cuadro de tipo gripal autolimitado con grados variables de afectación pulmonar. Los síntomas pueden ser: Fiebre, Tos, Dolor torácico ligero. Tiene una duración de 5 a 15 días.
HISTOPLASMOSIS PULMONAR AGUDA
Es una enfermedad grave que se manifiesta por notable postración, fiebre y pocas molestias pulmonares, incluso cuando las radiografías muestran neumonía.
La enfermedad puede durar de 1 semana a 6 meses, pero casi nunca es mortal.
COMPLICACIONES RARAS
En ocasiones, una respuesta inmune excesivamente vigorosa puede producir complicaciones por ejemplo: fibrosis mediastínica, pericarditis, etc.
INFECCIONES OPORTUNISTAS
HISTOPLASMOSIS DISEMINADA
H. capsulatum puede causar también enfermedad progresiva, en potencia fatal, cuando están alteradas las defensas del huésped.
En un pequeño número de casos, la infección inicial no se resuelve y la enfermedad progresa hacia la histoplasmosis diseminada.
Esta condición se caracteriza por replicación intracelular continuada de las levaduras de H. capsulatum dentro de los macrófagos, probablemente debido a un defecto de la inmunidad celular.
Desde el punto de vista clínico, la enfermedad oscila entre la histoplasmosis diseminada leve, de carácter crónico, dependiendo del grado de parasitación del sistema mononuclear, hasta la histoplasmosis diseminada aguda, que pone en peligro la vida del paciente.
Los síntomas frecuentes incluyen:
- Fiebre
- Disnea
- Tos
- Sudoración nocturna
- Pérdida de peso
También son comunes las lesiones mucosas, que pueden constituir el dato clínico primario en un individuo.
La histoplasmosis diseminada progresiva y grave se encuentra cada vez con mas frecuencia en:
- adultos con neoplasias malignas hematológicas,
- adultos sometidos a terapia inmunosupresora
- personas con síndrome de inmunodeficiencia adquirida
La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana se puede desencadenar la reactivación H. capsulatum latente.
La afectación del sistema nervioso central, una complicación inusual de la histoplasmosis diseminada, se ha descrito también en pacientes con infección por VIH.
HISTOPLASMOSIS PULMONAR CRÓNICA
Se encuentra sobre todo en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica subyacente.
Como consecuencia de las anomalías estructurales existentes en el pulmón H. capsulatum puede evadir los mecanismos defensivos normales y causar lesiones destructivas progresivas, similares a las de la tuberculosis.
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO• Historia Clínica
» Ocupación» Lugar de la Ocupación» Inmunocomprometido» Tratamiento Inmunosupresor» Transplantes» Paciente VIH Sero positivo
• El diagnóstico de la histoplasmosis depende de la localización sospechosa de la infección.
• Algunos de los exámenes que se realizan son el análisis del organismo en el esputo, el tejido pulmonar, la sangre, el líquido cefalorraquídeo (LCR) o el tejido de la médula ósea; al igual que pruebas del antígeno en sangre, orina, o LCR.
DIAGNÓSTICO
• Se concluye que fuera de las áreas endémicas de histoplasmosis la intradermorreacción con histoplasmina aplicada en sujetos inmunocompetentes resulta un método sencillo y fiable de soporte diagnóstico de esta micosis, además de contribuir al estudio epidemiológico de la misma.
• La positividad de esta indica exposición pasada o presente al agente.
DIAGNÓSTICO
• EXAMEN MICROSCÓPICO
Se pueden observar pequeñas células ovoides dentro de macrófagos en frotis de medula ósea o sangre teñidos con Giemsa.
DIAGNOSTICO CULTIVO• Las muestras se cultivan
en medio enriquecido con agar sangre glucosa-cisteína a 37°C y sobre agar de Sabouraund de 25 a 30°C.
• Debe inocularse un mínimo de 3 semanas
DIAGNOSTICO SEROLOGICOSLas más utilizadas para la búsqueda de anticuerpos
son las técnicas de inmunoprecipitación. Es utilizada la doble difusión, que comienza a dar positivo 2 a 3 semanas después de la exposición al hongo.
Los primeros anticuerpos precipitantes aparecen contra la fracción M del hongo (de micelio).
Los que precipitan contra la fracción H (asociada a la histoplasmosis activa), son más tardíos, pudiendo estar ausentes.
Este estudio constituye uno de los pilares diagnósticos en los pacientes inmunocompetentes, perdiendo valor en los inmunodeprimidos.
TRATAMIENTO• El principal tratamiento para
la histoplasmosis es la terapia antimicótica.
• En el caso de histoplasmosis pulmonar, el tratamiento puede incluir medicamentos orales, como el itraconazol o el ketoconazol.
• En algunos casos, se puede utilizar el tratamiento prolongado con medicamentos antimicóticos después del tratamiento con amfotericina b, en pacientes inmunodeprimidos.
Blastomyces dermatitidis
Morfología• Dimórfico térmico.• Produce células en fase de
levadura no encapsuladas a 37° C, y formas filamentosas de color blanco a amarronado a 25° C.
• Forma micelial genera conidias redondas, ovaladas o piriformes (2-10 Mm.) que se sitúan en las porciones terminales de ramificaciones largas o cortas
• Cultivos mas antiguos dan lugar a clamidosporas de pared gruesa y de diámetro de 7-18 Mm. (no se diferencia con Chrysosporium o de un cultivo joven de H. capsulatum).
Morfología• Las células en fase de levadura son
esféricas, hialinas y multinucleadas, con diámetro de 8-15 Mm. y paredes gruesas de doble contorno.
• Se reproducen mediante formación de yemas o blastoconidias; las yemas son únicas y están unidas por una base ancha a la célula progenitora.
• Se pueden teñir por hematoxilina-eosina, pero las tinciones micóticas de metenamina argéntica de Gomori y ácido peryódico de Schiff facilitan la localización de los microorganismos.
Patogenia
• B. dermatitidis provoca infección respiratoria de resolución espontánea. Sin embargo la blastomicosis se distingue de la demás micosis sistémicas por la elevada incidencia de la enfermedad clínica en los sujetos infectados durante un brote epidémico en comparación con la forma leve o asintomático.
Patogenia• Un factor importante para la
supervivencia de este hongo es la capacidad del patógeno inhalado de llegar a los alvéolos y trasformase en una fase alternativa (levadura) que puede replicarse a 37° C y colonizar la mucosa respiratoria.
• Tras inhalarse las conidias de B. dermatitidis, los elementos de la fase saprófita podrían entrar en contacto con el epitelio del alveolo y adherirse para después transformarse en la fase de levadura por displasia térmica. Se convierte de una conidia de 2-10 Mm. de diámetro a una levadura de 8-30 Mm.)
Patogenia• Las conidias son lo
suficientemente pequeñas para ser ingeridas y destruidas por neutrófilos, las células en fase de levadura son resistentes al ataque fagocítico de los neutrófilos y durante la etapa inicial de la inflamación.
• B. dermatitidis se deshace de su antígeno inmunodominante de la pared celular y modifica la composición de la pared para evitar el reconocimiento por macrófagos.
PATOGENIA
• El antígeno principal de B. dermatitidis en forma de levadura es una glucoproteína de 120 kDa WI-1. esta promueva la adhesión de la célula en fase de levadura a los macrófagos y provoca una intensa respuesta humoral y celular; se expresa en todas las cepas virulentas de B. dermatitidis.
• Las cepas avirulentas tienen este antígeno pero son reconocidos por macrófagos, fagocitadas y eliminadas del hospedero. Las cepas virulentas se despojan de este antígeno.
Patogenia
• Uno de los principales componentes de la pared celular es el alfa-(1,3)-glucano. Las cepas virulentas en forma de levadura poseen abundantes moléculas de alfa-(1,3)-glucano y pocas de WI-1 y las avirulentas carecen de alfa-(1,3)-glucano y poseen mucho WI-1.
• Alfa-(1,3)-glucano enmascara la WI-1 y participa en la liberación de un antígeno modificado (componente de 85 kDa) al microentorno del lugar de la infección.
• La liberación del componente de 85 kDa facilita la evasión inmunitaria porque se une o neutraliza a anticuerpos y el complemento, y los aleja de la superficie de la levadura. También puede saturar los recetores de los macrófagos y reducir su eficacia de unión a las celular en fase de levadura y su fagocitosis.
Patogenia• La respuesta mediada por
linfocitos T frente a B. dermatitidis es esencial para la protección inmunitaria contra este patógeno.
• El desarrollo de una potente respuesta Th2 carece de utilidad en la resolución de la infección e incluso retrasar su resolución.
• Al liberar fragmentos de 85 kDa de WI-1 las células en fase de levadura pueden evitar ambas partes de la respuesta inmune mediante la evasión de la respuesta celular y la estimulación de una respuesta humoral pero ineficaz.
EPIDEMIOLOGÍA
• La distribución se limita a Norteamérica y algunas zonas de África.
• Al igual que la histoplasmosis, es endémica en la región de los valles del Ohio y el Mississippi.
• Se han localizado zonas endémicas en Minnesota, sur de Manitoba y el sudoeste de Ontario, incluyendo la cuenca del río St. Lawrence.
• Se han producido epidemias en Wisconsin, Minesota, Illinois y el este de Virginia y North Carolina.
• En las áreas endémicas la enfermedad afecta perros y caballos.
• No se conoce el reservorio natural del agente causal de la blastomicosis.
• Se cree que el microorganismo está presente en el suelo, pero que sólo prolifera en un nicho ecológico restringido aún desconocido.
SÍNDROMES CLÍNICOS
• La blastomicosis es una micosis que se caracteriza por lesiones cutáneas verrucosas y lesiones viscerales, sobre todo a nivel pulmonar.
• La historia natural de las infecciones por B. dermatitidis está muy mal documentada debido a la falta de pruebas serológicas fiables y de hallazgos radiográficos característicos.
• Es posible que se produzca un gran número de infecciones asintomáticas por B. dermatitidis.
La blastomicosis sintomática es una enfermedad poco frecuente cuyas manifestaciones indican con frecuencia diseminación sistémica.
Las radiografías de tórax tal vez quizás muestren infiltrados pulmonares inespecíficos; pero a diferencia de la Histoplasmosis no se producen calcificaciones.
El mayor número de casos se produce en zonas agrícolas. No hay distinción de raza y en cuanto al sexo, los hombres se muestran más susceptibles que las mujeres.
• En pacientes sintomáticos hay:
- Tos
- Fiebre
- Disnea
- Dolor Torácico
- Esputo sanguinolento
- Pleuresía
- Escalofríos
- Pérdida de peso
- Postración
• La enfermedad pulmonar primaria puede seguir 3 cursos:
- Resolución sin afectación de otros órganos
- Enfermedad pulmonar progresiva
- Resolución de la infección pulmonar aguda por enfermedad sistémica.
• En la blastomicosis diseminada suele haber lesiones cutáneas, elevadas, verrugosas, con un borde inclinado brusco, que se extiende con lentitud y deja una cicatriz atrófica central, principalmente se presenta en cara, manos y pies.
• Con frecuencia se afectan los huesos (vértebras y costillas)
• No es común la afectación del SNC.
• En personas inmunocomprometidas es muy común que haya progresión rápida y por lo tanto una diseminación.
DIAGNÓSTICO
EXAMEN MICROSCOPICO Las preparaciones pueden mostrar
yemas ampliamente unidas sobre células de paredes gruesas.
CULTIVO Las colonias por lo general se
desarrollan en dos semanas sobre agar de Sabouraud a 3°C. Las identificación se confirma por conversión en forma de levadura después de cultivo sobre medio enriquecido a 37°C, por extracción y detección de antigeno A especifico de B. dermatitidis.
TRATAMIENTO
• En los casos de infección por blastomicosis que permanece en los pulmones, es posible que no se necesiten medicamentos, a menos que se torne grave. Cuando la enfermedad se ha diseminado por fuera de los pulmones o presenta un estado grave, se pueden incluir tratamientos orales como:
• Itraconazol • Fluconazol • Ketoconazol • La amfotericina B se puede usar para las
infecciones graves.