HISTERECTOMIA HISTERECTOMIA VAGINALVAGINAL

IXCHEL BARRENOIXCHEL BARRENOPEDRO HERNANDEZPEDRO HERNANDEZ

La histerectomía vaginal generalmente es La histerectomía vaginal generalmente es preferida si no hay contraindicaciones y preferida si no hay contraindicaciones y ello es técnicamente posible.ello es técnicamente posible.

El tiempo de intervención, hospitalización El tiempo de intervención, hospitalización y convalecencia en más corto.y convalecencia en más corto.

Tasa de complicaciones bajaTasa de complicaciones baja

Resultado estético superiorResultado estético superior

INDICACIONESINDICACIONES

HEMORRAGIA UTERINA ANORMALHEMORRAGIA UTERINA ANORMAL

Múltiples causasMúltiples causas

20 a 30% de la indicaciones de histerectomia20 a 30% de la indicaciones de histerectomia

Pueden ser manejadas con Tx médicoPueden ser manejadas con Tx médico HormonalHormonal HisteroscopiaHisteroscopia Dilatación y legradoDilatación y legrado Ablación endometrialAblación endometrial

Solo indicado si falla Tx médico, sangrado Solo indicado si falla Tx médico, sangrado recurrente o graverecurrente o grave

MIOMATOSIS UTERINAMIOMATOSIS UTERINA

Indicación más frecuenteIndicación más frecuenteMás del 30%Más del 30%Sin sintomatología se puede observar Sin sintomatología se puede observar periodicamenteperiodicamenteSi no hay síntomas antes de la menopausia, Si no hay síntomas antes de la menopausia, poco probable que aparezcan después de la poco probable que aparezcan después de la menopausiamenopausiaNo surgen nuevos miomas después de la No surgen nuevos miomas después de la menopausiamenopausiaDisminuyen en tamaño en la posmenopausiaDisminuyen en tamaño en la posmenopausia

ADENOMIOSISADENOMIOSIS

Indicación infrecuente de histerectomíaIndicación infrecuente de histerectomía

Solo se confirma en el 38% de las Solo se confirma en el 38% de las patologíaspatologías

Dismenorrea, metrorragia, aumento del Dismenorrea, metrorragia, aumento del tamaño uterino indicado realizar cirugíatamaño uterino indicado realizar cirugía

Útil realizar biopsia guiada por USG del Útil realizar biopsia guiada por USG del miometrio para Dx certeromiometrio para Dx certero

PROLAPSO UTERINOPROLAPSO UTERINO

Indicación frecuente de HVIndicación frecuente de HV

Asociado a relajación pélvica, rectocele y Asociado a relajación pélvica, rectocele y cistocelecistocele

Recomendado realizar corrección del piso Recomendado realizar corrección del piso pélvico luego de remover piezapélvico luego de remover pieza

ENFERMEDAD PÉLVICA ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIAINFLAMATORIA

80% responde a Tx médico más 80% responde a Tx médico más quirúrgicoquirúrgico

Indicado hacer histerectomía:Indicado hacer histerectomía: EIP crónicaEIP crónica Lesión anexial extensa bilateralLesión anexial extensa bilateral EIP más dolor pélvico crónicoEIP más dolor pélvico crónico

EMBARAZO ÉCTOPICOEMBARAZO ÉCTOPICO

Indica en embarazo intersticial, cervical o Indica en embarazo intersticial, cervical o abdominalabdominal

Embarazos tubaricos previos con daño Embarazos tubaricos previos con daño extenso a ambas trompasextenso a ambas trompas

ENFERMEDADES NEOPLASICASENFERMEDADES NEOPLASICAS

Neoplasia Intraepitelial CervicalNeoplasia Intraepitelial Cervical

Indicada en ptes que no desean tener Indicada en ptes que no desean tener hijos y además tienen otras indicaciones hijos y además tienen otras indicaciones para histerectomiapara histerectomia

Indicada la HV excepto en enfermedad Indicada la HV excepto en enfermedad anexial, aumento uterino u otras anexial, aumento uterino u otras circunstancias.circunstancias.

Cáncer de cuello uterino con invasión Cáncer de cuello uterino con invasión inicialinicial

Indicada si Conización revelo invasión Indicada si Conización revelo invasión estromal microscopicaestromal microscopica

Otras:Otras:

Enfermedad trofoblasticaEnfermedad trofoblastica

Dolor pélvico crónicoDolor pélvico crónico

PREPARACIÓN PREOPPREPARACIÓN PREOP

LaboratoriosLaboratorios

Pap recientePap reciente

Preparación de Colon Preparación de Colon

Antibioticos preopAntibioticos preop

Tx Vaginos, controversialTx Vaginos, controversial

ELECCION DE VIA ELECCION DE VIA ABDOMINAL O VAGINALABDOMINAL O VAGINAL

                                                                                         

                                                                       

                  

                                                                       

                  

TECNICA QUIRURGICATECNICA QUIRURGICA

Se coloca especulo en cara posterior de Se coloca especulo en cara posterior de vagina y Deaver angosto en cara anteriorvagina y Deaver angosto en cara anterior

Se toma el cuello uterino con pinza erina o Se toma el cuello uterino con pinza erina o tenáculotenáculo

Se inyecta 10 ml de lidocaina con Se inyecta 10 ml de lidocaina con adrenalina alrededor del cuello donde se adrenalina alrededor del cuello donde se realizada la incisiónrealizada la incisión

Con tracción del cuello, Con tracción del cuello, se incide mucosa vaginal se incide mucosa vaginal en cara anterior del en cara anterior del cuello, en la unión entre cuello, en la unión entre cuello y fondo de sacocuello y fondo de saco

Empujar separador Empujar separador vaginal hacia arriba, vaginal hacia arriba, mientras se tracciona el mientras se tracciona el cuello hacia abajo para cuello hacia abajo para separar la incisión al separar la incisión al seccionar la mucosaseccionar la mucosa

Se extiende, hasta que se detecta que Se extiende, hasta que se detecta que ingresa al plano entre el cuello y vejigaingresa al plano entre el cuello y vejiga

Se tracciona el tejido paravesical hacia Se tracciona el tejido paravesical hacia delante, mostrando la cara anterior de delante, mostrando la cara anterior de cuello y cara posterior de vejiga, se cuello y cara posterior de vejiga, se desplega este plano con tijera de desplega este plano con tijera de MetzenbaumMetzenbaum

Al entrar a este plano la vejiga se separa Al entrar a este plano la vejiga se separa con disección romacon disección roma

Una vez en este plano se coloca Deaver y Una vez en este plano se coloca Deaver y se separa la vejiga suavementese separa la vejiga suavemente

Esto expone el peritoneo que conecta Esto expone el peritoneo que conecta vejiga con pared anterior del uterovejiga con pared anterior del utero

Se toma con firmesa la pared anterior de Se toma con firmesa la pared anterior de utero con pinzas de tejido y se abre utero con pinzas de tejido y se abre peritoneo con tijera Metzenbaumperitoneo con tijera Metzenbaum

Con la incisión bajo visión directa se introduce Con la incisión bajo visión directa se introduce un dedo y se identifica fondo uterino e intestinoun dedo y se identifica fondo uterino e intestino

Luego se tracciona cuello hacia delante para Luego se tracciona cuello hacia delante para exponer fondo de saco posteriorexponer fondo de saco posterior

Se realiza incisión elíptica a la 8 y 4 del reloj en Se realiza incisión elíptica a la 8 y 4 del reloj en cara posterior del cuello donde este se une con cara posterior del cuello donde este se une con la vaginala vagina

Disección con Metzenbaum para disecar la Disección con Metzenbaum para disecar la mucosa y se indentifica peritoneomucosa y se indentifica peritoneo

Se continua hasta alcanzar ligamento Se continua hasta alcanzar ligamento uterosacro a cada ladouterosacro a cada lado

Se pinzan ambos ligamento uterosacros Se pinzan ambos ligamento uterosacros con pinza Heaney, se seccionan y ligan con pinza Heaney, se seccionan y ligan con material absorbible tardio # 0con material absorbible tardio # 0

Se anudan y se dejan sin cortar para Se anudan y se dejan sin cortar para facilitar cierrefacilitar cierre

Luego se coloca pinza Heaney sobre Luego se coloca pinza Heaney sobre ligamento cardinal, se secciona y ligaligamento cardinal, se secciona y liga

Ya seccionado los ligamento se tracciona Ya seccionado los ligamento se tracciona el útero para mejor exposiciónel útero para mejor exposiciónAl traccionar se identifican los vasos Al traccionar se identifican los vasos uterinos de cada lado y se pinzan con uterinos de cada lado y se pinzan con pinzas de Heaney.pinzas de Heaney.Se debe incluir peritoneo dentro de las Se debe incluir peritoneo dentro de las ramas de la pinza, se secciona el pediculo ramas de la pinza, se secciona el pediculo y se identifica el muñón con los vasos y se identifica el muñón con los vasos uterinosuterinosEste pediculo se ligas 2 veces con Este pediculo se ligas 2 veces con material absorbible tardío 0material absorbible tardío 0

Luego se ligar lo vasos se coloca el dedo índice Luego se ligar lo vasos se coloca el dedo índice detrás del útero y se palpa la porción del detrás del útero y se palpa la porción del ligamento ancho de cada ladoligamento ancho de cada lado

Para pinzar y seccionar los ligamentos Para pinzar y seccionar los ligamentos uteroovaricos y redondos el útero se desplaza uteroovaricos y redondos el útero se desplaza hacia la vagina anterior o posteriormentehacia la vagina anterior o posteriormente

El fondo se toma por delante o detrás y es El fondo se toma por delante o detrás y es traccionado hacia la vaginatraccionado hacia la vagina

Con pinzas Heaney y curvas se pinza la porción Con pinzas Heaney y curvas se pinza la porción superior del ligamento ancho, ligamento superior del ligamento ancho, ligamento redondo, trompa de Falopio y ligamento redondo, trompa de Falopio y ligamento uteroovaricosuteroovaricos

Realizar ligadura doble de los pediculosRealizar ligadura doble de los pediculos

Si se desea resecar ovarios, deben Si se desea resecar ovarios, deben tomarse con pinzas de Babcok y tomarse con pinzas de Babcok y traccionar dentro del campo uno a la veztraccionar dentro del campo uno a la vez

Se colocan pinzas de Heaney a traves del Se colocan pinzas de Heaney a traves del ligamento infundibulopelvico y se extirpan ligamento infundibulopelvico y se extirpan ovario y trompaovario y trompa

Se cierra peritoneo mediante sutura de bolsa de Se cierra peritoneo mediante sutura de bolsa de tabaco en las esquinas y continua en el centro tabaco en las esquinas y continua en el centro con material reabsorbiblecon material reabsorbible

Se incorpora en la sutura la porción distal del Se incorpora en la sutura la porción distal del pediculo superior izquierdo y el ligamento pediculo superior izquierdo y el ligamento uterosacro en el mismo lado.uterosacro en el mismo lado.

Se incorpora el ligamento uterosacro derecho la Se incorpora el ligamento uterosacro derecho la porción distal del pediculo superior derecho, porción distal del pediculo superior derecho, esta sutura continua se termina en el punto del esta sutura continua se termina en el punto del peritoneo en el que se inicio.peritoneo en el que se inicio.

Se toma la cola del cierre peritoneal en bolsa de Se toma la cola del cierre peritoneal en bolsa de tabaco tirando del hilo para apretar la sutura.tabaco tirando del hilo para apretar la sutura.

Cierre de la mucosaCierre de la mucosa

Mediante puntos separados o continuos Mediante puntos separados o continuos se puede reaproximar la mucosa vaginal se puede reaproximar la mucosa vaginal vertical u horizontalmente.vertical u horizontalmente.

Los puntos se colocan a través de todo el Los puntos se colocan a través de todo el espesor del epitelio vaginalespesor del epitelio vaginal

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

Lesión VesicalLesión Vesical

Lesión ureteralLesión ureteral

Lesión intestinalLesión intestinal

HemorragiaHemorragia

Infección de la HeridaInfección de la Herida

GraciasGracias