hipotiroid kongenital

of 57 /57
BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Hipotiroid kongenital (HK) adalah suatu keadaan kurang atau tidak adanya produksi hormon tiroid pada bayi baru lahir. Hormon tiroid mempengaruhi metabolisme sel di seluruh tubuh sehingga berperan penting dalam pertumbuhan dan perkembangan anak. Kekurangan hormon tiroid dapat menyebabkan gangguan pertumbuhan dan perkembangan, baik fisik maupun mental pada anak. Hal ini dapat terjadi karena adanya kelainan pada anatomi kelenjar tiroid, gangguan metabolisme tiroid, atau kekurangan iodium. 1 Prevalensi HK sangat bervariasi antar negara. Perbedaan ini dipengaruhi oleh etnis dan ras. Prevalensi hipotiroid kongenital di Amerika Serikat sekitar 1 : 3500 kelahiran hidup, sedangkan pada populasi kulit hitam sangat jarang. Berdasarkan jenis kelamin, angka kejadian HK dua kali lebih tinggi pada anak perempuan dibandingkan dengan anak laki-laki. Di seluruh dunia, prevalensi HK diperkirakan mendekati 1: 3000 dengan kejadian sangat tinggi di daerah kekurangan iodium, yaitu 1 : 900. Insiden hipotiroid di Indonesia diperkirakan jauh lebih tinggi lagi yaitu sebesar 1 : 1500 kelahiran hidup. 2 1

Author: sara-fadila-pramadani

Post on 21-Jul-2016

101 views

Category:

Documents


9 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

efek keterlambatan skrining

TRANSCRIPT

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Hipotiroid kongenital (HK) adalah suatu keadaan kurang atau tidak adanya produksi hormon tiroid pada bayi baru lahir. Hormon tiroid mempengaruhi metabolisme sel di seluruh tubuh sehingga berperan penting dalam pertumbuhan dan perkembangan anak. Kekurangan hormon tiroid dapat menyebabkan gangguan pertumbuhan dan perkembangan, baik fisik maupun mental pada anak. Hal ini dapat terjadi karena adanya kelainan pada anatomi kelenjar tiroid, gangguan metabolisme tiroid, atau kekurangan iodium.1

Prevalensi HK sangat bervariasi antar negara. Perbedaan ini dipengaruhi oleh etnis dan ras. Prevalensi hipotiroid kongenital di Amerika Serikat sekitar 1 : 3500 kelahiran hidup, sedangkan pada populasi kulit hitam sangat jarang. Berdasarkan jenis kelamin, angka kejadian HK dua kali lebih tinggi pada anak perempuan dibandingkan dengan anak laki-laki. Di seluruh dunia, prevalensi HK diperkirakan mendekati 1: 3000 dengan kejadian sangat tinggi di daerah kekurangan iodium, yaitu 1 : 900. Insiden hipotiroid di Indonesia diperkirakan jauh lebih tinggi lagi yaitu sebesar 1 : 1500 kelahiran hidup.2

Hipotiroid kongenital masih merupakan salah satu penyebab tersering retardasi mental yang dapat dicegah.2 Deteksi dini kelainan bawaan melalui skrining pada bayi baru lahir (BBL) merupakan salah satu upaya pencegahan untuk mendapatkan generasi yang lebih baik di masa yang akan datang. Skrining atau uji saring pada bayi baru lahir (Neonatal Screening) adalah tes yang dilakukan pada saat bayi berumur beberapa hari untuk memilah bayi yang menderita kelainan kongenital dari bayi yang sehat. Skrining bayi baru lahir dapat mendeteksi adanya gangguan kongenital sedini mungkin, sehingga bila ditemukan dapat segera dilakukan intervensi secepatnya.3

Skrining hipotiroid kongenital pertama kali dilakukan oleh Fisher DA dkk pada tahun 1972 di Amerika Utara. Skrining yang dilakukan pada 1.046.362 bayi, dapat menyelamatkan 277 bayi dengan HK, kelainan primer 246 bayi (1: 4.254 kelahiran) dan 31 bayi dengan hipotiroid sentral (1: 68.200 kelahiran). Pemantauan yang dilakukan memperlihatkan bahwa dengan pengobatan memadai sebelum umur 1 bulan, anak-anak tersebut dapat tumbuh normal. Di Indonesia skrining neonatal masih belum merupakan suatu kebijakan nasional. Skrining HK pernah dilakukan di dua laboratorium yaitu di RS Dr Hasan Sadikin (RSHS) dan RS Cipto Mangunkusumo (RSCM).Pada tahun 2000-2005 pada 55.647 bayi di RSHS dan 25.499 bayi di RSCM, dengan angka kejadian HK 1 : 3528 kelahiran. Selain itu, skrining HK juga pernah dilakukan di tujuh propinsi, yaitu Sumbar, DKI Jakarta, Jabar, Jateng, Jatim, Bali dan Sulsel. Tahun 2006-2009 telah diskrining 171.825 bayi dengan kasus HK 1 : 3850 kelahiran hidup.3

Hasil penelitian rekam medis di klinik endokrin anak RSCM dan RSHS menunjukkan bahwa lebih dari 70% penderita HK didiagnosis setelah berumur 1 tahun. Hanya 2,3% yang bisa didiagnosis sebelum umur 3 bulan.3 Berdasarkan hasil penelitian diketahui bahwa anak dengan kelainan hipotiroid kongenital yang diobati sebelum berusia tiga bulan mempunyai kemungkinan mencapai tingkat intelegensi IQ > 90 (normal) yaitu berkisar antara 75- 85%. Sedangkan yang diobati setelah berusia lebih dari tiga bulan, 75% akan menderita keterbelakangan mental, gagal tumbuh, gangguan neurologis, gangguan pendengaran, dan gangguan bicara.2,4

Oleh karena begitu besarnya efek yang ditimbulkan dari keterlambatan terapi pada pasien HK terhadap kehidupan masa depan anak maka mutlak diperlukan skrining untuk menemukan kasus hipotiroid secara dini. Tanpa upaya deteksi dan terapi dini keadaan ini akan menurunkan kualitas sumber daya manusia Indonesia di kemudian hari dan akan menjadi masalah kesehatan masyarakat yang besar pada masa mendatang. Dengan demikian, deteksi dini melalui skrining pada BBL sangat penting dilakukan dan pengobatan dapat segera diberikan untuk mencegah efek yang ditimbulkan akibat keterlambatan terapi.2

1.2. Batasan Masalah

Referat ini membahas mengenai anatomi dan fisiologi tiroid, definisi, epidemiologi, etiologi dan patogenesis, manifestasi klinis, tata laksana, skrining, dan prognosis hipotiroid kongenital.1.3. Tujuan penulisan

Tujuan penulisan referat ini adalah untuk mengetahui mengenai anatomi dan fisiologi tiroid, definisi, epidemiologi, etiologi dan patogenesis, manifestasi klinis, tata laksana, skrining, dan prognosis hipotiroid kongenital.

1.4 Metode penulisan

Metode penulisan referat ini berupa tinjauan pustaka yang merujuk pada berbagai literatur.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Kelenjat Tiroid

2.1.1 Anatomi

Tiroid adalah suatu kelenjar endokrin yang sangat vaskular, berwarna merah kecoklatan dengan konsistensi yang lunak. Kelenjar tiroid terdiri dari dua buah lobus yang simetris. Berbentuk konus dengan ujung cranial yang kecil dan ujung caudal yang besar serta dihubungkan oleh isthmus. Pada tepi superiornya terdapat lobus piramidalis yang bertumbuh ke kranial.5 Setiap lobus kelenjar tiroid mempunyai ukuran kira-kira 5 cm, dibungkus oleh fascia propria yang disebut true capsule, dan di sebelah superficialnya terdapat fascia pretrachealis yang membentuk false capsule. Lobus-lobus ini dibagi atas septa-septa jaringan ikat fibrous menjadi lobulus-lobulus, yang masing-masing terdiri dari 30-40 folikel. Kelenjar tiroid ini mengandung banyak pembuluh darah dan mempunyai kecepatan arus darah yang tinggi.6

Gambar 2.1 Kelenjar tiroid1

2.1.2Embriologi dan Fisiologi Kelenjar tiroid janin berasal dari endoderm foregut yang kemudian bermigrasi ke inferior sampai ke daerah kartilago tiroid. Semua yang terjadi selama proses migrasi ini dapat menyebabkan terjadinya tiroid ektopik. Pada usia janin 7 minggu, kelenjar tiroid sudah terdiri dari 2 lobus.2

Thyrotropin Releasing Hormon (TRH) sebagai pengatur sekresi kelenjar tiroid mulai terdapat dalam neuron neonatus saat usia 4 minggu sedangkan Tiroid Stimulating Hormon (TSH) mulai dihasilkan oleh hipofisis pada usia 9 minggu, dan dapat dideteksi dalam sirkulasi pada usia 11 sampai 12 minggu. Kadar TSH dalam darah mulai meningkat pada usia 12 minggu sampai aterm. Pada usia 4 minggu, janin mulai mensintesis tiroglobulin. Aktivitas tiroid mulai tampak pada usia 8 minggu kehamilan. Pada usia kehamilan 8 sampai 10 minggu, janin dapat melakukan ambilan (trapping) iodium dan pada usia 12 minggu dapat memproduksi T4 yang secara bertahap kadarnya terus meningkat sampai mencapai usia 36 minggu. Produksi TRH oleh hipotalamus dan TSH oleh hipofisis terjadi dalam waktu yang bersamaan, tetapi integrasi dan fungsi aksis hipotalamus-hipofisis-tiroid dengan mekanisme umpan baliknya belum terjadi sampai trimester kedua kehamilan.2

Sebelum memasuki trimester kedua kehamilan, perkembangan normal janin sangat bergantung pada hormon tiroid ibu. Kira-kira sepertiga kadar T4 ibu dapat melewati plasenta dan masuk ke janin. Apabila ibu hamil mengalami kelainan tiroid atau mendapatkan pengobatan anti tiroid, misalnya penyakit Graves maka, obat anti tiroid juga melewati plasenta sehingga janin beresiko mengalami hipotiroid. Setelah bayi lahir terjadi kenaikan TSH mendadak yang menyebabkan peningkatan kadar T3 dan T4 yang kemudian secara perlahan-lahan menurun dalam 4 minggu pertama kehidupan bayi. Pada bayi prematur kadar T4 saat lahir rendah kemudian meningkat mencapai kadar bayi aterm dalam usia 6 minggu. Semua tahap yang melibatkan sintesis hormon tiroid termasuk trapping, oksidasi, organifikasi, coupling, dan sekresinya berada di bawah pengaruh TSH.2Pada tahap trapping terjadi pengambilan iodide dari darah kedalam sel-sel dan folikel kelenjer tiroid. Hal ini terjadi karena kemampuan dari membrane basal sel tiroid untuk memompakan iodide secara aktif ke bagian dalam selnya. Selanjutnya iodide akan dirubah menjadi bentuk iodium yang teroksidasi. Iodium teroksidasi mampu langsung berikatan dengan asam amino tirosin yang ada di dalam molekul tiroglobulin yang disebut dengan proses organifikasi.7

Gambar 2.2 Proses kimia pembentukan T3 dan T47Tirosin mulanya di iodisasi menjadi monoioditirosin dan selanjutnya menjadi diiodotirosin. Selama beberapa menit hingga beberapa hari molekul diiodotirosin akan saling bergandengan (coupling) dan membentuk molekul tetraiodotironin (T4 atau tiroksin). Dapat juga terjadi gandengan molekul monoioditirosin dengan diiodotirosin membentuk triiodotironin (T3) seperti pada gambar 2.2. Kedua hormon yang terbentuk tetap menjadi bagian dari molekul tiroglobulin.7

Setelah hormon tiroid disintesis molekul tiroglobulin akan disimpan di dalam folikel untuk menyuplai kebutuhan hormon tiroid dua sampai tiga bulan. Oleh karena itu, bila sintesis hormon tiroid terhenti maka efek akibat defisiensinya akan tampak setelah beberapa bulan.7Sebagian besar T3 dan T4 dalam sirkulasi terikat dengan thyroid-binding globulin (TBG) atau prealbumin pengikat albumin (thyroxine binding prealbumine, TBPA). Thyroid stimulating hormone (TSH) memegang peranan terpenting untuk mengatur sekresi dari kelenjar tiroid. TSH dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar hipofisis. Proses yang dikenal sebagai negative feedback sangat penting dalam proses pengeluaran hormon tiroid ke sirkulasi. Dengan demikian, sekresi tiroid dapat mengadakan penyesuaian terhadap perubahan-perubahan di dalam maupun di luar tubuh. Selain itu terdapat sel parafolikuler yang menghasilkan kalsitonin yang berfungsi untuk mengatur metabolisme kalsium, yaitu menurunkan kadar kalsium serum terhadap tulang.7,8 Secara umum, hormon tiroid berfungsi mengaktifkan transkripsi inti sejumlah gen. Pada proses tersebut reseptor hormon tiroid melekat pada untaian genetik DNA dan biasanya membentuk heterodimer dengan reseptor retinoid X (RXR) pada elemen respons hormon tiroid yang sepsifik pada DNA. Saat berikatan dengan hormon tiroid reseptor menjadi aktif dan mengawali proses transkripsi. Kemudian terbentuk sejumlah besar tipe RNA messenger yang berbeda, yang dalam beberapa menit atau beberapa jam diikuti oleh translasi RNA pada ribososm sitoplasma untuk membentuk ratusan tipe protein baru.7Hormon tiroid dapat meningkatkan ukuran maupun aktifitas mitokondria yang berperan dalam pembentukan Adenosin Trifosfat (ATP) untuk meningkatkan fungsi sel. Efek hormon tiroid pada pertumbuhan lebih nyata terutama pada masa pertumbuhan anak-anak. Pada keadaam hipotiroidisme kecepatan pertumbuhan menjadi sangat tertinggal sedangkan pada hipertiroidisme sering kali terjadi pertumbuhan tulang yang sangat berlebihan sehingga anak menjadi lebih tinggi dibandingkan anak sebaya lainnya.8 Hormon tiroid juga memiliki efek yang kuat pada pertumbuhan dan perkembangan otak selama kehidupan janin dan beberapa tahun pertama kehidupan. Bagian yang paling dipengaruhi adalah korteks serebri dan ganglia basalis, sehingga defisiensi hormon tiroid yang terjadi selama masa perkembangan akan menyebabkan otak lebih kecil dari normal, retardasi mental, kekakuan motorik dan ketulian. Hormon tiroid juga menimbulkan efek pada refleks. Waktu reaksi refleks regang menjadi lebih singkat pada hipertiroidisme dan memanjang pada hipotiroidisme.7,8

Kerja jantung juga dipengaruhi oleh hormon ini akibat kerja langsung T3 pada miosit, dan sebagian melalui interaksi dengan katekolamin dan sistem saraf simpatis. Hormon tiroid meningkatkan jumlah dan afinitas reseptor -adrenergik pada jantung, sehingga meningkatkan kepekaannya terhadap efek inotropik dan kronotropik katekolamin. Hormon-hormon ini juga mempengaruhi jenis miosin yang ditemukan pada otot jantung. Pada pengobatan dengan hormon tiroid, terjadi peningkatan kadar myosin heavy chain- (MHC-), sehingga meningkatkan kecepatan kontraksi otot jantung.8

Pada sebagian besar penderita hipotiroidisme terjadi kelemahan otot (miopati tirotoksisitas). Kelemahan otot mungkin disebabkan oleh peningkatan katabolisme protein. Hormon tiroid mempengaruhi ekspresi gen-gen Myosin Heavy Chain (MHC) baik di otot rangka maupun otot jantung. Namun, efek yang ditimbulkan bersifat kompleks dan kaitannya dengan miopati masih belum jelas.8

T4 dan T3 meningkatkan konsumsi O2 hampir pada semua jaringan yang metabolismenya aktif, kecuali pada jaringan otak orang dewasa, testis, uterus, kelenjar limfe, limpa, dan hipofisis anterior. Beberapa efek kalorigenik hormon tiroid disebabkan oleh metabolisme asam lemak yang dimobilisasi oleh hormon ini. Di samping itu hormon tiroid meningkatkan aktivitas Na+K+ATPase yang terikat pada membran di banyak jaringan. Bila pada orang dewasa taraf metabolisme ditingkatkan oleh T4 dan T3, maka akan terjadi peningkatan ekskresi nitrogen. Bila masukan makanan tidak ditingkatkan pada kondisi tersebut, maka protein endogen dan simpanan lemak akan diuraikan yang berakibat pada penurunan berat badan.7,8

Hormon tiroid memberikan efek pada mekanisme tubuh yang spesifik pada metabolisme karbohidrat dimana hormon tiroid merangsang hampir semua aspek metabolisme karbohidrat. Hormon tiroid mengakibatkan penggunaan glukosa yang cepat oleh sel, meningkatkan glikolisis, meningkatkan glukogenesis, meningkatkan kecepatan absorbsi saluran cerna, dan sekresi hormon insulin. Hal ini disebabkan oleh naiknya seluruh enzim oleh hormon tiroid. Oleh karena hormon tiroid meningkatkan metabolisme sebagian besar sel tubuh, maka kekurangan hormon ini kadang akan menurunkan laju metabolisme basal tubuh.72.2.Hipotiroid Kongenital

2.2.1 Definisi

Hipotiroid kongenital adalah suatu keadaan hormon tiroid yang tidak adekuat pada bayi baru lahir sehingga tidak mampu memenuhi kebutuhan tubuh yang dapat disebabkan oleh kelainan anatomi kelenjar tiroid, kelainan genetik, kesalahan biosintesis tiroksin serta pengaruh lingkungan.1,9

Hipotiroid kongenital diklasifikasikan menjadi hipotiroid kongenital permanen dan transien. Hipotiroid kongenital permanen merupakan defisiensi persisten dari hormon tiroid yang membutuhkan pengobatan seumur hidup. Sedangkan hipotiroid kongenital transien adalah kekurangan dari hormon tiroid sementara yang ditemukan pada saat lahir dan produksinya kembali normal pada bulan-bulan pertama atau tahun pertama kehidupan.9

2.2.2Epidemiologi

Hipotiroid kongenital telah di temukan di berbagai daerah dan ras, dengan prevalensi terbanyak di Asia dibandingkan daerah lain. Insiden pada kelahiran hidup bervariasi dari 1:3000 sampai 1:4000 di berbagai belahan dunia. Hal ini dipengaruhi oleh lingkungan, genetik, dan faktor autoimun. Penyebab tersering adalah disgenesis tiroid yang mencakup 80% kasus. Lebih sering ditemukan pada anak perempuan daripada laki-laki dengan perbandingan 2:1. Anak dengan sindrom down memiliki resiko 35 kali lebih tinggi untuk menderita hipotiroid kongenital dibanding anak normal.2,9

Di Amerika serikat dilaporkan terjadi kenaikan insiden hipotiroid kongenital dari 1:4094 pada 1987 menjadi 1:2372 pada 2002. Alasan peningkatan tersebut belum diketahui, tapi diduga karena adanya peningkatan sensitivitas dan akurasi dari test yang dilakukan terhadap TSH sehingga anak dengan hipotiroid ringan dapat dideteksi. Insiden hipotiroid di Indonesia diperkirakan jauh lebih tinggi yaitu sebesar 1:1500 kelahiran hidup.2

Berdasarkan hasil penelitian pada tahun 2007-2010 di Bali, dilakukan skrining terhadap 6.347 bayi baru lahir, 28 bayi dinyatakan positif hipotiroid congenital, dari 28 bayi tersebut terdapat 17 bayi yang berasal dari kabupaten Karangasem, dimana kabupaten tersebut berdasarkan peta prevalensi GAKY merupakan daerah endemis sedang, sedangkan daerah lainnya merupakan endemis ringanA.Hipotiroid Kongenital dengan Sindrom Down: Hipotiroid congenital sudah dikenal sering terjadi pada anak-anak Sindrom Down. Rubello dkk melaporkan bahwa 35% dari 344 penderita Sindrom Down di Italia menderita Hipotiroid Kongenital dan 15,7% penderita Sindrom Down menunjukkan kadar TSH yang normal. Pada penelitian yang dilakukan pada 137 anak-anak dengan sindrom Down didapatkan 4 anak menderita hipotiroid congenital, 8 anak menderita hipotiroid didapat. Tonachera dkk melaporkan bahwa tidak ada mutasi pada reseptor TSH. Konning dkk melaporkan bahwa tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa kadar TSH pada penderita Sindrom Down tidak ada gangguan kadar TSH di serum dibandingkan anak normalc.2.2.3 Patogenesis

Hipotiroid dapat terjadi melalui jalur berikut:2

a. Jalur 1

Agenesis tiroid dan keadaan lain yang sejenis menyebabkan penurunan sintesis dan sekresi hormon tiroid sehingga terjadi hipotiroid primer. Pada keadaaan ini terjadi peningkatan kadar TSH tanpa adanya struma. 2b. Jalur 2

Defisiensi yodium yang berat menyebabkan sintesis dan sekresi hormon tiroid menurun sehingga hipofisis meningkatkan sekresi TSH untuk memacu kelenjar tiroid mensekresi hormon tiroid. Keadaan ini mengakibatkan terjadinya stadium kompensasi dimana terjadi peningkatan kadar TSH dan pembesaran kelenjar tiroid, namun kadar hormon tiroid masih normal. Bila stadium kompensasi tersebut gagal, akan terjadi stadium dekompensasi dimana terjadi peningkatan kadar TSH, struma difusa, dan kadar hormon tiroid rendah. 2c. Jalur 3

Semua hal yang terjadi pada kelenjar tiroid dapat mengganggu sintesis hormon tiroid, seperti obat goitrogenik, tiroiditis, pasca tiroidektomi, pasca terapi yodium radioaktif, dan kelainan enzim pada jalur sintesis hormon tiroid disebut dishormonogenesis. Keadaan ini mengakibatkan penurunan sekresi hormon tiroid sehingga terjadi hipotiroid dengan peningkatan kadar TSH, dengan atau tanpa struma. 2d. Jalur 4a

Semua keadaan yang menyebabkan penurunan kadar TSH akibat kelainan hipofisis akan mengakibatkan hipotiroid dengan kadar TSH sangat rendah atau tidak terukur tanpa struma. 2e. Jalur 4bSemua kelainan hipotalamus yang mengakibatkan penurunan sekresi TSH akan mengakibatkan hipotiroid penurunan kadar TSH tanpa struma. 2Gambar 2.3. Patogenesis Hipotiroid2 Jalur 1, 2, dan 3 merupakan patogenesis terjadinya hipotiroid primer dengan peningkatan kadar TSH. Pada jalur 1 tidak ditemukan struma, jalur 2 dengan struma, dan jalur 3 dapat dengan atau tanpa struma. Jalur 4a dan 4b merupakan patogenesis hipotiroid sekunder dengan kadar TSH yang rendah atau tidak terukur dan tanpa struma.2

2.2.4 Etiologi

Etiologi hipotiroid kongenital bervariasi. Berdasarkan penyebabnya hipotiroid kongenital dapat dikelompokkan menjadi:1. Hipotiroid kongenital primer permanen, yaitu disebabkan oleh defek pada perkembangan kelenjar tiroid (disgenesis tiroid), defek ikatan atau transduksi sinyal TSH (dishormogenesis) dan defisiensi produksi hormon tiroid. 2,9Disgenesis kelenjar tiroid merupakan penyebab tersering hipotiroid kongenital yaitu (80%). Hal ini dapat terjadi akibat aplasia, hipoplasia, dan kelenjar tiroid ektopik. Hipoplasia tiroid dapat disebabkan oleh beberapa defek genetik, termasuk mutasi pada TSH subunit beta, reseptor TSH, dan faktor transkripsi PAX8. Mutasi genetik pada faktor transkripsi tersebut dapat mengakibatkan kelainan organ lainnya. Pada tiroid ektopik, kelenjar tiroid mungkin terdapat di superior dan inferior tulang hyoid atau di atas kartilago tiroid.2,9

Dihormogenesis meliputi kelainan proses sintesis, sekresi, dan utilisasi hormon tiroid sejak lahir. Dishormonogenesis juga dapat diakibatkan defisiensi enzim yang diperlukan dalam sintesis tiroid. Kelainan ini diturunkan secara autosomal resesif. Kelainan ini mencakup 10% kasus hipotiroid kongenital. Kelainan ini dapat terjadi karena:2

a. Kelainan reseptor TSH. Keadaan ini disebabkan oleh kegagalan fungsi reseptor TSH pada membran sel tiroid atau kegagalan sistem adenilat siklase untuk mengaktifkan reseptor TSH yang sebetulnya normal.

b. Kegagalan menangkap yodium. Keadaan ini disebabkan kegagalan fungsi pompa yodium untuk memompa yodida konsentrat menembus membran sel tiroid.

c. Kelainan organifikasi. Keadaan ini yang paling sering dijumpai. Defisiensi enzim tiroid peroksidase menyebabkan yodida tidak dapat dioksidasi (disorganifikasi) sehingga tidak dapat mengikat diri pada tirosin di dalam tiroglobulin.

d. Defek coupling. Keadaan ini disebabkan oleh kegagalan enzimatik untuk menggabungkan MIT dan DIT menjadi T3 maupun DIT dan DIT menjadi T4.

e. Kelainan deiodinasi. Kegagalan ini menyebabkan MIT dan DIT tidak dapat melepaskan yodotirosin sehingga recycling yodium terhambat.

f. Produksi tiroglobulin abnormal. Kegagalan ini menyebabkan tiroglobulin tidak dapat melepaskan T3 dan T4 ke dalam sirkulasi darah.

g. Kegagalan sekresi hormon tiroid. Pada keadaan ini terjadi kegagalan enzim proteolitik untuk memecah ikatan tiroglobulin-T4 sebelum dilepaskan ke dalam sirkulasi.

h. Kelainan reseptor hormon tiroid perifer. Keadaan ini diturunkan secara autosomal dominan. Keadaan ini terjadi akibat gagalnya ikatan hormon tiroid dengan reseptor di inti sel jaringan target sehingga hormon tiroid tidak dapat berfungsi.2Ibu yang mendapatkan pengobatan yodium radioaktif juga dapat mengakibatkan hipotiroid primer permanen. Preparat yodium radioaktif dapat melewati plasenta setelah usia gestasi 10 minggu, selanjutnya ditangkap oleh tiroid janin sehingga mengakibatkan ablasio tiroid, stenosis trakea, dan hipoparatiroid.2,92. Hipotiroid kongenital primer transien2 Ibu dengan penyakit Graves atau mengkonsumsi bahan goitrogenikPada ibu yang mengonsumsi PTU propiltiourasil 200-400 mg/hari) dapat mengakibatkan penurunan sintesis hormon tiroid hingga dua minggu setelah lahir. Defisiensi yodium pada ibu atau paparan yodium pada janin atau bayi baru lahir Transfer antibodi antitiroid dari ibu

Transfer antibodi antitiroid dari ibu menembus sawar plasenta dan menghalangi reseptor TSH pada neonatus hingga usia 3-6 bulan kemudian kadar antibodi tersebut akan menurun. Bayi prematur dan bayi berat badan lahir rendah yang sakit

Idiopatik

3. Hipotiroid kongenital sekunder menetap Kelainan ini merupakan 5 % seluruh kasus hipotiroid kongenital, dapat disebabkan oleh: 2,9 Kelainan kongenital perkembangan otak tengah. Ini merupakan penyebab defisiensi TSH kongenital. Kelainan ini meliputi hipoplasia nervus optikus, displasia septooptik, atau dapat juga disertai labiopalatoskizis. Aplasia hipofisis kongenital Idiopatik, yaitu riwayat trauma lahir, hipoksia, dan hipotensi sehingga mengakibatkan infark hipofisis.24. Hipotiroid kongenital sekunder transien, dapat terjadi pada bayi dengan kadar T4 total, T4 bebas, dan TSH normal rendah. Keadaan ini sering terjadi pada bayi prematur karena imaturitas aksis hipotalamus-hipofisis.2

2.2.5Diagnosis

Penegakan diagnosis hipotiroid kongenital berdasarkan anamnesis, tanda dan gejala klinis, dan pemeriksaan penunjang.

2.2.5.1. Anamnesis

Anamnesis yang cermat pada keluarga dapat membantu menegakkan diagnosis dengan menanyakan apakah ibu berasal dari daerah gondok endemik, riwayat struma pada ibu, riwayat pengobatan anti tiroid waktu hamil, riwayat struma pada keluarga dan riwayat perkembangan anak.32.2.5.2 Tanda dan Gejala Klinis

Pada periode bayi, biasanya manifestasi klinis hipotiroidisme sangat sulit ditemukan, Dilaporkan 95% bayi yang lahir dengan hipotiroidisme kongenital secara klinis tidak menunjukkan gejala1. Hal ini dapat disebabkan karena T4 dari ibu dapat melalui plasenta, sehingga walaupun bayi tidak dapat memproduksi T4 sama sekali, kadar dalam darahnya masih 25 50% kadar normal. Keadaan ini memberikan efek perlindungan terhadap otak janin.9Gambaran klinis klasik, yaitu lidah besar, suara tangis serak, wajah sembab, pangkal hidung rata dengan pseudohipertelorisme, hernia umbilikalis, hipotonia, kulit belang-belang mottling, tangan dan kaki dingin, serta letargi akan tampak semakin jelas dengan berjalannya waktu.9,11,12 Gejala non spesifik yang menyokong hipotiroidisme kongenital adalah umur kehamilan lebih dari 42 minggu (postterm), ikterus neonatorum yang lama (lebih dari 3 minggu), ini disebabkan oleh immatur hepatic glucuronyl transferase, kesulitan minum, konstipasi, hipotermi, atau distress respirasi pada bayi dengan berat lahir lebih dari 2500 gram.9 Sering didapatkan fontanela anterior melebar, fontanela posterior melebar lebih dari 0,5 cm, namun hal ini tidak spesifik. 11,12 Keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan merupakan manifestasi klinis yang paling mencolok pada kasus hipotiroid kongenital. Umumnya keterlambatan perkembangan dan pertumbuhan akan tampak pada usia 36 bulan. Retardasi mental yang terjadi akibat terlambat pengobatan sering disertai dengan gangguan neurologis lainnya, seperti gangguan koordinasi, ataksia, diplegia spastik, hipotonia dan strabismus. 11Table 2.1 Prevelensi Individual Gejala Tiroidisme Sewaktu Didiagnosis9

Gambar 2.4 Bayi 3 bulan dengan HK yang tidak diterapi; gambar menunjukkan postur hipotonik, myxedematous facies, mikroglosia dan hernia umbilikal9 2.2.5.3 Pemeriksaan Penunjang

2.2.5.3.1 Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium yang digunakan untuk menegakkan diagnosis pada hipotiroid kongenital adalah penilaian kadar serum T4 bebas ( FT4 ), T4 total, T3 , dan TSH. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium pada pasien hipotiroid kongenital:2,9 Jika kadar T4 bebas rendah dan kadar TSH tinggi, hal itu mengarahkan diagnosis pada hipotiroid primer, sedangkan jika kadar T4 bebas rendah dan kadar TSH juga rendah, hal itu mengarahkan diagnosis pada hipotiroid sekunder atau tersier.

Pada hipotiroid kompensata, kadar TSH meningkat tetapi kadar T4 normal, kompesasinya terdapat struma difusa.

Pada hipotiroid dekompensata, terdapat struma difusa, kadar TSH meningkat tetapi kadar T4 rendah.

Pada hipotiroid transien, awalnya kadar T4 rendah dan TSH tinggi tetapi pada pemeriksaan selanjutnya kadar T4 dan TSH normal.

Pada defisiensi TBG, kadar T4 bebas normal dan kadar TBG rendah.

Interpretasi hasil pemeriksaan pada bayi prematur atau bayi sakit non tiroid agak sulit ditentukan. Pada bayi tersebut sering dijumpai kadar T4 dan T3 rendah sedangkan kadar TSH normal. Pada bayi prematur kadar T3 dan T4 akan mencapai kadar sesuai bayi aterm setelah berusia 12 bulan, atau bila penyakit non tiroidnya teratasi maka fungsi tiroid akan kembali normal. Karena keadaan ini merupakan adaptasi fisiologis pada bayi prematur maupun bayi aterm yang mendapat stress tertentu, maka keadaan ini tidak boleh dianggap sebagai hipotiroid. Pada bayi baru lahir harus dingat bahwa pada minggu pertama kadar T4 serum masih tinggi sehingga untuk menentukan angka normal harus disesuaikan dengan kadar T4 sesuai usia. 2,9Tabel 2.2 Nilai Rujukan untuk kadar T4 total, T3, FT4, dan TSH2HormonUsiaNilai normal

T4 (g/dl)Bayi prematur (26-30 minggu, hari ke 3-4) Bayi aterm

Usia 1-3 hari

1 minggu

1-12 bulan

1-3 tahun

3-10 tahun

Anak pubertas (11-18 tahun)2,6 14

8,2 19,9

6,0 15,9

6,1 14,9

6,8 13,5

5,5 12,8

4,9 13,0

FT4 (g/dl)Bayi prematur (26-30 minggu, hari ke 3-4) Bayi aterm

Usia 1-3 hari

1-12 bulan

Prepubertas

Anak pubertas (11-18 tahun)0,4 2,8

2,0 4,0

0,9 2,6

0,8 2,2

0,8 2,3

T3 (g/dl)Bayi prematur (26-30 minggu, hari ke 3-4) Bayi aterm

Usia 1-3 hari

1 minggu

1-12 bulan

prepubertas

Anak pubertas (11-18 tahun)24 132

89 405

91 300

85 250

119 218

80 185

TSH (g/dl)Bayi prematur (26-30 minggu, hari ke 3-4) bayi aterm

Usia 4 hari

1-12 bulan

prepubertas

Anak pubertas (11-18 tahun)0,8 6,9

1,3 16

0,9 7,7

0,6 5,5

0,5 4,8

2.2.5.3.2 Pemeriksaan Tiroglobulin Serum

Kadar tiroglobulin serum menggambarkan jumlah fungsional jaringan tiroid dan umumnya meningkat seiring dengan peningkatan kerja tiroid. Saat inflamasi terjadi banyak tiroglobulin yang masuk ke dalam sirkulasi. Suatu penelitian menunjukkan bahwa pada neonatus dengan aplasia tiroid memiliki kadar globulin sangat rendah (nilai tengah 12 ng/mL dengan rentang 2 54 ng/mL), sedang pada tiroid ektopik (nilai tengah 92 ng/mL dengan rentang 11 231 ng/mL), dan sangat tinggi pada struma (nilai tengah 226 ng/mL dengan rentang 3 425 ng/mL). Oleh karena itu, pemeriksaan kadar tiroglobulin serum secara tidak langsung dapat membantu menegakkan diagnosis etiologi hipotiroid kongenital.2,92.2.5.3.3 Pemeriksaan Iodin Urine

Pemeriksaan iodin urine dilakukan jika bayi baru lahir tinggal di daerah yang endemik goiter atau terdapat riwayat paparan yodium yang berlebihan baik saat pra-natal maupun pasca-natal. Pemeriksaan iodin urine dilakukan dengan menilai kadar iodin urine 24 jam dengan nilai normal iodin pada neonatus berkisar antara 50100 mcg. Pemeriksaan ini bermanfaat untuk menegakkan diagnosis etiologi hipotiroid kongenital transien.2,9

2.2.5.3.4 Pemeriksaan Antibodi Antitiroid

Penyakit tiroid autoimun pada ibu yang berhubungan dengan produksi thyrotropin receptor blocking antibody (TRB-Ab). Antibodi tersebut akan masuk ke janin dan menghambat pengikatan TSH, menghambat fungsi dan perkembangan kelenjar tiroid. Penyakit ini sering terjadi pada ibu usia reproduktif dengan angka kejadian sekitar 5 % dan mengakibatkan HK transien pada 1 : 100000 neonatus. Pemeriksaan ini hanya direkomendasikan pada kasus ibu yang telah dikenal menderita penyakit tiroid autoimun dan memiliki anak dengan HK transien sebelumnya dan sekarang hamil lagi. 2,92.2.5.3.5 Pemeriksaan Radiologis

Retardasi perkembangan tulang dapat ditunjukkan dengan pemeriksaan rontgen saat lahir dan sekitar 60% bayi hipotiroid kongenital menunjukkan kekurangan hormon tiroid selama kehidupan intrauterine. Contohnya, distal femoral epiphysis, yang biasanya ada saat lahir, sering tidak ada. Epiphyses sering memiliki beberapa fokus penulangan (epifisis disgenesis), deformitas (retak) dari vertebra thorakalis 12 atau ruas lumbal 1 atau 2 sering ditemukan. Penilaian umur tulang (bone age) dapat digunakan untuk mengetahui berapa lama pasien sudah menderita hipotiroid.13(B)

Gambar 2.5 A: Foto cranium posisi lateral, tampak adanya gambaran pelebaran fontanel anterior permanen. B: Pada posisi AP, tampak ketiadaan distal femoris dan proksimal tibia epifisis. C,D: Foto pelvis, pada anak usia 2 tahun (C) dan usia 5 tahun (D) menunjukkan disgenesis epifisis pada proksimal femur epifisis. E,F: Foto torakolumbal, tampak adanya deformitas pada corpus vertebrae pada VL I-II142.2.5.3.6 USG Tiroid

Pemeriksaan USG tiroid dapat secara akurat menentukan adanya aplasia tiroid pada pasien HK. Selain itu, USG tiroid juga dapat mendiagnosis tiroid ektopik pada pasien HK, tetapi tidak seakurat dengan pemeriksaan skintigrafi.2,92.2.5.3.7 Elektrokardiografi ( EKG) Elektrokardiogram mungkin menunjukkan gelombang P dan T voltase rendah dengan amplitudo kompleks QRS yang berkurang dan menunjukkan fungsi ventrikel kiri yang buruk dan efusi perikardial.22.2.5.3.8 Skintigrafi Kelanjar Tiroid

Pemeriksaan skintigrafi kelenjar tiroid masih merupakan cara terbaik untuk menentukan etiologi hipotiroid kongenital. Pada pemeriksaan neonatus digunakan sodium pertechnetate (Tc99m) atau I123. Radioaktifitas I131 terlalu tinggi dan kurang baik bagi jaringan tubuh sehingga jarang digunakan untuk neonatus. Pada aplasia kelenjar tiroid, kelainan reseptor TSH, atau defek ambilan (trapping) tidak terlihat ambilan zat radioaktif sehingga tidak terlihat bayangan kelenjar pada hasil skintigrafi. Bila terlihat kelenjar tiroid besar dengan ambilan zat radioaktif tinggi, maka in mungkin merupakan thiouracilinduced goiter atau keleaina bawaan lainnya.2,9

Gambar 2.6 Skintigrafi Tiroid92.2.5.3.9 Pemeriksaan genetik

Pemeriksaan spesifik mutasi genetik hanya dilakukan atas dasar indikasi yang jelas, seperti: mutasi genetik tiroid peroksidase pada neonatus dengan goiter, peningkatan ambilan zat radioaktif, dan hasil positif pada tes perchlorate. Catatan terakhir mutasi pada TTF-1, NKX2.1 atau gen PAX-8 ditemukan pada disgenesis tiroid dengan angka kejadian sekitar 2 %.2,9Tabel 2.3 Temuan diagnostik dari pemeriksaan penunjang untuk mengidentifikasi etiologi pada hipotiroid kongenital9DefekPencitraan Radionuklida (Uptake)Ultrasonografi TiroidTiroglobulin SerumTRB-Ab ibu

Aplasia

Hipoplasia

Ektopik

Mutasi TSH-Mutasi reseptor inaktivasi TSH

Trapping error

Beyond trapping error

TRB-Ab ibutidak ada , ektopiktidak ada atau tidak ada atau tidak adatidak ada tiroidkecil, eutopik

ektopik, hipoplasia

eutopik, hipoplasia

eutopik

eutopik

eutopik, membesar

eutopikrendahnormal

normal

normal

normal-tinggi

rendah-normal

mutasi gen Tgrendah-normalnegatifnegatif

negatif

negatif

negatif

negatif

negatif

positif

Gambar 2.7 Algoritma dalam Menegakkan Diagnosis Hipotiroid Kongenital92.2.6. PenatalaksanaanTujuan umum pengobatan HK adalah menjamin agar anak mampu mencapai pertumbuhan dan perkembangan mental mendekati potensi genetiknya. Keadaan ini bisa dicapai dengan mengembalikan FT4 dan TSH dalam rentang normal dan mempertahankan status klinis dan biokimiawi dalam keadaan eutiroid (tiroid normal). Apapun penyebabnya, terapi sulih hormon dengan (pil tiroksin) L-thyroxine harus secepatnya diberikan begitu diagnosis ditegakkan.3Tujuan pengobatan hipotiroid kongenital adalah:2a. Mengembalikan fungsi metabolisme yang esensial agar menjadi normal dalam waktu singkat. Termasuk fungsi termoregulasi, respirasi, metabolism otot dan otot jantung yang sangat diperlukan pada masa awal kehidupan seperti proses enzimatik di otak, perkembangan akson, dendrite, sel glia dan proses mielinisasi neuron.

b. Mengoptimalkan pertumbuhan dan perkembangan anak.

c. Mengembalikan tingkat maturitas biologis yang normal, khususnya otak.2

Dari hasil penelitian yang dilakukan di Denpasar, terapi hipotiroid kongenital sejak dini memberikan luaran pertumbuhan dan perkembangan intelektual yang lebih baik. Namun, ada beberapa kondisi yang juga berperan terhadap luaran tumbuh kembang pada balita dengan hipotiroid kongenital yaitu derajat beratnya penyakit, ada atau tidaknya komorbid, dan keadekuatan terapi L-T4 (Levothyroxine) yang diberikan, meliputi dosis awal yang tinggi, dan keteraturan minum obat, serta ketaatan kunjungan. Indeks perkembangan psikomotor lebih baik pada hipotiroid kongenital berat yang menggunakan dosis awal tinggi dibandingkan dosis standar.15Dalam penatalaksanaan hipotiroid kongenital diberikan terapi hormon pengganti. Levothyroxine (L-thyroxin) merupakan pilihan utama1. IDAI menganjurkan pemberian dosis permulaan 10-15g/kg pada bayi cukup bulan diberikan rata-rata 37,5 g-50 g per hari.2Tiroksin sebaiknya tidak diberikan bersama-sama dengan makanan yang mengandung goitrogen seperti protein kedele, zat besi, kalsium atau makanan tinggi serat karena makanan ini akan mengikat T4 dan atau menghambat penyerapannya.1.2Pada umumnya dosis bervariasi tergantung dari berat badan dan disesuaikan dengan respons masing-masing anak dalam menormalkan kadar T4.3

Tabel 2.4 Dosis Umum Hormon Tiroid yang Diberikan2UsiaNa L-T4 (microgram/kgBB)

0 - 3 bulan

3 - 6 bulan

6 - 12 bulan

1 - 5 tahun

6 - 12 tahun

>12 tahun10 -15

8 -10

6 - 8

5 - 6

4 - 5

2 3

Untuk neonatus yang terdeteksi pada minggu awal kehidupan direkomendasikan untuk diberikan dosis inisial sebesar 10-15 g/kg/hari karena lebih cepat dalam normalisasi kadar T4 dan TSH. Pada bayi cukup bulan diberikan rata-rata 37,5 50 g per hari. Bayi-bayi dengan hipotiroidisme berat (kadar T4 sangat rendah, TSH sangat tinggi, dan hilangnya epifise femoral distal dan tibia proksimal pada gambaran radiologi lutut) harus dimulai dengan dosis 15 g/kgBB/hari.2,3

Besarnya dosis hormon tergantung berat ringannya kelainan. Bayi dengan hipotiroid kongenital berat, yaitu dengan kadar T4 kurang dari 5 g, sebaiknya diberikan 50 g. Pemberian 50 g lebih cepat menormalkan kadar T4 dan TSH.3Secara umum pengobatan langsung dengan dosis penuh aman bagi neonatus. Bila ada tanda-tanda kelainan jantung atau tanda-tanda dekompensasi jantung, maka pengobatan dianjurkan dimulai dengan dosis rendah, yaitu 1/3 dosis, dan setelah selang beberapa hari dinaikkan 1/3 dosis lagi sampai dosis penuh yang dianjurkan tercapai.2

Dosis diberikan harus selalu disesuaikan dengan keadaan klinis penderita dan hasil pemeriksaan biokimiawi serum tiroksin dan TSH menurut umur (age reference range). Dalam pengonsumsian pil tiroksin dapat dengan digerus atau dihancurkan, kemudian bisa dicampur dengan ASI atau air putih. Dalam pemberian obat jangan bersamaan dengan produk kacang kedelai, zat besi, kalsium, alumunium hidroksida, suplemen tinggi serat, dan sukralfat karena dapat menganggu penyerapan dari hormon tiroksin.2Target terapi berdasarkan American Academy of Pediatris (AAP) untuk skrining BBL dan terapi hipotiroid kongenital sama dengan yang dipublikasikan oleh European Society for Pediatric Endocrinology (ESPE) yaitu:9 Serum T4 bebas atau total T4 harus berada di garis normal pada tahun pertama kehidupan.

Nilai target pada tahun pertama kehidupan adalah 130-206 nmol/L (10-16 g/dl) untuk serum T4 dan 18-30 pmol/L (1.4-2.3 ng/dl) untuk T4 bebas.

Serum TSH harus berada di atas 5 mU/L. 9

Selain pengobatan dalam menatalaksana hipotiroid kongenital diperlukan pemantauan fungsi tiroid secara teratur. 21. Pematauan TSH dan T4/FT4

Dalam rangka penyesuaian dosis, perlu dilakukan pemeriksaan ulang kadar TSF dan T4/FT4 dengan jadwal sebagai berikut:

Setelah 2 minggu dan 4 minggu sejak pengobatan Tiroksin.

Pada 6 bulan pertama, tiap 1 atau 2 bulan. Umur 6 bulan - 3 tahun, tiap 3 atau 4 bulan.

Umur 3 tahun - 18 tahun, pemeriksaan dilakukan tiap 6 sampai 12 bulan. Pemeriksaan sebaiknya dilakukan Iebih sering bila adanya keraguan terhadap kepatuhan atau adanya perubahan dosis.

FT4 dan TSH harus diulangi 4 minggu setelah perubahan dosis tiroksin. 22. Target Nilai TSH, T4 dan FT4

Target nilai TSH, T4 dan FT4 selama pengobatan tahun pertama:

Nilai T4 serum,130-206 nmol/L(10-16 g/dI). FT4 18-30 pmol/L (1,4-2,3 g/dl) kadar FT4 ini dipertahankan pada nilai di atas 1,7 g/dl (75% dari kisaran nilai normal). Kadar ini merupakan kadar optimal.

Kadar TSH serum sebaiknya dipertahankan di bawah 5 mU/L. 23. Pemantauan Lainnya

Selain itu pemantauan TSH dan T4/FT4, dilakukan pemantauan:

Pertumbuhan/antropometri, sesuai dengan petunjuk SDIDTK (Stimulasi Deteksi Intervensi Dini Tumbuh Kembang).

Perkembangan, sesuai dengan petunjuk SDIDTK. Fungsi mental dan kognitif, sesuai dengan petunjuk SDIDTK. Tes pendengaran, sesuai dengan petunjuk SDIDTK.

Umur tulang (tiap tahun). 2Apabila diagnosis etiologi belum ditegakkan, maka pada umur 3 tahun dilakukan evaluasi ulang untuk menentukan apakah pengobatan harus seumur hidup (pada kelainan disgenesis tiroid) atau dihentikan (kelainan tiroid karena antibodi antitiroid). Jika perlu evaluasi ulang dan konsul dokter spesialis anak konsultan endokrin. 2Tindak lanjut jangka pendek dimulai dari hasil laboratorium (hasil positif) dan berakhir dengan pemberian terapi hormon tiroid (tiroksin). Tindak lanjut jangka panjang diawali sejak pemberian obat dan berlangsung seumur hidup pada kelainan yang permanen. 2

Gambar 2.8 A dan B bayi dengan gejala hipotiroid kongenital: makroglosia, wajah sembab, hernia umbilikalis, dan udem skrotum. C dan D setelah mendapat pengobatan 1-3 bulan162.2.7. Efek Keterlambatan Terapi

Dari hasil penelitian di Iran melaporkan bahwa terdapat 5 kasus hipotiroid kongenital yang terlambat didiagnosis. Efek samping terbanyak dari kasus tersebut adalah ikterik yang memanjang, nafsu makan yang menurun, letargi, keterbelakangan mental, penurun tingkat intelegensi B.Kretin sporadik disebabkan oleh kegagalan kelenjar tiroid janin dalam memproduksi hormon tiroid secara cukup karena berbagai sebab. Setelah bayi berusia 3 bulan, mulai tampak gambaran klasik yaitu suara tangis berat dan parau, hipoplasia hidung/nasoorbita, lidah membesar, kulit kasar dan kering, hernia umbilikalis, reflek tendon menurun dan terlambat mencapai perkembangan sesuai umur.16

Setelah usia 6 bulan, anak tampak bodoh karena retardasi mental. gangguan intelektual, berdasarkan hasil penelitian dibelanda sebelum adanya skrining hipotiroid kongenital penderita hipotiroid congenital mempunyai IQ dibawah 70 setelah diberlakukan skrining hipotiroid Kongenital dan dilakukan terapi yang adekuat didapatkan anak-anak dengan hipotiroid mempunyai IQ rata-rata 95-105. Penelitian lainnya mengatakan bahwa jika di terapi pada saat lahir sampai usia 3 bulan didapatkan rata-rata IQ 89 (64-107), jika diterapi mulai usia 3 sampai 6 bulan rata-rata IQ 71 (35-96) dan jika pada usia 6 bulan belum dimulai terapi maka IQ rata-rata 54 (24-80).1,17 Pada kurun usia berikutnya, adanya pertumbuhan tinggi badan yang sangat terganggu (cebol). Sebelum adanya skrining hipotiroid Kongenital persentasi anak dengan tinggi dibawah persentil 10 sebesar 19% sampai 31%, setelah adanya skring dan dengan terapi yang adekuat dilaporkan bahwa pertumbuhan linear yang normal pada masa bayi dan anak-anak.2,16 Terdapat juga gangguan neurologi khususnya tanda-tanda disfungsi cerebelar, misalnya gangguan keseimbangan, tremor, disartri, dan lainnya. Apabila tidak diobati, maka akan timbul komplikasi yaitu gangguan tumbuh (short stature), gangguan perkembangan intelek (retardasi mental), gangguan pendengaran, dan dekompensasi kordis. Keterlambatan pemberian terapi setiap 1 bulan akan menurunkan IQ sebesar 1 poin.42.2.8 Skrining

Mengingat gejala hipotiroid tidak jelas dan akibat yang ditimbulkannya sangat mempengaruhi kehidupan masa depan anak, maka mutlak diperlukan skrining untuk menemukan kasus hipotiroid secara dini. Tujuan Skrining Hipotiroid Kongenital (SHK) adalah menghilangkan atau menurunkan mortalitas, morbiditas, dan kecacatan akibat penyakit hipotiroid kongenital. Dengan demikian upaya ini harus bisa menjamin bahwa bayi yang menderita hipotiroid kongenital secepatnya didiagnosis dan mendapatkan pengobatan yang optimal.3

Program skrining hipotiroid kongenital pada neonatus sudah dilakukan di negara maju, sedangkan untuk negara berkembang seperti halnya Indonesia, skrining hipotiroid masih belum menjadi kebijakan nasional. Skrining dilakukan pada bayi baru lahir yang menunjukkan gejala-gejala hipotiroid.2

Metode skrining hipotiroid kongenital dilakukan dengan mengambil tetesan darah pada medial atau lateral tumit yang diletakkan pada kertas saring yang diambil pada usia 3-4 hari. Ada 4 metode skrining yang bisa digunakan untuk medeteksi hipotiroid kongenital:18

1. Pemeriksaan awal T4, diikuti pemeriksaan TSH bila kadar T4 rendah

Negara-negara di Amerika Utara menggunakan pemeriksaan awal kadar T4 sebagai metode skrining utama dilanjutkan dengan pengukuran kadar TSH bila kadar T4 rendah. Semua bayi dengan kadar T4 rendah dan kadar TSH lebih dari 40 U/L harus dipertimbangkan sebagai hipotiroid kongenital dan harus segera dilakukan tes konfirmasi. Pemberian pengobatan bisa segera diberikan tidak perlu menunggu keluar hasil tes konfirmasi. Apabila kadar TSH meningkat tetapi kurang dari 40 U/L maka dilakukan pemeriksaan ulang dengan sampel baru.182.Pemeriksaan awal TSH, diikuti pemeriksaan kadar T4 bila kadar TSH tinggi

Jepang dan sebagian besar negara eropa menggunakan kadar TSH sebagai metode skrining utama dengan pengukuran kadar T4 untuk pemeriksaan lanjutan. Bayi yang memiliki kadar TSH awal > 50 U/mL memiliki kemungkinan sangat besar untuk menderita hipotiroid kongenital permanen, sedangkan kadar TSH 20-49 U/mL dapat menunjukkan hipotiroid transien atau positif palsu.2 3.Kombinasi pemeriksaan TSH dan T4

Dalam beberapa tahun ke depan, media pemeriksaan T4 dan TSH secara simultan dapat dilakukan. Metode ini merupakan programskrining yang paling ideal. Dengan metode ini diagnosis dapat cepat dibuat dalam waktu 48 jam sehingga mencegah keterlambatan pengobatan. 184.Kombinasi T4- TSH- TBG

Kampers Dkk 2006 dalam penelitiannya antara 1 april 2012 31 mei 2012 yang melibatkan 430.764 bayi dilakukan skrining menggunakan metode T4 TSH TBG, menyimpulkan bahwa dengan metode ini sangat efisien untuk medeteksi hipotiroid kongenital dengan berbagai etiologi baik primer maupun sentral dan berbagai derajat beratnya penyakit.18Metode skrining yang digunakan memiliki kelebihan-kelebihan dan kekurangan-kekurangan masing-masing. Metode T4/backup TSH dapat mendeteksi hipotiroid primer, sekunder, tersier, defisiensi TBG, dan hipotiroidisme hipotalamus hipofisis akan tetapi tidak mampu mendeteksi bayi dengan hipotiroid kompensata, sedangkan metode TSH mampu mendeteksi dengan jelas bayi dengan hipotiroid kompensata tetapi tidak mampu mendeteksi bayi dengan hipotiroid primer, sekunder, tersier, defisiensi TBG, dan hipotiroid hipotalamus hipofisis.18

Gambar 2.9 Algoritma Skrining pada Hipotiroid Kongenital dan Pengelolaan pada Bayi162.2.9 Prognosis

Diagnosis seawal mungkin dan terapi yang adekuat akan memberikan hasil yang lebih baik. Dengan adanya program skrining neonatus untuk mendeteksi hipotiroid kongenital, prognosis bayi hipotiroid kongenital lebih baik dari sebelumnya. Diagnosis awal dan pengobatan yang cukup sejak umur minggu pertama kehidupan memungkinkan pertumbuhan linier yang normal dan intelegensinya setingkat dengan saudara kandung yang tidak terkena.10Pada awal program, digunakan L-T4 (Levo-Tiroksin) dengan dosis 5-8 ug/kgBB, diberikan sampai usia 4-5 minggu. Data-data dari penelitian lain menunjukkan bahwa bila pada pengobatan awal dengan dosis tinggi, menggunakan dosis 10-15 ug/kgBB, dan pemberiannya awal (sebelum 2 minggu) maka development gap tidak ada, dengan mengabaikan beratnya hipotiroidisme kongenital pada saat lahir. Kempers MJE dkk meneliti bayi dengan hipotiroidisme kongenital yang ditemukan dengan program skrining, didapatkan 136 pasien, ternyata pada pasien usia 21 tahun enam bulan yang pada masa bayi mengalami hipotiroidisme berat didapatkan kelainan motorik, verbal, dan skor IQ berbeda secara bermakna dengan kontrol, dan waktu permulaan pemberian terapi tidak berpengaruh. Pemberian hormon tiroid jangka lama perlu pemantauan pada jantungnya, penelitian mengenai pemberian hormon tiroid jangka panjang pada 32 pasien hipotiroidisme kongenital (21 perempuan dan 11 laki-laki) usia 18,1 0,2 tahun, mendapatkan disfungsi diastolik, kapasitas kerja jantung kurang, dan penebalan pada intima media yang berbeda secara bermakna dengan kontrol. Veer LvdS dkk dalam penelitiannya pada kualitas hidup yang berhubungan dengan kesehatan saat dewasa yang pada masa bayi didiagnosis hipotiroidisme kongenital ditemukan saat skrining dan diberikan pengobatan dini, masih berpengaruh negatif terhadap kualitas hidupnya (fungsi kognitif, tidur, rasa sakit, aktivitas, vitalitas, agresivitas, perasaan depresi) berbeda secara bermakna dengan anak yang normal, demikian juga perkembangan sosial dan rasa percaya diri, walaupun keluaran akhir tingkat pendidikannya tidak berbeda dengan populasi normal.16Tanpa pengobatan bayi yang terkena menjadi cebol dan defisiensi mental. Bila pengobatan dimulai pada usia 46 minggu IQ pasien tidak berbeda dengan IQ populasi kontrol. Program skrinng di Quebec (AS) mendapatkan bahwa IQ pasien pada usia 1 tahun sebesar 115, usia 18 bulan sebesar 104, dan usia 36 bulan sebesar 103. Pada pemeriksaan di usia 36 bulan didapatkan hearing speech dan practical reasoning lebih rendah dari populasi kontrol. Pada sebagian kecil kasus dengan IQ normal dapat dijumpai kelainan neurologis, antara lain gangguan koordinasi motorik kasar dan halus, ataksia, tonus otot meningggi atau menurun, gangguan pemusatan perhatian dan gangguan bicara. Tuli sensorineural ditemukan pada 20% kasus hipotiroid kongenital.1,2 Meskipun demikian, studi menunjukkan bahwa walaupun diterapi sedinii mungkin dikatakan tetap ada kelainan intelektual meski sedikit.11BAB IIIKESIMPULANHipotiroid kongeital adalah suatu keadaan kurang atau tidak adanya produksi hormon tiroid sehingga dapat menyebabkan gangguan pertumbuhan dan perkembangan, baik fisik maupun mental pada anak. Secara epidemiologi kejadian HK bervariasi di seluruh dunia, perbedaan ini dipengaruhi oleh berbagai ras dan etnis dengan insiden seluruh dunia diperkirakan sekitar 1 : 3000 kelahiran hidup. Insiden hipotiroid di Indonesia sendiri diperkirakan jauh lebih tinggi yaitu sebesar 1:1500 kelahiran hidup.

Disgenesis kelenjar tiroid merupakan penyebab tersering hipotiroid kongenital sekitar 80 %. Hal ini dapat terjadi akibat aplasia, hipoplasia, dan kelenjar tiroid ektopik. HK dibedakan menjadi HK primer dan HK sekunder (sentral). HK primer disebabkan oleh kelainan pada kelenjar tiroid. HK sekuder terjadi akibat kelainan pada hipofisis atau hipotalamus.

Penegakan diagnosis secara dini merupakan suatu hal yang sangat penting untuk mencegah keterlambatan terapi pada pasien hipotiroid kongenital. Skrining BBL merupakan suatu upaya yang dilakukan untuk pencegahan keadaan tersebut. Skrining dilakukan pada saat bayi berumur beberapa hari untuk mendeteksi adanya gangguan kongenital sedini mungkin, sehingga dapat segera dilakukan intervensi.

Skrining dilakukan pada terutama pada bayi yang dilahirkan oleh ibu yang berisiko tinggi, seperti barasal dari daerah endemik gondok, mempunyai riwayat struma, mendapatkan pengobatan anti tiroid selama kehamilan, riwayat struma pada keluarga, dan pada bayi dengan gejala dan tanda klinis hipotiroid. Namun sebagian besar bayi baru lahir dengan hipotiroidisme kongenital secara klinis tidak menunjukkan gejala spesifik sehingga sangat sulit ditemukan. Pemeriksaan penunjang juga dapat digunakan untuk mendeteksi dini hipotiroid kongenital pada bayi baru lahir. Apabila dicurigai menderita hipotiroid kongenital, maka dilakukan pemeriksaan darah untuk pemeriksaan kadar T4 dan TSH.

Pengobatan segera dilakukan pada bayi yang menunjukkan hasil skrining positif menderita hipotiroid kongenital. Tujuan pengobatan yaitu menjamin agar anak mampu mencapai pertumbuhan dan perkembangan mental mendekati potensi genetiknya. Keadaan ini bisa dicapai dengan mengembalikan FT4 dan TSH dalam rentang normal dan mempertahankan status klinis dan biokimiawi dalam keadaan eutiroid. Pada bayi yang terlambat didiagnosis menderita hipotiroid kongenital, Keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan merupakan manifestasi klinis yang paling mencolok. Umumnya keterlambatan perkembangan dan pertumbuhan akan tampak pada usia 36 bulan. Retardasi mental yang terjadi akibat terlambat pengobatan sering disertai dengan gangguan neurologis, gangguan koordinasi, dan gangguan pendengaran.

Deteksi dini yang dilakukan pada bayi baru lahir berisiko menderita hipotiroid kongenital dapat mencegah terjadinya keterlambatan terapi yang dapat menimbulkan efek yang sangat besar terhadap kesehatan masyarakat di masa mendatang. Oleh karena begitu besarnya manfaat yang didapat dengan dilakukannya program skrining terhadap bayi baru lahir yang berisiko menderita hipotiroid kongenital, maka sepatutnyalah program skrining tersebut menjadi suatu program nasional dalam upaya menurunkan insiden penyakit hipotiroid kongenital di Indonesia.

DAFTAR PUSTAKA1. Stephen La Franchi, Hypothyroidism. Dalam: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, editor. Nelson Textbook of Pediatrics 18th ed. Philadelphia: Saunders; 2007:2319-25

2. Batubara, Jose RL, dkk. Ganggguan Kelenjar Tiroid. Dalam : Buku Ajar Endokrinologi Anak Edisi 1. Jakarta: Badan Penerbit IDAI; i10: 205-212

3. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Skrining Hipotiroid Kongenital. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI; 2012

4. Suryati Kumorowulan dan Sri Supadmi. Kretin Endemik dan Kretin Sporadik (Hipotiroid Kongenital). MGMI Volume 1 No 3; 2010: 78-119

5. David C. Sabiston. Glandula Thyroidea. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah Jilid 1. Jakarta: EGC; 1995

6. Keith L. Moore and Anne M. R. Agur. Glandula Thyroidea. Dalam: Anatomi Klinis Dasar. Jakarta: Hipokrates; 2002

7. Guyton AC dan Hall JE. Hormon Metabolik Tiroid. Dalam: Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Jakarta: EGC; 2007: 978-918. Lauralee Sherwood. Organ Endokrin Perifer. Dalam: Fisiologi Manusia Dari Sel ke Sistem Edisi 2. Jakarta: EGC; 2001: 644-51

9. Maynika V Rastogi dan Stephen H LaFranchi. Congenital Hypothyroidism. Orphanet Journal of Rare Diseases: 2010; 5: 17: 1-22

10. Counts D and Varma SK. Hypothyroidism in Children. Pediatr Rev 30; 2009: 251-8

11. Peter F and Muzsnai A. Congenital Disorders of The Thyroid: Hypo/hyper. Endocrinol Metab Clin N Am: 38; 2009: 491-507

12. Chabre O and Rodien P. Disease of the Thyroid in Childhood and Adolescence. N Engl Jurnal Medicine: 357; 2007: 202-313. G. Van Vliet and M Polak. Thyroid Disorders in Infancy. In: Pediatric Endocrinology Fifth Edition Volume 2. New York: Informa Healthcare USA Inc; 2007: 392-8

14. Soliman AT, Vicenzo DS, Elsaid MA. Congenital Hypothyroidism: Effects on Linear Growth, Catch-Up Growth, GH-IGF-I Axis and Bones. J Clin endocrinol; 2013: 91-118

15. Adi Wirawan, Sunartini, Bikin Suryawan, Soetjiningsih. Tumbuh Kembang Anak Hipotiroid Kongenital yang Diterapi Dini dengan Levo-tiroksin dan Dosis Awal Tinggi. Sari Pediatri Vol.15 No.2; 201316. Bongers-Schokking JJ. Kelainan Tiroid Masa Bayi. Dalam: Susanto Rudi. Thyrodoilogy Update. Semarang: Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK Undip; 2009: 1-3417. Kubicky, RA, Weiner E, Carlson B. Effect Prolonged Discontinuation of L-Thyroxine Replacement in a Child Congenital Hypothyroidism. J clin endocrinol; 201218. Postelon DC, Borgious MJ, Varma S. Kelainan Tiroid Masa Bayi. Dalam: Susanto Rudi. Thyrodoilogy Update. Semarang: Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK Undip; 2009: 1-34

A. Adi Wirawan, Sunartini, Bikin Suryawan, Soetjiningsih. Tumbuh Kembang Anak Hipotiroid Kongenital yang Diterapi Dini dengan Levo-tiroksin dan Dosis Awal Tinggi. Sari Pediatri Vol.15 No.2; 2013B. Hasan MA, Rawabdeh N, El-Majali AJ, Mohaisen M. Delayed Diagnosis of Hypothyroidism in Children Result in Avoidable Severe Complication: A Report of Five Cases. JRMS. Jordan: King Hussein Medical Center; 2003: 10(2): 48-5310