Marcos MorenoMarcos Moreno--Chaparro SánchezChaparro Sánchez

Médico de emergenciasMédico de emergencias

EPES 061 EPES 061 –– Servicio Provincial de CádizServicio Provincial de Cádiz

CursoCurso

Introducción a la Medicina Basada en la EvidenciaIntroducción a la Medicina Basada en la Evidencia

Sevilla, 7 de octubre de 2009Sevilla, 7 de octubre de 2009

Jueves, 3 de septiembre de 2009, Jueves, 3 de septiembre de 2009, 19:43 horas19:43 horas

Entra una llamada por línea 061 desde el móvil de un usuarioque se encuentra en La Línea de la Concepción (Cádiz) yrefiere que un ciclomotor se ha saltado un semáforo y, alesquivar un coche que pasaba, ha golpeado con la rueda elbordillo y el conductor ha caído al suelo golpeándose lacabeza. No llevaba casco, ha estado hablando en todomomento, ahora está “semiinconsciente”, respira bien, pero“sangra mucho por una herida en la cabeza y está muymareado”.

La operadora indica al usuario que señalicen la zona comopuedan para que no haya otro accidente, que no muevan alpaciente y que no le den nada de beber ni de comer. Laayuda va para allá.

Desde la sala del CCU se le atribuye una prioridad 1(emergencia) y se propone la activación del equipo deemergencias 061 de La Línea (A65), además de indicar a lasala del 112 que envíe Policía Local al lugar para regulacióndel tráfico y protección del entorno de trabajo.

Jueves, 3 de septiembre de 2009, Jueves, 3 de septiembre de 2009, 19:45 horas19:45 horas

Han pasado menos de dos minutos (tiempos reales) desdeque se descolgó el teléfono en el CCU cuando suena elteléfono del equipo A65. Mientras la operadora indica ladirección donde se demanda la asistencia, el técnico, elenfermero y el médico se dirigen a la ambulancia;seguidamente el médico coordinador informa al médico delequipo de emergencias de la situación que se encontrará alllegar al lugar: “Accidente de ciclomotor por caída, sincolisión. Un herido, el conductor del ciclomotor, que iba sincasco y se ha golpeado en la cabeza. Nos dicen que ha estadoconsciente en todo momento y respira bien, pero presentauna herida sangrante en la cabeza y está muy mareado.Hemos pedido policía en la zona y hemos indicado quebalicen y que no muevan al paciente”.

En menos de un minuto (tiempos reales) desde que sedescolgó el móvil del equipo, la ambulancia se está moviendoen dirección al lugar del suceso.

Jueves, 3 de septiembre de 2009, Jueves, 3 de septiembre de 2009, 19:51 horas19:51 horas

Han pasado menos de ocho minutos desde que se descolgóel teléfono en el CCU y menos de seis minutos desde que sedescolgó el teléfono del equipo cuando la ambulancia del 061llega al lugar. El técnico la para estratégicamente en dondeprotege de la circulación la zona donde se ubica el pacientey donde trabajará el equipo. Se oyen más sirenas de laPolicía Local que está llegando también al lugar.

El médico se baja y se dirige a la acera donde hay un jovenen el suelo, se pone de rodillas en el suelo longitudinalmentea su cabeza y se agacha para inmovilizársela, al tiempo quele habla y, en una rápida inspección, comienza a evaluarle.Mientras, el enfermero se ha bajado de la ambulancia y haentrado en la cabina asistencial para coger la mochilaasistencial y un collarín y se dirige también hacia elpaciente; cuando llega, aprovecha la inmovilización delcuello por parte del médico para colocarle el collarín. Porotro lado el técnico ha retirado a la gente, ha comprobadoque el ciclomotor no está en marcha ni hay riesgo de que seincendie y ha acercado la mochila de vía aérea, el monitor-desfibrilador y una botella de oxígeno.

La zona de trabajo está balizada y segura, la policía ya estáorganizando el tráfico, el médico sigue sujetando con susrodillas la cabeza del paciente, que ya tiene el collarínpuesto, mientras continúa explorándole, el técnico estácolocando el manguito de tensión del monitor y ayuda alenfermero en la canalización de una vía periférica.

Ya disponemos de los primeros datos clínicos: Varón 26 años,que niega alergias medicamentosas o antecedentes deinterés; consciente, con un Glasgow de 14 (O3V5M6).Presenta una herida contusa en región parietooccipitalizquierda, dolorosa, con sangrado de unos 100 cc y unacontusión sin herida en el hombro izquierdo, dolorosa, perosin deformidad evidente. La auscultación pulmonar es normaly simétrica, manteniéndose una Saturación O2 del 98%, conuna FC de 105 latidos/minuto y FR de 18 ciclos/minuto.

Se termina de canalizar la vía (catéter 16G en dorso demano derecha) con salino 0’9% PMV, el monitor nos indicauna TA de 127/78 mmHg y se mantienen FC, FR y SatO2.

Se le pide valoración numérica del dolor (0 a 10) y refiere 6.

Son las 19:56, han pasado 5 minutos desde que llegó el 061.

El médico sigue inmovilizando la cabeza del paciente con susrodillas e indica la administración de 10mg demetoclopramida y 75μg de fentanilo mientras informa alpaciente de la medicación que se le va a poner y qué va anotar.

Desde el principio se está monitorizando la SatO2 (98% conFiO2 0,21), la FC (103 lpm) y la FR (18 cpm) del paciente,cada 5 minutos se hace una toma de TA (124/77 mmHg) y seha indicado ya que también se monitorice el ritmo EKG delpaciente (sinusal a 100 lpm) y que se le haga una glucemiacapilar (98 mg/dl) y se le tome la temperatura (36,1ºC).

Se esperan 2 minutos a que haga efecto el fentanilo y se lepide una nueva valoración del dolor, refiriendo que ha bajadoa 3 en el hombro y 4 en la cabeza; sin modificación delestado hemodinámico ni de la función respiratoria. Se leadministran otros 75μg de fentanilo y, ayudados por la PolicíaLocal, se coloca al paciente sobre una tabla espinal coninmovilizador tetracameral (dama de Elche), se le sujeta concorreas y se le sube a la camilla de la ambulancia.

Son las 20:02 horas, el paciente está en la ambulancia, hanpasado 11 minutos desde que llegó el equipo 061 al lugar.

Una vez el paciente está perfectamente inmovilizado y en laambulancia, se siguen monitorizando las constantes vitales(FC, FR, TA, SatO2), que siguen sin cambios, y el ritmo EKG.Preguntado al respecto, el paciente refiere una disminucióndel dolor (el hombro ha pasado a 1/10 y la cabeza sigue en4/10). El abdomen el blando y no duele. La exploraciónneurológica muestra PINRLA, no focalidades motoras, nodéficit sensitivos y RCP flexores. Sin embargo el Glasgowdisminuye a 12 puntos (O3V4M5). El Trauma Score ha pasadode 12 puntos iniciales (4+4+4) a 11 puntos (3+4+4), con loque se prealerta al hospital receptor (Hospital General de LaLínea de la Concepción) y se inicia el traslado del paciente.

Durante el traslado el paciente se muestra repetitivopreguntando “¿qué me ha pasado?” una y otra vez ydemandando “¿qué han hecho con la moto?” sin cesar. Desdeel punto de vista clínico, las constantes se mantienen y laevaluación neurológica sigue siendo la misma. Se le hanperfundido unos 200 cc de suero salino fisiológico 0,9% y lamedicación referida.

Se llega al Hospital a las 20:11 horas, nos están esperando enel box de críticos de Observación.

A las 20:13 horas (22 minutos después de la llegada delequipo 061 al lugar) se está pasando al paciente, con la tablay el inmovilizador tetracameral y las correas) a la cama delbox de críticos. El personal de enfermería, auxiliares yceladores colaboran en retirar el manguito de presiones, eldedil del saturímetro y los electrodos del monitor de EKG delequipo prehospitalario y sustituirlos por los propios delhospital.

El enfermero del equipo informa a su homólogo hospitalariode lo que ha pasado, la vía que lleva el paciente, volumeninfundido y medicación administrada. Del mismo modo, elmédico del equipo informa de lo que saben del accidente, laevaluación primaria y secundaria del paciente, medicaciónadministrada y evolución de la situación hemodinámica yneurológica desde el inicio de la asistencia hasta latransferencia.

El médico de observación indica a su personal que se cursenlas muestras de sangre extraídas al canalizar la vía y que serealice un estudio radiológico simple de columna vertebral,tórax y el hombro izquierdo. A su vez contacta con elradiólogo de guardia para solicitar un TAC craneal urgente.

Son las 20:21 horas, los miembros del equipo están en laambulancia, recogiendo y limpiando el material, mientrashablan de la asistencia. Refieren que no es lo habitual, perotodo ha salido perfectamente y a la primera, la vía, lainmovilización… la gente no ha “estorbado mucho”.

Los diagnósticos y codificación CIE9 en la transferencia hansido:

Contusión cerebral sin pérdida de conocimiento (850.0)

Herida de cuero cabelludo (873.0)

Traumatismo de hombro y brazo superior (959.2)

Accidente de vehículo motorizado por pérdida de controlsin colisión en vía pública, lesión de motorista (E816.2)

El técnico le pregunta al médico por el estado del paciente,por esa insistencia y repetición de las preguntas. El médico leresponde que puede ser sólo la conmoción por el trauma,pero que hay que hacer estudios de imagen porque la clínicapodría ser sugestiva de patología traumática intracraneal. Eltécnico refiere entonces que ha leído que se puede usar lahipotermia para proteger al cerebro tras los traumas… “¿seríaéste un caso donde hacerlo?”... … ha pillado al médico…

Desde hace varios años se viene utilizandola hipotermia inducida en el traumatismocraneoencefálico grave por su potencialefecto reductor del daño cerebralsecundario.

Sin embargo, estudios más recientes conasignación aleatoria no muestran beneficiosde la hipotermia inducida frente a lanormotermia.

¿Está justificado el uso de la hipotermiainducida en el traumatismocraneoencefálico?

Paciente:

Adulto joven que ha sufrido un traumatismo

craneoencefálico moderado-grave en estado de

normotermia inicial

Intervención:

Hipotermia inducida

Comparación (si procede):

Normotermia

Outcome (Resultado):

Reducción de mortalidad y disminución del

daño cerebral secundario

¿ En un adulto joven que ha sufrido ¿ En un adulto joven que ha sufrido

un traumatismo craneoencefálico un traumatismo craneoencefálico

moderadomoderado--grave y en estado de grave y en estado de

normotermia inicial, el uso de la normotermia inicial, el uso de la

hipotermia inducida, en hipotermia inducida, en

comparación con el mantenimiento comparación con el mantenimiento

de la normotermia, supone un mejor de la normotermia, supone un mejor

pronóstico en cuanto a reducción de pronóstico en cuanto a reducción de

mortalidad y/o disminución del daño mortalidad y/o disminución del daño

cerebral secundario?cerebral secundario?

Empezamos por lo fácil… nos vamos almetabuscador de la evidencia: ExcelenciaExcelenciaClínicaClínica.

Como términos de búsqueda usamos: hipotermia

traumatismo craneoencefálico

Encontramos 4 registros, de los que sólo 1 serelaciona con el tema que buscamos y que secorresponde con una revisión sistemática dela Cochrane titulada “Hipotermiaterapéutica para el traumatismo decráneo” de 2004.

Aunque nuestro primer intento parece ser

suficiente, hacemos un segundo intento en

“casa”: LaLa BibliotecaBiblioteca CochraneCochrane PlusPlus.

Volvemos a usar los mismos términos de

búsqueda:

hipotermia

traumatismo craneoencefálico

En este caso encontramos 1 único registro,

de una revisión sistemática titulada

“Hipotermia para el traumatismo

craneoencefálico” de 2009.

Probablemente sea la revisión de 2009encontrada en la Cochrane, pero nuestracuriosidad científica y, sobre todo, nuestrointerés en hacer lo mejor este trabajo, haceque hagamos un último intento: PubMedPubMed.

En este caso recurrimos al MeSH para afinarnuestros términos de búsqueda: "Hypothermia"[Mesh]

"Craniocerebral Trauma"[Mesh]

Y además establecemos los límites de: Publicación 5 últimos años.

Humanos.

Con estos parámetros, PubMed encuentra un total de 26registros (2 a texto completo y 14 revisiones). De ellosdestacan 4 publicaciones que hacen referencia directa altema, si bien todos coinciden en la necesidad de larealización de nuevos estudios al respecto para buscar unaevidencia lo suficientemente fuerte: Inamasu J, Saito R, Nakamura Y, Horiquchi T, Kuroshima Y,

Ichikizaki K. Therapeutic hypothermia for severelyhead­injured patients with acute subdural haematoma. J ClinNeurosci. 2006 Aug; 13(7): 733-7. Epub 2006 Aug 14.

Adamides AA, Winter CD, Lewis PM, Cooper DJ, Kossmann T,Rosenfeld JV. Current controversies in the management ofpatients with severe traumatic brain injury. ANZ J Surg. 2006Mar; 76(3):163-74.

Tisherman SA. Hypothermia and injury. Curr Opin Crit Care.2004 Dec; 10(6):512-9.

Guha A. Management of traumatic brain injury: some currentevidence and applications. Postgrad Med J. 2004 Nov;80(949):650-3.

Y por curiosidad… ¿qué encontraríamos en “San Google”?...

Emma Sydenham, Ian Roberts, Phil Alderson

HIPOTERMIA PARA EL TRAUMATISMO HIPOTERMIA PARA EL TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICOCRANEOENCEFÁLICO

Emma Sydenham, Ian Roberts, Phil Alderson. Hipotermia para el traumatismo

craneoencefálico (Revisión Cochrane traducida). Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 3. Oxford:

Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida

de The Cochrane Library, 2009 Issue 2 Art no. CD001048. Chichester, UK: John Wiley &

Sons, Ltd.).

http://94.229.161.108/BCP/BCPGetDocument.asp?SessionID=%2087586&DocumentID=CD001048

Presumible calidad científica en lo que aMedicina Basada en la Evidencia se refiere, altratarse de una revisión sistemática de laBiblioteca Cochrane.

Actualización, al tratarse de una revisión del año2002 que se ha actualizado en dos ocasiones, enlos años 2005 y, recientemente, este mismo año2009.

Idoneidad de los contenidos, dado que, de lalectura de la introducción y objetivos, seinterpreta que intenta resolver la mismacuestión que nos planteamos nosotros.

… bueno… y porque es gratis…

… ah!... y porque está en castellano…

Antecedentes:

La hipotermia se ha utilizado en el tratamiento del traumatismo craneoencefálico durante

muchos años. Los resultados alentadores de ensayos pequeños y de estudios de laboratorio

renovaron el interés por el tema y se hicieron algunos ensayos más grandes.

Objetivos

Estimar el efecto de la hipotermia leve para el traumatismo craneoencefálico en la mortalidad

y las complicaciones de resultados funcionales a largo plazo.

Estrategia de búsqueda

Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Lesiones (Cochrane

Injuries Group), Current Controlled Trials MetaRegister of trials, Zetoc, ISI Web of Science:

Science Citation Index Expanded (SCI-EXPANDED) y Conference Proceedings Citation Index-

Science (CPCI-S), CENTRAL (The Cochrane Library), MEDLINE y EMBASE. Se hicieron búsquedas

manuales en las actas de congresos y se verificaron las listas de referencias de los artículos

relevantes. La búsqueda se actualizó por última vez en enero de 2009.

Criterios de selección

Ensayos controlados aleatorios sobre hipotermia hasta un máximo de 35ºC durante al menos 12

horas consecutivas versus control en pacientes con cualquier traumatismo craneoencefálico

cerrado que requiriera hospitalización. Dos autores evaluaron de forma independiente todos los

ensayos.

Obtención y análisis de los datos

Se buscaron y extrajeron datos sobre la muerte, la escala de resultados de Glasgow (GOS, por

sus siglas en inglés) y la neumonía, en el material publicado o por contacto con los

investigadores. Se calcularon los odds ratios (OR) y los intervalos de confianza (IC) del 95% para

cada ensayo sobre la base de una intención de tratar (intention to treat).

Resultados principales

Se hallaron 23 ensayos con un total de 1614 pacientes asignados al azar. Veinte ensayos, que

incluyeron a 1587 pacientes, informaron defunciones. Hubo menos defunciones en los pacientes

tratados con hipotermia que en el grupo de control (OR 0,84; IC del 95%: 0,67 a 1,05). Nueve

ensayos con buena ocultación de la asignación no mostraron ninguna disminución en la

probabilidad de muerte en comparación con el grupo de control y este resultado no fue

estadísticamente significativo (OR 1,08; IC del 95%: 0,79 a 1,47). Veinte ensayos, que

incluyeron 1587 pacientes, informaron datos de resultados desfavorables (muerte, estado

vegetativo o discapacidad grave). Era menos probable que los pacientes tratados con

hipotermia presentaran un resultado desfavorable que los pacientes del grupo de control (OR

0,76; IC del 95%: 0,61 a 0,93). En nueve ensayos con buena ocultación de la asignación se

demostró que los pacientes tratados con hipotermia tuvieron menor probabilidad de presentar

un resultado desfavorable que los pacientes del grupo de control (OR 0,91; IC del 95%: 0,69 a

1,20). El tratamiento con hipotermia se asoció con un aumento leve de las probabilidades de

neumonía (OR 1,31; IC del 95%: 0,93 a 1,86) pero hubo una reducción de los casos de neumonía

en los ensayos con buena ocultación de la asignación (cuatro ensayos analizados por separado,

294 pacientes, OR 0,79; IC del 95%: 0,49 a 1,27) aunque en ambos casos los resultados no son

estadísticamente significativos.

Conclusiones de los autores

No existe ninguna evidencia de que la hipotermia sea beneficiosa para el tratamiento del

traumatismo de cráneo. La hipotermia puede ser efectiva en la reducción del número de

muertes y de resultados desfavorables para los pacientes con traumatismo craneoencefálico,

pero sólo se halló un beneficio significativo en los ensayos de baja calidad. Los ensayos de baja

calidad tienen una tendencia a sobrestimar el efecto del tratamiento. Los ensayos de alta

calidad no hallaron ningún beneficio en la posibilidad de muerte por hipotermia pero este

hallazgo no fue estadísticamente significativo y pudo deberse a la intervención del azar. Debe

evitarse el uso de la hipotermia excepto en el contexto de un ensayo controlado aleatorio de

alta calidad con buena ocultación de la asignación.

Mortalidad: Se aprecia ligera reducción (OR 0,84)pero no significativa (IC 0,67 a 1,05); pero si seestratifica por la calidad del ensayo, los estudios decalidad no detectaron esa reducción (OR 1,08).

Resultado desfavorable: Se aprecia una reducciónde resultados desfavorables (OR 0,76) sí significativa(IC 0,61 a 0,93); pero nuevamente, al estratificarpor calidad del ensayo, los ensayos de calidad lareducción era mucho menor (OR 0,91) y perdía susignificación (IC 0,69 a 1,20).

Neumonía: Se apreció una mayor probabilidad depresentar neumonía (OR 1,31) aunque nosignificativa (IC 0,93 a 1,86); pero esta mayorprobabilidad desaparecía en la estratificación porcalidad, en los ensayos de calidad (OR 0,79 con un IC0,49 a 1,27).

La revisión utiliza estudios de alta evidencia (ensayos clínicosaleatorizados), analizando y clasificando además la calidad delos mismos.

La revisión considera la intervención de la hipotermia inducida,independientemente de la forma de conseguirla, pero dentrode unos parámetros comunes, hasta 35ºC, al menos 12 horas yen el entorno hospitalario.

La revisión considera como resultados favorables la disminuciónde mortalidad y secuelas neurológicas; y como desfavorables laaparición de neumonía.

La revisión considera adecuadamente la magnitud de losresultados; en este caso, diferenciando entre los resultados y lacalidad del estudio. Presenta los datos en los términosnuméricos adecuados (Odds Ratio) con sus respectivosintervalos de confianza; además, realizando test deheterogenicidad para cada uno de los resultados medidos.

Estudian pacientes de una población clara, similar a la nuestray en un entorno también definido y similar al nuestro.

Sesgo de publicación:

No descartable, como reconoce el propio estudio, aunque normalmente magnifica el

efecto, pese a lo que el resultado global indica que no hay evidencia de diferencias entre

las intervención y los grupos de control. Además, por la sistemática, profundizan también

en publicaciones de menos impacto y revisan artículos relevantes de las bibliografías.

Sesgo de selección:

Hay una detallada descripción de las búsquedas realizadas en cada una de las base de

datos y la impresión que da es que se ajustan perfectamente a las preguntas que se

plantean en los objetivos. De hecho tras revisarlos, corregiría mi propia búsqueda de

información en PubMed.

Pobre valoración de la calidad de los estudios:

Se hace un análisis de calidad de cada estudio, excluyéndose algunos de los

seleccionados en un principio. Se incluyen detalles y características de todos los

estudios, incluidos y excluidos, aunque se echa de menos una descripción detallada.

Falta de sistematización ó Falta de transparencia:

Hay una descripción exhaustiva de todo el proceso que muestra una sistematización que

llega a duplicar los evaluadores, indicando, además, un interés por la transparencia.

Actualización de los datos:

La revisión está publicada en 2009, pero además se indica, en el apartado de las

búsquedas que estas se actualizaron en todas las bases de datos, con fecha de enero del

mismo año..

Aunque no hay una pregunta clara enunciada, llama la atención que larevisión, en cuanto a diseño y desarrollo, sí se orienta claramente hacialos tres puntos clave de la pregunta enunciada por nosotros en estetrabajo buscando en los estudios un tipo de paciente concreto, unaintervención claramente descrita y unos resultados claramenteobjetivables.

Se incluye una descripción exhaustiva de la metodología empleada en labúsqueda, selección, evaluación y clasificación de los estudios.

La estrategia de búsqueda está claramente definida, incluye varias basesde datos y abarca, sin duda, los estudios más relevantes en la materia.

La calidad de cada estudio es evaluada y tenida en cuenta de formaindividual por dos evaluadores distintos, y aunque usan una escala(Higgins) sólo lo hacen para la evaluación de un aspecto de los estudios(la aleatorización), y no se conoce el resto de los aspectos evaluados decada estudio.

La revisión contempla los resultados buscados y además el desfavorablemás frecuente, la neumonía.

Por los resultados presentados en cada uno de los estudios incluidos,parece razonable la combinación de los mismos. Además se aplicaron testde heterogenicidad, aunque no se describe con detalle este punto.

Los resultados y conclusiones se derivan directamente del análisis de losestudios.

Hemos encontrado pocos “peros” a la

revisión, por lo que tenemos que

coincidir con las conclusiones de la

misma en que, en un paciente como

el que se presentaba en el escenario

clínico inicial, hoy por hoy

NO HAY EVIDENCIA CIENTÍFICA QUE NO HAY EVIDENCIA CIENTÍFICA QUE

JUSTIFIQUE EL USO DE LA JUSTIFIQUE EL USO DE LA

HIPOTERMIA INDUCIDAHIPOTERMIA INDUCIDA.

© Marcos Moreno© Marcos Moreno--Chaparro SánchezChaparro Sánchez

Médico de Emergencias 061Médico de Emergencias 061

EPES 061 Servicio Provincial CádizEPES 061 Servicio Provincial Cádiz

marcosmorenoch.061@gmail.commarcosmorenoch.061@gmail.com

658169535658169535

Esta presentación se ha elaborado como examen final del curso “Introducción a la M.B.E.” organizado por el Centro Cochrane

Iberoamericano. Puede distribuirse libremente siempre que no se modifique y que se cite su fuente y autor.

El escenario clínico descrito se basa en distintas experiencias personales del autor, sobre las que se ha tomado las oportunas libertades

narrativas para mantener el anonimato de los pacientes.

La revisión sobre la que se ha hecho este trabajo se encuentra en la Biblioteca Cochrane Plus; por si no la encuentras, puedes descargar una

copia en: http://docs.google.com/fileview?id=0B7U9F9bQDUs5MTJkM2JjYzEtMDc1OC00OTk5LWJlNjctOGY2ZGQ0MTk2ZTYx&hl=en