hipotension ortostatica , ortostatismo ,
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PREVALENCIA DE HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA EN
PERSONAS MAYORES DE 65 AÑOS ATENDIDAS EN EL
ÁREA DE SALUD DE ST AGUSTÍ.
De Olmos C, Fermín Gamero G.
Residente MFYC
Hipotensión Ortostática (HO) :
Disminución de 20 mmHg o más en la PA sistólica (PAS)
o de 10 mmHg o más en la PA diastólica (PAD) dentro
de los 3 minutos de adoptar la bipedestación y está
causada por una respuesta inadecuada de la T.A en
el paso a la bipedestación . The Consensus
Committee of the American Autonomic Society and the
American Academy of Neurology, 1996.
Actualmente para el diagnóstico de H.O es necesaria una anamnesis
estructurada y varias determinaciones de presión arterial en decúbito
supino y en bipedestación, siempre con el brazo apoyado, relajado, a la
altura del corazón.
La American Autonomic Society (AAS) y la American Academy of
Neurology(AAN) también proporcionan una definición basada en el uso de
la mesa basculante “head-up tilt-table testing”
Este Test de incorporación pasiva tiene una utilidad limitada (requiere de tiempo e infraestructura no
siempre disponible en los pacientes ambulatorios en atención primaria) y no aplicable en todos
los casos; debería solicitarse si existe un alto índice de sospecha de HO a pesar de cifras
normales de presión arterial,
- Se describió por primera vez a finales del siglo XIX.
- Primeras definiciones de la hipotensión ortostática en soldados más
deshidratados y peor nutridos de la guerra de secesión americana y en los
de la Primera Guerra Mundial.
- El fenómeno de la H.O fue observado con mayor detenimiento debido a la
severa intolerancia ortostática que presentaban los astronautas al volver a
la tierra.
Estado actual :
La HO es un trastorno frecuente e infradiagnosticado que
adquiere una gran importancia como se observa en los
resultados de múltiples estudios que revelan el aumento
de su incidencia con la edad. Situación que se refleja
en la actual demografía de la población mundial con un
aumento de la esperanza de vida en países
desarrollados ,siendo más notable en nuestro país.
La HO origina restricciones de la actividad, dando síntomas diversos
consistentes en mareos, trastornos visuales y
auditivos, vértigo, inestabilidad o síncope, e incluso caídas frecuentes en
los adultos mayores con consecuencias de costes tanto directos(
psicológicos:pérdida de seguridad en sí mismo, miedo a volver a caer otra
vez, depresión) como sociales y económicas (fracturas de cadera e ingreso
hospitalario) así como consecuencia de costes indirectos relacionados tras
haber sufrido un evento relacionado por presentar la H.O
En la Unión Europea se calcula que el coste del tratamiento de las fracturas
alcanza los 25.000 millones de euros ,a los que hay que añadir el cuidado de
los pacientes al año siguiente a sufrir la fractura de cadera, o que podría
ascender a unos 15.000 millones de euros. Este coste está infra estimado
ya que no tiene en cuenta los tratamientos más allá del primer año desde
la fractura ,Para el año 2050, los costes de esta enfermedad superarán los
132.000 millones de euros
-Se estima que en españa el coste de fracturas de caderas supera los
25.000.000 de euros anuales .
l
Hay una marcada incidencia en la consulta de la clínica ortostática en
nuestra población adulta (>65 años ) en atención primaria, que nos ha
llevado a revisar el tema de la hipotensión ortostática por ser una alteración
importante y su frecuente relación con el riesgo de caídas en los
ancianos, a la vez que una mayor asociación con la mortalidad. Vara L.
et al, 2011
En Baleares, carecemos de estudios que hayan determinado cual es la
prevalencia de este problema (HO ) entre nuestra población adulta (>65
años ) y consideramos de interés realizar este estudio que se encuadra
dentro de la líneas del marco de investigación del Servei de Salut de les
Illes Balears.
Objetivos :-1 )-.Objetivo General :
Estimar la prevalencia de la hipotensión ortostática en la población adulta
(>65 años ) adscrita a la zona básica de salud San Agustin ( Mallorca ) .
2)-.Objetivo Secundarios :
- Registrar la H.O en consulta Cs de salud.
-Establecer las variaciones prevalencia de H.O si se toma inmediatamente y
en los minutos 1 y 3 .
-Observar qué proporción de síntomas refieren los que tienen HO con respecto a los que no lo
tienen y estudiar la frecuencia ( Mediante cuestionario dirigido )
-Estimar la prevalencia de HO en pacientes no hipertensos y en hipertensos con y sin tratamiento
antihipertensivo
-Se recogerá información de todos los caso de H.O que se identifiquen y uno o dos controles para
cada caso que se incluirán consecutivamente al paciente con H.O detectada.
-Identificar otros factores asociados con el ortostatismo: otras comorbilidades, uso de otros
fármacos, factores ambientales.
-Observar si existe algún cambio en el registro electrocardiográfico en los pacientes con H.O
Diseño :
-. El presente estudio será de tipo descriptivo transversal
Muestra :
-. Población adulta mayor de 65 años, adscripto y atendido en el centro de
salud Sant Agustí (al igual que aquellos con control en clínicas privadas)
con domicilio en la zona, que residan habitualmente en ella más de 6
meses al año y utilicen los servicios del centro al menos un contacto en el
último año.
Ámbito :
Será la comunidad de la zona básica de salud (Sant Agustí) con una
población total (según registro de tarjeta en el año 2013 ) de 14.598
habitantes, de los cuáles con edades comprendidas de 65 años y más:
unos 2381 pacientes. Dicha población se vé incrementada debido al gran
colectivo turístico prevalente en ciertas épocas del año.
El centro tiene una línea de investigación sobre riesgo cardiovascular con
diferentes proyectos competitivos entre los que destaca el estudio MARK
Los pacientes serán elegidos por muestreo aleatorio, estratificado por edad (igual o mayor de 65
años) y sexo, utilizando el listado de pacientes pertenecientes al cupo de 4 médicos de familia (2
correspondientes al mismo centro y 2 correspondientes a la Unidad Básica de Génova), de
acuerdo a los siguientes criterios .
Criterios de inclusión:
1.Edad igual o mayor de 65 años
2.Residentes en la zona y con domicilio habitual mayor de 6 meses
3.Atendidos en el centro de salud y con uso del mismo al menos una visita en el último año
4.Estar adscrito con una antigüedad mayor de 3 meses
5.No padecer discapacidad física o mental que le impida ser capaz de ponerse en decúbito o bipedestación
6.Poder responder al cuestionario
7.Aceptar participar en el estudio
Criterios de exclusión:
1-Residentes de la zona institucionalizados (Residencia Bonanova)
2-Pacientes en tránsito (turistas)
Cálculo del tamaño de la muestra :
Asumimos una prevalencia esperada del 10%. Bajo un supuesto del 10% y bajo una precisión de
1/4 de ésta prevalencia esperada +/- 2.5 % el tamaño calculado necesario sería de 487
pacientes al cual añadimos un efecto diseño del 1,1 lo que implica tamaño de muestra de 487
casos válidos para lo cual debemos ofrecer participación a 600 pacientes previendo que un 25%
no puedan o rechacen participar. Ello significa identificar 150 pacientes por cupo ,cabiendo
esperar 50 pacientes con HO y 50 sin HO para responder a los objetivos secundarios se recogerá
información de todos los casos de HO que se identifiquen y 1 ó 2 controles para cada caso , que
se incluirán consecutivamente al paciente con HO detectado ( a su vez del mismo grupo de
edad, comprendido entre 65-74 años y 75 ó más, y del mismo sexo )
Extracción: se va a solicitar a la base de datos de tarjeta sanitaria una
aleatorización de 150 pacientes mayores de 65 años por cupo
Captación: Se hará una captación oportunística en Consulta, se pondrá una
“alarma” que aparecerá en pantalla (y sabremos al presentarse en la
consulta al que debemos realizar las mediciones). El resto se van a
localizar telefónicamente, invitándoles a participar con lo que se disminuiría
el rechazo.
Variables :
variable de estudio utilizaremos tensiómetros automáticos previamente calibrados para la toma de
presión arterial. Las mediciones se harán con un reposo de 5 minutos en decúbito, con el brazo
apoyado a la altura del corazón e inmediatamente al incorporarse (minuto 0), al minuto 1 y 3 sin
retirar el manguito con el observador sirviendo de apoyo al brazo para mantener similar altura
respecto al corazón. Para prevenir caídas el observador debe permanecer al lado del paciente y
finalizar la exploración si éste presenta clínica relevante presincopal
Se realizará un registro electrocardiográfico de los pacientes captados en nuestro Laboratorio para
la medición de riesgo cardiovascular con un único aparato destinado a tal fin.
Los profesionales participantes (médicos de familia y enfermería) realizarán un entrenamiento
previo de revisión en la técnica correcta de toma de la presión arterial y tiempo estimado de
ejecución. Se hará entrega de un cuestionario dirigido para homogeneizar la entrevista y tratar de
evitar un sesgo de información .
Mediante Historia Clínica se obtendrán datos filiatorios (edad, sexo) y presencia de antecedentes
como: hipertensión arterial (con/sin tratamiento antihipertensivo), diabetes mellitus, enfermedades
cardíacas (insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica, arritmia, valvulopatía), neurológicas
(ictus, AIT, Parkinson, polineuropatía) o psiquiátrica (depresión), enfermedad renal
crónica, alteraciones venosas (várices en MMII, insuficiencia venosa), tratamiento farmacológico
actual y que esté tomando efectivamente (por cualquier patología) .
Se recogerá información de todos los casos de HO que se identifiquen y 1 ó 2 controles para cada
caso que se incluirán consecutivamente al paciente con HO detectado. Con el fin de evitar tener
grandes diferencias tomaremos pacientes de un grupo de edad determinado: 65 - 74 años y 75
años o más. Ejemplo: si viene un paciente con HO de 72 años y es hombre, buscaré otro
paciente que no la tenga (HO) y sea hombre, de esta forma esperamos tener más balanceadas
las muestras. Se considerará que consecutivamente tenga el mismo grupo de edad (65 -74 años
y, 75 o más, y del mismo sexo .
Análisis:
Con estas variables y escalas de recogida se establecerá la base de datos y para el análisis
estadístico se realizará mediante el programa SPSS para Windows.
Plan de análisis:
1.- Describir las características generales de todos los sujetos estudiados, edad, sexo, hipertensión arterial conocida o
no, tratamiento antihipertensivo o no, dando las frecuencias relativas o absolutas, o las medias y desviaciones si son
variables cuantitativas.
2.- Se estimará la prevalencia de HO detectada mediante el cálculo de los sujetos que cumplan definición de ortostatismo al
0, 1 y 3 minutos calculando el IC correspondiente con una confianza del 95%
3.-Para los casos de ortostatismo y los controles se medirá la proporción de presencia de los síntomas referidos con la
estimación de los correspondientes intervalos de confianza tanto del grupo de ortostáticos como de los controles
Limitaciones:
En el presente estudio cabe encontrar como sesgo de selección que la gente que asista sea la de
más comorbilidad, por tanto que a pesar de haber identificado los casos a incluir probablemente
los que no han venido igual tienen menos comorbilidad por lo que intentaremos coger el máximo
de casos pre identificados para evitar el sesgo de selección e intentaremos captarlos.
Aquellos que no hayan podido ser captados tras 4 meses, se les citará para consulta. Asimismo
para evitar perder los casos donde más se dá HO como es en los confinados, se irá al domicilio a
hacer la toma. En cuanto a sesgo de no voluntad de participación, consideramos que
representará un porcentaje mínimo ya que será su médico y enfermera que les proponga el
estudio. La técnica va a ser reproducible y se hará un entrenamiento previo para las tomas de
tensión y recogida de datos de modo que sea homogénea en todos los casos, evitando un sesgo
de información. Las tomas de presión arterial serán semi automáticas con lo que evitaremos
variabilidad del observador, así como las preguntas de la entrevista estarán estandarizadas para
evitar problemas de interpretación.
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