HIPONATREMIA:

MANEJO DEL PACIENTE DESDE LOS

HOSPITALES DE DÍA

LOURDES CALERA URQUIZU

F.E.A ONCOLOGIA MEDICA

HOSPITAL SIERRALLANA

FORMIGAL 23 JUNIO 2016

ESQUEMA

• CONSIDERACIONES GENERALES

• HIPONATREMIA: CLASIFICACIÓN

• SIADH: DIAGNÓSTICO, CAUSA Y TRATAMIENTO

• ANTAGONISTAS DE RECEPTOR DE VASOPRESINA

• ALGORÍTMO SEOM

•CONCLUSIONES

OSMOREGULACION

OSMOLARIDAD PLASMATICA =280-290MOSML/KG

K*

NA*

ESTRÉS HIPOTONICO

ESTRÉS HIPERTONICO

HIPONATREMIA HIPERNATREMIA

HIPONATREMIA

HIPONATREMIA: SODIO PLASMATICO < 135 mmol/l

ES LA ALTERACION HIDROELECTROLITICA MÁS FRECUNETE EN LOS

PACIENTES HOSPITALIZADOS (1)

7-22% DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS (2)

7% DE LOS PACIENTES AMBULATORIOS.

ES MAS FRECUENTE EN ANCIANOS

FACTOR PREDICTIVO DE MORBI-MORTALIDAD (3-4)

LA NORMALIZACIÓN DE LOS NIVELES DE Na+, DISMINUYE EL

RIESGO DE MORTALIDAD (5)

1. Adrogue HJ, N Engl J Med 2000;342:1581-9.

2. Hawkins RC. Clin Chim Acta 2003;337:169-72

3. Waikar SS, Ann J Medicine 2009;122 :857-865

4. Giovanni Corona.PLoS One. 2013; 8(12): e80451

5. Giovanni Corona.PLoS One. 2015; 10(4): e0124105

CLASIFICACIÓN DE LA HIPONATREMIA

Marco Martinez J. Endocrinol Nutr 2010; 57 (Supl.2): 2-9

BAJA

<280 mmol/l

VERDADERA

SIADH

[NA ] PLASMATICA < 135 mEq/L

OSMOLARIDAD PLASMATICA < 275 mOsm/Kg

VOLUMEN EXTRACELULAR NORMAL

AUSENCIA DE INSUFICIENCIA SUPRARENAL

HIPOTIROIDIMO

OSMOLARIDAD URINARIA > 100 mOsm/Kg

[NA ] URINARIA > 40

TRATAMIENTOS DE LA

HIPONATREMIA SECUNDARIA AL SIADH

1. IDENTIFICAR LA CAUSA DEL SIADH

2. TRATAR LA CAUSA PRECIPITANTE DEL SIADH

3. TRATAR LA HIPONATERMIA

GRAVEDAD

TIEMPO DE INSTAURACIÓN

SÍNTOMAS

TRATAMIENTO LIMITACIONES

SUERO HIPERTONICO - HIPONATREMIAS GRAVES O MUY SINTOMÁTICAS -DIFICIL DE MANEJAR - NO CONSENSO SOBRE LA TASA DE DIFUSION

RESTRICCION HIDRICA SUPLEMENTOS DE SAL

-MALA TOLERANCIA -LENTA CORRECCIÓN -NO EFICAZ SI GRAN ELEVACION DE AVP

UREA

-NO APROVADO EN HIPONATREMIA -MALA TOLERANCIA. 15-30 GR/DÍA -- AUMENTA LA OSMOLARIDAD DE LA ORINA FAVORECIENDO LA ELIMINACION DE AGUA

DEMECLOCICLINA -NO APROVADO EN HIPONATREMIA -ATB QUE ACTUA EN TUBULO COLECTOR Y DISMINUYE LA RESPUESTA DE ESTE A LA VASOPRESINA -NEFROTOXICIDAD. NO DISPONIBLE

ANTAGONISTAS DE LA VASOPRESINA

- ACTUAN SOBRE EL RECEPTOR V 2 -BUENA TOLERANCIA -- NO EN HIPONATREMIA SEVERAS O MUY SINTOMATICAS YA QUE LA RECUPERACION DE LA HIPONATREMIA ES LENTA -ALTO COSTE

Joseph G. Verbalis. Endocrinol Nutr. 2010; 57 (Supl. 2): 30-40.

TRATAMIENTOS DE LA

HIPONATREMIA SECUNDARIA AL SIADH

ANATAGONISTAS DEL DE LA VASOPRESINA

VASOPRESINA

Tomas Berl, M.D , N Engl J Med 2015;372:2207-16.

VAPTAN: VASOPRESINA ANTATAGONISTA COMERCIALIZADOS: MOZAVAPTAN, CONIVAPTAN, TOLVAPTAN

Antagonista de la

vasopresina

CONIVAPTAN TOLVAPTAN

APROVACIÓN HN EUVOLEMICA O

HIPERVOLEMICA

HN EUVOLEMICA O

(HIPERVOLEMICA)

VIA ENDOVENOSO ORAL

RECEPTOR V1 – V2 V2

M. ACCIÓN ACUARESIS ACUARESIS

METABOLIZACIÓN HEPATICA CY P-450 HEPATICA CY P-450

VIDA MEDIA 6-10 HORAS 6-8 HORAS

DOSIS 40 MG/DÍA / 4 DIAS 15-60 MG DIARIO

D.OSMOTICA NO NO

AUMENTO [NA*] 5,2 mEq/l del día 3-7 3,6 mEq/L a los 4 días

Tomas Berl, M.D , N Engl J Med 2015;372:2207-16

2 ESTUDIOS

FASE III

MULTICENTRICOS

RANDOMIZADOS

DOBLE CIEGO

2003-2005

CRITERIOS INCLUSION

HN EU-HIPERVOLEMICA

IC, CIRROSIS , SIADH

NA < 135

CRITERIOS EXCLUSION

HN HIPOVOLEMICA

NA < 120

CR>3,5

Child–Pugh >10

ALTERACION

NEUROLOGICA SEVERA

HIPOTIROIDISMO

INSUF SUPRARENAL

223

TOLVAPTAN

225 PLACEBO

TOLVAPTAN ELEVA DE FORMA EFICAZ LA [NA ]

EFECTOS SECUNDARIOS: AUMENTO DE LA SED,

POLAQUIURIA, SEQUEDAD DE BOCA, NO SDO, 4

PACIENTES SE SUPERO EL LIMITE DE AUMENTO DE

12 MEQU/DIA

TOLVAPTAN MEJORO LOS SINTOMAS COGNITIVOS

ESTUDIO SALTWATER

-ESTUDIO DE CONTINUACION

SALT 1 Y 2

-FASE III, ABIERTO,

MULTICENTRICO, NO

CONTROLADO

-MEDIA DE DIAS CON TOLVAPTAN

701

-111 PACIENTES DE PACIENTES

CON HIPONATREMIA QUE HABIAN

COMPLETADO SALT 1 -2

Berl T et al. J Am Soc Nephrol. 2010; 21(4): 705-12

SEGURIDAD TOLVAPTAN

CONTRAINDICACIONES DE LOS VAPTANES

HIPONATREMIA SEVERA O CON SINTOMAS CEREBRALES

SEVEROS

HIPONATREMIA HIPOVOLEMICA

PACIENTES CON ALTERACIÓN MENTAL QUE NO PUEDAN

RESPONDER AL ESTIMULO DE LA SED

PACIENTES EN ANURIA

CONCLUSIONES

•HIPONATREMIA ES EL TRASTORNO HIDROELECTROLITICO MÁS FRECUENTE •EL SIADH ES LA MÁS FRECUENTE DE HIPONATREMIA EN PACIENTES ONCOLÓGICOS •LA HIPONATREMIA GRAVE Y MUY SINTOMATICA ES UNA URGENCIAS Y HA DER SER TRATADA CON SS HIPERTONICO • LOS VAPTANES PRESENTAN UN MECANISMO DE ACCION SOBRE EL RECEPTOR DE LA VASOPRESINA •TOLVAPTAN PUEDE EMPLEARSE DE FORMA SEGURA EN EL MANEJO DE LA HIPONATREMIA LEVE MODERADA (FACIL DE MANEJAR Y CON POCOS EFECTOS SECUNDARIOS) •EL USO DE TOLVAPTAN PUEDE AYUDAR A DISMINUIR LA ESTANCIA HOSPITALARIA