hipoksia janin

46
BAB I PENDAHULUAN Proses kehamilan dan persalinan seperti akan melakukan suatu perjalanan. Banyak hal yang harus dipersiapkan, terutama oleh calon ibu. Seorang calon ibu tentunya akan mengharapkan suatu keadaan optimal agar dirinya dan bayi yang di kandungannya dapat melalui proses persalinan dengan aman dan selamat. 1 Menurut WHO, tujuan pelayanan kebidanan adalah menjamin, agar setiap wanita hamil dan wanita yang menyusui bayinya dapat memelihara kesehatannya sesempurna mungkin agar wanita hamil melahirkan bayi sehat tanpa gangguan apapun dan kemudian dapat merawat bayinya dengan baik. Oleh karena itu, para tenaga medis dituntut untuk mampu mengenali dengan cepat serta menangani keadaan-keadaan yang dinilai dapat membahayakan ibu maupun janin. 2 Umumnya ukuran yang dipakai untuk menilai baik- buruknya suatu pelayanan obstetri dalam suatu negara atau daerah adalah kematian maternal, namun sekarang kematian bayi dianggap sebagai ukuran yang lebih baik serta lebih peka untuk menilai kualitas pelayanan kebidanan. Angka 1

Upload: putri-liyoni-suci

Post on 26-Jul-2015

2.049 views

Category:

Documents


60 download

TRANSCRIPT

Page 1: Hipoksia Janin

BAB I

PENDAHULUAN

Proses kehamilan dan persalinan seperti akan melakukan suatu perjalanan.

Banyak hal yang harus dipersiapkan, terutama oleh calon ibu. Seorang calon ibu

tentunya akan mengharapkan suatu keadaan optimal agar dirinya dan bayi yang di

kandungannya dapat melalui proses persalinan dengan aman dan selamat.1 Menurut

WHO, tujuan pelayanan kebidanan adalah menjamin, agar setiap wanita hamil dan

wanita yang menyusui bayinya dapat memelihara kesehatannya sesempurna mungkin

agar wanita hamil melahirkan bayi sehat tanpa gangguan apapun dan kemudian dapat

merawat bayinya dengan baik. Oleh karena itu, para tenaga medis dituntut untuk

mampu mengenali dengan cepat serta menangani keadaan-keadaan yang dinilai dapat

membahayakan ibu maupun janin.2

Umumnya ukuran yang dipakai untuk menilai baik-buruknya suatu pelayanan

obstetri dalam suatu negara atau daerah adalah kematian maternal, namun sekarang

kematian bayi dianggap sebagai ukuran yang lebih baik serta lebih peka untuk

menilai kualitas pelayanan kebidanan. Angka kematian bayi di Indonesia pada tahun

2003 mencapai 350 per 10.000 kelahiran hidup.2

1

Page 2: Hipoksia Janin

BAB II

HIPOKSIA JANIN

2.1. Definisi

Hipoksia janin adalah suatu keadaan dimana terdapat kadar oksigen yang

rendah dan meningkatnya kadar karbondioksida dalam darah janin. Keadaan tersebut

dapat terjadi baik pada antepartum maupun intrapartum.3

2.2. Etiologi

Hipoksia janin dapat disebabkan oleh bermacam-macam hal. Beberapa

penyebab yang umum dan sering terjadi:4,16

- Kontraksi

Pengencangan otot uterus secara involunter untuk melahirkan bayi. Kontraksi

secara langsung mengurangi aliran darah ke plasenta dan dapat mengkompresi tali

pusat sehingga penyaluran nutrisi terganggu. Hal ini dapat terjadi pada keadaan:

1) Persalinan yang lama ( kala II lama)

2) Penggunaan oksitosin

3) Uterus yang hipertonik (otot-otot menjadi terlalu tegang dan tidak dapat

berkontraksi ritmis dengan benar)

- Infeksi intrauterin

- Perdarahan

- Solusio plasenta

- Tali pusat prolaps

- Hipotensi

Bila tekanan darah ibu menurun selama persalinan, jumlah aliran darah ke fetus

akan berkurang. Hipotensi dapat disebabkan oleh:

1) anestesi epidural

2

Page 3: Hipoksia Janin

Gambar 1. Deselerasi denyut jantung janin segera setelah epidural anestesi16

2) posisi supine, hal tersebut terjadi karena adanya pengurangan jumlah aliran

darah dari vena cava ke jantung

- Masalah pernafasan janin

- Posisi dan presentasi abnormal dari fetus

- Kelahiran multipel

- Keham ilan prematur atau postmatur

- Distosia bahu

Gambar 2. Efek kompresi aortovena pada posisi supine terhadap sirkulasi

uteoplasentar16

Penyebab yang paling utama dari hipoksia janin dalam masa antepartum

adalah insufisiensi uteroplasentar. Hal ini dapat dikarenakan pengurangan aliran

daeah ke plasenta, luas plasenta yang fungsional berkurang, dan ketebalan membran

bertambah. Ketiga faktor ini sering disebut dengan sindroma insufisiensi

uteroplasentar. Pengurangan jumlah cairan ketuban, hipovolemia ibu, dan

3

Page 4: Hipoksia Janin

pertumbuhan janin terhambat diketahui mempunyai peranan terhadap ketiga faktor

tersebut.4

2.3. Faktor Resiko

Ada beberapa faktor resiko yang diduga berhubungan dengan kejadian

hipoksia janin:5

- Wanita hamil usia > 35 tahun

- Wanita dengan riwayat:

1) Bayi lahir mati

2) Pertumbuhan janin terhambat

3) Oligohidramnion atau polihidramnion

4) Kehamilan ganda/gemelli

5) Inkompabilitas rhesus

6) Hipertensi

7) Diabetes dan penyakit-penyakit kronis lainnya

8) Berkurangnya gerakan janin

9) Kehamilan serotinus

2.4. Patofisiologi

Ada beberapa patofisiologi yang mendasari hipoksia janin:

1. Dahulu janin dianggap mempunyai tegangan oksigen yang lebih rendah karena

janin dianggap hidup di lingkungan hipoksia dan asidosis yang kronik, tetapi

sebenarnya janin hidup dalam lingkungan yang sesuai dan konsumsi oksigen per

gram berat badan sama dengan orang dewasa, kecuali bila janin mengalami

stress.

2. Afinitas terhadap oksigen, kadar hemoglobin, dan kapasitas angkut oksigen pada

janin lebih besar dibandingkan dengan orang dewasa. Demikian juga halnya

dengan curah jantung dan kecepatan arus darah lebih besar daripada orang

dewasa. Dengan demikian penyaluran oksigen melalui plasenta kepada janin dan

4

Page 5: Hipoksia Janin

jaringan perifer dapat terselenggara dengan relatif baik. Sebagai hasil

metabolisme oksigen akan terbentuk asam piruvat, sementara CO2 dan air

diekskresi melalui plasenta. Bila plasenta mengalami penurunan fungsi akibat

dari perfusi ruang intervilli yang berkurang, maka penyaluran oksigen dan

ekskresi CO2 akan terganggu yang berakibat penurunan pH atau timbulnya

asidosis. Hipoksia yang berlangsung lama menyebabkan janin harus mengolah

glukosa menjadi energi melalui reaksi anaerobik yang tidak efisien, bahkan

menimbulkan asam organik yang menambah asidosis metabolik. Pada umumnya

asidosis janin disebabkan oleh gangguan arus darah uterus atau arus darah tali

pusat.

3. Bradikardi janin tidak harus berarti merupakan indikasi kerusakan jaringan akibat

hipoksia, karena janin mempunyai kemampuan redistribusi darah bila terjadi

hipoksia, sehingga jaringan vital (otak dan jantung) akan menerima penyaluran

darah yang lebih banyak dibandingkan jaringan perifer. Bradikardia mungkin

merupakan mekanisme perlindungan agar jantung bekerja lebih efisien sebagai

akibat hipoksia.3

2.5. Tanda dan Gejala

Gejala yang dirasakan oleh ibu adalah berkurangnya gerakan janin. Ibu dapat

melakukan deteksi dini dari hipoksia janin ini, dengan cara menghitung jumlah

tendangan janin (kick count). Janin harus bergerak minimal 10 gerakan dari saat

makan pagi sampai dengan makan siang. Bila jumlah minimal sebanyak 10 gerakan

janin sudah tercapai, ibu tidak harus menghitung lagi sampai hari berikutnya. Hal ini

dapat dilakukan oleh semua ibu hamil, tapi penghitungan gerakan ini terutama

diminta untuk dilakukan oleh ibu yang beresiko terhadap hipoksia janin atau ibu yang

mengeluh terdapat pengurangan gerakan janin. Bila ternyata tidak tercapai jumlah

minimal sebanyak 10 gerakan maka ibu akan diminta untuk segera datang ke RS atau

pusat kesehatan terdekat untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut.6

Adapun tanda-tanda hipoksia janin yang dapat dijumpai adalah:4,5

5

Page 6: Hipoksia Janin

1) Mekonium kental berwarna hijau terdapat di cairan ketuban pada letak kepala

2) Takikardi/ bradikardi/ iregularitas dari denyut jantung janin. Untuk mengetahui

adanya tanda-tanda itu dilakukan pemantauan menggunakan kardiotokografi

3) Asidosis janin, diperiksa dengan cara mengambil sampel darah janin

2.5.1. Mekonium

Adanya mekonium saja tidak mampu untuk menegakkan suatu diagnosis

hipoksia janin. Mekonium adalah cairan berwarna hijau tua yang secara normal

dikeluarkan oleh bayi baru lahir mengandung mukus, empedu, dan sel-sel epitel.

Bagaimanapun, dalam beberapa hal, mekonium dikeluarkan dalam uterus mewarnai

cairan ketuban. Adanya mekonium pada cairan amnion lebih sering terlihat saat janin

mencapai maturitas dan dengan sendirinya bukan merupakan tanda-tanda hipoksia

janin. Mekonium dapat mewarnai cairan ketuban dalam beberapa tingkat, mulai dari

mewarnai ringan sampai dengan berat. Adanya mekonium dianggap signifikan bila

berwarna hijau tua kehitaman dan kental. Mekonium kental merupakan tanda

pengeluaran mekonium pada cairan amnion yang berkurang dan merupakan indikasi

perlunya persalinan yang lebih cepat dan penanganan mekonium pada saluran napas

atau neonatus untuk mencegah aspirasi mekonium. Pada presentasi sungsang,

mekonium dikeluarkan pada saat persalinan akibat kompresi abdomen janin pada

persalinan. Hal ini bukan merupakan tanda kegawatan kecuali jika hal ini terjadi pada

awal persalinan/ saat bokong masih tinggi letaknya.7

Pada tahun 1993, J. Whitridge Williams mengamati dan menganggap

keluarnya cairan mekonium sebagai relaksasi otot sfingter ani diakibatkan aerasi yang

kurang dari darah janin. Para ahli obstetri sudah lama menyadari bahwa deteksi

mekonium dalam persalinan merupakan suatu hal yang problematis dalam

memprediksi hipoksia janin.8 Terdapat 3 teori yang telah diajukan untuk menjelaskan

tentang keluarnya mekonium:8

1) Janin mengeluarkan mekonium sebagai respons terhadap hipoksia, dan

mekonium merupakan hasil dari suatu usaha janin untuk mengkompensasi.

6

Page 7: Hipoksia Janin

2) Mekonium merupakan tanda maturasi yang normal dari traktus gastrointestinal di

bawah pengaruh persarafan yang mempersarafinya

3) Mekonium dapat keluar sebagai stimulasi vagal dari terjepitnya tali pusat dan

gerakan peristalsis yang meningkat

Komponen mekonium seperti garam empedu dan enzim-enzim yang

terkandung di dalamnya dapat menyebablan komplikasi serius bila terinhalasi atau

teraspirasi oleh janin, dapat mengakibatkan sindrom aspirasi mekonium yang dapat

menyebabkan obstruksi jalan nafas, kehilangan surfaktan paru, pneumonitis kimia.

Mekonium dalam cairan ketuban terdapat pada 13 % kelahiran hidup, kurang dari 5

% persalinan di bawah 37 minggu, 30 % pada bayi > 42 minggu. Faktor resikonya

meliputi: insufisiensi plasenta, hipertensi ibu dan pre-eklamsi, oligohidroamnion, ibu

perokok, penggunaan obat-obatan terlarang. (internet) Ramin dkk. mempunyai

hipotesis bahwa patofisiologi sindrom aspirasi mekonium termasuk hiperkapnia

janin, yang menstimulasi respirasi janin mengakibatkan aspirasi mekonium ke dalam

alveoli, dan trauma parenkim paru sekunder dari kerusakan sel alveolar karena

asidemia.7

Kesimpulannya, insidensi tinggi dari mekonium pada cairan amnion selama

persalinan seringnya merupakan proses fisiologis yang normal. Meskipun normal,

mekonium dapat menjadi berbahaya bila asidemia janin. Bukti-bukti menunjukkan

bahwa banyak bayi dengan sindrom aspirasi mekonium ternyata menderita hipoksia

kronis sebelumnya/saat dilahirkan. Hal tersebut dapat dibuktikan dengan kadar

eritropoetin janin dan penghitungan eritrosit.8

2.5.2. Kardiotokografi

Kardiotokografi adalah alat elektronik yang digunakan untuk tujuan

memantau atau mendeteksi adanya gangguan yang berkaitan dengan hipoksia janin

dalam rahim, seberapa jauh gangguan tersebut dan menetukan tindak lanjut dari hasil

pemantauan tersebut. Pemantauan dilakukan melalui penilaian pola denyut jantung

janin dalam hubungan dengan adanya kontraksi ataupun aktivitas janin dalam rahim

7

Page 8: Hipoksia Janin

Kardiotokografi merupakan suatu metode pemeriksaan yang telah ditetapkan sebagai

suatu pemeriksaan standar rutin untuk menentukan kesejahteraan janin. Meskipun

pemeriksaan kardiotokografi menunjukkan hasil dengan tingkat positif palsu yang

tinggi, yaitu sekitar 64 % dan evaluasinya juga sangat subyektif, tetapi saat ini tetap

menjadi metode penapisan diagnosis hipoksia akut pada janin, karena tidak ada cara

pemeriksaan lain yang lebih obyektif dan non invasif.9

Gambar 3. Kardiotokografi9

Pemantauan dapat dilakukan dengan 2 cara:

Pengukuran eksternal

Dengan menggunakan alat yang dipasang pada dinding perut ibu, terdapat 2

elektroda: elektroda jantung yang ditempatkan tepat di tempat terdengarnya denyut

jantung janin dan elektroda kontraksi yang ditempatkan untuk mengukur tegangan

dinding perut, yang merupakan cara pengukuran tekanan intra uterus secara tidak

langsung. Ketua elektroda dipasang dengan menggunakan suatu sabuk, untuk

mendapatkan hasil yang maksimal, sebelumnya digunakan jeli dengan tujuan

menghilangkan pengaruh udara. Cara pengukuran ini harus lebih cermat, karena

dapat dikacaukan oleh denyut aorta ibu. Cara eksternal lebih populer karena bisa

dilakukan selama antenatal maupun intranatal, praktis, aman ( mencegah

terjadinya ruptur membran dan invasi uterus), dengan nilai prediksi positif yang

kurang lebih sama dengan cara internal yang lebih invasif.8

8

Page 9: Hipoksia Janin

Gambar 4. Diagram yang menunjukkan penggunaan pemantauan eksternal10

Pengukuran internal

Cara ini lebih invasif, alat pemantau dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu dan

membutuhkan dilatasi serviks, dan memasukkan kateter bertekanan serta

menempelkan elektroda spiral ke kulit kepala janin. Elektroda bipolar diletakkan

pada kulit janin bagian terdepan secara langsung. Pengukuran internal lebih tepat

dan mungkin lebih dipilih pada keadaan tertentu dimana diperkirakan akan

terjadi persalinan yang terkomplikasi.8

9

Page 10: Hipoksia Janin

Gambar 5. Gambaran skematik pemantauan internal dimana elektroda bipolar

terpasang pada kulit kepala janin, untuk mendeteksi kompleks QRS ( F), juga

menunjukkan denyut jantung ibu ( M)8

2.6. Diagnosis Kerja Hipoksia Janin

2.6.1. Kriteria diagnosis17

1) Pasien umunya termasuk kategori kehamilan risiko tinggi (high risk

pregnancy)

2) Abnormalitas bunyi jantung janin (bradikardia, takikardia, irreguleritas

ataupun deselerasi tipe lambat dan variabel)

3) Berkurangnya aktivitas gerakan janin, yakni 4 kali per 10 menit

4) Dijumpai pertumbuhan janin terhambat

5) Dijumpai mekoneum dalam air keutuban

2.6.2. Pemeriksaan penunjang

2.6.2.1.Non Stress Test ( NST)

NST adalah pemeriksaan kesehatan janin dengan menggunakan

kardiotokografi pada umur kehamilan ≥ 32 minggu. Menurut American Pregnancy

Association, NST dilakukan pada umur kehamilan lebih atau sama dengan 28

minggu. Sebelum usia 28 minggu, janin belum cukup berkembang untuk memberikan

respons terhadap tes. Pemeriksaan ini dilakukan dengan maksud menilai kesehatan

janin melalui hubungan perubahan denyut jantung janin dengan gerakan janin yang

dirasakan oleh ibu. Persiapan uji tanpa beban:

Ibu hamil telah makan 1- 2 jam sebelum prosedur dilakukan

Ibu tidak sedang memakai obat-obatan sedativa

10

Page 11: Hipoksia Janin

Kandung kemih dikosongkan

Informed consent

Indikasi NST: semua kondisi yang dapat menyebabkan janin lahir dalam keadaan

buruk, antara lain:

Kondisi ibu:

Hipertensi kronis

Diabetes mellitus

Anemia berat ( Hb < 8 gr % atau Ht < 26 %)

Penyakit vaskuler kolagen

Gangguan fungsi ginjal

Penyakit jantung

Pneumonia dan penyakit paru-paru berat

Penyakit dengan kejang

Kondisi janin:

Pertumbuhan janin terhambat

Kelainan kongenital minor

Aritmia jantung

Isoimunisasi

Infeksi janin

Pernah mengalami kematian janin dalam rahim yang tidak diketahui

penyebabnya

Kondisi yang berhubungan dengan kehamilan:

Kehamilan multipel

Ketuban pecah pada kehamilan kurang bulan

Polihidramnion

Oligohidramnion

Plasentasi abnormal

Solusio plasenta

Kehamilan lewat waktu

11

Page 12: Hipoksia Janin

Prosedur:

Pasien ditidurkan secara santai semi Fowler, 45o miring ke ke kiri

Tekanan darah diukur tiap 10 menit

Dipasang kardiotokografi

Pada ibu diberikan tombol penanda yang harus ditekan apabila ibu merasakan

gerak janin

Frekuensi denyut jantung janin dicatat selama 10 menit pertama untuk mendapat

data dasar denyut jantung janin

Pemantauan tidak boleh kurang dari 20 menit. Apabila pada 20 menit pertama

didapatkan hasil non reaktif, lanjutkan pemantauan 20 menit lagi. Pastikan

bahwa tidak ada hal-hal yang mempengaruhi hasil pemantauan apabila hasilnya

tetap nonreaktif

Pemeriksaan NST ulangan dilakukan berdasarkan pertimbangan hasil NST

secara individual

Komplikasi: supine hypotension

Hasil reaktif, bila:

Denyut jantung janin basal antara 120-160 kali permenit

Variabilitas denyut jantung janin 6 -25 permenit

Ada gerakan janin, terutama gerakan multipel dan berjumlah 5 gerakan atau lebih

dalam pemantauan 20 menit, dengan kenaikan minimal 15 dpm selama minimal

15 detik

Hasil tidak reaktif, bila:

Denyut jantung janin basal antara 120-160 kali permenit

Variabilitas kurang dari 6 denyut/ menit

Gerak janin tidak ada atau kurang dari 5 gerakan dalam 20 menit

Tidak ada akselerasi denyut jantung janin meskipun diberikan rangsang dari luar

Ada juga hasil yang meragukan (non reassuring), keadaan ini interpretasinya

sukar, dapat disebabkan oleh pemakaian obat yang mendepresi susunan saraf pusat.

Pada keadaan hasil yang meragukan dimana pasien sudah dipastikan tidak sedang

12

Page 13: Hipoksia Janin

dalam pengaruh obat, dianjurkan agar NST diulang keesokan harinya. Bila reaktivitas

tidak membaik, dilakukan pemeriksaan uji beban kontraksi ( OCT).

Deselerasi variabel dapat terdeteksi selama pemantauan. Apabila tidak

berulang dan lamanya tidak lebih dari 30 menit, biasanya tidak menunjukkan keadaan

janin yang buruk dan tidak memerlukan intervensi obstetri. Deselerasi lambat yang

berlangsung lebih dari 1 menit pada pemeriksaan NST biasanya berhubungan dengan

keadaan janin yang buruk.2,11

2.6.2.2.Uji Beban Kontraksi ( Contraction Stress Test/ CST) atau Uji Dengan

Oksitosin ( Oxytocin Challenge Test/ OCT)

CST/ OCT adalah pemeriksaan kesehatan janin dengan menggunakan

kardiotokografi yang menilai perubahan denyut jantung janin pada saat kontraksi

rahim. Tujuan dilakukannya tes ini adalah untuk memantau kondisi janin pada

kehamilan usia lanjut sebelum janin dilahirkan, menilai apakah janin sanggup

mentolerir beban persalinan normal serta menilai fungsi plasenta.

Indikasi: bila terdapat dugaan insufisiensi plasenta.

Uji beban yang tidak reaktif

Diabetes mellitus

Preeklamsia

Hipertensi kronis

Pertumbuhan Janin Terhambat

Kehamilan lewat waktu

Pernah mengalami lahir mati

Ketagihan narkotika

Hemoglobinopati akibat sel sickle

Penyakit paru kronis

Gangguan fungsi ginjal

Kontraindikasi:

Luka parut pada rahim

13

Page 14: Hipoksia Janin

Kehamilan ganda sebelum 37 minggu

Ketuban pecah sebelum 37 minggu

Risiko tinggi untuk persalinan kurang bulan

Perdarahan antepartum

Serviks inkompeten atau paska operasi serviks

Kelainan bawaan atau cacat janin berat

Indikasi untuk seksio sesarea

Komplikasi: persalinan kurang bulan

Prosedur:

a. Pasien ditidurkan secara semi Fowler dan miring kiri

b. Tekanan darah diukur setiap 10 -15 menit, dicatat di kertas monitor

c. Kardiotokografi dipasang

d. Selama 10 menit pertama dicatat data dasar

e. Pemberian tetes oksitosin untuk mengusahakan terbentuknya 3 kontraksi rahim

dalam 10 menit. Bila telah ada kontraksi uterus spontan tapi kontraksi < 3 kali/

10 menit, tetesan dimulai dengan 0.5 mU/ menit. Bila belum ada kontraksi rahim,

tetesan dimulai dengan 1 mU/ menit (20 tetes/ menit). Bila kontraksi yang

diinginkan belum tercapai, setiap 15 menit tetesan dinaikkan 5 tetes/ menit,

sampai maksimal 60 tetes/ menit.

Tetesan oksitosin dihentikan bila:

Lima kontraksi atau lebih dalam 10 menit

Dalam 10 menit terjadi 3 kontraksi yang lamanya lebih dari 50-60 detik

Kontraksi uterus hipertonus

Deselerasi yang memanjang

Terjadi deselerasi lambat yang terus-menerus

Selama 1 jam pemantauan, hasilnya tetap mencurigakan

Interpretasi hasil:

Negatif

Frekuensi dasar denyut jantung janin normal

14

Page 15: Hipoksia Janin

Tidak terjadi deselerasi lambat atau deselerasi variabel yang nyata

Denyut jantung janin normal, variabilitas 6-25 dpm

Bila hasil OCT negatif, maka kehamilan dapat diteruskan sampai 7 hari lagi,

selanjutnya dilakukan OCT ulangan, atau diartikan bahwa janin dapat mentolerir

beban persalinan normal.

Positif

Terjadi deselerasi lambat yang menetap pada sebagian besar kontraksi rahim,

meskipun tidak selalu disertai dengan variabilitas yang menurun dan tidak ada

akselerasi pada gerakan janin

OCT positif menunjukkan adanya insufisiensi uteroplasenta. Kehamilan harus segera

diakhiri, kecuali bila paru-paru belum matang.

Mencurigakan

Terjadi deselerasi lambat yang tidak menetap, atau deselerasi variabel yang terus-

menerus

Deselerasi lambat terjadi hanya bila ada kontraksi rahim hipertonus

Bila dalam 10 menit meragukan ke arah positif atau negatif

Adanya takikardi

Bila hasilnya mencurigakan, maka harus dilakukan pemeriksaan ulang 1-2 hari

kemudian.

Tidak memuaskan

Kontraksi rahim kurang dari 3 kali dalam 10 menit

Pencatatan tidak baik, terutama pada akhir kontraksi

Bila demikian, pemeriksaan harus diulang pada hari berikutnya.

Hiperstimulasi

Terjadi 5 atau lebih kontraksi rahim dalam 10 menit

Lama kontraksi 90 detik atau lebih

Tonus basal uterus meningkat ( > 20 mmHg)

Bila demikian, tetesan oksitosin harus dikurangi atau dihentikan.2,11

15

Page 16: Hipoksia Janin

Gambar 6. Hasil yang menunjukkan baseline rate normal10

Seiring dengan maturasi janin, denyut jantung menurun. Penurunan denyut

jantung janin berkisar antara 1 denyut/menit per minggu atau 24 denyut/menit dari

antara usia 16 minggu sampai dengan aterm. Hal ini disebabkan karena respons

terhadap maturasi pusat pengaturan parasimpatis (vagal) jantung. Denyut jantung

normal adalah antara 110–160 denyut/menit. Denyut jantung diatur oleh

keseimbangan antara pusat akselerator (saraf simpatis) dan deselerator (saraf vagal

parasimpatis) pada sel pacemaker, selain itu juga dipengaruhi oleh kemoreseptor

kimia yang dapat mendeteksi adanya hipoksia dan hiperkapnia.

16

Page 17: Hipoksia Janin

Gambar 7. Hasil yang menunjukkan adanya bradikardi10

Denyut jantung janin dikatakan bradikardi bila baseline heart rate kurang dari

110 dpm. Jika antara 110 dan 100 dikatakan mencurigakan, sementara di bawah 100

dikatakan patologis. Penurunan bertahap yang terus-menerus adalah suatu tanda

gawat janin.

Gambar 8. Hasil yang menunjukkan gambaran takikardi10

Suatu gambaran dikatakan mencurigakan takikardi bila denyut jantung janin

berkisar antara 150 dan 170 sementara bentuk yang patologis adalah bila denyut

jantung janin di atas 170. Takikardi dapat merupakan suatu tanda dari infeksi janin

atau demam dan juga gawat janin. Sebab yang paling sering terjadi adalah karena

demam pada ibu yang disebabkan oleh amnionitis, meskipun demam yang

disebabkan oleh apapun dapat meningkatkan denyut jantung. Takikardi yang

disebabkan oleh infeksi ibu biasanya tidak berhubungan dengan kompensasi janin

kecuali terdapat perubahan denyut jantung periodik atau sepsis janin. Penyebab lain

dari takikardi janin termasuk kompensasi janin, aritmia jantung, pemberian obat-

obatan parasimpatetik ( atropin) atau simpatomimetik ( terbutalin).Anestesi epidural

juga dapat menyebabkan takikardi pada janin. Cara untuk membedakan antara

17

Page 18: Hipoksia Janin

kompensasi janin dengan takikardi adalah dengan deselerasi denyut jantung yang

menyertai. Penghilangan hal-hal yang membuat janin harus mengkompensasi, seperti

pemulihan hipotensi ibu yang disebabkan analgesia epidural dapat menyebabkan

pemulihan keadaan janin juga.2,8

Gambar 9. Gambaran variabilitas8

Gambar 10. Gambaran bermacam-macam tingkat variabilitas2,8

18

Page 19: Hipoksia Janin

Keterangan:

1. Tidak tampak adanya variabilitas

2. Variabilitas minimal ≤ 5 denyut/ menit

3. Variabilitas moderat ( normal) 6-25 denyut/ menit

4. Saltatory, variabilitas ≥ 25 denyut/ menit

5. Pola sinusoidal2

Variabilitas adalah penanda penting dari fungsi kardiovaskuler dan diatur oleh

sistem saraf otonom, yaitu sistem saraf simpatis dan parasimpatis, diperantarai oleh

nodus sinoartrial, yang menghasilkan osilasi denyut ke denyut dari denyut jantung

dasar/baseline. Iregularitas denyut jantung tersebut didefinisikan sebagai variabilitas.

Variabilitas dibagi menjadi variabilitas jangka pendek dan variabilitas jangka

panjang.

1) Variabilitas jangka pendek (short term variability): bila perubahan cepat denyut

jantung terjadi dari denyut jantung satu langsung ke denyut jantung atau

gelombang R berikutnya. Variabilitas ini adalah interval waktu antara sistole

jantung.

2) Variabilitas jangka panjang (long term variability): bila perubahan denyut

jantung terjadi dalam waktu 1 menit. Normal bila terdapat 3-6 perubahan dalam 1

menit. Variabilitas jangka panjang dibedakan menjadi:

- Normal: bila amplitudo antara 6-26 dpm

- Berkurang: bila amplitudo antara 2-5 dpm

- Menghilang: bila amplitudo kurang dari 2 dpm

- Saltatory: bila amplitudo lebih dari 25 dpm2,8

19

Page 20: Hipoksia Janin

Gambar 11. Gambaran variabilitas yang menurun ( < 10 dpm)10

2.5.3. Pengambilan sampel darah janin

Sesuai dengan American College Of Obstetricians and Gynecologists,

pengukuran pH pada darah kapiler kulit kepala dapat membantu untuk

mengidentifikasi keadaan gawat janin. Prosedur ini memang jarang dilakukan, tetapi

merupakan pemeriksaan penyerta untuk menegakkan diagnosis gawat janin pada hasil

NST yang meragukan.8

Pengambilan darah janin harus dilakukan di luar his dan sebaiknya ibu dalam

posisi tidur miring. Pemeriksaan darah janin ini dilakukan bila terdapat indikasi

sebagai berikut:

o Deselerasi lambat berulang

o Deselerasi variabel memanjang

o Mekonium pada presentasi kepala

o Hipertensi ibu

o Osilasi/ variabilitas yang menyempit

Kontraindikasi:

o Gangguan pembekuan darah janin

o Presentasi fetus yang tidak dapat dicapai

o Infeksi pada ibu

Syarat:

o Pembukaan lebih dari 2 cm

20

Page 21: Hipoksia Janin

o Ketuban sudah pecah

o Kepala sudah turun hingga dasar pelvis

Cara pengambilan sampel darah:13

1. Masukkan amnioskopi melalui serviks yang sudah didilatasi setelah ruptur

membran

2. Oleskan lapisan jel silikon untuk mendapatkan tetesan darah pada tempat

insisi

3. Buat insisi tak lebih dari 2 cm dengan pisau tipis

4. Aspirasi darah dengan tabung kapiler yang telah diberi heparin

5. Periksa pH darah

6. Setelah insisi, hentikan perdarahan

Gambar 12. Teknik pengambilan sampel darah dari kulit kepala janin

menggunakan amnioskopi8

Tabel 1. Interpretasi dari sampel pH darah janin berdasarkan pedoman RCOG

dan NICE yang terbaru:12

Hasil sampel pH darah janin Tindakan

≥ 7.25 Ulangi pengambilan sampel darah jika

abnormalitas denyut jantung janin

persisten

7.21 – 7.24 Ulangi pengambilan sampel darah

21

Page 22: Hipoksia Janin

dalam 30 menit atau pertimbangkan

terminasi kehamilan jika terjadi

penurunan pH yang cepat dibandingkan

sampel yang terakhir

≤ 7.20 Indikasi terminasi kehamilan

Semua perkiraan hasil sampel tersebut harus diinterpretasi bersama dengan

hasil pengukuran pH terdahulu, tingkat kemajuan dalam persalinan dan gambaran

klinis ibu dan janin. Dalam interpretasi, dapat terjadi hasil yang abnormal atau normal

palsu. Keadaan-keadaan yang menyebabkan terjadinya hasil abnormal palsu:

Asidosis ibu

Respons susunan saraf pusat janin terhadap asidosis

Kontaminasi sampel darah

Sampel darah terlalu lama didiamkan sebelum dianalisis

Keadaan-keadaan yang menyebabkan terjadinya hasil normal palsu:

Narkose

Infeksi

Asfiksia saat pengambilan sampel

Prematuritas

Obstruksi jalan nafas neonatal

Trauma persalinan

Anomali kongenital

Recovery incomplete asphyxia

Komplikasi yang dapat terjadi dari tindakan pemeriksaan:

Perdarahan

Insisi terlalu dalam

Infeksi8

22

Page 23: Hipoksia Janin

2.5.4. Profil Biofisik

Konsep dasar dari profil biofisik adalah penilaian beberapa variabel dari

kegiatan biofisik fetus yang lebih sensitif dan lebih dapat diandalkan daripada

pemeriksaan satu parameter saja. Pemantauan kegiatan biofisik fetus, memainkan

peranan dalam mengidentifikasi janin yang mengalami asfiksia.

Profil biofisik terdiri dari 5 komponen, salah satunya adalah standar tes non stress.

Empat parameter lainnya dilakukan dengan pemeriksaan ultrasonik.

Adapun komponen profil biofisik meliputi:14

1. Reaksi jantung fetus

2. Pergerakan pernafasan

3. Pergerakan badan

4. Tonus

5. Kedalaman cairan amnion

Setiap komponen diberi nilai 0 sampai dengan 2, sehingga skor total minimal adalah

0 dan maksimal 10.13

Tabel 2. Skor biofisik janin13

Parameter Skor= 2 Skor= 0

NST

Reaktif

Sekurang-kurangnya 2

akselerasi dari > 15 dpm,

berlangsung > 15 detik,

berhubungan dengan gerakan

Non reaktif

Tidak ada

23

Page 24: Hipoksia Janin

Gerakan pernafasan janin

Gerakan janin

Tonus

Voume cairan amnion

janin dalam periode 20 menit

Paling sedikit satu periode

pernapasan dengan lamanya

60 detik dalam periode

observasi 30 menit

3 atau lebih gerakan badan

dalam waktu 30 menit

Paling sedikit satu gerakan

kaki dari fleksi ke ekstensi

dan kembali lagi

Satu kantong cairan sekurang-

kurangnya 2 cm dalamnya

Tidak ada

< 3 gerakan

Tidak ada gerakan

< 1 cm

Normal : 8 atau 10

Ragu-ragu : 4 atau 6

Abnormal : 0 atau 2

Profil biofisik kurang begitu menyita waktu bila dibandingkan dengan OCT

(Oxytocin Contraction Test), dan ada beberapa peneliti yang menganjurkan

pemeriksaan biofisik sebagai langkah selanjutnya setelah tes non stress dan bukannya

OCT. Bila tes kedua setelah NST yang non reaktif adalah skor biofisik, maka

pengelolaannya sebagai berikut:

1. Skor 0-2 biasanya merupakan indikasi adanya gangguan terhadap janin dan

cukup alasan untuk melahirkan janin

2. Skor 4-6 setelah NST yang non reaktif, hendaknya tes diulangi atau lakukan

OCT

3. Skor 8 atau lebih setelah NST yang non reaktif menunjukkan janin tersebut

sehat dimana NST dapat diulangi pada interval tertentu.

24

Page 25: Hipoksia Janin

25

Pasien Klinis Risti

NST

ReaktifMencurigakan

Nonreaktif

OCT

Page 26: Hipoksia Janin

Hipoksia janin berat

Pemantauan dilanjutkan

Tindakan

Hipoksia janin ringan

Seksio sesarea

2.6. Tata Laksana

Tabel 3. Kriteria Tata Laksana Untuk Pola Denyut Jantung Janin yang

Meragukan8

Tindakan berikut harus dicatat dalam rekam medis:

1. Reposisi pasien

2. Hentikan stimulansia uterus dan koreksi hiperstimulasi uterus

3. Pemeriksaan vaginal

26

Negatif Mencurigakan Positif

Ulangi esok hari

Admission Test

MencurigakanReaktif

Pantau dengan CTG tiap 2 jam

Page 27: Hipoksia Janin

4. Koreksi hipotensi ibu yang berhubungan dengan anestesi regional

5. Pemberitahuan tenaga anestesi dan perawat untuk kebutuhan persalinan

darurat

6. Monitor denyut jantung janin – dengan monitor janin elektronik atau

auskultasi – di ruang operasi sebelum menyiapkan kelahiran per abdominal

7. Adanya tenaga kompeten yang hadir untuk resusitasi dan penanganan

neonatus

8. Pemberian oksigen ke ibu

2.6.1. Tokolitik

Injeksi subkutan atau intravena tunggal dari 0.25 mg terbutalin sulfat

diberikan untuk relaksasi uterus telah dijelaskan sebagai tindakan sementara dari

penanganan denyut jantung yang meragukan selama persalinan. Inhibisi kontraksi

uterus dapat meningkatkan oksigenasi janin, dan menghasilkan resusitasi intrauterus.

Cook dan Spinato ( 1994) menjabarkan pengalaman mereka menggunakan tokolitik

terbutalin untuk resusitasi intra uterus pada 368 kehamilan selama 10 tahun.

Resusitasi seperti ini dapat meningkatkan nilai pH darah dari kulit kepala janin, dan

terbukti menolong keadaan seperti disebutkan di atas. Dosis kecil nitrogliserin

intravena (60 sampai dengan 180 μg) juga dilaporkan dapat memberikan

keuntungan.8

2.6.2. Amnioinfusion

Gabbe dkk. melakukan percobaan pada monyet dengan cara mengeluarkan

cairan amnion yang ternyata menghasilkan deselerasi variabel dan penggantian

dengan cairan fisiologis menghilangkan deselerasi tersebut. Miyazaki dan Taylor

( 1983) memasukkan cairan fisiologis melalui kateter bertekanan pada wanita

melahirkan yang mengalami deselerasi variabel atau deselerasi lama berhubungan

27

Page 28: Hipoksia Janin

dengan terjepitnya tali pusat. Terapi ini terbukti meningkatkan pola denyut jantung

pada setengah dari jumlah sampel yang diteliti.

Berdasarkan laporan-laporan terdahulu, amnioinfusion transvaginal kini digunakan

untuk:

Penanganan deselerasi variabel atau deselerasi lama

Profilaksis kaus-kasus oligohidroamnion, seperti ketuban pecah dini

Usaha untuk mengencerkan atau ’mencuci’ mekonium yang kental.

Protokol pemberiannya sendiri masih belum ada ketentuan baku hingga sekarang. 500

sampai 800 ml bolus cairan fisiologis hangat diikuti dengan infus kontinyu 3 ml per

menit. Pada penelitian lain, Rinehart dkk menyarankan cukup hanya dengan

pemberian 500 ml bolus cairan fisiologis dalam temperatur ruangan, atau 500 ml

bolus ditambah infus kontinyu 3 ml per menit.8

Tata laksana umum untuk keadaan gawat janin:15

Reposisi pasien ke sisi kiri

Hentikan pemberian oksitosin

Identifikasi penyebab maternal ( demam ibu, obat-obatan), dan diterapi sesuai

dengan penyebab

Jika penyebab ibu tidak ada tetapi denyut jantung tetap abnormal minimal 3

kontraksi, lakukan pemeriksaan vaginal

o Perdarahan dengan nyeri konstan atau intermiten, curigai solusio

plasenta

o Tanda infeksi ( demam, sekret vagina berbau), berikan antibiotik

sesuai dengan penatalaksanaan amnionitis

o Bila tali pusat di bawah bagian yang terendah, atau ada di vagina,

tangani sesuai dengan penanganan tali pusat prolaps

Jika denyut jantung abnormal menetap atau ada tanda tambahan gawat janin,

rencanakan persalinan:

28

Page 29: Hipoksia Janin

o Jika serviks terdilatasi penuh dan kepala janin tidak lebih dari 1/5 di

atas simfisis pubis atau ujung tulang terendah dari kepala pada stasion

0, lahirkan dengan ekstraksi vakum atau forsep.

o Jika serviks tidak terdilatasi penuh atau kepala janin lebih dari 1/5 di

atas simfisi pubis atau ujung tulang terendah dari kepala di atas stasion

0, lahirkan dengan seksio sesarea.

BAB III

KESIMPULAN

1. Hipoksia janin merupakan suatu keadaan yang membahayakan bagi ibu dan

janin. Saat ini, kriteria diagnosis hipoksia janin adalah: mekonium berwarna

hijau kental, hasil NST non reaktif, asidemia janin

29

Page 30: Hipoksia Janin

2. Penting untuk mengenali tanda-tanda hipoksia janin sedini mungkin, adapun

banyak pemeriksaan yang bisa dimanfaatkan

3. Penting bagi tenaga medis untuk memahami dan menangani pasien dengan

hipoksia janin sesuai prosedur yang berlaku.

DAFTAR PUSTAKA

1. Arulkumaran S., Gibb. Fetal Monitoring in Practice, Oxford: Butterworth-

Heinemann Ltd, 1992:1-146

30

Page 31: Hipoksia Janin

2. Hanifa Wiknjosastro, Abdul Bari Saifudin, Trijatmo Rachimhadhi, dalam: Ilmu

Kebidanan, edisi ketiga. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo,

2008.

3. Hanifa Wiknjosastro, Abdul Bari Saifudin, Trijatmo Rachimhadhi, dalam: Ilmu

Bedah Kebidanan, edisi pertama. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo, 2006.

4. Cleveland. Fetal Distress. Cleveland: Department of Patient Education and Health

Information. 2007. Diakses di

http://www.clevelandclinic.org/health/healthinfo/docs/3800/3896.asp?

index=12401 .

5. Hayley Willacy. Fetal Disress. UK: PatientPlus. 22 Juni 2007. Diakses di

http://www.patient.co.uk/showdoc/40000220/

6. Steele, Wanda F., What are the signs of fetal distress? In: SheKnows Pregnancy

and Baby. Pennsylvania. 2007. Diakses di

http://pregnancyandbaby.com/pregnancy/baby/What-are-the-signs-of-fetadistress-

5960.htm

7. Hayley Willacy. Meconium Stained Liquor. US: PatientPlus. 7 Agustus 2006.

Diakses di http://www.fetal.freeserve.co.uk/meconium.html

8. Cunningham, Garry F., M. D. et al: Antepartum Assesment, Williams Obstetrics,

22nd ed, Connecticut: Appleton & Lange, 2002:40:1095-1108

9. Wikipedia. Cardiotocography. US:Wikipedia Foundation. 20 September 2006.

Diakses di http://www.fetal.freeserve.co.uk/meconium.html .

31

Page 32: Hipoksia Janin

10. Cardiotochography. 21 Januari 2001. Diakses tanggal 11 Agustus 2007 di

http://www.fetal.freeserve.co.uk/ctg.html

11. Sofie Rifayani Krisnadi, Johanes C. Mose, Jusuf S. Effendi. Pedoman Diagnosis

dan Terapi Obstetri dan Ginekologi. Bandung: Rumah Sakit Hasan Sadikin.

2005:7-1.

12. Sean Kavanagh. Fetal Monitoring. UK: 29 Agustus 2006. Diakses tanggal di

http://www.patient.co.uk/showdoc/40000245/

13. Hidayat Wijayanegara. Dalam: Makalah Lengkap Kursus Dasar Ultrasonografi

Kardiotokografi. Malang: RSUD DR. Saiful Anwar.2002:VIII1-5

14. Children’s Hospital of The King’s Daughters. Biophysical Profile. 30 September

2005. Diakses di http://www.chkd.org/highriskpregnancy/bpp.htm

15. World Health Organization. Fetal Distress in Labour.2003. Diakses di

http://www.who.int/reproductivehealth/impac/Symptoms/Fetal_distress_S95_S96

.html

32