hipoglucemia en hiperinsulinismo congénito
TRANSCRIPT
1
HIPOGLUCEMIA EN HIPERINSULINISMO CONGÉNITO
(Traducción de HYPOGLYCEMIA IN CONGENITAL
HYPERINSULINISM)
¿Cómo funciona normalmente la insulina en el cuerpo?
Nuestro cuerpo trabaja constantemente. Nuestras células necesitan
una fuente de energía, y esta fuente de energía es la glucosa.
El proceso es bastante simple. Es similar a un proceso de
ensamblado. Los alimentos que comemos contienen carbohidratos
(azúcar) que se descomponen y se absorben como moléculas de
glucosa. Algunos alimentos contienen carbohidratos simples que se
absorben rápidamente (como azúcar de mesa, jarabe de maíz, jugo
de frutas y dulces), lo cual produce un aumento rápido de la glucosa
en sangre. Otros carbohidratos complejos (como pan, brócoli, arroz
y manzanas), se absorben lentamente.
Cuando la glucosa aumenta en la sangre luego de una ingesta, el
páncreas secreta insulina. Ésta permite que la glucosa pueda entrar
en las células y sea utilizada como fuente de energía. Como
consecuencia, disminuye la concentración de glucosa en sangre.
¿Qué es la glucosa y de dónde proviene?
La glucosa es una forma de azúcar, que es parte de la familia de
carbohidratos. Es el principal azúcar que circula en la sangre, y es la
primera fuente de energía en el cuerpo.
Después de cada ingesta, los carbohidratos se descomponen en
glucosa en el tracto digestivo, y son llevados a través del torrente
sanguíneo a todas partes del cuerpo. Una parte de la glucosa se
utiliza de inmediato, y otra parte se almacena en el hígado en forma
de glucógeno para ser utilizada cuando se necesite. Es justamente,
2
el glucógeno el que se secreta cuando se aplica una inyección de
glucagon.
¿Qué se considera un nivel normal de glucosa en
sangre, y cuándo se considera peligroso?
Se considera nivel normal de glucosa en sangre cuando los valores
se encuentran entre 70 mg/dl y 110 mg/dl.
Cuando la glucemia disminuye por debajo de 50 mg/dl, se denomina
“hipoglucemia”. Cuando esto sucede, las células en el cerebro son
incapaces de obtener suficiente glucosa y dejan de funcionar. Si la
glucemia persiste baja durante mucho tiempo o muy baja (menor a
30 mg) durante un corto período de tiempo, las células cerebrales
pueden morir, lo que puede producir un daño neurológico. Los niños
presentan mayor riesgo de daño neurológico que los adultos, debido
a que sus cerebros necesitan más glucosa para crecer y para
funcionar correctamente.
¿Por qué la glucosa es importante para la función
cerebral?
El cerebro es un órgano fundamental porque regula todas las
acciones y reacciones de nuestro cuerpo. Requiere cierta cantidad
de energía para funcionar, la cual proviene de la glucosa, el lactato y
las cetonas. Para asegurarse de que el cerebro tiene suficiente
glucosa, una vez que ya se han usado todos los carbohidratos
provenientes de los alimentos, los bebés liberan la glucosa que se ha
almacenado en el hígado como glucógeno. Sin embargo, una vez
que todo el glucógeno ha sido utilizado, el organismo utiliza las
grasas de reserva, las cuales son procesadas en el hígado formando
cetonas.
En un niño con un páncreas sano que no come durante 12 a 18 horas,
estas cetonas constituyen un combustible alternativo de glucosa
como fuente de energía para el cerebro. Sin embargo, en el
Hiperinsulinismo Congénito, cuando hay demasiada secreción de
insulina, el hígado no puede secretar suficiente cantidad de
glucógeno, ni tampoco descomponer las grasas para formar cetonas.
3
Por lo tanto, una hipoglucemia se vuelve riesgosa porque el cerebro
no puede utilizar ni siquiera los combustibles alternativos. Si el bebé
tiene una convulsión y deja de respirar, el daño neurológico puede
ser más severo. Cuando el cerebro queda sin ninguna fuente de
energía, las células dejan de funcionar y pueden morir. Las
consecuencias de esta situación, se manifiestan con signos y
síntomas como letargo, convulsiones y coma.
A largo plazo, los episodios repetidos de hipoglucemia pueden
causar daño neurológico. Esta es la razón por la que el
Hiperinsulinismo Congénito es una enfermedad tan peligrosa, y
explica por qué 20 a 40 niños con esta patología, sufren daño
neurológico.
¿Qué son las grasas y las cetonas?
Las calorías contenidas en los alimentos aportan al organismo la
energía necesaria para desarrollar actividades. Sin embargo, cuando
el aporte calórico es excesivo, se produce un aumento de la grasa
corporal, el cual es importante porque aporta energía cuando el
cuerpo no puede mantener los niveles de glucosa dentro de un rango
normal. Cuando la glucemia disminuye por debajo de 70 mg/dl,
nuestro cuerpo sabe que debe dejar de secretar insulina. Esto
permite almacenar grasa que es transformada en cetonas. Las
cetonas pueden ser utilizadas por el músculo y por el cerebro como
combustible alternativo en lugar de la glucosa. Por lo tanto, cuando
las cetonas están presentes significa que el cuerpo se encuentra en
un estado de inanición, y las células del cerebro se ven amenazadas
ante la privación de energía.
¿Por qué nuestro cuerpo necesita glucosa y
cetonas?
El cuerpo humano y el cerebro necesitan energía para poder
funcionar y realizar sus actividades diarias. Las principales fuentes
de energía son la glucosa y las cetonas. Este concepto es muy similar
al de un automóvil híbrido que funciona con electricidad y gasolina.
Entonces, el automóvil híbrido funcionará con su fuente de energía
principal hasta que necesite más energía o su batería esté baja.
4
Cuando esto ocurra, el automóvil híbrido funcionará con gas. Sin
estas fuentes de energía, el auto no funcionará. Esto es similar a lo
que ocurre con el cuerpo humano que necesita glucosa y cetonas
para las actividades diarias. Por lo tanto, si las concentraciones de
glucosa y cetona se encuentran por debajo de cierto nivel, el cerebro
estará en peligro. Cuanto menor es el nivel de glucosa en sangre, y
más tiempo permanece por debajo de 50 mg/dl, mayor es el riesgo
de daño neurológico para el niño.
¿Cómo funciona el páncreas?
El páncreas se encuentra justo por detrás del estómago. Tiene dos
funciones: 1) Función exócrina: secretar jugo pancreático en el
duodeno. Este jugo pancréatico contiene enzimas que ayudan a
digerir los hidratos de carbono, las proteínas y las grasas que aportan
los alimentos. 2) Función endócrina: secreta las hormonas Insulina
(disminuye los niveles de glucosa en sangre), Glucagon (eleva los
niveles de glucosa en sangre) y Somatostatina (enlentece la
asimilación de los alimentos, y disminuye la secreción de insulina y
glucagon). Las tres hormonas regulan los niveles de glucosa en
sangre.
¿Qué es la insulina y cuál es su función?
La insulina es una hormona secretada por las células beta del
páncreas, y tiene un rol fundamental en nuestro organismo ya que
regula los niveles de glucosa en sangre, permitiendo que la glucosa
ingrese a las células y sea utilizada como energía. Cuando los niveles
de glucosa son elevados, la insulina disminuye el nivel de glucosa.
Del mismo modo, cuando los niveles de glucosa en sangre
disminuyen por debajo de 70 mg/dl, se “desactiva” la secreción de
insulina, lo que permite la liberación del glucógeno almacenado en el
hígado, y la transformación de grasas en cetonas.
5
¿Cómo afectan los niveles elevados de insulina al
niño?
Normalmente, luego de consumir alimentos, los hidratos de carbono
se descomponen en glucosa en el tracto digestivo y son
transportados a través del torrente sanguíneo a todas partes del
cuerpo. Algo de la glucosa es utilizada en forma inmediata, y otra
parte, se almacena en el hígado. Cuando el organismo sufre una
hipoglucemia, el glucógeno almacenado en el hígado se convertirá
en glucosa libre, y cuando todo el glucógeno es utilizado, el
organismo utiliza las reservas de grasa que son convertidas en
cuerpos cetónicos que circulan por el torrente sanguíneo, y son
aprovechados por los músculos y otros tejidos. Estas vías ayudan a
prevenir una hipoglucemia.
Normalmente, cuando la glucemia disminuye por debajo de 50 mg/dl,
el organismo no secreta insulina y los niveles de cetonas en la sangre
son altos. Sin embargo, en el Hiperinsulinismo Congénito, debido a
que hay demasiada insulina, el hígado no puede liberar glucógeno y
tampoco las grasas de reserva pueden descomponerse en cetonas.
Por lo tanto, puede ocurrir una hipoglucemia peligrosa, puesto que el
organismo no puede utilizar los combustibles alternativos.
¿Cuáles son las vías que intervienen en el
mantenimiento de los niveles de glucosa?
Glucogenolisis: proceso mediante el cual se degrada el
glucógeno a glucosa.
Gluconeogénesis: proceso mediante el cual se produce
glucosa a partir precursores no glucídicos.
Lipolisis: proceso mediante el cual los lípidos del
organismo son transformados en ácidos grasos y glicerol.
Oxidación de los ácidos grasos: es un proceso por el cual
el organismo utiliza los ácidos grasos para producir
energía.
Cetogénesis: es un proceso por el cual en el hígado se
producen cuerpo cetónicos.
6
En la presencia de niveles elevados de insulina, estas vías
son suprimidas dejando al organismo incapacitado para
contrarrestar la hipoglucemia.
¿Qué es la hipoglucemia?
La hipoglucemia es una afección que se produce cuando el nivel
de glucosa en sangre es demasiado bajo. Actualmente, se
considera que una persona tiene una hipoglucemia cuando
su nivel de azúcar en sangre es menor a 70 mg/dl. Hace unos
años se definía hipoglucemia por debajo de 54 mg/dl, pero se ha
evidenciado que los mecanismos de defensa contra la
hipoglucemia en una persona sin diabetes se ponen en marcha
con una glucemia de 68 mg/dl, lo que ha llevado a la redefinición
de hipoglucemia.
¿Por qué es importante la glucosa?
La glucosa es la principal fuente de energía del cuerpo. Sin ella
ninguna función biológica podría llevarse a cabo en nuestros
órganos. Por otro lado, el cerebro, por su alto nivel de actividad
celular, es un gran consumidor de energía, que obtiene
fundamentalmente de la glucosa. La llegada de glucosa al cerebro
debe ser por tanto mantenida en forma regular y controlada. Y esto
es especialmente importante en el caso de los niños, en los que
el cerebro es inmaduro y necesita glucosa para desarrollarse
normalmente. Cuando una persona sufre una hipoglucemia por un
tiempo prolongado, puede presentar convulsiones y daño
neurológico permanente. Dado que el cerebro es muy vulnerable
a la falta de glucosa, es fundamental identificar la hipoglucemia y
tratarla rápidamente.
7
¿Cómo se diagnostica el Hiperinsulinismo
Congénito?
El Hiperinsulinismo Congénito se diagnostica teniendo en
cuenta la historia clínica del paciente, evaluando los
síntomas y realizando pruebas de laboratorio específicas en
condiciones de glucosa en sangre menor a 50 mg/dl. El
diagnóstico se confirma mediante extracciones de sangre
para determinar si la secreción de insulina es inadecuada al
momento de las hipoglucemias. Es importante que estos
resultados obtenidos en condiciones de hipoglucemia, se
grafiquen.
A veces, es necesario provocar un nivel de glucosa bajo en
sangre, realizando el llamado “test de ayuno”.
o El “test de ayuno” permite determinar si el niño es
capaz de ayunar apropiadamente para su edad.
o También permite confirmar si el niño está secretando
demasiada insulina o tiene deficiencia en otras
hormonas (por ejemplo, hormona de crecimiento o
cortisol).
¿Cuáles son los signos y síntomas del
Hiperinsulinismo Congénito?
Los signos y síntomas pueden ser diferentes y variables. Los
síntomas de la hipoglucemia pueden agruparse en dos tipos:
neurogénico y neuroglucopénico.
¿Cuáles son los síntomas neurogénicos?
Palidez
Transpiración
Inestabilidad
Temblor
Aumento de la
frecuencia cardíaca
Ansiedad
Debilidad
Hambre
Náuseas
8
¿Cuáles son los síntomas neurológicos?
Dolor de cabeza
Alteraciones
visuales
Falta de respuesta
Dificultad para
hablar/pensar
Incapacidad para
concentrarse
Confusión
Falta de respiración
Contracciones y
convulsiones
¿Cuáles son los signos y síntomas de un bajo nivel
de glucosa en neonatos y niños?
En neonatos y niños de hasta 5 años de edad, es difícil saber
si tiene hipoglucemia porque no muestran claramente los
síntomas neurogénicos. Por lo general, se presentan con
dificultad para respirar, convulsiones o falta de respuesta como
el primer signo de una glucosa baja en la sangre.
¿Existen estudios genéticos para el
Hiperinsulinismo Congénito?
Sí. Los estudios genéticos pueden ayudar a determinar el tipo
de Hiperinsulinismo Congénito, ya que hay por lo menos diez.
El resultado de este estudio genético puede dar una idea de si
el bebé tiene un Hiperinsulinismo Congénito focal (debida a una
alteración genética heredada del alelo paterno SUR1 o KIR6.2,
asociada a la pérdida espontánea de material genético materno
de la zona 11p15.1, y restringida a un foco de células beta
del páncreas) o un Hiperinsulinismo Congénito difuso (debida
a una alteración de la línea germinal que afecta a todas las
células del organismo, y por tanto, a todo el páncreas).
¿Cuáles son las opciones de tratamiento?
El objetivo del tratamiento es mantener la glucosa por arriba de
70 mg / dl. En primera instancia, esto se puede hacer dando el
9
pecho o el biberón junto con glucosa intravenosa. Una vez que
se hace el diagnóstico de Hiperinsulinismo Congénito, se inicia
la terapia farmacológica por vía oral con Diazoxide, también
conocido como Proglycem.
¿Qué es el Diazoxide?
El Diazoxide es un fármaco que constituye la primera línea de
tratamiento para el Hiperinsulinismo Congénito. Se administra
entre 2 a 3 veces al día por vía oral. El Diazoxide inhibe la
secreción de insulina en las células beta del páncreas,
manteniendo los canales KATP abiertos. Sus efectos
secundarios incluyen retención de líquido e hipertricosis. En
caso de retención de líquidos, ésta puede ser tratada de
manera concomitante con diuréticos. Los efectos secundarios
raros incluyen: insuficiencia cardíaca, hipertensión pulmonar,
sangrado por plaquetas bajas e infección debida a glóbulos
blancos bajos.
El objetivo es mantener los niveles de glucosa por arriba de 70
mg/dl.
¿Qué es el Octreotide?
El Octreotide constituye la segunda línea en el tratamiento
farmacológico para lactantes no respondedores al Diazoxide,
cerciorándose que el bebé tenga la edad suficiente para
tolerarlo con seguridad.
Es un análogo de la Somatostatina que inhibe la secreción de
insulina activando los canales KATP en las células beta del
páncreas.
Si bien la respuesta inicial es buena, después de unas cuantas
dosis puede disminuir la respuesta al fármaco (taquifilaxia),
dando lugar a una terapia inadecuada a largo plazo. Para evitar
esta situación, el médico puede indicar la administración de
Octreotide dos veces al día en conjunto con el uso del tubo de
alimentación durante la noche. A veces, el niño puede tener
que tomar Diazoxide y Octreotide juntos para mantener los
niveles adecuados de glucosa en sangre.
10
¿Pueden utilizarse los rayos X para ver el
páncreas?
Sí, pero los rayos X (y el ultrasonido) NO ayudan a diagnosticar
el Hiperinsulinismo Congénito. Los rayos X pueden mostrar un
tumor en el páncreas, pero el Hiperinsulinismo Congénito no es
causado por un tumor sino por algunas o todas las células que
producen demasiada insulina.
El estudio PET-TC con 18F-fluoro-L-DOPA permite evaluar la
función celular, discriminando qué células producen demasiada
insulina, y cuáles no. Por lo tanto, permite discriminar la forma
focal de la difusa, y la localización anatómica de la lesión.
¿La cirugía es una opción?
La cirugía está indicada cuando no funciona el tratamiento
farmacológico y nutricional. El tipo de Hiperinsulinismo
Congénito, focal o difuso, determinará cuánto páncreas
requiere ser removido. Por ejemplo, si el bebé tiene la forma
KATP difusa, y no responde al tratamiento médico, se removerá
el 98% del páncreas. En este caso, el niño tiene un 95% de
riesgo de desarrollar diabetes a los 15 años, y probablemente,
tendrá hipoglucemias luego de la cirugía. Sin embargo, será
más fácil de controlar.
En el caso del Hiperinsulinismo Congénito focal, sólo se
removerá la lesión, y el bebé puede curarse con un muy bajo
riesgo de desarrollar diabetes más tarde en algún momento de
su vida.
¿Por qué se necesita un equipo multidisciplinario
para tratar esta patología?
El Hiperinsulinismo Congénito es una enfermedad rara y grave
que requiere un enfoque amplio que involucre un equipo
multidisciplinario que incluya a médicos especializados en
endocrinología, cirugía pediátrica, neonatología, neurología,
gastroenterología, patología y radiología.
11
El equipo también debe contar con el apoyo de enfermeras,
nutricionistas, trabajador social, psicólogos, y terapeutas de
alimentación / habla.
¿Cuándo deben controlarse los niveles de glucosa
en sangre?
Un rango normal de azúcar en sangre es de 70-120 mg/dl. Se
sugiere revisar el nivel de glucosa en la sangre de su hijo antes
de las comidas.
Consulte con su médico cuántas veces al día necesita controlar
el nivel de glucosa en la sangre, ya que cada niño es diferente
y requerirá un horario diferente. Si no tuviera glucómetro
disponible y su hijo está mostrando signos anormales
compatibles con niveles bajos de glucosa en la sangre (por
ejemplo, tembloroso, débil, hambre, sudoroso, pálido, poca
concentración y/o mareos), debe tratar los síntomas.
¿Cómo tratar un nivel bajo de glucosa en sangre?
La regla de 15/15 que significa comer 15 gramos de
carbohidratos y esperar 15 minutos:
o Si un nivel de azúcar en la sangre es inferior a 60 mg /dl,
tratar con 15 gramos de carbohidratos (preferiblemente
líquido). Esto es aproximadamente 120 ml de jugo o 180
ml de gaseosa.
o Se vuelve a controlar el nivel de glucosa en sangre en 15
minutos, y si la glucemia no ha alcanzado un rango
seguro, se puede consumir más carbohidratos según sea
necesario, hasta que los niveles de glucosa en sangre
estén por encima de 60 mg/dl. Luego se debe ingerir un
aperitivo o comida.
¿Cómo tratar las convulsiones?
Signos y síntomas a observar
o Las convulsiones pueden presentarse de muchas
formas.
o Mirada fija
12
o Espasmos inusuales de brazos y piernas
o Espasmos musculares involuntarios
o Pérdida de consciencia
o Micción incontrolada o movimiento intestinal
¿Qué hacer si su hijo tiene una convulsión?
o Coloque a su niño suavemente en el piso en un lugar
seguro.
o No trate de detener la convulsión
o Compruebe el nivel de glucosa en sangre. Si es menor
a 50 mg/dl:
Administre glucagon
Ponga a su hijo de lado.
El glucagon puede causar vómitos.
Si su hijo vomita, manténgalo de lado.
No le dé a su hijo nada para comer o beber.
Llame a la Emergencia, y comuníquese con su
endocrinólogo.
¿Cómo prevenir los niveles bajo de glucosa en
sangre?
o Conocer la causa de la hipoglucemia de su hijo. Esto
eliminará otros eventos hipoglucémicos innecesarios,
disminuyendo el riesgo de daño neurológico.
o Comprender todos los aspectos de la condición del
niño con el objeto de brindar la mejor atención
domiciliaria.
o Monitorear el nivel de glucosa en sangre durante
períodos de enfermedad (como vómitos y diarrea)
o Conocer la tolerancia de ayuno de su hijo.
13