hipnóticos y sedantes

Hipnóticos y Sedantes

Sandra Ximena Jaramillo RincónResidente de Primer año

Anestesiología y Reanimación2007

Hipnos

Hipnóticos y sedantes

Sedación Anestesia TotalHipnosis

Excepto Benzodiacepinas

Depresión del SNC

AnticonvulsivantesAnsiolíticos

Amnesia Anestesia

• Historia:


Bromuro :1853

Hidrato de cloralParaldehido

UretanoSulfonal

1900

Barbital :1903Fenobarbital:1912

Clorpromazina:1950

Benzodiacepinas: 1961

• Mecanismo de acción:


1.Receptor-canal, GABAA. Es un canal de Cl-

2.Ligando. Molécula de GABA (neurotransmisor)3. Subunidad del receptor4. Sitio de unión a barbitúricos5. Sitio de unión a esteroides6. Iones cloruro7. Sitio de unión a pricotoxina8. Canal del cloruro9. Sitio de unión a benzodiacepinas10.Membrana celular

Membrana plasmática

• Benzodiacepinas:


5 aril -1,4 benzodiacepinas

• Sedación • Hipnosis• Disminución de la ansiedad• Relajación muscular• Anticonvulsivantes

• Vasodilatación coronaria• Bloqueo neuromuscular

• Acción depende de la ocupación de receptores:

o 20% ansiolisiso 30 – 50% sedación o 60% inconsciencia

• Efecto de techo


Benzodiacepinas:

Barbitúricos: Hipnóticos y sedantes

• Receptor GABA• Canales de cloro• Tiopental AchRs

Otros:

• Propofol: o GABAo Receptores Nicotínicos

• Etomidato :o Canales de cloro


Ketamina:

• Disociación sistema límbico y tálamo-cortical• Sistema reticular activador

– Receptor NMDA – Receptor es colinérgicos– Receptores de opiáceos

• Vasodilatador cerebral


Alfa 2 adrenergicos:

• Inhibe liberación de norepinefrina


Farmacocinética y metabolismo:

• Alta liposolubilidad• Grado de ionización• Perfusión cerebral


20%

Histéresis

Saturación de receptoresUnión a proteínas

Disminución en radio de extracción hepática

Propiedad Propofol Etomidato Ketamina

Solubilidad en agua No No SípKa 11 4.2 7.5t1/2 inicial (min) 2 1 16t1/2 intermedia (min) 50 12 —t1/2 terminal (h) 4.8 5.4 3.0Vdss (L/kg) 4.6 5.4 3.0Aclaramiento (ml/kg/h) 25 18 19Unión a proteínas (%) 98 75 12Metabolitos activos No No Sí

Cuadro 2. Farmacocinética propofol, etomidato y ketamina

Propiedad Propofol Etomidato Ketamina

Propiedad Tiopental MetohexitalSolubilidad en agua Sí SípKa 7.6 7.9t1/2 inicial (min) 8.5 5.6t1/2 intermedia (min) 62 58t1/2 terminal (h) 12 3.9Vdss (L/kg) 2.4 2.4Aclaramiento (ml/kg/h)

3.4 11

Unión a proteínas (%) 85 85

• Redistribución• Metabolismo hepático – excreción hepática • Cinética de primer orden• Infusiones cinética de orden cero

Hipnóticos y sedantes Farmacocinética y metabolismo:

Interacciones sitio efectorEstado de salud

Unión a proteínas Clearance

• Clearance limitado por perfusión:o Propofolo Etomidatoo KetaminaoMetohexitaloMidazolam

Farmacocinética y metabolismo:


• Vida media de eliminación:o Variación en el volumen de distribución

o Titulación

• Vida media de contexto sensitivo

Propofol vida media de eliminación corta vs diazepam y tiopental

Hipnóticos y sedantes Farmacocinética y metabolismo:

• Variabilidad en la farmacocinética

Farmacocinética y metabolismo:Hipnóticos y sedantes

EdadMasa muscularAgua corporal

Estado de salud

Interacciones del sitio efectorUnión a proteínas

Clearance

• Depresión del sistema nerviosos central


Farmacodinamia

Curva dosis - respuesta

Curva dosis - respuesta

• Ventana terapéutica o rango de concentración efectiva

• Eficacia se mide en función de la depresión del SNC

• Efectividad menor del 100%

• Potencia

•

Farmacodinamia


• Sistema Nervioso Central:


Farmacodinamia

PPC = PAM –PIC

•Sedación: activación de actividad de alta frecuencia•Anestesia : supresión


Farmacodinamia

•Propofol•Tiopental•Ketamina


Farmacodinamia

TAM

• Sistema respiratorio:– Tos e irritación– Depresión respiratoria


Farmacodinamia

• Sistema Cardiovascular– Volumen sanguíneo– Tono simpático– Velocidad de la inyección– Medicamentos cardiovasculares– Medicación pre-anestesica – Efectos directos sobre la contractibilidad


Farmacodinamia

• Mecanismos barorreceptores compensatorios


Farmacodinamia

• Sistema Endocrino:– Hormona anti -diurética

– Glucosa

– Analgesia • Tiopental : efecto anti - analgésico• Ketamina , dexmedetomidina


Farmacodinamia

Reacciones alérgicas:

• Liberación de histamina

– Propofol– Barbitúricos – Etomidato


Reacciones alérgicas:

• Mecanismos :

– Activación de complemento – Liberación de mastocitos– Reacciones Ag-Ac


Comparación farmacológica

Barbituricos:

Pueden ser:

• Tiobarbituratos– Tiamilal 2%– Tiopental 2,5%

• Oxibarbituratos– Metohexital 1,5%


Barbituricos:

• Solución salina

• Alcalino

• Tiempo de conservación

• Aplicación arterial


Barbitúricos:Hipnóticos y sedantes

• Tiopental:– Hidroxi-tiopetal– Fenobarbital– Clearance de eliminación

3.4ml/kg/min– Eliminacion Renal – [ ] plasmatica: 10 – 20 ng/ml

REDISTRIBUCION

20 –30 MIN

30 SEGUNDOS

DOSIS: : 3-5 mg/kg, adultos5-6 mg/kg, niños

6-8 mg/kg, bebesVM: 3 a 12 horas

UP: 80%

TIOPENTAL

Barbitúricos:Hipnóticos y sedantes

• Metohexital:– Hidroxi-derivados– Clearance de eliminación

11ml/kg/min– VmE: 3-6 horas – [ ] plasmática: 3 -5 mg /ml– Infusión : 50 -120 mg/kg/min

• Disminuye metabolismo cerebral a expensas de TAM

• Efecto neuroprotector• Disminución en la demanda de oxigeno • No diferencia con otras terapias

hipotensoras• Anticonvulsivante

Sistema Nervioso

Sistema Respiratorio:


• 2001 •Depresión respiratoria

•Bronco espasmo

•LaringoespasmoNo

Sistema Circulatorio

• Disminución del gasto cardiaco • Disminución de la presión arterial • Disminución del retorno venoso

Hipnóticos y sedantes v

Propofol:• 2,6 disopropilfenol• Alkifenol• Insoluble en agua• Altamente liposoluble• Inducción y

mantenimiento • Dextrosa 5% agua


Propofol:Hipnóticos y sedantes

1% propofol

10% aceite de soya

2.25% glicerol

1.2% fosfato de huevo purificado

Cremophor EL

Propofol:

• Inyección dolorosa

• Metabisulfito

• Estable a la temperatura

• No sensibilidad a la luz

Hipnóticos y sedantes v

Propofol:

• Vida media de distribución de 1 – 8 minutos • Vida media de eliminación 30-70 minutos • Vida media de contexto sensitivo: 40 min• Clearance de 1,5 – 2,2 L/min• Pico de acción: 90 – 100 segundos • Fentanyl• Metabolismo hepático – excreción renal


DOLOR

DOSIS:2 – 2,5 mg/kg1 -1,5 mg/kg[san]: 3 -8 ug

REDISTRIBUCION 3 COMPARTIMENTOS

•Sedación•Inducción•Afecta su propio metabolismo

PROPOFOL

Sistema nervioso

• Manejo de Convulsiones• Supresión del electroencefalograma• Tolerancia al Propofol• Tratamiento de la migraña (20 -30 mg)• Disminución de la tasa de metabolismo

cerebral • Disminución en la producción de radicales

libres


Sistema respiratorio

• Apnea

• Disminución de volumen corriente

• Aumento de la frecuencia

• Disminución de la respuesta al Co2

• Broncodilatación



Sistema circulatorio

• Cardiodepresor

• Vasodilatación periférica

• Taquicardia

• Inotrópico negativo

Benzodiacepinas

• Vida media variable• Liposolubles e hidrosolubles• Metabolismo hepático• pH de las presentaciones


BenzodiacepinasHipnóticos y sedantes

CortaMidazolamOzazepamtriazolam

IntermediaClonazepamLorazepamAlprazolamEstazolamTernazepam

ProlongadaDiazepamClordiacepoxídoflurazepam

Volumen de distribución similares Cambios en el Clearance

BenzodiacepinasHipnóticos y sedantes

Benzodiacepinas:

Interacciones medicamentosas


Benzodiacepinas:

• Midazolam– Inicio de acción rápido– 0,4 – 0,8/kg PO en niños (premedicación)– Tiempo de equilibrio : 2 – 3 min– Ventana terapéutica : 100 – 200 ng/ml – Sinergismo con opioides– Dosis de inducción: 0,1 – 0,2 mg/kg– Dosis de infusión:0,06 – 0,12 mg/kg/h


1

• Disminución de flujo sanguíneo cerebral • Disminución de consumo de o2• Supresión de patrón EEG• Efecto techo• Despertar, atención y memoria• Protección cerebral??• Anticonvulsivante


Benzodiacepinas:

• Depresión respiratoria

• Reflejo de tos

• Reflejos laríngeos


Benzodiacepinas:

• Disminución de la resistencia vascular periférica

• Disminución de la tensión arterial

• Cardioprotector

• Ro 48-6791


Benzodiacepinas:

• Flumazenil

– Ausencia grupo fenil– Antagonista competitivo– 1- 3 mg IV– Efecto residual


Benzodiacepinas:

Etomidato

• Imidazol carboxilado• D -Isomero funcional• Liposoluble• 0,2% + propionil glicol

(Amidato)• Lipuro• Mioclonias


• Dosis: 0,2 – 0,4 mg /kg [ 300 -500 ng/ml]• Infusión:

100 mg/kg/min por 10 minutos continuar 10mg /kg/min

O 100 mg/kg/min por 5 min continuar 20

mg/kg/min por 15 minutos y luego 10 mg/kg/min


Etomidato

Etomidato • Clearance elevado• Metabolismo hepático • Metabolitos inactivos • Cambios con hepatopatía

y enfermedad renal


•Disminución de PPC y PI•Oclusión de la arteria temporal y angiografía IOP•Inhibición de actividad adrenérgica•Anticonvulsivante


Etomidato

• No cardiodepresor

• Tensión arterial estable

• Estimulo simpático

EtomidatoHipnóticos y sedantes

• Inhibición de la 11 b hidroxilasa• 5 a 8 horas• Inhibición de la función plaquetaria • Nausea y vomito POP

Ketamina:

• Arilciclohexamina.• Hidrosoluble, pka 7.5, > liposolubilidad.• Depresor del SNC – sedación, hipnosis,

amnesia y analgesia.• Corteza cerebral – disociación

electrofisiológica y funcional del sistema talamocortical y límbico.


Ketamina

• Reflejo palpebral.

• Reflejos protectores de la vía aérea

• Metabolismo hepático

• Metabolito activo (norketamina)

• Dosis Repetidas


KETAMINA

• Shock hipovolémico, gran quemado y procedimientos rápidos.

• CV: Aum. FC, hipertensión (mediada por SNC)

• Aum. FSC y PIC – no en neurocirugía.

• Broncodilatación – asmáticos en inducción.

• Anestesia a los 60 segundos IV o 5-8 min IM.

KetaminaHipnóticos y sedantes

KETAMINA

• en inducción.• Anestesia a los 60 segundos IV o 5-8 min IM.•Reacciones psicomiméticas

•No en anestesia regional.

•Dosis: • 1-2 mg/kg IV ó 5-10 mg/kg IM.• Bolos de 25-50 mg ó infusión contínua 0.5-1.5 mg/kg/hora

(10-50 mcg/kg/min).

Ketamina:


KETAMINA

• Sedación

• Hipnosis

• Ansiolisis

• Analgesia

• Simpatolisis

Alfa 2 agonistas:Hipnóticos y sedantes

Dexmedetominidina


Mecanismo de acción


Alfa 2 agonistas:

KETAMINA• Tolerancia• Manejo de síndromes de abstinencia• No hiperalgesia ni alodinia• Disminución de la necrosis cerebral• Halotano• CCO2 - PIC • Perfusión cerebral 30%• Convulsiones• Hormona de crecimiento


Sistema nervioso central

Sistema RespiratorioDiminución de volumen minuto

Concentraciones CO2

Frecuencia respiratoria

Sinergia con alfentanil

Efecto con propofolcO2 20%M.


Sistema cardiaco

• Disminución de la frecuencia cardiaca• Disminución de resistencia vascular

periférica


Disminución de TAInotropia

• Sistema renal

• Sistema endocrino

• Sistema gastrointestinal

• Efecto ocular

Otros

GRACIAS

Todos los días Dios nos da un momento en el que es posible Cambiar todo lo que nos hace infelices: el instante mágico el

El momento en el que un si o un no pueden cambiar toda nuestra existencia

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