hipnóticos y sedantes 1

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  • 8/3/2019 Hipnticos y sedantes 1

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    David Alejandro Loaiza Nieblas

    Culiacan, Mex

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    Hipnticos y sedantes

    S edante:y Disminuye la actividad, modera la excitacin

    y tranquiliza en general

    Hipntico:y S omnolencia, facilita el inicio y la

    conservacin del estado de sueo (similar al

    sueo natural), se puede despertar confacilidad al paciente

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    Hipnticos y sedantes

    S e estudiarn:Benzodiazepinas

    Barbitricos

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    HistoriaS e utilizaban bebidas alcohlicas ypociones con ludano (tintura de opio) ydiversos productos vegetales para inducir

    el sueo. A partir del siglo XIX los bromuros fueronlos primeros agentes en ser utilizadosespecficamente como sedantes-

    hipnticos.Las benzodiazepinas han desplazado a losbarbitricos por tener una alta capacidadde ejercer depresin letal del S NC.

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    B enzodiazepinas

    E stimulan la unin del cido gama-aminobutrico (principal neurotransmisor inhibidor a la subunidad GABAa)Las subunidades especficas delreceptor GABAa son las encargadas deejercer las propiedades farmacolgicas

    especficas de esta familia demedicamentos

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    B enzodiazepinas

    Propiedades farmacolgicasLos efectos de las benzodiazepinas seproducen por acciones en el S NC:S

    edacinHipnosisDisminucin de la ansiedadRelajacin muscular

    Amnesia antergrada Anticonvulsivos

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    B enzodiazepinas

    Acciones en los tejidos perifricosS olo 2 efectos resultan de accin entejidos perifericos:

    Vasodilatacin coronaria (dosisteraputicas)

    Bloqueo neuromuscular (dosis altas)

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    B enzodiazepinas

    S e han observado diversos efectosproducidos por las benzodiazepinas, yse han clasificado como:E fectos agonistas completos (requierenuna ocupacin relativamente baja)E fectos agonistas parciales (requieren

    una ocupacin relativamente alta) Agonistas inversos (efectos adversos aldiazepam)

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    B enzodiazepinas

    SNCNo pueden generar los mismos gradosde depresin neuronal que losbarbitricos y los anestsicos voltiles

    Conforme se aumenta la dosis de unabenzodiazepina, la sedacin progresahasta hipnosis y despus a estupor No producen anestesia generalverdadera (sigue persistiendo lapercepcin de dolor por parte delpaciente)

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    B enzodiazepinas

    SNCE jercen la mayor parte de sus efectos alinteractuar con receptoresneurotransmisores inhibidores activadosde manera directa por GABALos receptores GABAa causan la mayor parte de la neurotransmisin inhibidora

    en el S NC.Las benzodiazepinas solo actan enreceptores GABAa

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    B enzodiazepinas

    Sistema RespiratorioLas dosis hipnticas carecen de efectoen la respiracin en los sujetosnormales.

    E s necesario tener cuidado especial enel tratamiento de nios y en individuos

    con alteraciones de funcin heptica(alcohlicos).

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    B enzodiazepinas

    Sistema RespiratorioE n dosis altas como las utilizadas para lamedicacin pre anestsica o para endoscopia, lasbenzodiazepinas deprimen levemente la ventilacinalveolar y causan acidosis respiratoria comoresultado (estos efectos se intensifican en lospacientes con EPO C)

    Algunos mdicos consideran que en la apneaobstructiva durante el sueo (y en pacientes quenormalmente roncan) es contraindicacin para elconsumo de alcohol o el uso de cualquier sedante-hipntico (entre ellos benzodiazepinas)Los pacientes que han ingerido benzodiazepinas

    junto con otro depresor del S NC (generalmentealcohol) suelen requerir asistencia respiratoria(ventilacin mecnica)

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    B enzodiazepinas

    Aparato CardiovascularE n dosis pre anestsicas lasbenzodiazepinas disminuyen la presinarterial e incrementan la frecuencia

    cardacaDiazepam incrementa el flujo sanguneocoronario

    A grandes dosis el midazolamdisminuye en grado considerable tantoel flujo sanguneo cerebral como laasimilacin de cerebral de oxigeno

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    B enzodiazepinas

    Aparato GastrointestinalS on escasas las pruebas de accionesdirectas de esta claseE l diazepam disminuye en gradonotable la secrecin gstrica nocturna.

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    B enzodiazepinasAbsorcin, biotransformacin y excrecin

    Todas las benzodiazepinas se absorben por completo (con excepcin del clorazepato)

    Algunas benzodiazepinas llegan a la circulacin

    general solo en forma de metabolitos activosS e pueden clasificar en cuatro categoras segnsu semivida:1)benzodiazepinas de accin ultrabreve;2)agentes de accin breve con semivida menor de6 hrs 3) agentes de accin intermedia consemivida de 6 a 24 hrs 4)agentes de accinprolongada con semivida mayor de 24 hrs(flurazepam, diazepam y quazepam)

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    B enzodiazepinasAbsorcin, biotransformacin y excrecin

    Las benzodiazepinas y sus metabolitosactivos se fijan en protenasplasmticas.E l grado de su fijacin se relaciona consu solubilidad en lpidos (70% en elcaso de alprazolam y casi 99% en elcaso del diazepam)La concentracin de LCR esaproximadamente igual a la que tiene elfrmaco libre en el plasma

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    B enzodiazepinasAbsorcin, biotransformacin y excrecin

    Las benzodiazepinas se metabolizan por enzimasde la familia del citocromo P 450 (CY P )E ritromicina, claritromicina, ritonavir, itraconazol,

    ketaconazol, nefazodona y jugo de uvas soninhibidoras del CY P y puede afectar elmetabolismo de las benzodiazepinasLas benzodiazepinas tienen un proceso demetabolismo que comprende tres etapasprincipalmente; 1)pasan a formar compuestos N-desalquilados para despus pasar a ser 2)compuestos 3-hidroxilados para al final pasar ael proceso de 3)glucuronidacin

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    B enzodiazepinas

    Aplicaciones teraputicasCompuesto (nombre comercial) Vas deadministracin

    Ejemplos de aplicaciones teraputicas

    Diazepam (VALIUM, otros) O ral, IM, IV, rectal T rastornos de la ansiedad ( Ta), estadoepilptico, relajacin del musculoestriado, pre medicacin anestsica

    Clordiazepxido (LIBRIUM) O ral, IM, IV Ta, trastornos convulsivos

    Clonazepam (klonopin) O ral T rastornos convulsivos, tratamientoauxiliar en caso de mana aguda y enciertas anomalas de los movimientos

    Flurazepam (Dalmane) O ral Insomnio

    Alprazolam (Xanax) O ral T rastorno de la ansiedad, agorafobia

    Midazolam (Versed) IV, IM Medicacin pre anestsica ytransoperatoria

    Lorazepam (Ativan) O ral, IM, IV T rastorno de ansiedad, medicacin preanestsica

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    B enzodiazepinasEfectos Adversos

    Grados variables de: Aturdimiento

    LaxitudIncremento del tiempo de reaccinIncoordinacin motoraT

    rastornos de las funciones mentalesConfusin Amnesia antergrada

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    B enzodiazepinasEfectos Adversos

    DebilidadCefaleaVisin borrosaVrtigoNuseasVmitos

    Malestar epigstricoDiarrea Artralgias

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    Antagonista de las benzodiazepinasFlumazenilo

    La mayor parte de efectos de agonistasy agonistas inversos se puede revertir oprevenir por medio del flumazenilo .S u nica funcin es bloquear los efectosde los agonistas y agonistas inversos.Compite por la unin a receptor de

    GABAa

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    B arbitricos

    Deprimen con carcter reversible laactividad de todos los tejidos excitables, elS NC es particularmente sensible.

    Los mecanismos subyacentes de lasacciones de los barbitricos sobre losreceptores GABAa parecen ser diferentesde los receptores GABA o debenzodiazepinasCuando se buscan sus efectos sedantes-hipnticos, suelen administrarse por vaoral

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    B arbitricosEstructuras nerviosas perifricas

    Los barbitricos deprimen de maneraselectiva la transmisin en los gangliosautnomos y reducen la excitacinnicotnica por los steres de la colina.

    E s por eso la disminucin de la presin

    arterial que producen los oxibarbitricosiv y la intoxicacin grave por barbitricos

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    B arbitricosSistema Respiratorio

    Deprimen tanto el impulso respiratoriocomo los mecanismos encargados delaspecto rtmico de la respiracinDisminuye el impulso neurgeno condosis hipnticas, pero por lo general noen mayor grado que durante el sueo

    naturalE n dosis hipnticas deprimen sololevemente los reflejos protectores

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    B arbitricosAparato Cardiovascular

    Cuando se administran por va oral endosis sedantes o hipnticas, no producenefectos cardiovasculares de importancia

    S e observan arritmias cardiacas (pocofrecuente, administrado va iv puedeincrementar la incidencia)Hay depresin directa de la contractilidad

    cardaca slo cuando se dan dosis quesuperan varias veces las necesarias paracausar anestesia.

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    B arbitricosTubo digestivo

    T ienden a disminuir el tono de lamusculatura gastrointestinal y laamplitud de sus contracciones rtmicas.

    Una dosis hipntica no disminuye engrado importante el tiempo de

    vaciamiento gstrico

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    B arbitricosHgado

    De manera aguda, estos medicamentos se combinancon varias CY P e inhiben la biotransformacin dediversos frmacos de otra clase.La administracin por largo tiempo incrementa engrado extraordinario el contenido protenico y lpido delretculo endoplsmico liso del hgado y tambin lasactividades de la glucuroniltransferasa y diferentesfracciones de la CY P .La induccin de tales enzimas intensifica elmetabolismo de frmacosS e origina tambin un incremento en la tasa delmetabolismo de los barbitricos, que explica latolerancia a estos medicamentos.

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    B arbitricosAbsorcin, biotransformacin y excrecin

    Va oral se absorben con rapidez yprobablemente por completoE l inicio de accin vara entre 10 y 60min y se retrasa por la presencia dealimentos en el estmagoLas inyecciones im deben de aplicarsede manera profunda en grandesmsculos, con objeto de evitar dolor y laposible necrosis que pueden resultar enlos sitios ms superficiales

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    B arbitricosAbsorcin, biotransformacin y excrecin

    S e distribuyen con amplitud y cruzancon facilidad la placentaLos barbitricos en el hgado precede asu excrecin renal.La oxidacin da por resultado laformacin de alcoholes, cetonas,

    fenoles o cidos carboxlicos.E n algunos casos una va metabolicaimportante es la N-glucosilacin

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    B arbitricosAplicaciones Teraputicas

    Compuesto (marcascomerciales)

    Vas deadministracin

    Usos en teraputica

    P entobarbital(Nembutal)

    O ral, IM, IV, rectal Insomnio, sedacin preoperatoria,tratamiento de urgencia deconvulsiones

    S ecobarbital ( S econal) O ral Insomnio, sedacin preoperatoria

    T iopental ( P entothal) IV Induccin, mantenimiento de laanestesia, o ambas; sedacinpreoperatoria, tratamiento de urgenciade las convulsiones

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    Intoxicacin por barbitricos

    E l tratamiento de la intoxicacin por barbitricos se basa en medidagenerales de sostn aplicables amuchos aspectos de la intoxicacin por cualquier producto depresor del S NCS lo en raras ocasiones se necesitan

    hemodilisis o hemoperfusin, y estcontraindicado el uso de estimulantesde S NC