hipertensiunea arteriala in diabetul zaharat tip 1

Click here to load reader

Post on 02-Feb-2017

237 views

Category:

Documents

9 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • CONDUCTOR TIINIFIC, PPRROOFF..UUNNIIVV..DDRR.. GGEEOORRGGEETTAA DDAATTCCUU

    REZUMAT TEZ DE DOCTORAT

    UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR.T.POPA

    DOCTORAND, CCLLAAUUDDIIUU CCOOBBUUZZ

    IIAAII -- 22001100

    CONDUCTOR TIINIFIC, PPRROOFF..UUNNIIVV..DDRR.. GGEEOORRGGEETTAA DDAATTCCUU

    REZUMAT TEZ DE DOCTORAT

    UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR.T.POPA FACULTATEA DE MEDICIN

    Motto: Dac cineva avanseaz cu ncredere n directia visurilor sale,

    va cunoaste un succes neobsinuit n vremuri obisnuite. Henry David Thoreau

    HIPERTENSIUNEA ARTERIAL N DIABETUL ZAHARAT TIP 1

  • INTRODUCERE ............................................................................................................1 CAPITOLUL I. Motivaia studiului......................................................................................1 CAPITOLUL II. Scopul i obiectivele cercetrii ..................................................................2 CAPITOLUL III. Material i metod ...................................................................................3 CAPITOLUL IV. Date epidemiologice ................................................................................4

    IV.1. Analiza descriptiv a lotului de studiu.....................................................................4 IV.2. Caracteristicele pacientului cu diabet zaharat tip 1 si HTA.....................................5

    CAPITOLUL V. Tensiunea arterial n diabetul zaharat tip 1 ............................................10 V.1. Analiza parametrilor tensionali...............................................................................10 V.2. Indexul diurn...........................................................................................................14 V.3. Impactul hiperbaric (LOAD) sistolic, diastolic, total..............................................17 V.4. Index hipertensiv (PTE)..........................................................................................19 V.5. Presiunea pulsului (PP)...........................................................................................19 V.6. Hipertensiunea nocturn .........................................................................................20 V.7. Hipertensiunea de halat alb n diabetul zaharat tip 1...............................................20 V.8. Hipertensiunea din perioada special......................................................................21

    CAPITOLULI VI. Aspecte corelaionale ale hipertensiunii arteriale n diabetul zaharat tip 1 .............................................................................................24

    VI.1. Antecedente HTA, diabet ......................................................................................24 VI.2. Profilul metabolic al pacientului cu DZ tip 1 i hipertensiune arterial.................24 VI.3. Complicaii cronice specifice diabetului zaharat ...................................................31 VI.4. Corelaia markeri clinici ai insulinorezistenei HTA n diabetul zaharat tip 1....34

    CAPITOLUL VII. Analiza n dinamic a tensiunii arteriale vs. glicemie n diabetul zaharat tip 1...........................................................................39

    VII.1. Profilul glicemic...................................................................................................39 VII.2. Corelaia TA vs. Glicemie n funcie de momentul msurrii ..............................46 VII.3. Corelaia TA vs. hipoglicemie .............................................................................47 VII.4. Corelaia TA vs. hiperglicemie ............................................................................50 VII.5. Corelaia TA vs. amplitudinea creterii glicemice (pre/postprandial) ..................52

    CAPITOLUL VIII. Microalbuminuria factor de risc n diabetul zaharat tip 1.................54 VIII.1. Evaluarea prezenei microalbuminuriei ..............................................................54 VIII.2. Microalbuminuria i caracteristicile lotului ........................................................55 VIII.3. Microalbuminuria marker de risc pentru complicaiile cronice specifice

    diabetului zaharat tip 1 .......................................................................................58 VIII.4. Microalbuminuria marker pentru afectarea cardiovascular n DZ tip 1..........60 VIII.5. Microalbuminuria i metabolismul lipidic ..........................................................61 VIII.6. Profilul tensional al pacienilor cu DZ tip 1 cu microalbuminurie i fr

    diagnostic anterior documentat de HTA.............................................................62 VIII.7. Relaia dintre microalbuminurie i tensiunea arterial n diabetul zaharat tip 1.63

    CAPITOLUL IX. Profilul pacientului cu diabet zaharat tip 1 i HTA................................66 CAPITOLUL X. Perspectivele pe care le deschide teza .....................................................67 CONCLUZII .......................................................................................................................68 BIBLIOGRAFIE.................................................................................................................71

    CCUUPPRRIINNSS

  • Hipertensiunea arterial n diabetul zaharat tip 1 - REZUMAT

    1

    Hipertensiunea arterial n diabetul zaharat tip 1, subiect interdisciplinar, care intereseaz cardiologia i diabetologia, ramuri ale medicinii interne, este un concept de actualitate extrem, hipertensiunea arterial i diabetul zaharat fiind ntr-o cretere alarmant, necontrolat i cucerind practic lumea.

    Cunoaterea ct mai exact a cauzelor i mecanismelor hipertensiunii arteriale n diabetul zaharat tip 1 are importan practic decisiv, descifrarea lor constituind baza tratamentului antihipertensiv.

    Scopul acestei teze de doctorat este de a cerceta condiiile de apariie a hipertensiunii arteriale n diabetul zaharat tip 1, aspectul profilului tensional, factorii care influeneaz acest profil. Caracterul de noutate rezult din preocuparea de a gsi o corelaie ntre modificrile precoce ale profilului tensional al pacientului cu diabet zaharat tip 1 i aspectul profilului glicemic, care s contribuie la o mai bun cunoatere a istoriei naturale a bolii i a prognosticului, cu ameliorarea diagnosticului i a terapeuticii. Elementul de noutate este reprezentat de monitorizarea continu simultan a celor doi parametri: tensiunea arterial i glicemia, metod neutilizat pn n prezent n studiile clinice din Romnia.

    Caracterul de noutate rezult din preocuparea de a gsi o corelaie ntre modificrile precoce ale profilului tensional al pacientului cu diabet zaharat tip 1 i aspectul profilului glicemic, care s contribuie la o mai bun cunoatere a istoriei naturale a bolii i a prognosticului, cu ameliorarea diagnosticului i a terapeuticii.

    Unul dintre aspectele unice ale monitorizrii ambulatorii continue a TA este abilitatea de a nregistra variaiile diurne. Momentul diagnosticului hipertensiunii arteriale n diabetul zaharat tip 1 este dup mai muli ani de evoluie a bolii. Hipertensiunea arterial este de obicei secundar nefropatiei i afecteaz pn la 30% din cazuri. Momentul apariiei poate fi anticipat prin urmrirea modificrilor tensionale circadiene. Creterea tensiunii arteriale, la nceput numai a tensiunii arteriale sistolice, n timpul somnului, influeneaz circulaia glomerular, determinnd modificri hemodinamice intrarenale cu evoluie spre microalbuminurie i distrucie a structurii.[1]

    Un alt aspect cercetat n teza de doctorat este relaia dintre HTA i microalbuminurie n diabetul zaharat tip 1. Conexiunea microalbuminurie, hipertensiune arterial (HTA) diabet zaharat tip 1 rezult, mai ales n practica

    IINNTTRROODDUUCCEERREE

    MMoottiivvaaiiaa ssttuuddiiuulluuii

    CCAAPPIITTOOLLUULL II

    Hipertensiunea arterial n diabetul zaharat tip 1 - REZUMAT

    2

    medical, din concepia actual propus de Societatea European de Cardiologie care adug noiunea de risc total cardiovascular [2]. n diabetul zaharat tip 1, n primii ani de evoluie, este caracteristic prezena microalbuminuriei, a crei inciden medie (mai mare dup primii 5 ani de la diagnostic) este de 3-6% pe an [3] ajungnd astfel la o prevalen de 30-44% la 10 ani. Proteinuria clinic este rar n primii 10 ani de evoluie a diabetului zaharat tip 1, apoi incidena acesteia crete, atingnd un maximum de 2-3% pe an la 13-20 de ani de evoluie; dup mai mult de 20 de ani de durat a diabetului zaharat tip 1 incidena proteinuriei scade din nou, rmnnd n jurul unei valori de 0,5% pe an [4; 5].

    Tensiunea arterial crete de obicei pe msur ce funcia renal se deterioreaz. Ocazional, pacienii cu diabet zaharat tip 1 pot avea valori tensionale crescute precoce n evoluia diabetului, date de o hipertensiune arterial esenial coincidental, dar pe msur ce se accentueaz microalbuminuria, tensiunea arterial crete cu aproximativ 2-5 mmHg pe an. Cea mai precoce modificare a tensiunii arteriale ambulatorii descris la pacienii diabetici normotensivi i normoalbuminurici este diminuarea scderii fiziologice a valorilor tensionale n cursul nopii, fenomen denumit non-dipper [6].

    Elementul de noutate este reprezentat reprezentat de monitorizarea continu simultan a celor doi parametri: tensiunea arterial i glicemia, metod neutilizat pn n prezent n studiile clinice din Romnia. Rezultatele obinute vor demonstra efectele modificrile glicemice circadiene, hipo i hiperglicemia asupra ale valorilor tensionale cu importante consecine asupra stresului hemodinamic.

    Monitorizarea ABPM i CGMS contureaz profilul tensional i glicemic n diabetul zahart tip 1, cu avantaje nete fa de msurarea intermitent a tensiunii arteriale i a glicemiei, oferind premisele pentru o intervenie terapeutic adecvat.

    n contextul acestor caracteristici ale hipertensiunii arteriale n diabetul zaharat tip 1, principalele obiective al acestui studiu sunt de a analiza profilul tensional al pacientului cu diabet zaharat tip 1 cu vechime de cel puin 5 ani i de a stabili influena factorilor metabolici asupra acestuia, analiza profilul tensional i aspectul profilului glicemic, pentru a identifica corelaiile dintre tensiunea arterial i glicemie la monitorizarea pe 24 ore, att n ceea ce privete vechimea bolii, ct i modificrile tensionale n contextul episoadelor hipo i hiperglicemice, care este prevalena microalbuminuriei la aceast categorie de pacieni, pentru a identifica corelaiile dintre tensiunea arterial i prezena microalbuminuriei i care factori sunt relevani pentru riscul de apariie i progresie a microalbuminuriei n diabetul zaharat tip 1. Obiectivul final este stabilirea profilului pacientului cu diabet zaharat tip 1 i hipertensiune arterial.

    Scopul i obiectivele cercetrii

    CCAAPPIITTOOLLUULL IIII

  • Hipertensiunea arterial n diabetul zaharat tip 1 - REZUMAT

    3

    Tabelul 1. Obiectivele cercetrii Obiectivele cercetrii

    determinarea aspectului profilului tensional la pacientul cu diabet zaharat de tip 1;

    stabilirea corelaiei ntre parametrii tensiunii arteriale i glicemie; influena caracteristicelor metabolice asupra profilului tensional n

    diabetul zaharat tip 1 modificrile tensionale n timpul episoadelor hipo, hiperglicemice; determinarea prevalenei microalbuminuriei n diabetul zaharat tip 1 cu

    vechime mai mare de 5 ani; stabilirea corelaiei dintre tensiunea arterial msurat obiectiv cu

    ABPM (Ambulatory blood pressure monitoring) i prezena microalbuminuriei;

    care factori sunt relevani pentru riscul de apariie i progresie a microalbuminuriei n diabetul zaharat tip 1;

    profilul pacientului cu diabet zaharat tip 1 i hipertensiune arterial.

    n studiu au fost inclui pacieni cunoscui cu diabet zaharat tip 1, cu o vechime a bolii de cel puin 5 ani, aflai n evidena Centrelor de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice Iai i Suceava. Criteriile de excludere au fost hipertensiunea arterial secundar nondiabetic, complicaii ale diabetului sau hipertensiunii care contraindic utilizarea monitoarelor de glicemie sau tensiune, refuzul pacientului. (tabel)

    Tabelul 2. Selecia pacienilor Criterii de includere Criterii de excludere

    diagnostic de diabet zaharat tip 1 cu o vechime de cel puin 5 ani

    hipertensiunea arterial nondiabetic

    refuzul pacientului Toti pacienii au fost evaluai din punct de vedere tensional prin

    monitorizare continu a tensiunii arteriale. Un sublot de 112 pacieni au fost monitorizai simultan tensionall i glicemic (prin monitorizare glicemic continu), timp de 24 ore, pentru a verifica dac pattern-ul tensional este reproductibil i influenat de controlul glicemic.

    MMaatteerriiaall ii mmeettoodd

    CCAAPPIITTOOLLUULL IIIIII

    Hipertensiunea arterial n diabetul zaharat tip 1 - REZUMAT

    4

    IV.1. Analiza descriptiv a lotului de studiu Lotul de studiu a cuprins 351 pacieni cu diabet zaharat tip 1. Repartiia cazurilor n funcie de vrst evideniaz o pondere mare a cazurilor cu vrste cuprinse ntre 30 i 60ani. Vrsta minim a pacienilor din lotul de studiu a fost de 18ani iar valoarea maxim a vrstei a fost de 65 ani. Valorile vrstelor din lotul analizat prezint o distribuie omogen. Vrsta n funcie de sexul pacienilor evideniaz valori minime mai mici la persoanele de sex feminin (60ani).

    Vrsta medie n lotul de studiu prezint diferene semnificative n funcie de sexul pacienilor, att statistica F (F=11.72) ct i nivelul de semnificaie al testului susin aceast concluzie (p=0.0007, 95%CI), aceasta fiind de 42.7 ani10.8SD pentru pacienii de sex masculin i de 38.6 ani11.4SD pentru pacienii de sex feminin. Valoare minim a vrstei pacienilor a fost de 18ani i maxim de 65 ani.

    Frecvena sexului masculin a fost de 54.99%. Repartiia cazurilor n funcie de sexul pacienilor a fost omogen. n lotul studiat frecvena cazurilor din mediu urban (214 cazuri 60.97%) a fost semnificativ mai mare comparativ cu frecvena cazurilor din mediul rural (137 cazuri 39.03%). Vechimea diabetului zaharat prezint o frecven maxim pentru intervalul 5-20ani, n lotul de studiu valoare maxim nregistrat fiind de 51 ani. Valoarea medie a vechimii diabetului a fost de 15.7 ani (15.78.8SD) prezentnd valori minime de 5 ani i maxime de 51 ani. Intervalul cuartilic (50%) indic faptul c 50% dintre pacieni au prezentat o vechime a diabetului de pan in 15 ani (Q50=15ani).

    Cei mai muli pacieni cu diabet zaharat tip 1 au o vechime a bolii ntre 5 i 10 ani (33,3%), intervalul cuartilic Q75 evideniaz c 75% dintre pacieni au avut o vechime a diabetului de pn n 21 ani. Ulterior numrul pacienilor scade progresiv, odat cu creterea vechimii bolii. Acest fapt se poate explica prin creterea mortalitii datorit complicaiile cronice ale diabetului, care se tie c apar i se agraveaz odat cu creterea duratei bolii. Principala cauz de deces a pacienilor cu diabet zaharat tip 1 este legat de complicaiile microangioptice, n special insuficiena renal terminal, determinat de nefropatia diabetic [7]. Romnia se caracterizeaz printre rile cu europene cu cea mai mic inciden a diabetului zaharat tip 1. Indiferent de vrsta la debutul bolii, sperana de via este

    DDaattee eeppiiddeemmiioollooggiiccee

    CCAAPPIITTOOLLUULL IIVV

  • Hipertensiunea arterial n diabetul zaharat tip 1 - REZUMAT

    5

    redus cu cel puin 15 ani. Factori de pronostic negativ ai mortalitii sunt prezena complicaiilor cronice, durata de evoluie a diabetului zaharat, sedentarismul, consumul de alcool, i debutul la pubertate al diabetului [8]. n diabetul zaharat, hemoglobina glicozilat este considerat, de peste 20 ani, standardul de aur pentru aprecierea hiperglicemiei cronice. Determinarea acestui parametru este util nu att pentru diagnosticarea diabetului zaharat, ci pentru aprecierea controlului metabolic de durat al pacientului. n funcie de controlul glicemic de durat, exprimat prin hemoglobina glicozilat (HbA1c), pacienii cu diabet zaharat tip 1 au prezentat: valori sub 7% (expresie a unui control glicemic bun); valori peste 7% (expresia a dezechilibrului metabolic). Lotul de studiu a cuprins un numr semnificativ de cazuri ce prezentau diabet zaharat tip 1 dezechilibrat 84.62% (297 cazuri).

    Asocierea strns cu riscul complicaiilor pe termen lung, evideniate n studii epidemiologice i clinice a impus stabilirea unor valori int specifice, cu scopul de a preveni sau ntrzia apariia complicaiilor cronice. Studiul DCCT a demonstrat c tratamentul intensificat al hiperglicemiei i reducerea nivelului HbA1c are importante efecte benefice n reducerea riscului de apariie a complicaiilor cronice specifice [9]. Pacienii din lotul de studiu au prezentat, n majoritate, insulinoterapie n schem intensificat (89.5 %).

    Concluziile DCCT au stabilit beneficiile terapiei intensive insulinice pentru normalizarea valorilor glicemice [10]. Pentru a ntrzia complicaiile microvasculare i neurologice, aceast terapie a fost recomandat pentru toi pacienii cu DZ tip 1. Din pcate, frecvena i severitatea episoadelor hipoglicemice este crescut n acest regim terapeutic. Indicele de mas corporal prezint o distribuie omogen n lotul studiat, frecvena maxim a cazurilor este ntlnit pentru intervalul valorilor ale IMC de [22-26].

    Obezitatea este definit de anumii indicii antropometrici, cum ar fi indicele de mas corporal (IMC), circumferina abdominal, indicele abdomino-fesier. Dintre acetia, IMC este indicatorul cel mai des utilizat, dar nu ofer informaii cu privire la distribuia esutului adipos. Modulul de distribuie a esutului gras a fost remarcat a fi un factor determinant al riscului de boli cardiovasculare . Acumularea de grsime n regiunea abdominal se coreleaz cu un risc crescut de bolilor cardiovasculare [11]. Prin urmare, indicii antropometrici sunt tot mai folosii n cercetare i clinic. Exist date n literatur care asociaz prezena obezitii abdominale, ca element sugestiv pentru insulinorezisten, cu prezena patologiei cardiovasculare la pacientul cu diabet zaharat tip 1 [12].

    IV.2. Caracteristicele pacientului cu diabet zaharat tip 1 si HTA: Prevalena HTA n lotul studiat

    Frecvena cazurilor ce prezint HTA n lotul studiat a fost de 33.9% (119 cazuri). n lotul analizat o parte dintre pacienii cu diabet zaharat tip 1 au fost diagnosticai cu HTA pe parcursul monitorizrii n studiu, acetia neurmnd un tratament pentru HTA anterior acestui moment.

    Hipertensiunea arterial n diabetul zaharat tip 1 - REZUMAT

    6

    Prezenta,33.90% Absenta,

    66.10%

    HTA

    Fig.1. Repartiia cazurilor n funcie de HTA

    Cu HTA, 33.9%

    Fr HTA, 66.1%

    HTA sub tratament,

    30.5%

    HTA fr tratament ,

    3.4%

    Cu HTA Fr HTA HTA sub tratament HTA fr tratament

    Fig.2. Repartiia cazurilor n funcie de HTA (cu/fr tratament)

    Momentul diagnosticului hipertensiunii arteriale n diabetul zaharat tip 1

    este dup mai muli ani de evoluie a bolii. Hipertensiunea arterial este de obicei secundar nefropatiei i afecteaz pn la 30% din cazuri. Momentul apariiei poate fi anticipat prin urmrirea modificrilor tensionale circadiene. O cretere a tensiunii arteriale sistolice nocturne se pare c este prima manifestare detectabil a tulburrilor de reglare a tensiunii arteriale n diabetul zaharat tip 1. Asocierea la diabetul zaharat tip 1 a tensiunii arteriale agraveaz prognosticul acestor pacieni i crete rata mortalitii, scurtnd durata vieii i , de aceea, un mijloc esenial de ameliorare al prognosticului, egal ca importan cu un bun control glicemic, este reducerea la ct mai muli pacieni a valorilor tensiunii arteriale sub 130/80 mmHg [13]. Vrsta pacienilor cu diabet zaharat tip 1 i HTA Valoarea medie a vrstei pacienilor cu diabet zaharat tip 1 i HTA a fost de 46.3 ani prezentnd valori minime de 18 ani i maxime de 60ani, iar n cazul absenei HTA s-au regsit aceleai valori minime ns valorile maxime au fost mai mari (65ani). n cazul primului grup (cu HTA) 75% dintre pacieni au prezentat valori ale vrstei de pn n 53ani, iar al doilea grup (fr HTA) de pn n 47ani. Analiza vrstei n funcie de HTA evideniaz valori ale vrstei semnificativ mai mari (F=47.07, p

  • Hipertensiunea arterial n diabetul zaharat tip 1 - REZUMAT

    7

    Ocazional, pacienii cu diabet zaharat tip 1 pot avea valori tensionale crescute precoce n evoluia diabetului, date de o hipertensiune arterial esenial coincidental, dar o cretere n timp a tensiunii arteriale la orice pacient trebuie s alerteze asupra prezenei unei posibile boli renale. Pe msur ce se accentueaz microalbuminuria, tensiunea arterial crete cu aproximativ 2-5 mmHg pe an [14]. Pentru a rspunde la aceast ntrebare este important de studiat prevalena HTA la pacienii cu diabet zaharat tip 1 cu o vechime mic a bolii. Chiar dac apare o cretere a tensiunii sistolice diurne cu 9 mmHg, experiena clinic indic n realitate o cretere mic. Sunt posibile dou explicaii: 1. reducerea scderii nocturne a tensiunii arteriale este un indicator de HTA

    secundar, chiar n absena microalbuminuriei, deoarece oscilaia circadian a tensiunii arteriale este absent n HTA secundar nefropatiei diabetice; [15]

    2. reducerea dipping-ului nocturn este un semn precoce al neuropatiei diabetice. n lotul studiat vrsta se coreleaz pozitiv cu apariia HTA, contribuind

    prin vechimea diabetului zaharat tip 1, dar momentul apariiei poate fi anticipat prin urmrirea modificrilor tensionale circadiene. O cretere a tensiunii arteriale sistolice nocturne se pare c este prima manifestare detectabil a tulburrilor de reglare a tensiunii arteriale n diabetul zaharat tip 1 i poate avea un rol cheie n depistarea precoce a complicaiilor microvasculare specific [16]. Cu ct pacientul este mai tnr atunci cnd hipertensiunea arterial este descoperit, cu att sperana de via este mai mic dac hipertensiunea arterial rmne netratat.

    Sexul pacienilor cu diabet zaharat tip 1 n funcie HTA Repartiia cazurilor n funcie de sexul pacienilor i prezena HTA indic o frecven a HTA de 30.4% la pacienii de sex feminin i 36.8% la pacienii de sex masculin. Se observ o pondere mai mare a procentului de brbai pentru prezena HTA. Rezultatele sunt asemntoare cu datele din literatur, care demonstreaz c pacienii cu diabet zaharat tip 1, de sex masculin, au un risc crescut de apariie HTA [17]. Pentru toate vrstele i pentru toate rasele, femeile cu hipertensiune evolueaz mai bine dect brbaii i prevalena hipertensiunii la femeile n premenopauz este substanial mai mic dect cea a brbailor de aceeai vrst sau a femeilor n postmenopauz. Totui, femeile hipertensive, ca i brbaii, prezint acelai risc relativ al unui eveniment cardiovascular morbid, comparativ cu femeile normotensive. Rezultatele testului neparametric Chi-ptrat (Pearson) demonstreaz absena unei asocieri semnificative ntre sexul pacienilor i HTA (2=1.59, p=0.207, p>>0.05, 95%CI). Riscul prezenei HTA la pacienii cu diabet zaharat de sex masculin este de 1.33 ori mai mare comparativ cu riscul prezenei HTA la pacienii cu diabet zaharat de sex feminin. Mediul de provenien. Frecvena cazurilor din mediul urban ce prezint HTA este uor mai ridicat (35.05%) comparativ cu frecvena cazurilor cu diabet zaharat tip 1 i HTA din mediul rural (32.12%). Riscul de apariie a HTA la pacienii cu diabet zaharat tip 1 din mediul urban este de 1.14 ori mai mare (OR=1.14). Valoarea raportului de ans indic un risc nesemnificativ. n lotul studiat HTA a fost mai frecvent la pacienii din mediul urban, aceste date sugernd rolului stresului psihic i sistemului nervos n producerea bolii hipertensive.

    Hipertensiunea arterial n diabetul zaharat tip 1 - REZUMAT

    8

    Vechimea diabetului zaharat tip 1 vs. HTA Valoarea medie a vechimii diabetului zaharat n cazul prezenei HTA a fost de 18.8ani prezentnd valori minime de 5ani i maxime de 51ani, iar n cazul absenei HTA s-au regsit aceleai valori minime ns valorile maxime au fost mai mici (45ani). n cazul primului grup (cu HTA) 75% dintre pacieni au prezentat valori ale vechimii DZ de pn n 24ani, iar al doilea grup (fr HTA) de pn n 19ani. Analiza vechimii diabetului zaharat n funcie de HTA evideniaz valori semnificativ mai mari la pacienii cu HTA (F=23.67, p=0.000002, 95%CI (18.8ani9.7SD) comparativ cu valorile medii ale vechimii diabetului zaharat a pacienilor fr hipertensiune arterial (14.1ani7.9SD). Rezultatele obinute sunt asemntoare datelor din literatur, care n cazul diabetului zaharat tip 1, indic o prevalena HTA mic (aproximativ 5%) dup 10 ani de evoluie a bolii, de 33% dup 20 de ani i de 70% dup 40 ani. n prezena nefropatiei diabetice, HTA este prezent la 75-85% dintre cazuri. Din cellalt punct de vedere, hipertensiunea arterial reflect adesea debutul unei nefropatii (ntre 10 i 30 % din pacienii cu istoric de peste 10 ani) [18].

    HTA n diabetul zaharat tip 1 i controlul glicemic de durat (HbA1c) Rezultatele obinute n studiul corelrii controlului glicemic cu prezena HTA evideniaz absena unei asocieri semnificative, remarcndu-se ns o frecven mai mare a cazurilor cu HTA i diabet zaharat tip 1 dezechilibrat (92.44%), comparativ cu frecvena cazurilor cu HTA i diabet zaharat bine controlat (7.56%).

    92.44%

    80.60%

    7.56%

    19.40%

    -10% 10% 30% 50% 70% 90%

    Cu HTA

    Fr HTA

    DZ dezechilibrat DZ echilibratHTA vs. controlul glicemic

    Fig.3. HTA vs. controlul glicemic al diabetului zaharat

    Rezultatele testului neparametric Chi-ptrat (Pearson) demonstreaz prezena unei asocieri semnificative ntre controlul diabetului pacienilor i HTA (2=8.46, p=0.03628, p>>0.05, 95%CI). Riscul prezenei HTA n diabetul zaharat dezechilibrat este de 2.9 ori mai mare (OR=2.94, RR=2.22 95%CI). Se constat o diferen a valorilor HbA1c la cazurile ce prezint HTA ce este sub tratament (MHbA1c=8.93) comparativ cu valorile nregistrate la cazurile ce nu se tiau cu HTA i care nu urmau un tratament n acest sens (MHbA1c=9.49). Rezultatele studiului sugereaz c prezena HTA este influenat de nivelul hemoglobinei glicate. Controlul metabolic precar accelereaz progresia bolii renale la pacienii cu DZ tip 1, grbind evoluia spre nefropatie i HTA. Mai

  • Hipertensiunea arterial n diabetul zaharat tip 1 - REZUMAT

    9

    multe studii au constatat o rat de declin a funciei renale mai crescut la pacienii non dipper comparativ cu lotul de control: 7,9 ml/min/an vs. 2,9 ml/min/an [19].

    HTA n diabetul zaharat tip 1 i insulinoterapia Rezultatele monitorizrii continue a TA au fost diferite la pacienii cu DZ tip 1 care au primit tratament intensiv fa de cei cu terapie convenional cu insulin. Analiza neparametric n funcie de schema de insulinoterapie i prezena HTA evideniaz un risc de 7.5 ori mai mare de apariia a HTA n cazul insulinoterapiei convenionale comparativ cu insulinoterapia intensificat (RR=7.56, OR=9.56). Concluziile DCCT au stabilit beneficiile terapiei intensive insulinice pentru normalizarea valorilor glicemice (DCCT) [10]. Din alt punct de vedere, multe studii au demonstrat c nu exist corelaii semnificativ statistic ntre hiperinsulinemie i creterea TA. Peters i colaboratorii au demonstrat c pacienii cu DZ tip 1 pot prezenta valori tensionale nocturne crescute, dar aceast cretere nu este legat de hiperinsulinemie, ci de creterea catecolaminelor serice [20].

    Tratamentul HTA clase de medicamente Analiza tratamentului la cei 119 pacieni cu diabet zaharat tip 1 i HTA

    evideniaz predominana medicamentelor cu efect de blocare a axului renin-angiotensin-aldosteron.

    Inhibitor alBetablocantDiuretic

    Blocant calcicHTA (netratat)Sartan

    Diet

    75.63%

    28.57%20.17%

    12.61%10.08%

    7.56%5.04%

    Tratament Inhibitor alenzimei de conversieBetablocant

    Diuretic

    Blocant calcic

    HTA (netratat)

    Sartan

    Fig.4. Repartiia cazurilor n funcie de tratamentul HTA

    Tratamentul antihipertensiv agresiv ncetinete progresia bolii renale, unele clase terapeutice avnd efect de stopare/reversibilitate a nefropatiei; este bine documentat n literatura medical rolul nefroprotector pe care l au blocantele sistemului renin-angiotensin-aldosteron (inhibitorii enzimei de conversie, sartanii i, mai nou, spironolactona), printr-un efect combinat de reducere a tensiunii arteriale, a tonusului arteriolei eferente i a inflamaiei [21]. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei sunt, n prezent, medicaia de elecie pentru tratamentul hipertensiunii arteriale la pacienii cu diabet zaharat tip 1 i pentru ntrzierea declinului funciei renale n nefropatia diabetic. La pacienii cu nefropatie diabetic, administrarea de inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei determin scderea presiunii n capilarele glomerulare prin vasodilataia arteriolei eferente i reduce astfel eliminrile urinare de albumin [22].

    Hipertensiunea arterial n diabetul zaharat tip 1 - REZUMAT

    10

    V.1. Analiza parametrilor tensionali Tensiunea sistolic nocturn prezint valori semnificativ mai mici comparativ cu tensiunea sistolic diurn, aspecte ce reies din analiza indicatorilor statistici. n perioada diurn valorile tensiunii diastolice cresc semnificativ atingnd maxime de 130 mmHg. Valorile tensiunii medii ating maxime de pn la 147 mmHg n perioada diurn i 129 mmHg n perioada nocturn. Testul ANOVA aplicat valorilor tensionale pentru compararea valorilor nocturne cu cele diurne indic prezena diferenelor semnificative la nivelul tuturor parametrilor tensionali, aspect evideniat de valoare mare a statisticii F i valoarea mic a nivelului de semnificaie a testului comparativ cu valoarea de referin corespunztoare unui interval de ncredere de 95% (p

  • Hipertensiunea arterial n diabetul zaharat tip 1 - REZUMAT

    11

    Categ. Box & Whisker Plot: TA sistolicanocturn: F(1, 945) = 35.0553, p = 0.00000;diurn: F(1,3695) = 63.2679, p = 0.00000;

    TA

    sis

    tolic

    a

    Mean MeanSE MeanSD

    NOCTURN

    108.2

    114.4

    108.2

    114.4

    fara HTA cu HTA90

    100

    110

    120

    130

    140

    150

    DIURN

    120.6

    125.0

    120.6

    125.0

    fara HTA cu HTA

    108.2

    114.4

    120.6

    125.0

    Categ. Box & Whisker Plot: TA diastolicanocturn: F(1,945) = 32.9631, p = 0.00000diurn: F(1,3695) = 49.8166, p = 0.0000

    TA d

    iast

    olic

    a

    Mean MeanSE MeanSD

    NOCTURN

    64.42

    68.69

    64.42

    68.69

    fara HTA cu HTA50

    55

    60

    65

    70

    75

    80

    85

    90

    95

    DIURN

    74.6277.31

    74.6277.31

    fara HTA cu HTA

    64.42

    68.69

    74.6277.31

    Categ. Box & Whisker Plot: TA medie

    nocturn: F(1,945) = 25.3423, p = 0.00000diurn: F(1,3695) = 35.0245, p = 0.00000

    TA m

    edie

    Mean MeanSE MeanSD

    NOCTURN

    80.86

    84.86

    80.86

    84.86

    fara HTA cu HTA65

    70

    75

    80

    85

    90

    95

    100

    105

    110

    DIURN

    91.8994.26

    91.8994.26

    fara HTA cu HTA

    80.86

    84.86

    91.8994.26

    Categ. Box & Whisker Plot: Frecventa cardiacanocturn: F(1,945) = 20.7976, p = 0.00001

    diurn: F(1,3695) = 0.0947, p = 0.7582

    Frec

    vent

    a ca

    rdia

    ca

    Mean MeanSE MeanSD

    NOCTURN

    65.30

    68.70

    65.30

    68.70

    fara HTA cu HTA50

    55

    60

    65

    70

    75

    80

    85

    90

    95

    100

    DIURN

    79.73 79.5979.73 79.59

    fara HTA cu HTA

    65.30

    68.70

    79.73 79.59

    Fig.5. Valorile medii ale TAS, TAD, frecvenei cardiace n funcie de momentul msurrii

    (cu HTA/fr HTA) Evaluarea n dinamic a tensiunii arteriale diurne

    Tensiunea arterial sistolic prezint modificri semnificative n intervalul diurn (ora 6.00 ora 22.00).

    Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%)TENSIUNEA SISTOLICA DIURNA

    FARA HTA CU HTA

    66.

    15 6.3

    6.45 7

    7.15 7.

    37.

    45 88.

    15 8.3

    8.45 9

    9.15 9.

    39.

    45 1010

    .15

    10.3

    10.4

    5 1111

    .15

    11.3

    11.4

    5 1212

    .15

    12.3

    12.4

    5 1313

    .15

    13.3

    13.4

    5 1414

    .15

    14.3

    14.4

    5 1515

    .15

    15.3

    15.4

    5 1616

    .15

    16.3

    16.4

    5 1717

    .15

    17.3

    17.4

    5 1818

    .15

    18.3

    18.4

    5 1919

    .15

    19.3

    19.4

    5 2020

    .15

    20.3

    20.4

    5 2121

    .15

    21.3

    21.4

    5 22

    ORA

    110

    112

    114

    116

    118

    120

    122

    124

    126

    128

    130

    132

    134

    136

    Val

    ues

    mea

    ns s

    ysto

    lic

    Fig.6. Valorile medii ale TAS diurne n funcie momentul msurrii

    Hipertensiunea arterial n diabetul zaharat tip 1 - REZUMAT

    12

    Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%)TENSIUNEA DIASTOLICA DIURNA

    Fara HTA Cu HTA

    66.

    15 6.3

    6.45 7

    7.15 7.

    37.

    45 88.

    15 8.3

    8.45 9

    9.15 9.

    39.

    45 1010

    .15

    10.3

    10.4

    5 1111

    .15

    11.3

    11.4

    5 1212

    .15

    12.3

    12.4

    5 1313

    .15

    13.3

    13.4

    5 1414

    .15

    14.3

    14.4

    5 1515

    .15

    15.3

    15.4

    5 1616

    .15

    16.3

    16.4

    5 1717

    .15

    17.3

    17.4

    5 1818

    .15

    18.3

    18.4

    5 1919

    .15

    19.3

    19.4

    5 2020

    .15

    20.3

    20.4

    5 2121

    .15

    21.3

    21.4

    5 22

    ORA

    66

    68

    70

    72

    74

    76

    78

    80

    82

    84

    Val

    ues

    mea

    ns d

    iast

    olic

    Fig.7. Valorile medii ale tensiunii diastolice diurne n funcie de momentul msurrii

    Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%)TENSIUNEA ARTERIALA MEDIE - diurna

    Fara HTA Cu HTA

    66.

    15 6.3

    6.45 7

    7.15 7.

    37.

    45 88.

    15 8.3

    8.45 9

    9.15 9.

    39.

    45 1010

    .15

    10.3

    10.4

    5 1111

    .15

    11.3

    11.4

    5 1212

    .15

    12.3

    12.4

    5 1313

    .15

    13.3

    13.4

    5 1414

    .15

    14.3

    14.4

    5 1515

    .15

    15.3

    15.4

    5 1616

    .15

    16.3

    16.4

    5 1717

    .15

    17.3

    17.4

    5 1818

    .15

    18.3

    18.4

    5 1919

    .15

    19.3

    19.4

    5 2020

    .15

    20.3

    20.4

    5 2121

    .15

    21.3

    21.4

    5 22

    ORA

    84

    86

    88

    90

    92

    94

    96

    98

    100

    102

    Val

    ues

    Fig.8. Valorile medii ale tensiunii arteriale medii diurne n funcie de momentul msurrii

    (cu HTA/fr HTA)

    Analiza statistic a relevat faptul c exist variaii semnificative statistice pe parcursul perioadei diurne (active) att pentru tensiunea arterial sistolic, ct i pentru tensiunea arterial diastolic i medie. Se constat valori tensionale crescute n primele ore ale dimineii, cu increment mai accentuat n cazul pacienilor cu HTA. Este cunoscut faptul c infarctul miocardic i accidentul vascular cerebral sunt mai frecvente n primele ore ale dimineii. n lotul studiat valori tensionale crescute au fost nregistrate n intervalul orar 5 9.

  • Hipertensiunea arterial n diabetul zaharat tip 1 - REZUMAT

    13

    Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%)FRECVENTA CARDIACA DIURNA

    Fara HTA Cu HTA

    1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61

    ORA

    64

    66

    68

    70

    72

    74

    76

    78

    80

    82

    84

    86

    88

    90

    Val

    ues

    Fig.9. Valorile medii ale frecvenei cardiace diurne n funcie de momentul msurrii

    Frecvena cardiac diurn nu a prezentat diferene semnificativ statistic n funcie de statusul hipertensiv / nonhipertensivi. Neuropatia diabetic autonom este o complicaie tardiv i un factor de risc important pentru mortalitate. Maser i colaboratorii a demonstrat o corelaie puternic ntre neuropatia autonom cardiac i creterea riscului de mortalitate [24]. Prevalena neuropatiei autonome cardiace printre pacienii cu diabet zaharat tip 1 cu o vechime de cel puin 10 ani este crescut. Magnitudinea fluctuaiilor frecvenei cardiace este modulat de sistemul nervos autonom. Variabilitatea frecvenei cardiace este considerat cel mai precoce indicator pentru disfuncia cardiac autonom [25]. n populaia general, ritmul circadian al balanei simpatovagale este reprezentat de o predominan simpatic pe parcursul zilei i o predominan parasimpatic pe parcursul nopii. Hjalmarson a demonstrat c variaia diurn este alterat la pacienii cu diabet zaharat tip 1 care au suferit infarct miocardic, demonstrnd o scdere n cursul dimineii i un procent ridicat n cursul serii [26]. Prevenia total a neuropatiei autonome la pacientul diabetic nu este posibil [27]. Indici ca variabilitatea frecvenei cardiace pot evalua i caracteriza variaia n activitatea simpatic i parasimpatic. Astfel, detecia precoce a disfunciei autonome i utilizarea unei metode adecvate de abordare pentru a mbunti alterarea sistemului nervos autonom, este de importan vital. Deoarece disfuncia autonom cardiac este asociat cu creterea mortalitii, strategii terapeutice care s ncetineasc progresia i s reduc frecvena cardiac (alfa sau betablocante i agoniti parasimpatici) pot reprezenta soluia.

    Evaluarea n dinamic a tensiunii arteriale nocturne Tensiunea arterial sistolic nocturn

    Se remarc faptul c tensiunea sistolic nocturn prezint o evoluie descresctoare semnificativ, aspect evideniat de evoluia curbei privind valorile medii ale tensiunii sistolice n perioada nocturn. Scderea semnificativ are loc n prima parte a intervalului 22.00h-0.00h.

    Hipertensiunea arterial n diabetul zaharat tip 1 - REZUMAT

    14

    Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%)Tensiunea arteriala sistolica nocturna

    22.1

    5

    22.3

    22.4

    5 23

    23.1

    5

    23.3

    23.4

    5 0

    0.3 1

    1.3 2

    2.3 3

    3.3 4

    4.3 5

    5.3

    ORA

    100

    105

    110

    115

    120

    125

    130

    135

    Val

    ues

    Fig.10. Valorile medii ale TAS nocturne n funcie momentul msurrii vs.

    prezena /absena HTA Tensiunea diastolic nocturn

    Se remarc faptul c tensiunea diastolic nocturn prezint o evoluie descresctoare parial semnificativ, aspect evideniat de evoluia curbei privind valorile medii ale tensiunii diastolice n perioada nocturn. Scderea semnificativ are loc n prima parte a intervalului 22.00h-22.45h, valori ce sunt semnificativ mai ridicate comparativ cu valorile nregistrate dup ora 23.00h. Se mai remarc de asemenea faptul c dup ora 5.00h dimineaa valorile tensiunii diastolice tind s creasc uor.

    Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%)Tensiunea arteriala diastol ica nocturna

    Fara HTA Cu HTA2

    2.15

    22.3

    22.4

    5 23

    23.1

    5

    23.3

    23.4

    5 0

    0.3 1

    1.3 2

    2.3 3

    3.3 4

    4.3 5

    5.3

    ORA

    60

    62

    64

    66

    68

    70

    72

    74

    76

    78

    80

    Val

    ues

    Fig.11. Valorile medii ale TAD nocturne n funcie momentul msurrii vs. prezena

    /absena HTA Tensiunea medie nocturn

    Tensiunea arterial medie rmne aproximativ constant ncepnd cu ora 23.00h pn la ora 5.00h. Modificri semnificative ale valorilor tensiunii medii

  • Hipertensiunea arterial n diabetul zaharat tip 1 - REZUMAT

    15

    sunt semnalate n intervalul 22.00h-23.00h comparativ cu celelalte valori i de asemenea ntre valorile cuprinse n intervalul 23.00h-5.00h i cele nregistrate dup ora 5.00h. Tabelul urmtor (analiz n pereche - analiz Post-hoc) evideniaz clar momentele de timp ntre care apar diferene semnificative pe parcursul intervalului nocturn studiat.

    Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%)Tensiunea arteriala medie nocturna

    Fara HTA Cu HTA

    22.15 22.45 23.15 23.45 0.3 1.3 2.3 3.3 4.3 5.3

    ORA

    76

    78

    80

    82

    84

    86

    88

    90

    92

    94

    96

    Val

    ues

    Fig.12. Valorile medii ale tensiunii arteriale medii nocturne n funcie momentul msurrii

    vs.prezena /absena HTA

    La evaluarea iniial Tad medie nocturn i diurn i Tas medie nocturn a fost semnificativ mai mare n grupul pacieniilor cu hipertensiune arterial. Un profil anormal al TA nocturne este descris n funcie de raportul TA nocturn/diurn. Ca marker al progresiei spre microalbuminuriei profilul normal tensional nocturn are o valoare predictiv negativ de 84-91%, indicnd un risc sczut. Este important de determinat dac HTA nocturn apare naintea microalbuminuriei sau simultan n vederea stabilirii riscului progresiei nefropatiei, tiind c aceast boal este influenat de valorile tensionale mai mult dect de valorile glicemiei [23].

    ntr-un studiu publicat n 2002, Lurbe i colab. au demonstrat c la pacieni cu DZ tip 1 cu cretere a tensiunii arteriale sistolice nocturne se observ o predispoziie spre microalbuminurie. n contrast la pacienii cu scdere tensional normal n cursul nopii progresia spre microalbuminurie este puin probabil [1]. Valoarea predictiv pozitiv a profilului tensional nocturn anormal pentru progresia spre microalbuminurie a fost de 22% la evaluarea iniial i 32% la evaluarea final. Analiza statistic a indicat c riscul progresiei spre microalbuminurie difer semnificativ la pacienii cu profil tensional nocturn normal fa de pacienii cu profil tensional nocturn anormal. eci riscul microalbuminuriei, marker al bolii renale n DZ tip 1 este foarte jos la pacienii care rmn normotensivi. O cretere a tensiunii arteriale sistolice nocturne se pare c este prima manifestare detectabil a tulburrilor de reglare a TA n DZ tip 1. O cretere precoce a TA nocturne poate

    Hipertensiunea arterial n diabetul zaharat tip 1 - REZUMAT

    16

    avea un rol cheie n depistarea nefropatiei diabetice. Creterea TA, la nceput numai a TAS, n timpul somnului influeneaz circulaia glomerular determinnd modificri hemodinamice intrarenale cu evoluie spre microalbuminurie i distrucie a structurii [28].

    Dac creterea tensional nocturn, manifestat ca HTA nocturn determin microalbuminurie, aceast observaie este util ca un marker potenial al nefropatiei i poate furniza un raionament pentru tratamentul persoanelor susceptibile naintea instalrii microalbuminuriei.

    Frecvena cardiac nocturn Frecvena cardiac nocturn prezint modificri semnificative pe

    perioada nocturn Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%)

    Frecventa cardiaca nocturna

    Fara HTA Cu HTA

    22.15 22.45 23.15 23.45 0.3 1.3 2.3 3.3 4.3 5.3

    ORA

    60

    62

    64

    66

    68

    70

    72

    74

    76

    78

    80

    Val

    ues

    Fig.13. Valorile medii ale frecvenei cardiace nocturne n funcie momentul msurrii vs.

    prezena /absena HTA V.2. Indexul diurn Unul dintre aspectele unice ale monitorizrii ambulatorii ale TA este

    abilitatea de a nregistra variaiile diurne ale TA.

    Dipper

    32.5%

    Non-dipper

    67.5%

    Dipper

    Non-dipper

    Indexul diurn (%)

    Fig.14. Indexul diurn (%)

    Un aspect important este semnificaia patologic a acestor aspecte i relevana lor clinic. Sunt cteva ci poteniale prin care aspectul nondipping poate modifica prognosticul. Prima, dac presiunea diurn este utilizat ca nivel de

  • Hipertensiunea arterial n diabetul zaharat tip 1 - REZUMAT

    17

    referin, nondipperii prin definiie sunt expui la o TA crescut care poate determina afectri ale organelor int. n al doilea rnd nondipperii vor avea o scdere modest a TA fa de dipperi. O cretere excesiv matinal are semnificaie patogenic deci, avnd n vedere acest criteriu, non-diperri ar trebui s fie printre cei cu risc crescut [29]. n al treilea rnd, dac o scdere excesiv a TA nocturne este asociat cu afectri ischemice ale diferitelor organe, nondipperii sunt mai puin expui la acestea dect dipperii. Valorile medii ale indexului diurn sunt semnificativ mai mici n cazul pacienilor cu HTA (p=0.03643, F=4.477, 95%CI). Valorile medii ale indexului sistolic diurn sunt semnificativ mai mici n cazul pacienilor cu HTA (p=0.015, F=4.04, 95%CI). Valorile medii ale indexului diurn diastolic sunt semnificativ mai mici n cazul pacienilor cu HTA (p=0.01186, F=4.04, 95%CI).

    Se constat c n cazul pacieniilor cu diabet zaharat tip 1 hipertensivi, predomin profilul tensional nondipper. Cea mai precoce modificare a tensiunii arteriale ambulatorii descris la pacienii cu diabet zaharat tip 1 normotensivi i normoalbuminurici este diminuarea scderii fiziologice a valorilor tensionale n cursul nopii, fenomen numit non-dipper. Fenomenul non-dipper n diabetul zaharat tip 1 poate fi interpretat astfel: este considerat o manifestare precoce a neuropatiei diabetice vegetative i

    const n meninerea pe timpul nopii a tonusului simpatic la niveluri ridicate, apropiate celor diurne, spre deosebire de subiecii de control, la care se constat predominana nocturn a activitii parasimpatice pe fondul scderii fiziologice a tonusului simpatic.

    pe baza unui studiu de metaanaliz se presupune c la persoanele cu DZ tip 1 i nefropatie incipient creterea TA nocturne duce la apariia microalbuminuriei. Pe de alt parte cele dou condiii pot aprea concomitent [30].

    este important de determinat dac HTA nocturn apare naintea microalbuminuriei sau simultan n vederea stabilirii riscului progresiei nefropatiei, tiind c aceast boal este influenat de valorile tensionale mai mult dect de valorile glicemiei.

    V.3. Impactul hiperbaric (LOAD) sistolic, diastolic, total Distribuia valorilor tensionale LOAD sistolica i diastolic este

    neomogen, nregistrndu-se o frecven mare a cazurilor pentru valori cuprinse n intervalul 20-40 i 80-100 mmHg x h/24h pentru LOAD sistolica respectiv 10-20, 30-40 i 80-90 mmHg x h/24h pentru LOAD diastolic. Impactul hiperbaric sistolic diurn nu prezint diferene semnificative la pacienii cu hipertensiune arterial comparativ cu cei fr hipertensiune arterial (F=1.66, p=0.20, p>0.05, 95%CI). Sunt remarcate ns valori mai mari la pacienii ce prezint HTA. Impactul hiperbaric sistolic nocturn prezint diferene semnificative la pacienii cu hipertensiune arterial comparativ cu cei fr hipertensiune arterial (F=5.85, p=0.017, p0.05, 95%CI). Valoarea maxim a impactului hiperbaric diastolic nocturn n cazul pacienilor cu tensiune arterial este semnificativ mai mare comparativ cu valoare maxim nregistrat la pacienii fr tensiune arterial. Impactul hiperbaric diastolic nocturn prezint diferene semnificative la pacienii cu hipertensiune arterial comparativ cu cei fr hipertensiune arterial (F=4.69, p=0.032, p

  • Hipertensiunea arterial n diabetul zaharat tip 1 - REZUMAT

    19

    V.4. Index hipertensiv (PTE) n lotul studiat 16.2% dintre pacieni au prezentat pe parcursul a 24 ore de monitorizare un procent de peste 25% dintre valori ale tensiunii sistolice peste limita normal, n timp ce 83.8% dintre pacieni au prezentat mai puin de 25% dintre valori peste limita normal. Valorile indexului hipertensiv (PTE) sistolic la pacienii cu hipertensiune arterial (16.46%) sunt semnificativ mai mari comparativ cu pacienii fr tensiune arterial (8.91%) (p=0.009, F=6.93, 95%CI)

    n lotul studiat 10.5% dintre pacieni au prezentat pe parcursul a 24 ore de monitorizare un procent de peste 25% dintre valori ale tensiunii diastolice peste limita normal n timp ce 89.5% dintre pacieni au prezentat mai puin de 25% dintre valori peste limita normal.

  • Hipertensiunea arterial n diabetul zaharat tip 1 - REZUMAT

    21

    arterial msurat obiectiv cu ABPM, este mrit la pacienii cu vechime de pn la 15 ani a diabetului zaharat tip 1, aparent normotensivi, am selectat un sublot de 112 pacieni fr diagnostic anterior documentat de hipertensiune arterial.

    Dintre cei 112 pacieni cu diabet zaharat tip 1, 62 erau de sex masculin i 50 de sex feminin. Vrsta medie a subiecilor a fost de 38,3 11 ani, cu variaii ntre 18 i 50 ani. Vechimea DZ a variat ntre 5 i 15 de ani, cu o medie de 12,96 3,92 ani. Din cei 112 de pacieni, 49 au prezentat valori tensionale crescute la determinarea clinic cu tensiometrul aneroid, valori care s-au ncadrat n gradul I al HTA (TA sistolic

  • Hipertensiunea arterial n diabetul zaharat tip 1 - REZUMAT

    23

    analiza n dinamic a tensiunii arteriale vs. Glicemie. Mai multe studii au demonstrat c nu exist corelaii semnificativ statistic ntre hiperinsulinemie i creterea TA. Peters et al. au demonstrat c aceast cretere a TA matinale nu este determinat de hiperinsulinemie, ci de creterea nivelului catecolaminelor serice. Un argument mpotriva rolului insulinei vine i din studiile pe pacieni cu insulinom. La fel ca i pacienii cu insulinom i spre deosebire de diabeticii tip 2, pacienii cu DZ 1 au hiperinsulinemie care nu este dat de insulinorezisten [36].

    Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%)Tensiunea sistoloca

    Fara HTA: F(12,327) = 1.5476, p = 0.1058Cu HTA: F(12,345) = 2.0748, p = 0.0180

    Include condition: interval_a>=6 and interval_a=6 and interval_a

  • Hipertensiunea arterial n diabetul zaharat tip 1 - REZUMAT

    25

    Colesterolul total Exist o corelaie semnificativ ntre tensiunea sistolic, diastolic i cea medie cu valorile colesterolului total (r>0.7, p

  • Hipertensiunea arterial n diabetul zaharat tip 1 - REZUMAT

    27

    creterea valorilor trigliceridelor. Hipertrigliceridemia influeneaz n sens negativ profilul tensional n diabetul zaharat tip 1. Spre deosebire de ceilali parametri lipidici, trigliceridele sunt variabile mai dinamice, fiind mai susceptibile la variaii mari n funcie de alimentaia pacientului. Rezultatele prezentate arat c anomaliile metabolismului lipidic influeneaz profilul tensional n diabetul zaharat tip 1. Diferene semnificative statistic apar n principal n cazul parametrilor tensiunii arteriale sistolice, dar i diastolice. Indexul diurn i presiunea diferenial au o importan deosebit n cazul afectrii organelor int. Valorile extreme nu ofer nici un fel de informaii utile n aprecierea gravitii bolii.

    VI.2.2. Metabolismul proteic Patogenia hipertensiunii arteriale este una complex i multifactorial. Pe

    lng factorii cunoscui (genetici, hemodinamici,neurogeni, sodiul, factorii endocrini i umorali, reactivitatea vascular), cercetarea fundamental vine cu studii ce dovedesc existena de influene patogenice ale metabolismului proteinelor pentru HTA.

    Acidul uric Experimente recente i numeroase studii clinice care ncearc s

    demonstreze implicarea acidului uric n patogenia HTA. Modele experimentale pe om arat relaia invers proporional ntre acidul uric, oxidul nitric i vasodilataia dependent de acetilcolin [51] i mbuntirea funciei endotelial prin tratamentul cu Allopurinol al bolnavilor cu insuficien cardiac congestiv sau diabet [52]. Acidul uric nu prezint diferene semnificative ntre pacienii cu hipertensiune arterial comparativ cu cei fr hipertensiune arterial (F=3.52, p=0.0608, 9%%CI). Se remarc ns o uoar cretere a valorilor acidului uric la pacienii cu hipertensiune arterial. Hiperuricemia se observ frecvent la pacienii hipertensivi netratai i s-a dovedit c aceasta se coreleaz cu existena nefrosclerozei [53]. Exist o corelaie semnificativ ntre tensiunea sistolic, diastolic i cea medie i valorile acidului uric (r>0.5, p

  • Hipertensiunea arterial n diabetul zaharat tip 1 - REZUMAT

    29

    Exist o corelaie semnificativ ntre impactul hiperbaric sistolic i valorile creatininei (r>0.7, p

  • Hipertensiunea arterial n diabetul zaharat tip 1 - REZUMAT

    31

    monitorizarea persoanelor cu diabet zaharat. Datele prezentate sugereaz n mod clar c valoarea HbA1c se coreleaz cu momentul apariiei i cu aspectul hipertensiunii n diabetul zaharat tip 1.

    VI.3. Complicaii cronice specifice diabetului zaharat MACROANGIOPATIA Complicaiile macroangiopatice se ntlnesc mai rar n diabetul zaharat tip

    1 comparativ cu diabetul tip 2 unde reprezint cauza major de deces. Principalele forme de macroangiopatie sunt reprezentate de cardiopatia ischemic, accidentul vascular cerebral i arteriopatia obstructiv cronic a membrelor inferioare. Complicaiile macroangiopatice au avut o frecven de 19,3% n lotul studiat, aceasta fiind n special reprezentat de AOMI (10.5%), boal coronarian 6% i AVC 2.8%.

    Profilul tensional i afectarea cardiovascular n diabetul zaharat tip 1 angina pectorala, arteriopatie obliterant, AVC (macroangiopatie)

    Rezultatele testului neparametric Chi-ptrat (Pearson) demonstreaz prezena unei asocieri semnificative ntre HTA i macroangiopatie (2=43.9, p=0.00, p>0.05, 95%CI). Riscul pe care l prezint pacienii cu HTA pentru macroangiopatie este de 2.76 ori mai mare comparativ cu pacienii ce nu prezint hipertensiune arterial (p

  • Hipertensiunea arterial n diabetul zaharat tip 1 - REZUMAT

    33

    Fr nefropatie Stadiul II Stadiul III Stadiul IVHTA absent 71.43% 0% 28.57% 0%HTA prezenta 41.67% 4.17% 27.08% 27.08%

    71.43%

    0%

    28.57%

    0%

    41.67%

    4.17%

    27.08% 27.08%

    10%0%

    10%20%30%40%50%60%70%80%

    Nefropatie vs. HTA HTA absent HTA prezenta

    Fig.23. HTA vs. nefropatie

    Hipertensiunea arterial este mai frecvent ntlnit la pacienii cu afectare renal mai sever. Rezultatele obinute sunt asemntoare datelor din literatur, care au demonstrat c tensiunea arterial crete pe msur ce funcia renal se deterioreaz [67,68]. Valorile tensiunii sistolice i diastolice sunt semnificativ mai mari la pacieni cu nefropatie, valoarea statisticii F i a nivelului de semnificaie a testului ANOVA susin aceast concluzie. Hipertensiunea arterial i microalbuminuria sunt considerai factori majori de risc cardiovascular la pacientul tnr cu diabet zaharat tip 1. Lipsa de scdere nocturn a TA, observat la analiza profilului tensional circadian, ar putea fi un factor de risc adiional pentru progresia nefropatiei diabetice.

    NEUROPATIA DIABETIC Neuropatia periferic este cea mai frecvent complicaie a diabetului

    zaharat i apare precoce n evoluia bolii. Aproximativ 20% dintre pacienii cu diabet zaharat tip 1 au neuropatie clinic manifest dup 10 ani de evoluie a bolii. n cazuistica analizat s-a constatat c neuropatia periferic s-a corelat semnificativ statistic cu prezena HTA. Riscul pe care l prezint pacienii cu HTA pentru polineuropatie periferic este de 2.29 ori mai mare comparativ cu pacienii ce nu prezint hipertensiune arterial (p

  • Hipertensiunea arterial n diabetul zaharat tip 1 - REZUMAT

    35

    Normoponderali Supraponderali Obezitate gr.I Obezitate gr.IIHTA absent 71.12% 64.71% 47.50% 60%HTA prezenta 28.88% 35.29% 52.50% 40%

    71.12% 64.71%

    47.50%

    60%

    28.88%35.29%

    52.50%

    40%

    20%10%0%10%20%30%40%50%60%70%80%

    Obezitate vs. HTA HTA absent HTA prezenta

    Fig.24. Repartiia cazurilor n funcie de gradul de obezitate vs. HTA

    Exist o asociere semnificativ ntre obezitate i hipertensiunea arterial aspect demonstrat att de valoarea statisticii Chi-ptrat (2=8.46, p=0.0372, 95%CI) ct i de coeficientul de corelaie neparametric (r=0.4548, p=0.01068, 95%CI) Rezultatele testului neparametric Chi-ptrat (Pearson) demonstreaz prezena unei asocieri semnificative ntre HTA i obezitate (2=4.51 p=0.03368, p>0.05, 95%CI). Riscul pe care l prezint pacienii obezi pentru HTA este de 1.62 ori mai mare comparativ cu pacienii ce nu sunt obezi (p

  • Hipertensiunea arterial n diabetul zaharat tip 1 - REZUMAT

    37

    Att tensiunea arterial sistolic diurn, ct i tensiunea arterial diastolic nocturn a fost mai mic la pacienii din primul grup.

    n funcie de controlul metabolic de durat, exprimat prin hemoglobina glicozilat (HbA1c) am mprit pacienii n 2 loturi: cu valori sub 7% (expresie a unui control glicemic bun) i cu valori peste 7% (expresia a dezechilibrului glicemic). Astfel, primul lot a cuprins 168 pacieni cu valoarea medie a HbA1c de 6,22 0,78%, iar n al doilea grup de 183 pacieni media HbA1c a fost de 7,65 0,65%. Analiza statistic a demonstrat c ntre obezitatea abdominal i HbA1c nu exist o corelaie semnificativ statistic, coeficientul de corelaie Pearson avnd o valoare mic [F(1,349) = 0.423425, p = 0.5157], dei indicele masei corporale a fost mai mare la pacienii cu diabet zaharat dezechilibrat.

    Rezultatele au artat n mod clar c indicii antropometrici au fost predictori buni pentru hipertensiunea arterial n diabetul zaharat tip 1. n special prezena obezitii de tip central, evaluat prin circumferina abdominal i indicele abdomino-fesier s-a asociat cel mai bine cu un risc crescut de apariie a hipertensiunii arteriale la pacienii cu DZ tip 1. Datele culese demonstreaz o corelaie pozitiv ntre valorile ridicate ale indicelui de mas corporal i valorile tensionale. Obezitatea de tip abdominal induce valori tensionale crescute, ceea ce adaug nc un factor de stres hemodinamic n condiiile dezechilibrului glicemic al pacientului cu diabet zaharat tip 1. Exist date n literatur care asociaz prezena obezitii abdominale, ca element sugestiv pentru insulinorezisten, cu prezena patologiei cardiovasculare la pacientul cu diabet zaharat tip 1 [70]. Insulinoterapia

    Diabetul zaharat tip 1 i HTA se asociaz, fapt demonstrat de mai multe trialuri clinice, iar hiperinsulinemia, consecin a insulinorezistenei poate fi considerat cauz de hipertensiune.

    Rezultatele monitorizrii continue a TA au fost diferite la pacienii cu DZ tip 1 care au primit tratament intensiv fa de cei cu terapie convenional cu insulin. Valorile tensiunii sistolice sunt semnificativ mai mari in insulinoterapia intensificat, rezult faptul c acestea difer semnificativ n funcie de schema de insulinoterapie. Valorile tensiunii diastolice sunt semnificativ mai mari in insulinoterapia intensificat, rezult faptul c acestea difer semnificativ n funcie de schema de insulinoterapie. Valorile MAP nu difer semnificativ n funcie de schema de insulinoterapie. Doza de insulin (uniti/kg) Exist o corelaie semnificativ ntre tensiunea sistolic, diastolic i cea medie i valorile dozei de insulin administrata (r=0.02, p>>0.05, 95%CI). Nu exist o corelaie semnificativ ntre indexul diurn i valorile dozei de insulin (r0.05, 95%CI). Creterea valorilor dozei de insulin duce la creterea valorilor indexului diurn. Exist o corelaie semnificativ ntre impactul hiperbaric sistolic i valorile dozei de insulin (r>0.6, p0.4, p

  • Hipertensiunea arterial n diabetul zaharat tip 1 - REZUMAT

    39

    VII.1. Profilul glicemic n studiu au fost inclui un sublot de 112 pacieni cunoscui cu diabet

    zaharat tip 1, cu o vechime a bolii de cel puin 5 ani, aflai n evidena Centrelor de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice Iai i Suceava. Pacienii au fost evaluai att din punct de vedere tensional (monitorizare continu a tensiunii arteriale) ct i glicemic (monitorizare glicemic continu) n mod simultan,timp de 24 ore, pentru a verifica dac pattern-ul tensional este reproductibil i influenat de controlul glicemic. n lotul de pacieni selectat, din punct de vedere al monitorizrii glicemice, am descris 3 perioade per pacient: perioada de hipoglicemie (valori < 70 mg/dl); perioada de normoglicemie (valori ntre 70 i 180 mg/dl); hiperglicemie (valori > 180 mg/dl). [31]

    n ceea ce privete numrul i procentul valorilor glucozei pe domenii glicemice n urma monitorizrii continue a glucozei (CGMS) distribuia numeric a valorilor glucozei interstiiale a artat predominant valori ntre 70 180 mg/dl (62.05%), urmate ca procent de valorile > 180 mg/dl (36.1%). Un procent mic a fost nregistrat de valorile < 70 mg/dl. (1.84)

    Episoade de hipoglicemie

    (valori < 70 mg/dl) 1.84%

    Episoade de normoglicemie

    (valori ntre 70 i 180mg/dl) 62.06%

    Episoade de hiperglicemie (valori > 180

    mg/dl) 36.10%

    Profil glicemic

    Fig.27. Repartiia n funcie de domeniul glicemic

    Durata episoadelor de hipoglicemie a fost n medie de 30 5,5 minute,

    durata medie a perioadei de hiperglicemie a fost de 6,44 0.92 ore, iar durata normoglicemiei a fost de 61,72 5,6 ore.

    Valorile medii ale glicemiei prezint diferene semnificative ntre cele dou grupuri de pacieni cu diabet zaharat tip 1. Astfel, pacienii ce prezint hipertensiune arterial au valori semnificativ mai mari ale glicemiei comparativ cu pacienii ce nu sunt hipertensivi.

    AAnnaalliizzaa nn ddiinnaammiicc aa tteennssiiuunniiii aarrtteerriiaallee vvss.. gglliicceemmiiee nn ddiiaabbeettuull zzaahhaarraatt ttiipp 11

    CCAAPPIITTOOLLUULL VVIIII

    Hipertensiunea arterial n diabetul zaharat tip 1 - REZUMAT

    40

    Categ. Box & Whisker Plot: Glicemie vs. HTAF = 11.0264, p = 0.0009;

    KW-H(1,686) = 11.9737, p = 0.0005

    Mean MeanSE MeanSD

    223.54

    247.09

    223.54

    247.09

    Fara HTA Cu HTA

    HTA

    120

    140

    160

    180

    200

    220

    240

    260

    280

    300

    320

    340

    360

    Glic

    emie

    223.54

    247.09

    Fig.28. Indicatorii statistici ai valorilor glicemiei vs. HTA

    Glicemia pre/postprandial Glicemie postprandial crete semnificativ comparativ cu glicemia preprandial.

    Categ. Box & Whisker Plot: GLICEMIE KW-H(1,6206) = 20.2940, p = 0.000007; F(1,6204) = 17.9896, p = 0.00002

    Mean MeanSE MeanSD

    178.7187.9

    178.7187.9

    Preprandial Postprandial

    MOMENT

    100

    120

    140

    160

    180

    200

    220

    240

    260

    280

    glic

    emie

    Fig.29. Valorile medii ale glicemiei n funcie momentul prandial al msurrii

    Glicemia pre/postprandial vs. HTA Categ. Box & Whisker Plot: Glicemia medie

    preprandial: F(1,4766) = 21.8358, p = 0.00000; KW-H(1,4768) = 43.4032, p = 0.0000postprandial F(1,1436) = 2.8180, p = 0.09340; KW-H(1,1438) = 6.3285, p = 0.0119

    glic

    emie

    Mean MeanSE MeanSD

    MOMENT preprandial

    173.7183.5

    173.7183.5

    fara HTA cu HTA80

    100

    120

    140

    160

    180

    200

    220

    240

    260

    280

    MOMENT postprandial

    184.6191.0

    184.6191.0

    fara HTA cu HTA

    173.7183.5 184.6

    191.0

    Fig.30. Valorile medii ale glicemiei n funcie de momentul prandial al msurrii

  • Hipertensiunea arterial n diabetul zaharat tip 1 - REZUMAT

    41

    Rezultatele studiului demonstreaz faptul c att preprandial (F=21.8, p1.85) i valoarea nivelului de semnificaie (p

  • Hipertensiunea arterial n diabetul zaharat tip 1 - REZUMAT

    43

    Glicemia n perioada nocturn vs. HTA Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%)

    Glicemia nocturna in dinamicaFara HTA F = 1.5290, p = 0.0349;Cu HTA F = 0.4381, p = 0.9965;

    fara HTA cu HTA2

    2.15

    22.3

    22.4

    5 2323

    .15

    23.3

    23.4

    5 00.

    15 0.3

    0.45 1

    1.15 1.

    31.

    45 22.

    15 2.3

    2.45 3

    3.15 3.

    33.

    45 44.

    15 4.3

    4.45 5

    5.15 5.

    35.

    45

    ORA

    150

    160

    170

    180

    190

    200

    210

    Val

    ues

    Fig.34. Valorile medii ale glicemiei nocturne

    n perioada nocturn valorile glicemiei scad semnificativ la pacienii fr hipertensiune arterial (F=1.52, p=0.034, 95%CI) n timp ce la pacienii cu hipertensiune arterial scderile nu sunt semnificative (F=0.43, p=0.99, 9%%CI).

    O ipotez original a studiului nostru a constituit-o investigarea relaiei dintre variabilitatea oscilaiilor glicemice i tensiunea arterial n diabetul zaharat tip 1. n concordan cu datele culese, Bode et al (2005) au observat c persoanele cu DZ tip 1 au variabilitate glicemic mai mare dect cele cu DZ tip 2 [72].

    Analiza statistic a demonstrat corelaii directe ntre aspectul profilului glicemic i prezena HTA n DZ tip 1. Perioadele de hiperglicemie se regsesc cel mai adesea postprandial. Studii care au utilizat monitorizarea CGMS au identificat, n mod similar episoade de hiperglicemie postprandial important, n ciuda glicemiei prandiale n inte terapeutice [73, 74] GLICEMIA DIURN N DINAMIC

    Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%)Valori le glicemiei diurne in dinamica - perioada de hipoglicemie

    F(1,1657) = 1.01594102, p = 0.436612430334

    fara HTAcu HTA

    66.

    15 6.3

    6.45 7

    7.15 7.

    37.

    45 88.

    15 8.3

    8.45 9

    9.15 9.

    39.

    45 1010

    .15

    10.3

    10.4

    5 1111

    .15

    11.3

    11.4

    5 1212

    .15

    12.3

    12.4

    5 1313

    .15

    13.3

    13.4

    5 1414

    .15

    14.3

    14.4

    5 1515

    .15

    15.3

    15.4

    5 1616

    .15

    16.3

    16.4

    5 1717

    .15

    17.3

    17.4

    5 1818

    .15

    18.3

    18.4

    5 1919

    .15

    19.3

    19.4

    5 2020

    .15

    20.3

    20.4

    5 2121

    .15

    21.3

    21.4

    5 22

    ORA

    40

    45

    50

    55

    60

    65

    70

    75

    80

    Val

    ues

    glic

    emie

    Fig.35. Valorile medii ale glicemiei diurne n perioada hipoglicemic

    Se remarc faptul c pe parcursul perioadei de hipoglicemie valorile glicemiei sunt mai ridicate la cei fr HTA n timp ce la pacienii cu HTA valorile glicemiei sunt mai sczute pe anumite intervale.

    Hipertensiunea arterial n diabetul zaharat tip 1 - REZUMAT

    44

    Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%)Valorile gl icemiei diurne in dinamica - perioada de normoglicemie

    F(1,1657) = 56.282835, p = 0.024118492413

    fara HTA cu HTA

    66.

    15 6.3

    6.45 7

    7.15 7.

    37.

    45 88.

    15 8.3

    8.45 9

    9.15 9.

    39.

    45 1010

    .15

    10.3

    10.4

    5 1111

    .15

    11.3

    11.4

    5 1212

    .15

    12.3

    12.4

    5 1313

    .15

    13.3

    13.4

    5 1414

    .15

    14.3

    14.4

    5 1515

    .15

    15.3

    15.4

    5 1616

    .15

    16.3

    16.4

    5 1717

    .15

    17.3

    17.4

    5 1818

    .15

    18.3

    18.4

    5 1919

    .15

    19.3

    19.4

    5 2020

    .15

    20.3

    20.4

    5 2121

    .15

    21.3

    21.4

    5 22

    ORA

    135

    140

    145

    150

    155

    160

    165

    170

    175

    Val

    ues

    glic

    emie

    Fig.36. Valorile medii ale glicemiei diurne n funcie momentul msurrii vs. HTA n

    perioada normoglicemic n perioada de normoglicemie pacienii cu HTA prezint valori ale glicemiei semnificativ mai mari, n timp ce n aceeai perioad pacienii fr HTA prezint valori ale glicemiei mai mici.

    Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%)Valori le glicemiei diurne in dinamica - perioada de hiperglicemie

    F(1,1657) = 61.5120673, p = 0.00026856

    fara HTA cu HTA

    66.

    15 6.3

    6.45 7

    7.15 7.

    37.

    45 88.

    15 8.3

    8.45 9

    9.15 9.

    39.

    45 1010

    .15

    10.3

    10.4

    5 1111

    .15

    11.3

    11.4

    5 1212

    .15

    12.3

    12.4

    5 1313

    .15

    13.3

    13.4

    5 1414

    .15

    14.3

    14.4

    5 1515

    .15

    15.3

    15.4

    5 1616

    .15

    16.3

    16.4

    5 1717

    .15

    17.3

    17.4

    5 1818

    .15

    18.3

    18.4

    5 1919

    .15

    19.3

    19.4

    5 2020

    .15

    20.3

    20.4

    5 2121

    .15

    21.3

    21.4

    5 22

    ORA

    200

    210

    220

    230

    240

    250

    Val

    ues

    glic

    emie

    Fig.37. Valorile medii ale glicemiei diurne n funcie momentul msurrii vs. HTA n

    perioada de hiperglicemie n cazul perioadei de hiperglicemie valorile glicemiei sunt semnificativ mai mari la pacienii cu HTA iar la cei fr HTA valorile glicemiei sunt mai mici. GLICEMIA N DIMANIC NOCTURN Analiza statistic a indicat o corelaie semnificativ ntre prezena HTA i oscilaiile glicemice. Pacienii hipertensivi au prezentat valori glicemice crescute atta diurn, ct i nocturn. Astfel apare impactul important al oscilaiilor glicemice asupra stresului hemodinamic preexistent.

  • Hipertensiunea arterial n diabetul zaharat tip 1 - REZUMAT

    45

    Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%)Valori le glicemiei nocturne in dinamica - perioada de hipoglicemie

    F(1,1657) = 1.165711293, p = 0.265955460

    fara HTA cu HTA

    2222

    .15

    22.3

    022

    .45 23

    23.1

    523

    .30

    23.4

    5 00.

    150.

    300.

    45 11.

    151.

    301.

    45 22.

    152.

    302.

    45 33.

    153.

    303.

    45 44.

    154.

    304.

    45 55.

    155.

    305.

    45

    ORA

    50

    60

    70

    80

    90

    100

    Val

    ues

    glic

    emie

    Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%)

    Valorile glicemiei nocturne in dinamica - perioada de normoglicemiciF(1,1657) =0.8247413, p = 0.819777638

    fara HTA cu HTA

    2222

    .15

    22.3

    022

    .45 23

    23.1

    523

    .30

    23.4

    5 00.

    150.

    300.

    45 11.

    151.

    301.

    45 22.

    152.

    302.

    45 33.

    153.

    303.

    45 44.

    154.

    304.

    45 55.

    155.

    305.

    45

    ORA

    80

    90

    100

    110

    120

    130

    140

    Val

    ues

    glic

    emie

    Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%)

    Valorile glicemiei nocturne in dinamica - perioada de hiperglicemieF(1,1657) = 1.4889953511, p = 0.0102210

    fara HTA cu HTA

    2222

    .15

    22.3

    022

    .45 23

    23.1

    523

    .30

    23.4

    5 00.

    150.

    300.

    45 11.

    151.

    301.

    45 22.

    152.

    302.

    45 33.

    153.

    303.

    45 44.

    154.

    304.

    45 55.

    155.

    305.

    45

    ORA

    180

    190

    200

    210

    220

    230

    240

    250

    260

    Val

    ues

    Fig.38. Valorile medii ale glicemiei nocturne n funcie momentul msurrii vs. HTA n

    perioada de hipoglicemie normoglicemie hiperglicemie

    Hipertensiunea arterial n diabetul zaharat tip 1 - REZUMAT

    46

    VII.2. Corelaia TA vs. Glicemie n funcie de momentul msurrii Corelaia TA vs. glicemie pre/postprandial

    Corelaiile dintre glicemie i parametrii tensionali sunt semnificative n perioada postprandial (r

  • Hipertensiunea arterial n diabetul zaharat tip 1 - REZUMAT

    47

    Corelaia glicemiei cu tensiunea diferenial Tensiunea diferenial nocturn prezint oscilaii importante pn la ora

    0.00h dup care valorile medii se menin aproximativ constante dar semnificativ mai mici comparativ cu cele din prima parte a intervalului nocturn (nainte de ora 0.00h). Indexul diurn Exist o corelaie semnificativ ntre indexul diurn i glicemia pacienilor, aspect ce demonstreaz o scdere a indexului diurn odat cu creterea valorilor glicemice (r=-0.427, p=0.21, 95%CI). Concret valorile ridicate ale glicemiei influeneaz semnificativ indexul diurn.

    Impactul hiperbaric Exist o corelaie direct semnificativ ntre valorile glicemiei i valorile load sistolic/diastolic. Exist o corelaie direct semnificativ ntre valorile glicemiei i valorile impactului hiperbaric sistolic/diastolic. Corelaia ntre glicemia nocturn i magnitudinea modificrilor nocturne ale Tas i Tad a fost foarte semnificativ. Aceast corelaie nalt demonstreaz nu numai c dezechilibrul glicemic al pacientului cu diabet zaharat tip 1 hipertensiv poate fi estimat pe baza magnitudinii scderii TA nocturne, ci indic i faptul c scderea important a TA nocturne este asociat cu un rspuns mai bun al aciunii insulinei postprandial. Recunoaterea asocierii HTA cu diabetul zaharat tip 1 a dus la ipoteza c modificrile metabolismului glucidic sunt implicate n HTA i complicaiile ei. Deoarece etiologia HTA este heterogen nu exist un criteriu sigur care s indice ce subgrup de hipertensivi va avea variabilitate glicemic accentuat. Identificarea unui astfel de subgrup ne poate ajuta s nelegem relaia dintre oscilaiile glicemice i hipertensiune i poate contribui la dezvoltarea unor strategii de viitor pentru a preveni complicaiile HTA. n acest studiu variabilitatea glicemic a avut prevalena mai mare la pacienii hipertensivi nondipperi. Magnitudinea dezechilibrului glicemic poate fi prezis de magnitudinea scderii tensionale nocturne. Aceste rezultate creeaz posibilitatea c o reducere a TA nocturne poate fi util pentru a stratifica gradul dezechilibrului glicemic la pacienii hipertensivi.

    Studii anterioare au demonstrat c hiperinsulinemia i activitatea simpatic alterat sunt implicate n apariia HTA eseniale i a complicaiilor ei [75].

    VII.3. Corelaia TA vs. hipoglicemie Dintre cele 198 momente n care a fost determinat hipoglicemie s-a constatat c acestea au constituit uneori momente consecutive (mai mult de 15 minute ct era intervalul dintre dou determinri) realizndu-se astfel perioade de hipoglicemie. Astfel, analiza a evideniat faptul c acestea au fost prezente la 14 pacieni (pentru un pacient s-au fcut 96 determinri pe parcursul a 24 ore). Cei 14 pacienii la care s-au nregistrat aceste episoade hipoglicemice au fost repartizai astfel: 9 cazuri de hipertensivi si 5 cazuri normotensivi. Riscul pentru hipertensiune este de 3.14 ori mai mare n timpul perioadei de hipoglicemie comparativ cu perioada de normoglicemie.

    Hipertensiunea arterial n diabetul zaharat tip 1 - REZUMAT

    48

    nregistrarea continu a tensiunii arteriale n timpul perioadei de hipoglicemie a relevat valori crescute att pentru TA sistolic, ct i pentru TA diastolic, valori considerate semnificativ statistice (p

  • Hipertensiunea arterial n diabetul zaharat tip 1 - REZUMAT

    49

    Analiza intervalului de hipoglicemie diurn Categ. Box & Whisker Plot: Tensiunea sistolica

    F = 12.0902, p = 0.003796;hipoglicemie diurna

    Mean MeanSE MeanSD

    117.00111.00

    127.67121.00

    133.00

    150.50161.00

    174.00 170.00

    117.00111.00

    127.67121.00

    133.00

    150.50161.00

    174.00 170.00

    mom 1mom 2

    mom 3mom 4

    mom 5mom 6

    mom 7mom 8

    mom 9

    interval hipoglicemic diurn

    60

    80

    100

    120

    140

    160

    180

    200

    220

    Tens

    iune

    a si

    stol

    ica

    117.00111.00

    127.67121.00

    133.00

    150.50161.00

    174.00 170.00

    Categ. Box & Whisker Plot: Tensiunea diastolica

    F = 15.3848, p = 0.001225;hipoglicemie diurna

    Mean MeanSE MeanSD

    75.00

    90.50

    104.00109.00

    103.00

    75.00

    90.50

    104.00109.00

    103.00

    mom 1 mom 2 mom 3 mom 4 mom 5

    interval hipoglicemic diurn

    50

    60

    70

    80

    90

    100

    110

    120

    130

    140

    150

    Tens

    iune

    a di

    asto

    lica

    75.00

    90.50

    104.00109.00

    103.00

    Categ. Box & Whisker Plot: Frecventa cardiacaF = 6.8323, p = 0.007473;

    hipoglicemie diurna

    Mean MeanSE MeanSD

    63.0066.00 67.00

    78.00

    91.00

    85.

    63.0066.00 67.00

    78.00

    91.00

    85.

    mom 1 mom 2 mom 3 mom 4 mom 5

    interval hipoglicemic diurn

    40

    50

    60

    70

    80

    90

    100

    110

    120

    Frec

    vent

    a ca

    rdia

    ca

    63.0066.00 67.00

    78.00

    91.00

    85.00

    Fig.40. Valorile medii ale parametrilor tensionali n intervalul de hipoglicemie

    diurn

    Analiza intervalului de hipoglicemie att n perioada nocturn ct i pe perioada diurn sunt semnalate creteri semnificative ale parametrilor tensionali aa cum este ilustrat i n figurile anterioare. Toate episoadele hipoglicemice au fost nsoite de modificri tensionale. Odat cu scderea rapid a glucozei plasmatice se produc o serie de rspunsuri adaptative cum ar fi eliberarea de catecolamine i creterea activitii cardiace, cu creterea tensiunii arteriale sistolice i diastolice, ceea ce conduce la un stres cardiovascular important.

    Studiul nostru este printre puinele din literatura de specialitate, care a urmrit rspunsul cardiovascular (n termeni de valori tensionale i frecven cardiac) la hipoglicemie n diabetul zaharat tip 1. Se constat c pacienii cu diabet zaharat tip 1 prezint o cretere semnificativ a valorilor tensionale sistolice i diastolice n timpul perioadei de hipoglicemie, care, mpreun cu creterea frecvenei cardiace, determin cretere important a debitului cardiac. Modificrile cardiovasculare n hipoglicemie au fost similare ca magnitudine, dar ntrziate la pacienii hipertensivi. Creterea activitii cardiace ca rspuns la hipoglicemie per se este diminuat la pacienii cu diabet zaharat tip 1. Cum era de ateptat rspunsul de contrareglare n acest studiu este modificat, manifestat prin modificri tensionale ample, dar cu moment de apariie la distan fa de debutul hipoglicemiei.

    Hipertensiunea arterial n diabetul zaharat tip 1 - REZUMAT

    50

    Modificri tensionale sunt att pe perioada de zi, ct i pe perioada nocturn, analiza statistic demonstrnd cretere tensionale mai accentuate pe perioada diurn la aceeai magnitudine a hipoglicemie.

    n concluzie, studiul demonstreaz o corelaie pozitiv ntre valorile sczute ale glicemiei i valorile tensionale. Durata i magnitudinea hipoglicemiei induce valori tensionale crescute, ceea ce adaug nc un factor de stres hemodinamic la pacientului cu diabet zaharat tip 1.

    VII.4. Corelaia TA vs. hiperglicemie

    Dintre cele 3882 momente n care a fost determinat hiperglicemie s-a constatat c acestea au constituit uneori momente consecutive (mai mult de 15 minute ct era intervalul dintre dou determinri) realizndu-se astfel perioade de hiperglicemie. Astfel, analiza a evideniat faptul c acestea au fost prezente la 67 pacieni (pentru un pacient s-au fcut 96 determinri). Cei 67 pacienii care au nregistrat aceste episoade hiperglicemie au fost repartizai astfel: 41 cazuri de hipertensivi si 26 cazuri normotensivi. Riscul pentru creterea valorilor tensionale n perioada de hiperglicemie este de 4.87 ori mai mare comparativ cu valorile tensionale din perioada de normoglicemie.

    Analiza intervalului de hiperglicemie nocturn Categ. Box & Whisker Plot: Tensiunea sistolica

    F = 10.4975, p = 0.00866;hiperglicemie nocturna

    Mean MeanSE MeanSD

    109.62112.90

    109.00

    116.00

    109.62112.90

    109.00

    116.00

    mom 1 mom 2 mom 3 mom 4

    interval hipoglicemic nocturn

    80

    90

    100

    110

    120

    130

    140

    Tens

    iune

    a si

    stol

    ica

    109.62112.90

    109.00

    116.00

    Categ. Box & Whisker Plot: Tensiunea diastolicaF = 11.0639, p = 0.003870;

    hiperglicemie nocturna

    Mean MeanSE MeanSD

    63.42 64.2666.93 68.04

    64.4263.42 64.2666.93 68.04

    64.42

    mom 1 mom 2 mom 3 mom 4 mom 5

    interval hipoglicemic nocturn

    45

    50

    55

    60

    65

    70

    75

    80

    85

    90

    Tens

    iune

    a di

    asto

    lica

    63.42 64.2666.93 68.04

    64.42

    Categ. Box & Whisker Plot: Frecventa cardiaca

    F = 13.9437, p = 0.00118;hiperglicemie nocturna

    Mean MeanSE MeanSD

    65.42 64.3866.00

    68.50

    65.42 64.3866.00

    68.50

    mom 1 mom 2 mom 3 mom 4

    interval hipoglicemic nocturn

    50

    55

    60

    65

    70

    75

    80

    85

    90

    95

    Frec

    vent

    a ca

    rdia

    ca

    65.42 64.3866.00

    68.50

    Fig.41. Valorile medii ale parametrilor tensionali n intervalul de hiperglicemie

    nocturn

  • Hipertensiunea arterial n diabetul zaharat tip 1 - REZUMAT

    51

    Analiza intervalului de hiperglicemie diurn Categ. Box & Whisker Plot: Tensiunea sistolica

    F = 5.0972, p = 0.00000;hiperglicemie diurna

    Mean MeanSE MeanSD

    112.7

    119.9

    126.3124.9128.7

    125.8128.0

    130.2130.1126.4127.9127.5

    131.0

    112.7

    119.9

    126.3124.9128.7

    125.8128.0

    130.2130.1126.4127.9127.5

    131.0

    mom 1mom 2

    mom 3mom 4

    mom 5mom 6

    mom 7mom 8

    mom 9mom 10

    mom 11mom 12

    mom 13

    interval hiperglicemic diurn

    90

    100

    110

    120

    130

    140

    150

    160

    Tens

    iune

    a si

    stol

    ica

    112.7

    119.9

    126.3124.9128.7

    125.8128.0

    130.2130.1126.4127.9127.5

    131.0

    Categ. Box & Whisker Plot: Tensiunea diastolicaF = 2.3304, p = 0.00000;

    hiperglicemie diurna

    Mean MeanSE MeanSD

    65.767.5 68.5

    66.1

    70.6 70.768.1

    74.172.3 72.9

    79.481.0

    65.767.5 68.5

    66.1

    70.6 70.768.1

    74.172.3 72.9

    79.481.0

    mom 1mom 2

    mom 3mom 4

    mom 5mom 6

    mom 7mom 8

    mom 9mom 10

    mom 11mom 12

    interval hiperglicemic diurn

    50

    55

    60

    65

    70

    75

    80

    85

    90

    95

    100

    Tens

    iune

    a di

    asto

    lica

    65.767.5 68.5

    66.1

    70.6 70.768.1

    74.172.3 72.9

    79.481.0

    Categ. Box & Whisker Plot: Frecventa cardiaca

    F = 2.3024, p = 0.00000;hiperglicemie diurna

    Mean MeanSE MeanSD

    66.1

    74.774.073.074.478.7

    76.278.677.0

    79.478.9

    89.284.8

    88.4

    83.9

    88.8

    82.7

    89.0

    66.1

    74.774.073.074.478.7

    76.278.677.0

    79.478.9

    89.284.8

    88.4

    83.9

    88.8

    82.7

    89.0

    mom

    1

    mom

    2

    mom

    3

    mom

    4

    mom

    5

    mom

    6

    mom

    7

    mom

    8

    mom

    9

    mom

    10

    mom

    11

    mom

    12

    mom

    13

    mom

    14

    mom

    15

    mom

    16

    mom

    17

    mom

    18

    interval hiperglicemic diurn

    50

    60

    70

    80

    90

    100

    110

    Frec

    vent

    a ca

    rdia

    ca

    66.1

    74.774.073.074.478.7

    76.278.677.0

    79.478.9

    89.284.8

    88.4

    83.9

    88.8

    82.7

    89.0

    Fig.42. Valorile medii ale parametrilor tensionali n intervalul de hiperglicemie

    diurn Analiza intervalului de hiperglicemie att n perioada nocturn ct i pe

    perioada diurn sunt semnalate creteri semnificative ale parametrilor tensionali aa cum este ilustrat i n figurile anterioare. De remarcat este faptul c n intervalele de hipoglicemie creterile parametrilor tensionali sunt mult mai mari comparativ cu creterile sesizate n perioada de hiperglicemie. Posibilitatea ca hiperglicemia s determine cretere tensional prin efectul osmotic per se nu trebuie exclus. Hiperglicemia acut induce, de asemenea, creterea agregrii plachetare i a vscozitii sangvine. Analiza a demonstrat o ntrziere semnificativ intre momentul debutului perioadei hiperglicemice i apariia modificrilor tensionale. Acest aspect poate fi explicat prin timpul necesar pentru ca hiperglicemia s activeze cile metabolice presupuse c ar media efectele vasculare: auto-oxidarea glucozei, calea poliol i a ciclooxigenazei. Toate aceste ci sunt strict asociate cu hiperglicemia i pot crete producerea de substane oxigen-reactive, n principal anioni superoxid, care inactiveaz oxidul nitric endogen [79]. Mai mult, concentraia plasmatic a insulinei poate atenua efectele vasculare ale hiperglicemiei, posibil prin abilitatea insulinei de a induce vasodilataie mediat de oxidul nitric [80].

    Hipertensiunea arterial n diabetul zaharat tip 1 - REZUMAT

    52

    VII.5. Corelaia TA vs. amplitudinea creterii glicemice (pre/postprandial) (CUT OF LEVEL)

    Tensiunea arterial, n mod normal, scade n perioada postprandial i atinge un minim ntre 30 i 60 minute postprandial. Giugliano et al. au demonstrat c hiperglicemia acut la subiecii normali determin creteri semnificative alte tensiunii arteriale sistolice i diastolice [81]. Pentru a defini relaia ntre excursiile glicemice postprandiale i tensiunea arterial n diabetul zaharat tip 1 am analizat n dinamic profilul tensional i profilul glicemic.

    Summary: Amplitudine glicemica

    Kolmogorov-Smirnov d=.07819, p> .20; Lilliefors p> .20Expected Normal

    -50 0 50 100 150 200X

  • Hipertensiunea arterial n diabetul zaharat tip 1 - REZUMAT

    53

    medie. De asemenea studiul demonstreaz prezena unei corelaii semnificative ntre amplitudinea glicemic i frecvena cardiac.

    Aspectul tensiunii arteriale n timpul hiperglicemiei postprandiale Creterile glicemice postprandiale au fost de 85.6 49.5 mg/dl

    [intervalul de variaie 11.28 188.7 mg/dl]). Curba ROC poate fi utilizat pentru a evalua eficacitatea unui biomarker n determinarea unei populaii bolnave i non-bolnave.

    Fig. 44. Curba ROC

    Residuals ( TA - Amplitudine) vs. observed Amplitudine

    cutt off level = 43.5

    0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200

    Amplitudine glicemica

    -140

    -120

    -100

    -80

    -60

    -40

    -20

    0

    20

    40

    60

    80

    100

    Res

    idua

    ls: T

    A -

    Am

    plitu

    dine

    glic

    emic

    a

    Fig.45. Valoarea rezidual n funcie de nivelul cut off level

    Pentru a evalua efectul modificrilor glicemice postprandiale asupra tensiunii arteriale, profilele glicemice postprandiale au fost mprite n 2 grupuri n funcie de maximul creterii glicemiei, punctul cutt of level demonstrat anterior (43.6 mg/dl). O scdere uoar, fiziologic a tensiunii arteriale sistolice ct i diastolice, dar fr semnificaie statistic a fost nregistrat la grupul cu o cretere mic a glicemiei postprandiale (pn la 43.6 mg/dl). Pe de alt parte n grupul cu cretere mai mare a glicemiei postprandiale s-a constatat creteri semnificativ statistice att a tensiunii arteriale sistolice ct i a tensiunii arteriale diastolice, valori crescute care s-au meninut pe parcursul perioadei hiperglicemice. (tabelul 5)

    Hipertensiunea arterial n diabetul zaharat tip 1 - REZUMAT

    54

    Tabelul 5. Modificri tensionale n timpul hiperglicemiei postprandiale Parametru Preprandial Postprandial p

    Tas 136,2 21,2 mm Hg 132,3 14,2 mm Hg ns Grup 1 (< 43.6 mg/dl) Tad 87,3 13,8 mm Hg 86,4 12,6 mm Hg ns

    Tas 132.1 17.7 mm Hg 148.6 26.4 mm Hg 43.6 mg/dl) Tad 73.4 14.3 mm Hg 82 12 mmHg

  • Hipertensiunea arterial n diabetul zaharat tip 1 - REZUMAT

    55

    normoalbuminurice (p=0.000) respectiv la cazurile cu microalbuminurie (p=0.000001). Nu s-au remarcat diferene semnificative ale clearanceului de creatinin ntre cazurile NA i microalbuminurice (p=0.410235, 95%CI). Rezultatul testului de corelaie Pearson demonstreaz existena relaiei inverse semnificative ntre clearance-ul de creatinin i proteinurie (r=-0.5, p

  • Hipertensiunea arterial n diabetul zaharat tip 1 - REZUMAT

    57

    Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%) Hb A1cFara HTA: F(2,229) = 0.9046, p = 0.4062; KW-H(2,232) = 2.4251, p = 0.2974Cu HTA: F(2,116) = 6.4329, p = 0.0022; KW-H(2,119) = 10.3109, p = 0.0058

    Fara HTA Cu HTA

    9.19.3

    9.9

    9.19.3

    9.9

    8.5

    9.9

    9.5

    8.5

    9.9

    9.5

    NAmicroalbuminurie

    macroalbuminurie7.5

    8.0

    8.5

    9.0

    9.5

    10.0

    10.5

    11.0

    11.5

    12.0

    Val

    ues

    9.19.3

    9.9

    8.5

    9.9

    9.5

    Fig.47. Valorile medii ale HbA1c n funcie HTA i microalbuminurie

    Expunerea prelungit a celulelor mezangiale la concentraii crescute de glucoz determin creterea expresiei transportorului specific de membran al glucozei