Hipertensiunea arterială endocrină de cauză adrenală

Definiţie:

Creşterea persistentă a valorilor TAs ≥ 140mmHg şi/sau a valorilor TAD ≥ 90mmHg la pacienţii care nu se află sub tratament antihipertensiv ( OMS, Societatea Internaţională de HTA din 1999); la pacienţii cu diabet zaharat sau cu insuficienţă renală > 130/80 mmHg.

În ţările dezvoltate HTA afectează unul din patru adulţi. Deşi în majoritatea cazurilor HTA este esenţială sau idiopatică la 15% din populaţia hipertensivă se poate identifica o cauză.

HTA secundară poate fi:

A) renală

B) endocrină

Există cel puţin 14 patologii endocrine în care HTA poate fi semnul clinic iniţial.

Diagnosticul HTA endocrine constituie pentru clinician oportunitatea de a asigura vindecarea chirurgicală sau obţinerea unui răspuns maxim la o farmacoterapie ţintită.

Cauzele endocrine ale HTA

I. Hipofizare: - Acromegalia - Boala Cushing

II. Tiroidiene: - Hipotiroidia - Hipertiroidia

III. Corticosuprarenale:- Sindromul Cushing- Hiperaldosteronismul primar- Hiperdeoxicorticosteronismul:* Hiperplazia adrenală congenitală prin: - deficit de 11 βhidroxilază

- deficit de 17 αhidroxilază*Tumori secretante de DOC* Rezistenţă primară la cortizol - Excesul aparent de

mineralocorticoizi(AME) (deficitul de 11β hidroxisteroiddehidrogenază) * genetic: AME tip I*dobândit

prin: -licorice sau ingestia de carbenoxolone(AME tip 1) - sindrom Cushing(AME tip 2)

IV. Medulosuprarenale: Feocromocitomul

V. Hipertensiunea exacerbată de sarcină

Boala Cushing

Defini ţie : o formă ACTH dependentă a sindromului suprarenometabolic; adenomul hipofizar secretant de ACTH.

Clinic : - semne ale sindromului timoral hipofizar - semne clinice de hipercorticism.

Investigaţii : - dotarea ACTH cu valori crescute - dozarea cortizolului cu valori crescute - test de inhibiţie cu dexametazonă - RMN craniu.

Tratament : chirurgical

Sindromul Cushing

Definiţie : afecţiunea endocrină caracterizată prin hiperfuncţia corticosuprarenalelor, ce interesează inegal zonele glomerulară, fasciculată şi glomerulară, mai accentuată fiind afectarea zonei fasciculate ce va determina o simptomatologie dominată de excesul de glucocorticoizi. Excesul de glucocorticoizi poate fi exogen(iatrogen) sau endogen.

Clinic : - vergeturi roşii violacei, acnee, hirsutism - obezitate facio-tronculară - sindrom hemoragipar- crize anginoase - colici renale - labilitate emoţională - HTA - HTA apare la 75% - 80% dintre pacienţii cu sindrom Cushing.

Investigaţii : - cortizolul liber urinar cu valori crescute - dozarea cortizolului salivar

- testul de inhibiţie cu dexametazonă - în excesul endogen mineralocorticoizii (aldosteronul,

DOC), renina sunt în limite normale, exceptând cazul tumorilor maligne adrenale când aldosteronul şi DOC pot fi crescute.

Tratament: - chirurgical,

- preoperator, tratament medicamentos cu agonişti ai receptorilor mineralocorticoizilor sau cu diuretice tiazidice.

Hiperaldosteronismul primar

Definiţie : sindromul determinat de hipersecreţia de aldosteron(şi alţi mineralocorticoizi) la nivel corticosuprarenal.

Cele două cele mai frecvente subtipuri de hiperaldosteronism primar sunt: adenomul secretant de aldosteron şi hiperaldosteronismul idiopatic bilateral.

O formă mai puţin frecventă este hiperplazia unilaterală (micro sau macronodulară) a zonei glomerulare.

Hiperaldosteronismul familial este de asemenea rar întâlnit şi are două forme, tipul I(aldosteronism remediabil cu glucocorticoizi) şi tipul II(apariţia familială a adenomului secretant de aldosteron sau hiperaldosteronism idiopatic sau ambele).

Clinic : - astenie musculară, crampe musculare - cefalee - palpitaţii - poliurie(nicturie), polidipsie - HTA.

HTA este de obicei moderată spre severă şi poate fi rezistentă la tratamentele antihipertansive obişnuite.

O serie de studii au demonstrat că pacienţii cu HTA prin hiperaldosteronism primar au un risc mai mare de a dezvolta leziuni cardiace (fibrilaţie atrială, stroke, infarct miocardic) şi renale decât alţi pacienţi hipertensivi.

Investigaţii : - activitatea reninei plasmatice, este supresată la majoritatea pacienţilor - raportul aldosteron plasmatic/activitatea reninei plasmatice cu valori crescute - testul de încărcare salină orală

- testul de încărcare salină perfuzie intravenoasă (lipsa supresiei aldosteronului plasmatic) - CT de suprarenale - ecocardiografia hipertrofie ventriculară stângă

Hiperaldosteronismul familial tip I(aldosteronism remediabil cu glucocorticoizi)

Este dobândit autozomal dominant; este extrem de rar(sub 1% din hiperaldosteronismul primar).

HTA se instalează precoce, este severă şi refractară la terapia antihipertensivă convenţională.

Complicaţiile cerebrovasculare(AVC hemoragic) asociate cu anevrism intracranian apar la 20% din pacienţi.

Investigaţii: - aldosteronul, 18OH cortizolul şi 18 oxicortizolul au valori crescute, - activitatea reninei plasmatice este scăzută

- teste genetice (11β OH).

Producţia de mineralocorticoizi este controlată de ACTH(şi nu de controlorul fiziologic angiotensina II).

Tratamentul cu glucocorticoizi poate supresa secreţia de aldosteron.

Hiperaldosteronism primar familial tip II

Este autozomal dominant.

Este mai frecvent decât tipul I, sub 2% din pacienţii cu hiperaldosteronism primar.

Testele genetice sunt negative.

Dexametazona nu supresează excesul de aldosteron.

Tratamentul urmăreşte prevenirea morbidităţii şi a mortalităţii asociate cu HTA, hipokaliemie şi afectare cardiovasculară.

Stabilirea etiologiei contribuie la stabilitea terapiei adecvate formei.

Tratamentul chirurgical, laparoscopic, se recomandă în cazul adenoamelor secretante de aldosteron.

Tratamentul farmacologic se adresează hiperaldosteronismului idiopatic şi hiperaldosteronismului familial tip I; constă în dietă hiposodată (< 100mEg/zi), menţinerea unei greutăţi optime, evitarea fumatului, exerciţiu fizic moderat, tratament cu Spironolactonă (25 – 400mg/zi), sau, Eplerenone( 2X25mg/zi)

Hiperdeoxicorticosteronismul

1. Hiperplazia adrenală congenitală prin deficit de:- 11β OH (tratament substitutiv cu glucocorticoizi)- 17α OH (tratament substitutiv cu glucocorticoizi).

2. Tumori secretante de deoxicorticosteron, de obicei de dimensiuni mari , maligne, unele asociind secreţie de androgeni (cu virilizare la femei) şi estrogeni (cu feminizare la bărbaţi); CT-ul de suprarenale confirmă diagnosticul pentru care se impune tratament chirurgical.

3. Rezistenţa primară la cortizol, o patologie de receptor, un sindrom familial rar.

Investigaţii :- valori crescute ale cortizolului (în absenţa Cushing-ului), - ACTH crescut.

Tratament cu : - dexametazonă (supresează ACTH-ul) şi cu - antagonişti ai receptorilor mineralocorticoizilor (Spironolactonă sau Eplerenone).

Sindromul de exces aparent de mineralocorticoizi(AME)

Este consecinţa alterării activităţii 11βHSD2 .

Din punct de vedere clinic asociază HTA, hipokaliemie, alcaloză metabolică.

Investigaţiile evidenţiază: - aldosteronul plasmatic scăzut - activitatea reninei plasmatice scăzută - cortizol plasmatic normal - raportul cortizol/cortizon în urină este crescut(de 10 ori faţă de valorile normale).

Carbenoxolone, indicat în tratamentul refluxului gastroesofagian, inhibă 11βHSD2 şi are ca efecte secundare HTA, retenţia de sodiu, alcaloză hipokalemică şi scăderea activităţii reninei plasmatice.

Tratamentul include : - antagonişti de receptori ai mineralocorticoizilor sau- dexametazonă ce supresează secreţia endogenă de cortisol.

Sindromul Liddle(transport ionic tubular renal anormal)

Este o afectare autozomal dominantă renală care pare să fie hiperaldosteronism primar cu HTA, hipokaliemie şi kaliurie inadecvată. Este consecinţa unor mutaţii în subunităţile β sau γ ale canalelor epiteliale de sodiu amilorid-sensibile ce are ca şi consecinţe creşterea reabsorbţiei sodiului, pierderea de potasiu, HTA şi hipokaliemie.

Investigaţii : - testele genetice sunt necesare - aldosteronul plasmatic este scăzut - activitatea reninei plasmatice este scăzută - raportul cortizon/cortizol în urină este normal.

Tratamentul cu spironolactonă sau dexametazonă este ineficient. Se recomandă terapia cu amilorid sau triamteren.

Concluzie:

Hipertensiunea arterială endocrină şi cea de cauză renală sunt principalele cauze de hipertensiune arterială secundară.

Identificarea cauzelor endocrine ale HTA va permite, prin terapia adecvată, normalizarea valorilor tensionale şi în consecinţă reducerea pe termen lung a riscului de morbiditate şi mortalitate cardiovasculară.