hipertensión y embarazo dr. jorge p. alfonzo guerra instituto de nefrología la habana 2003

Hipertensión y embarazo

Dr. Jorge P. Alfonzo GuerraInstituto de Nefrología

La Habana2003

EMBARAZO NORMAL

Sintesis de Prostacidina

ON

ANGIOTENSINA II

NOREPINEFRINA

ENDOTELINA

RESISTENCIA:

RVP TA

EMBARAZO NORMAL

VALORES ACEPTADOS DE LA TA

EMBARAZO NORMAL

VALORES ACEPTADOS DE LA TA

1er Trimestre

Sistólica 103 ± 11 mm/Hg

Diastólica 56 ± 10 mm/Hg

Hasta la semana 32

125 / 75 PAM 90 mm/Hg

Después de la semana 32

125 / 85 PAM 97 mm/Hg

EMBARAZO / HIPERTENSION

EPIDEMIOLOGIA

EMBARAZO / HIPERTENSION

EPIDEMIOLOGIA

Varia con

PRE - ECLAMPSIA

Embarazadas sin riesgos 1 %

Embarazadas con reisgos 2 - 22 %

• definición de HTA

• nivel de atención

• composición racial

• edad

HTA 6 - 10 % de embarazos

EMBARAZO / HIPERTENSION PRE - ECLAMPSIAEMBARAZO / HIPERTENSION PRE - ECLAMPSIA

• Responsable de 1/6 del total de la mortalidad materna

• Dobla la mortalidad perinatal

• 25 % de las hospitalizaciones por embarazos complicados

• Impacto del embarazo sobre:

- La enfermedad renal

- HTA cronica

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Colegio americano de obstetricia y ginecología

PRE - ECLAMPSIA - HIPERTENSIONPRE - ECLAMPSIA - HIPERTENSION

TAS en 30 mm/Hg

TAD en 15 mm/Hg

Aumento de la mortalidad perinatal

� PAM > 82 mm/Hg ( mitad embarazo )

� PAM > 92 mm/Hg ( inicio 3 trimestre )

TA > 125 / 75 mm/Hg ( antes 32 semanas )

TA > 125 / 85 mm/Hg ( después 32 semanas )

er

HTA RVP

PRE - ECLAMPSIA. HIPERTENSIONPRE - ECLAMPSIA. HIPERTENSION

AUMENTO DE LA MORTALIDAD PERINATALAUMENTO DE LA MORTALIDAD PERINATAL

1) PAM > 90 mmHg

2) Con el de 5 mmHg en la PAM

3) PAM a la mitad del embarazo > 82 mmHg

4) Al inicio de 3 trimestre PAM > 92 mmHger

PRE - ECLAMPSIAPRE - ECLAMPSIA

-HTA previa ( 10 / 1 ) - nulípara

- Diabetes mellitus - embarazo gemelar

- Enfermedad renal (20 / 1) - antecedentes famil.

- Mola hidatoforme - edad < en jovenes >

> 40 años

- obesidad

- síndrome antifosfolípido

- enfermedad vascular

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

Clasificación

1. Hipertensión asociada al embarazo (hipertensión crónica).

2. Hipertensión producida por el embarazo.• Pre-eclampsia-eclampsia• Pre-eclampsia superpuesta a HTA crónica• Hipertensión gestacional (HTA transitoria)

Committee on Terminology of the American College of Obstetric and

Gynecology (1972)

NIH Working Group on Hypertension in Pregnancy

Hipertensión y embarazoHipertensión y embarazo

Hipertensión asociada al embarazo (Hipertensión crónica)

Precede al embarazo

Puede ser de causa

• enfermedad renal

• endocrina

• otras menos frecuentes

primaria

secundaria


Elevación de la presión arterial con compromiso multiorgánico que ocurre

preferentemente en nulíparas con debut después de las 20 semanas, caracterizada

por proteinuria > 300mg/día, disfunción de células endoteliales, hipersensibilidad a sustancias presoras y alteraciones de la

coagulación.

Hipertensión producida por el embarazo

pre-eclampsia


Hipertensión producida por el embarazo

Eclampsia

Pre-eclampsia que se acompaña de convulsiones.


Hipertensión producida por el embarazo.

Pre-eclampsia superpuesta a HTA crónica.


La asociación de la HTA crónica con la pre-eclampsia.

Empeoramiento de la hipertensión con aparición de proteinuria > 300mg/día, hiperuricemia

> 5.5mg/dl y trombocitopenia.


• Gasto cardiaco. ( Variable )

• FSR ( 62 % )

• FG ( 84 % )

• Ac. Urico Plasmatico ( > 5.5 mg / 100 ml )

• brusco de peso

• Edema

• Permeabilidad capilar a las proteinas

• Retención de sodio

• Excreción Ca Urinario

• Volumen Plasmático Funcional

• Proteinuria ( < 500 mg/24 h )

Características GeneralesCaracterísticas Generales


Cambios variables del gasto cardiaco

FSR ( 62 % )

FG ( 84 % )

CARACTERISTICAS CARACTERISTICAS

PRE - ECLAMPSIA - CARACTERISTICASPRE - ECLAMPSIA - CARACTERISTICAS

Acido Urico Plasmático ( > 5.5 mg / 100 ml )

NO por en la producción

Hiperuricemia es :

- Indicador de FSR

- Aclaramiento uratos

HIPERURICEMIA COMO INDICE DE :

- severidad de la pre - eclampsia

- lesión histológica renal

- supervivencia fetal

AUMENTO DEL ACIDO URICOAUMENTO DEL ACIDO URICO

PRE - ECLAMPSIA PRE - ECLAMPSIA

CARACTERISTICASCARACTERISTICAS

Brusco de peso

Retención de Na

Edema ( cara y M. sup. )

( similitud al edema angioneurotico )

Cambios en la permeabilidad capilar a las proteinas

Calcio Urinario

Volumen Plasmático funcional


CLINICA CLINICA

INICIO INSIDIOSO

Cefalea

alteraciones visuales

dolor epigastrico

aprehensión

1 TRIMESTRE

patognomónico de mola hidatiforme

menos frecuente la toxemia en fumadoras ( ? )

er

Cuadro clínico más frecuente

Peso

Edema

HTA

PROTEINURIA

32 semanas

+ mujeres jovenes

+ nulíparas

+ viejas multíparas

+ otros factores de riesgo


CLINICA CLINICA

Acido Urico ( > 5.5 mg / dl )

+ / - Creatinina

Proteinuria ( < 500 mg / 24 h )

Anemia Hemolítica Microangiopática

� células rojas fragmentadas

� dehidrogenasa láctica

� trombocitopenia

ENZIMAS HEPATICAS


LABORATORIO LABORATORIO

Edema cara y manos

HTA Diastólica > Sistólica

FO. estrechamiento arteriolar seg.

edema retiniano

raro: exudado / hemorragias

Edema Pulmonar

SNC excitabilidad

toma de la conciencia.


EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO


PRINCIPALES COMPLICACIONESPRINCIPALES COMPLICACIONES

Trombocitopenia

Anemia Microangiopática con Hemolisis

Síndrome Hellp HTA

Hemolisis

Enzimas Hepáticas

Trombocitopenia

Hígado Graso Agudo

Insuficiencia Renal Aguda

Diabetes Insipidus Transitoria

TEORIAS FISIOPATOGENICASTEORIAS FISIOPATOGENICAS

Sensibilidad anormal de la capa muscular

de los vasos a las sustancias vasopresoras

Desequilibrio en la producción de

Prostaglandinas y Tromboxano A

Capacidad reducida de sintetizar ON

Respuesta inmunológica anormal de

la madre

Utero / Placenta

Madre

2

IsquemiaUtero - Placentaria

RespuestaInmunológica

Anormal

Activación Plaquetaria

Agregación Plaquetaria

Vasoespasmo Trombosis

Hipoperfusión Distal

Alteración del Endotelio Vascular

TXA

PGI 2

2

PGI

Fibronectina

F. Von WIL

Endotelina

ON

2

DISFUNCION CELULAS ENDOTELIALES

Sintesis de PGI

Acumulación de Lípidos

Fibronectina + Factor VIII

Endotelina (?)

ON (?)

HIPOPERFUSION UTERINA

ATEROSIS PLACENTARIA

FLUJO SANGUINEO UTERO - PLACENTARIO

SECRECION RENINA RENAL

EDEMA ANGIONEUROTICO

SENSIBILIDAD A LA

ANGIOTENSINAHTA

RESISTENCIA VASCULAR

AGREGACION PLAQUETARIA

TXA

DISTRES FETAL

SECRECION PRO-RENINA

UTERINA

SECRECION ALDOSTERONA

VOLUMEN PLASMATICO

DEPOSITO DE FIBRINA

CNS HIGADO HEMATOLOGICO RIÑÓN

HIPEREXCITABILIDADCONVULSIONES

HIGADOGRASO

TROMBOCITOPENINAHEMOLISISCOAGULOPATIA DECONSUMO

FG PROTEINURIA

REABSORCION DE SODIO

EDEMA

2

Ferris TF, 1995

HTA crónica y pre-eclampsia1. Consideraciones maternas:

• prevenir secuelas de una hipertensión severa (cardio y cerebrovascular).

• reducir la incidencia de pre-eclampsia sobreañadida.

2. Consideraciones fetales:

• disminuir pérdidas fetales.

• prevenir prematuridad.

• Prevenir el retardo del crecimiento fetal intra uterino.


Pre-eclampsia- repercusión sobre el feto

Embarazo normalHipertensión

crónica

Hipertensión crónica mas pre-

eclampsia

Muerte perinatal (%)

1.2 2.9* 10.8

Retardo crecimiento intra uterino

(%)

6.2 10.5* 35.0*

Prematuridad (%)

15.0 14.5 60.0*

(Rey & Courtier Am. J. Obst. Gynecology, 1994)


Datos clínicos a favor de laHTA-crónica en el embarazo.

• Mayor edad y multiparidad.• HTA presente ante de las 20 semanas o

pre-concepción.

La presión arterial puede ser baja o inclusive normal a mitad del embarazo.

15 – 25% de riesgo de tener pre-eclampsia superpuesta.


Diagnóstico diferencial de proteinuria durante el embarazo.

Proteinuria > 300mg/díaOrigen pre-renal, renal y post-renal

Durante el primer trimestre•glomerulonefritis primaria•enfermedad sistémica con daño renal•secreción en la luz tubular: IgA, Tamm-Horsfall•mecanismos sobre el flujo: Bence Jones


Diagnóstico diferencial de proteinuria durante el embarazo.

Durante el segundo y tercer trimestre• Puede indicar: pre-eclampsia o HTA-crónica mas

pre-eclampsia• Para una adecuada evaluación se necesita: - anamnesia - conocer el comportamiento de la TA - análisis de orina - anormalidades bioquímicas

Proteinuria > 300mg/díaOrigen pre-renal, renal y post-renal


Hipertensión crónica y embarazo. Diagnóstico diferencial

HTA crónicaHta crónica mas pre-

eclampsia

1ra.mitad 2da. mitad 1ra. mitad 2da. mitad

Hipertensión + + - +

Creatinina - - - -

BUN/creatinina - - - +

Ac. Urico - - - +

Proteinuria - - - +

U. calcio - - - +

HT ( < 38% ) - - - +

Plaquetas - - - +

TGOx - - - +

TGP - - - +

Albúmina - - - +


Al planificar un embarazo evaluar ...

1) si existe daño en órgano diana.

2) descartar posibles causas de HTA secundaria.

3) consejo médico.

4) valorar tipo de hipotensor (es).


Al planificar un embarazo evaluar ...Buscar daño en órgano diana (Ej. HVI)

Identificar factores de riesgo cardiovascular

Si la HTA es: de larga evolución

severa

requiera mas de un hipotensor

Buscar

F.O

HVI

Vascul. Obst.

Etc.

Daño en órgano diana

HTA secundaria Feocromocitoma

Aldosteronismo

HTA-VR

nefropatíadiagnóstico tratamiento





3) consejo médico.



al planificarse un embarazo evaluar ...Consejo médico:

• por lo general embarazadas con HTA en estadio I y II tienen un embarazo normal.

• descenso físico lógico de la TA durante la 1ra. mitad del embarazo es signo de buen pronóstico.

• importancia de la medición periódica de la TA y el control médico mensual.

• ajustar el estilo de vida.

- reducción de la actividad física

- incorporar horas adicionales al reposo

- no ejercicios aeróbicos intensos

- no reducción brusca de peso


PRE - ECLAMPSIA ASPIRINAPRE - ECLAMPSIA ASPIRINA

¿ A quién ?

¿ Cuando ?

¿ Cuanto ?

¿ A QUIEN ?¿ A QUIEN ?

A embarazadas con certeza de factores de riesgo

Con factores de riesgo sin tratamiento

vs aspirina

20 % más de pre-eclampsia

¿ COMO IDENTIFICARLAS ?¿ COMO IDENTIFICARLAS ?

Factores de

Riesgos

HTA previa Mola hidatiforme

Diabetes Mellitus Nulíparas

Enfermedad Renal Antecedentes familiares

Pre - eclampsia previa PAM > 90 mm/Hg Obesidad en el 2 trimestre Embarazo gemelas Síndrome antifosfolípido

Enfermedad vascular

do

Edadjóvenes

> 40 años

PRUEBAS 1) Prueba de sensibilidad a la Ang II

2) Rollover test

3) Análisis multivariable de índices de Doppler de arterias uterinas

¿ CUANTO ?¿ CUANTO ? ¿ CUANDO ?¿ CUANDO ?

60 mg / día al levantarse

150 mg / día mediodía

> 100 mg / día al acostarse

a partir de la semana 12 - 14

DOSIS BAJAS DE ASPIRINA (60 mg / día)DOSIS BAJAS DE ASPIRINA (60 mg / día)

Acción • Inhibe la sintesis de tromboxano por las plaquetas

• la síntesis de PGI endotelial

• TX > PGI

Reduce la incidencia de la Pre - eclampsia

Poco efecto sobre control de la HTA

¿ abrupto placentae?

Posibles Complicacioens Abruptio placentae

Hemorragia post parto

Hemorragia intraventricular

Bajo peso / edad gestacional

Utilidad Incidencia pre - eclampsia

Prematuridad

Niños con bajo peso

Mortalidad peri natal

2

Indicada en embarazos con riesgo

Incidencia de PRE-ECLAMPSIA en Nulíparas en relación a la presión arterial al inicio del

embarazo

Incidencia de PRE-ECLAMPSIA en Nulíparas en relación a la presión arterial al inicio del

embarazo

0

2

4

6

8

10

12

Inci

den

cia

pre

-ec

lam

psi

a %

< 100 100-109 110-119 120-134

Sistólica (mmHg)

Placebo

Aspirina

0

2

4

6

8

10

12

Inci

den

cia

pre

-ec

lam

psi

a %

< 100 100-109 110-119 120-134

Sistólica (mmHg)

Placebo

Aspirina

Sibai BM et al N. Eng J Med 1993

TRATAMIENTO CON ASPIRINA 60 mg/día/PlaceboTRATAMIENTO CON ASPIRINA 60 mg/día/Placebo

Efecto del tratamiento con aspirina (60 mg/d) en la incidencia de PRE-ECLAMPSIA en

embarazada con alto riesgo

Efecto del tratamiento con aspirina (60 mg/d) en la incidencia de PRE-ECLAMPSIA en

embarazada con alto riesgoVARIABLES INCIDENCIA RIESGO

ASPIRINA PLACEBO RELATIVO

GRUPOS DE RIESGO (%) (%)

Diabetes (n = 462) 18 22 0.9

Hipertensión (n = 763) 26 25 1.1

Embarazo gemelar (n = 678) 12 16 0.7

Eclampsia previa (n = 600) 17 19 0.9

Todos los grupos (n = 2503) 18 20 0.9

Curtis S et al. New Eng J Med 1998: (11); 701-05

Resultados del tratamiento de la PRE-ECLAMPSIA en varias series

Resultados del tratamiento de la PRE-ECLAMPSIA en varias series

INCIDENCIA %

Riesgo Relativo

Aspirina Placebo (95% confidencia)

Pre- Eclampsia

Series pequeñas

* (n < 200)

10/319 (3.1%) 50/284 (17.6%) 0.2

Series grandes ** (n > 200)

949/13928 (6.8%) 1332/13765 (7.4%) 0.9

TOTAL 959/14247 (6.7%) 1082/14049 (7.7%) 0.9

PARTO PREMATURO 2404/14407 (2.9%)

2540/13645 (18.6%)

0.9

MUERTE PERINATAL 418/14407 (2.9%) 450/14253 (3.2%) 0.9

* Vinika L. 1993 ** Ceritis S. 1998

PRE - ECLAMPSIA - TRATAMIENTOPRE - ECLAMPSIA - TRATAMIENTO

Suplemento de Calcio ( 2 gr /día P.O. )Suplemento de Calcio ( 2 gr /día P.O. )

Reduce la TA en mujeres sin embarazo

Peligros durante el embarazo:

• la respuesta a la Ang II

• sintesis endotelial de PGI

Hipercalciuria Litiasis

Constipación

2




3) consejo médico.



al planificarse un embarazo evaluar ...Empleo de hipotensores

• interrumpir los I-ECA y BRA AngII• los diuréticos no están contraindicados hay

consensus en reducir dosis o frecuencia en su administración.

• ¿bloqueadores de canales de calcio?• hipotensores preferidos: metildopa beta bloqueadores


Guías para el tratamiento durante el 1er. y 2do. trimestre.

– Si PAD entre 90 – 100mmHg

utilizar hipotensores y/o diurético a dosis reducida con incremento según respuesta

(mantener TAD < 90mmHg)

– Si PAD > 100mmHg el tratamineto es mandatorio

• buscar signos y alteraciones de laboratorio de pre-eclampsia

• emplear hipotensores que con eficacia, tolerancia y seguridad

para el feto han sido demostrados

• disminuir actividad física y reposo


Recordar que hay un descenso fisiológico de la TA durante la primera mitad.

Por lo general no existe HTA sistólica

Importancia de la medición periódica de la TA

hipotensor que por mas tiempo se ha utilizado. comprobada utilidad y ausencia de efecto sobre

el feto. no es un potente hipotensor. Puede producir tendencia al sueño o a la

depresión.


Metildopa

Beta Bloqueadores

• Por lo general son bien tolerados y se consideran seguros.

• Su mayor eficacia y menor riesgo está durante el 3er. trimestre.

• Hay reportes de reducción de talla y peso fetal con su uso en los primeros 2 trimestres.

• Todos los hipotensores de este grupo pueden ser utilizados.

• El Labetatol pudiera ser mas beneficioso al preservar el flujo sanguíneo placentario.


Bloqueadores de los canales de calcio

Mas utilizados en enfermedad renal y en trasplantes con tratamiento con inhibidores de calcineurina.

Tiene acción toco lítica por lo que no se recomienda su uso durante el trabajo de parto.

La nifedipina sublingual no debe ser utilizada ni asociada al sulfato de magnesio por su acción sinérgica sobre la TA.


Los I-ECA y BRAngII

o no están recomendados durante el embarazo.

o importancia del sistema Ren-Ang en el desarrollo fetal.

o reportes de anuria fetal y post natal con su uso durante el 2do. y 3er. Trimestre.

o se describen malformaciones congénitas.

o el síndrome “fetopatía de los IECA” no tiene contrapartida en animales de experimentación.

o si son usados en el pre-embarazo aconsejar sustituirlo.

o discutida la interrupción.


Diuréticos.

no están contraindicados. se recomienda reducir dosis diaria o

emplearlos a intervalos mayores.


Hipotensores en el embarazo

•metildopa • Hidralazina

•Labetatol u otro beta bloqueador • Diazoxido

•hidralazina • Labetalol

•diurético • Sulfato de magnesia


PRIMERA OPCION (uso oral) (Vía parenteral)

•Bloqueador de canales cálcicos • I-ECA

•Alfa bloqueadores

• clonidina

• Bloqueadores de receptores

de Ang

OTRAS OPCIONES (uso oral) NO RECOMENDADO O

CONTRAINDICADO

Tratamiento de la Pre-eclampsia

El parto es el tratamiento definitivo.

La indicación depende de:

gravedad del cuadro clínico

Severidad de la HTA

Las alteraciones bioquímicas

Tiempo de gestación

Sufrimiento fetal


Tratamiento Preventivo

seguimiento adecuado durante todo el embarazo. determinar factores de riesgo y búsqueda de cambios

precoces. reducción de la actividad física con horas adicionales

de reposo. control estricto de la presión arterial. hospitalización preventiva al inicio 3er. trimestre en

casos de riesgos mayores. determinaciones periódicas de laboratorio. evaluación del desarrollo fetal.


Estadio I 32 semanas

TA 140 / 95 mmHg

Proteinuria < 500 mg / 24 h

Función renal normal

Acido úrico plasmático < 4.5 ng / ml

Conteo de plaquetas normal

No signos de hemolisis

No alteraciones hepática


PRE-ECLAMPSIA

Estadio I 32 semanas

VALORACIÓN DEL FETO

ADECUADO NO ADECUADO

¿EVIDENCIA EMPEORAMIENTO?

VALORACIÓN POR EQUIPO MÉDICO ESPECIALIZADO

NO SI

CONTROLTA

SI NO

CONTINUAR EMBARAZO

PARTO A TÉRMINO

INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO

OTROS FACTORES DE RIESGO

MATERNO/FETAL

SI NO

CONTINUAR EMBARAZO

NO EMPEORAMIENTO

TamañoMaduraciónSufrimiento

Hipertensión y embarazoHipertensión y embarazoESQUEMA DE TRATAMIENTO DE LA PRE-ECLAMPSIA

TA 140 / 95 mmHg

Función renal normal

Hiperuricemia > 5.5 mg / 100 ml

Proteinuria > 500 mg / 24 h

Estadio II 32 semanas


PRE-ECLAMPSIA

ESQUEMA DE TRATAMIENTO DE LA PRE - ECLAMPSIAESQUEMA DE TRATAMIENTO DE LA PRE - ECLAMPSIA

¿EVIDENCIA EMPEORAMIENTO?

NORMALIZACIÓN DE PARÁMETROS ALTERADOS

CONTROLTA

NO SI

CONTINUAR EMBARAZO

PARTO A TÉRMINO

INTERRUPCIÓN EMBARAZO

VALORACIÓN DEL FETO

TamañoMaduraciónSufrimiento

SI NO

Estadio II 32 semanas


PRE - ECLAMPSIA

Estadio III 32 semanas

Convulsión

Síndrome de HELLP

Insuficiencia Renal Aguda

Higado Graso Agudo

SIEMPRE INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO


hipertensión y embarazo dr. jorge p. alfonzo guerra instituto de nefrología la habana 2003

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