hipertensión secundaria

HIPERTENSIÓN ARTERIAL HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIASECUNDARIA

Depto. de CardiologíaDepto. de CardiologíaFacultad de medicina U.A.G.Facultad de medicina U.A.G.

Hipertensión Arterial SecundariaHipertensión Arterial Secundaria

• Le corresponde menos delLe corresponde menos del 10%10% de todos los casos de todos los casos de HAS. de HAS.

• Se debe a una anomalía subyacente identificable, Se debe a una anomalía subyacente identificable, que si se descubre y corrige a tiempo puede que si se descubre y corrige a tiempo puede curarla y prevenir sus secuelas.curarla y prevenir sus secuelas.

• Existen 5 grandes grupos:Existen 5 grandes grupos:– RenalRenal

– VascularVascular– Endócrino-MetabólicoEndócrino-Metabólico

– IatrogénicoIatrogénico– MisceláneaMiscelánea

Hipertensión Arterial SecundariaHipertensión Arterial SecundariaDebe sospecharse en:Debe sospecharse en:

● Menores de Menores de 3030 años años● Mayores de Mayores de 5555 años años● HAS refractaria al tratamientoHAS refractaria al tratamiento● Aparición bruscaAparición brusca● HAS maligna, diastólica HAS maligna, diastólica >140,>140, edema de papila, edema de papila,

cefalea, alteraciones visuales, EAP, angor….cefalea, alteraciones visuales, EAP, angor….● Deterioro severo en HAS ya diagnosticadaDeterioro severo en HAS ya diagnosticada● Clínica concomitante no explicada por la HASClínica concomitante no explicada por la HAS

Hipertensión Secundaria: Hipertensión Secundaria: RenalRenal

• Las enfermedades renales son las Las enfermedades renales son las causas más comunes de hipertensión causas más comunes de hipertensión secundaria sobre todo en : secundaria sobre todo en : Niños, Niños, ancianos y aquellos con enferme-ancianos y aquellos con enferme-dades severas o resistentes.dades severas o resistentes.

Hipertensión RenalHipertensión Renal

Es consecuencia de:Es consecuencia de:● Alteración del Alteración del transporte de sodio ytransporte de sodio y líquidos líquidos

en el riñónen el riñón que da lugar a una expansión de que da lugar a una expansión de volumen, ovolumen, o

● Alteración en la Alteración en la secreción renal desecreción renal de sustancias vasoactivassustancias vasoactivas que da lugar a una que da lugar a una alteración local o general del tono alteración local o general del tono arteriolar. arteriolar.

Hipertensión RenalHipertensión Renal

Las principales Las principales formas son:formas son:

• RenovascularRenovascular

• ParenquimatosaParenquimatosa

Hipertensión Renal ParenquimatosaHipertensión Renal Parenquimatosa

• La disminución de la perfusión renal La disminución de la perfusión renal es consecuencia de los cambios es consecuencia de los cambios fibrosos e inflamatoriosfibrosos e inflamatorios en múltiples en múltiples vasos intrarrenales de pequeño vasos intrarrenales de pequeño calibre.calibre.

Hipertensión Renal ParenquimatosaHipertensión Renal Parenquimatosa

Etiología:Etiología:

• Enfermedad poliquísticaEnfermedad poliquística

• Nefropatía por analgésicosNefropatía por analgésicos

• VasculitisVasculitis

• PielonefritisPielonefritis

• Nefropatía diabéticaNefropatía diabética

• Nefropatía obstructivaNefropatía obstructiva

Hipertensión Renal Parenquimatosa Hipertensión Renal Parenquimatosa Tratamiento:Tratamiento:

• Restricción del sodioRestricción del sodio

• Dosis altas de diuréticos de asaDosis altas de diuréticos de asa

• DiálisisDiálisis

• Vasodilatadores: minoxidilVasodilatadores: minoxidil

• Nefropatía diabética: IECA y ARA IINefropatía diabética: IECA y ARA II

Hipertensión Vascular RenalHipertensión Vascular Renal

• Aparición en Aparición en <30 o >50<30 o >50 años años

• HAS de rápida progresiónHAS de rápida progresión

• Soplo abdominal, lateral a la línea Soplo abdominal, lateral a la línea media, justo debajo de la caja media, justo debajo de la caja torácicatorácica

• Respuesta deficiente a la mayoría de Respuesta deficiente a la mayoría de los fármacos antihipertensivoslos fármacos antihipertensivos


• La progresión rápida de la IRLa progresión rápida de la IR después después del uso de del uso de inhibidores de la ECAinhibidores de la ECA por lo por lo general presagia estenosis renal general presagia estenosis renal bilateral o estenosis de arteria renal bilateral o estenosis de arteria renal en un riñón único.en un riñón único.

• La circulación renal depende de los La circulación renal depende de los altos niveles de A-II. Al bajar los altos niveles de A-II. Al bajar los niveles de A-II con el inhibidor de la niveles de A-II con el inhibidor de la ECA el flujo sanguíneo renal se ECA el flujo sanguíneo renal se reduce y sobreviene la IR.reduce y sobreviene la IR.


• En los jóvenes, en particular las En los jóvenes, en particular las mujeres, la mujeres, la fibrodisplasia mediafibrodisplasia media dede arteria renalarteria renal es la forma más común. es la forma más común.

• En edad avanzada, son más comunes En edad avanzada, son más comunes las lesiones por las lesiones por aterosclerosisaterosclerosis

• Diagnóstico definitivo:Diagnóstico definitivo: Arteriografía renal.Arteriografía renal.


– PRUEBA DE CAPTOPRIL:PRUEBA DE CAPTOPRIL: Es el mejor Es el mejor estudio para descartar el diagnóstico en estudio para descartar el diagnóstico en pacientes con pocos datos sugestivos: pacientes con pocos datos sugestivos: Medición de la ARP Medición de la ARP (>12 (>12 mg/ml/h)mg/ml/h) y Renografía isotópica y Renografía isotópica (> 10% (> 10% dede diferencia entre los riñones)diferencia entre los riñones) una hora una hora después de una sola dosis oral de después de una sola dosis oral de 50 mg50 mg de captopril.de captopril.

Coartación de AortaCoartación de Aorta

• Es un defecto del nacimiento en el cual la Es un defecto del nacimiento en el cual la aorta se angosta en algún lugar de su aorta se angosta en algún lugar de su recorrido, más comúnmente posterior al recorrido, más comúnmente posterior al nacimiento de la arteria subclavia.nacimiento de la arteria subclavia.


• Hipertensión en miembros superioresHipertensión en miembros superiores

• Hipotensión en miembros inferioresHipotensión en miembros inferiores

• Claudicación Claudicación

• Diagnóstico:Diagnóstico: 1. 1. RX (signo del “3” y de Roesler) RX (signo del “3” y de Roesler)2. Aortograma 2. Aortograma 3. 3. RMN, TACRMN, TAC

Hipertensión Secundaria AdrenalHipertensión Secundaria Adrenal

• Hiperfunción de la Hiperfunción de la médula médula adrenal adrenal (Feocromocitoma)(Feocromocitoma) o cortezao corteza (Sx de (Sx de Cushing o Aldosteronismo primario).Cushing o Aldosteronismo primario).

• < 1%< 1% de la hipertensión en el adulto. de la hipertensión en el adulto.

FeocromocitomaFeocromocitoma

• Los tipos y la frecuencia de los Los tipos y la frecuencia de los tumores son:tumores son:– Unilateral, benigno Unilateral, benigno (80%)(80%)– Maligno Maligno (10%)(10%)– Bilateral, benigno Bilateral, benigno (10%)(10%)


Características clínicas:Características clínicas:• La hipertensión puede ser episódica o La hipertensión puede ser episódica o

sostenida, pero durante las crisis y de sostenida, pero durante las crisis y de forma intermitente aparecen:forma intermitente aparecen:

• CefaleaCefalea• TaquicardiaTaquicardia• SudoraciónSudoración• Temblor Temblor


El exceso de catecolaminas induce el El exceso de catecolaminas induce el estado estado hipermetabólicohipermetabólico con: con:

• Pérdida de pesoPérdida de peso

• HiperglucemiaHiperglucemia

• Vasoconstricción periférica intensa Vasoconstricción periférica intensa con palidezcon palidez


Diagnóstico:Diagnóstico:

• Catecolaminas plasmáticasCatecolaminas plasmáticas

• Metanefrinas urinariasMetanefrinas urinarias

• TACTAC

• MIBG (Metayodobencilguanidina)MIBG (Metayodobencilguanidina)

Síndrome de CushingSíndrome de Cushing

La HAS se presenta en el La HAS se presenta en el 85%85% de los de los pacientes con Cushing, por:pacientes con Cushing, por:

• Hiperplasia adrenal bilateral con Hiperplasia adrenal bilateral con hipersecreción de ACTH de la hipersecreción de ACTH de la pituitaria o tumor ectópicopituitaria o tumor ectópico

• Tumor adrenal benignoTumor adrenal benigno

• Carcinoma adrenalCarcinoma adrenal


El exceso de cortisol se manifiesta por:El exceso de cortisol se manifiesta por:• Redistribución de la grasa corporal Redistribución de la grasa corporal

(Obesidad troncal)(Obesidad troncal)• Disminución en la síntesis de proteínas Disminución en la síntesis de proteínas

(Osteoporosis, piel delgada con estrías y (Osteoporosis, piel delgada con estrías y equimosis)equimosis)

• Aumento en la síntesis de glucosa Aumento en la síntesis de glucosa (Hiperglucemia) (Hiperglucemia)


Diagnóstico:Diagnóstico:

• Prueba de dexametasonaPrueba de dexametasona

• Cortisol urinario de 24 hCortisol urinario de 24 h

• ACTHACTH

• TACTAC

Aldosteronismo PrimarioAldosteronismo Primario

• HAS leve, moderada o severaHAS leve, moderada o severa• Nicturia, poliuria, polidipsiaNicturia, poliuria, polidipsia• Paresias, parestesias, parálisis y tetaniaParesias, parestesias, parálisis y tetania

Diagnóstico:Diagnóstico: K K+ + sérico disminuidosérico disminuidoK+ urinario aumentado K+ urinario aumentado

NaNa++ normal o alto normal o alto Aldosterona elevadaAldosterona elevada

ARP disminuidaARP disminuida

Aldosteronismo Primario:Aldosteronismo Primario:

ETIOLOGIA:ETIOLOGIA:

• Hiperplasia adrenal bilateralHiperplasia adrenal bilateral

• AdenomaAdenomaTratamiento:Tratamiento:

Quirúrgico o farmacológico con Quirúrgico o farmacológico con diuréticos retenedores de K+diuréticos retenedores de K+

HiperparatiroidismoHiperparatiroidismo

• Poliuria, nicturia, litiasis renalPoliuria, nicturia, litiasis renal

• HAS por hipercalcemia o HAS por hipercalcemia o nefrocalcinosisnefrocalcinosis

• Diagnóstico: Diagnóstico: ECG: QT cortoECG: QT corto

Calcio sérico aumentadoCalcio sérico aumentadoPTH normal o altaPTH normal o alta

HiperparatiroidismoHiperparatiroidismo

HipotiroidismoHipotiroidismo

• Hipertensión Hipertensión diastólicadiastólica• Presión sistólica normalPresión sistólica normal• Baja incidencia de cardiopatía Baja incidencia de cardiopatía

isquémicaisquémicaDiagnóstico: Diagnóstico: Perfil tiroideoPerfil tiroideoECG: QT largoECG: QT largo

Hipertiroidismo Hipertiroidismo

• Hipertensión Hipertensión sistólicasistólica por aumento por aumento del Gasto Cardiacodel Gasto Cardiaco

• Presión diastólica normal, poco Presión diastólica normal, poco elevada o disminuida por elevada o disminuida por vasodilatación periféricavasodilatación periféricaDiagnóstico:Diagnóstico: Perfil tiroideo Perfil tiroideo

AcromegaliaAcromegalia

• Aspecto peculiarAspecto peculiar

• Cardiopatía isquémica, ICC, MCH, HAS Cardiopatía isquémica, ICC, MCH, HAS en el en el 50%50% (por aumento del volumen (por aumento del volumen sanguíneo)sanguíneo)

Diagnóstico:Diagnóstico: Placa lateral de cráneo, TAC, RMNPlaca lateral de cráneo, TAC, RMNHormona de crecimiento Hormona de crecimiento > 2 ng/dl> 2 ng/dl

Hipertensión Secundaria: Hipertensión Secundaria: Otras CausasOtras Causas

• HormonalesHormonales

• Estrés/CirugíaEstrés/Cirugía

• NeurogénicasNeurogénicas

• FarmacológicasFarmacológicas

Estrés Agudo y AnsiedadEstrés Agudo y Ansiedad

• Estimulación simpática reactiva al Estimulación simpática reactiva al dolor:dolor: Isquemia miocárdica, Isquemia miocárdica, pancreatitis, etc. La hipertensiòn pancreatitis, etc. La hipertensiòn cede al aliviar el dolor.cede al aliviar el dolor.

• Hiperventilación por ansiedadHiperventilación por ansiedad se se acompaña de HAS transitoria.acompaña de HAS transitoria.

CirugíaCirugía

La presión arterial puede elevarse La presión arterial puede elevarse durante y después de una cirugía durante y después de una cirugía como respuesta a:como respuesta a:

• HipoxiaHipoxia

• DolorDolor

• Exceso de volumen Exceso de volumen

QuemadurasQuemaduras

• Pacientes con quemaduras de Pacientes con quemaduras de tercer grado en más del tercer grado en más del 20%20% de de la superficie corporal, la superficie corporal, desarrollarán hipertensión.desarrollarán hipertensión.

Neurogénico: Apnea del SueñoNeurogénico: Apnea del Sueño

• Pacientes hipertensos presentan apnea del Pacientes hipertensos presentan apnea del sueño, en particular si tienen obesidad.sueño, en particular si tienen obesidad.

• La La apnea obstructivaapnea obstructiva por deformidad de por deformidad de maxilar inferior, obstrucción nasal o maxilar inferior, obstrucción nasal o traqueal, obesidad, etc. es causa de traqueal, obesidad, etc. es causa de hipertensión arterial secundaria, arritmias hipertensión arterial secundaria, arritmias ventriculares y eventualmente muerte ventriculares y eventualmente muerte súbita.súbita.

Estrógenos Estrógenos

• Aproximadamente un Aproximadamente un 5%5% de las de las mujeres que toman anticonceptivos mujeres que toman anticonceptivos orales con estrógenos y algunas orales con estrógenos y algunas embarazadas, desarrollan embarazadas, desarrollan hipertensión reversible.hipertensión reversible.

Hipertensión del EmbarazoHipertensión del Embarazo

• Elevación de Elevación de > 30/15 mmHg> 30/15 mmHg o PA o PA > 140/90 > 140/90 mmHgmmHg en la segunda mitad del embarazo. en la segunda mitad del embarazo.

• Inducida por flujo uteroplacentario Inducida por flujo uteroplacentario disminuido, quizá secundario a deficiencia disminuido, quizá secundario a deficiencia en la migración trofoblástica.en la migración trofoblástica.

• Lecho vascular contraído.Lecho vascular contraído.• Niveles altos de R-A y bajos niveles del Niveles altos de R-A y bajos niveles del

sustrato de renina inducido por estrógenos, sustrato de renina inducido por estrógenos, que provoca aumento de A-II.que provoca aumento de A-II.

Hipertensión por DrogasHipertensión por Drogas

• CiclosporinaCiclosporina

• EsteroidesEsteroides

• Eritroproyetina humanaEritroproyetina humana

• Drogas que estimulan el SNSDrogas que estimulan el SNS

• AINESAINES

• AntimigrañososAntimigrañosos

CiclosporinaCiclosporina

• En receptores de transplante oscila En receptores de transplante oscila entre el entre el 50% y el 70%,50% y el 70%, en el en el transplante cardíaco es el transplante cardíaco es el 100%.100%.

• En tratamiento de enfermedades En tratamiento de enfermedades autoinmunes o dermatológicas es del autoinmunes o dermatológicas es del 20%.20%.

• La hipertensión suele ser leve.La hipertensión suele ser leve.

CiclosporinaCiclosporina

Mecanismos:Mecanismos:

• Etapa 1:Etapa 1: Vasoespasmo funcional Vasoespasmo funcional reversible por vasoconstricción de reversible por vasoconstricción de arteriola aferente.arteriola aferente.

• Etapa 2:Etapa 2: Nefroesclerosis irreversible Nefroesclerosis irreversible debida a cambios morfológicos.debida a cambios morfológicos.

Ciclosporina: Etapa 1Ciclosporina: Etapa 1

• Estimulación del Estimulación del SN SimpáticoSN Simpático● Aumento en la síntesis y liberación de Aumento en la síntesis y liberación de

endotelina endotelina (ET-1)(ET-1)● Alteración en la producción de Alteración en la producción de ONON● Cambios locales en la producción de Cambios locales en la producción de

prostaglandinasprostaglandinas● Aumento de la respuesta a vasopresores Aumento de la respuesta a vasopresores

del músculo liso arteriolar renaldel músculo liso arteriolar renal

CiclosporinaCiclosporinaEfectos de la vasoconstricción renal:Efectos de la vasoconstricción renal:

• Disminuye el flujo plasmático renal Disminuye el flujo plasmático renal y la filtración glomerulary la filtración glomerular

• Retención renal de sodioRetención renal de sodio

• Expansión de volumenExpansión de volumen

• Supresión del SRAASupresión del SRAA

Eritroproyetina HumanaEritroproyetina Humana

• La hipertensión ocurre a La hipertensión ocurre a 2 – 162 – 16 semanas de su administración.semanas de su administración.

• Se presenta en un Se presenta en un 30 - 35%30 - 35%

• La hipertensión está relacionada con La hipertensión está relacionada con la dosis utilizada, o el aumento del la dosis utilizada, o el aumento del hematocrito.hematocrito.

Eritroproyetina HumanaEritroproyetina Humana

Fisiopatología:Fisiopatología:

• Aumento de la resistencia periféricaAumento de la resistencia periférica

• Leve disminución del Gasto CardiacoLeve disminución del Gasto Cardiaco

• Sin cambios en la volemiaSin cambios en la volemia

• Actividad de renina plasmática y de Actividad de renina plasmática y de angiotensinógenos suprimidaangiotensinógenos suprimida

Drogas que estimulan el SNSDrogas que estimulan el SNS

• Agentes simpaticomiméticos:Agentes simpaticomiméticos: Pseudoefedrina, oximetazolina, Pseudoefedrina, oximetazolina, fenilpropanolamina, efedrinafenilpropanolamina, efedrina

• Prodrogas de la Adrenalina:Prodrogas de la Adrenalina: Dipivalil AdrenalinaDipivalil Adrenalina

• Agentes Antidopaminérgicos:Agentes Antidopaminérgicos: Metoclopramida asociada con Metoclopramida asociada con CisplatinoCisplatino

• Antagonistas de los receptores Alfa2Antagonistas de los receptores Alfa2 Adrenérgicos:Adrenérgicos: Yohimbina Yohimbina

Drogas que estimulan el SNSDrogas que estimulan el SNS

• Anestésicos y Antagonistas Narcóticos:Anestésicos y Antagonistas Narcóticos: Hidrocloruro de Ketamina, el desflurano y la Hidrocloruro de Ketamina, el desflurano y la naloxonanaloxona

• Sobreactivación Adrenérgica:Sobreactivación Adrenérgica: Cocaína Cocaína y otras drogas callejerasy otras drogas callejeras

• Inhibidores de la Monoaminooxidasa Inhibidores de la Monoaminooxidasa (IMAO):(IMAO): Imipramina, tranilcipromina, Imipramina, tranilcipromina, mocloemide y brofarominemocloemide y brofaromine

• Antidepresivos Tricíclicos: Antidepresivos Tricíclicos: AmitriptilinaAmitriptilina• Antiserotoninérgicos:Antiserotoninérgicos: Buspirona Buspirona

AINES: AINES: Anti-inflamatorios no esteroideosAnti-inflamatorios no esteroideos

• El uso de AINES incrementa la presión El uso de AINES incrementa la presión arterial por bloqueo de arterial por bloqueo de prostaglandinasprostaglandinas que en condiciones que en condiciones normales es un mecanismo regulador normales es un mecanismo regulador de la PA.de la PA.

• Los pacientes con HAS bajo Tx. con Los pacientes con HAS bajo Tx. con AINES requieren mayor dosis de AINES requieren mayor dosis de antihipertensivoantihipertensivo

AntimigrañososAntimigrañosos

• Los derivados Los derivados ergotamínicosergotamínicos del del alcaloide del cornezuelo de alcaloide del cornezuelo de centeno indicados en la migraña centeno indicados en la migraña no deben prescribirse en cefalea no deben prescribirse en cefalea por HAS debido a su efecto por HAS debido a su efecto vasopresor y potencial incremento vasopresor y potencial incremento de la PA. Ej. Tonopan, Sydolil, de la PA. Ej. Tonopan, Sydolil, Cafergot, Migristene, etc.Cafergot, Migristene, etc.

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