hipertensión refractaria

$: Hipertensión refractaria$
HTA REFRACTARIADr Jr Rodriguez Palomares

Dra. Beatriz Hernández Sevillano

HTA REFRACTARIA: Concepto y Definición

“HTA que no se controla a pesar de un tratamiento hipotensor con 3 fármacos uno de los cuales es un diurético”.

HTA controlada con 4 fármacos ó más (Calhoun et al)

HTA no controlada con 3 fármacos y no tolerancia a diuréticos.

HTA en tratamiento con dosis óptimas y el aumento dosis supone aumento de efectos adversos.

HTA refractaria = HTA resistente

HTA REFRACTARIA: Concepto Definición

Hipertensión arterial no controlada, con TA por encima de objetivos TA > 140/90 ó TA > 135/85 si es controlada con MAPA ó TA > 130/80 mm Hg en pacientes con DM o IRC

A pesar de un correcto cumplimiento del tratamiento.

Que incluya tres fármacos en dosis plenas incluyendo un diurético.


VARIOS ASPECTOS DE ESTA DEFINICION OBJETIVOS CONCRETOS DE PRESION ARTERIAL INTRODUCE LA MONITORIZACION AMBULATORIA DE LA

TENSION ARTERIAL DE 24 HORAS. INTRODUCE LA NECESIDAD DE MONITORIZAR EL

CUMPLIMIENTO TERAPEUTICO ANTES DE ESTEBLECER EL DIAGNOSTICO DE HTA REFRACTARIA.

SIGUE MANTENIENDO EL CONCEPTO DE TRES FARMACOS ALTERACIONES DEL SN SIMPATICO ALTERACIONES DEL SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA ALTERACIONES DEL VOLUMEN (AGUA Y SODIO)


INCONSISTENCIAS ¿Cual es la dosis plena o la dosis optima?

La dosis máxima de un fármaco ha variado con el tiempo.

¿Cuál es el diurético que debe incluir? Hay muchos grupos.

No incluye ninguna distinción a las causas secundarias de la HTA. Enorme dificultad para establecer si el cumplimiento terapéutico es

adecuado. En trabajos con HTA refractaria a los que se controló el cumplimiento

con medios electrónicos un 35% de los pacientes normalizaron cifras tensionales. SIMPLEMENTE POR QUE SE TOMARON LA MEDICACION AL SENTIRSE CONTROLADOS.

HTA REFRACTARIA: Prevalencia

Desconocida.

(Alderman et al. Hypertension 1988) 2.9% resistencia al tto

(Yakolevic et al. arch intern med 1991) 5-20% en centros terciarios

20-30% (the antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial: ALLHAT, 2002; Hajjar et al; JAMA 2003)

Persell SD. Prevalence of the resistent hypertension in the United States,2003-2008, Hypertension 2011) 8.9% en hipertensos y 12.8% en tto antihipertensivo.

Población de hipertensos: 12.3 % en España y 16% suroeste de EEUU

HTA REFRACTARIA: Prevalencia

Aumento de la prevalencia de HTA de mayor difícil control.

% de hipertensos con 3 ó más fármacos, aumentó de 14% a 24% entre 1994-2004

Ma j et al. Changes in antihypertensive prescribing during US outpatient visits for uncomplicated

hypertension between 1993-2004. Hypertension 2006.

PSEUDORRESISTENCIA

Deficiencia ficticia en el control de TA.

2. Inadecuada medida de la TA

3. Efecto de bata blanca.

4. No adherencia al tratamiento. 1. INERCIA CLINICA

2. INCUMPLIMIENTO TERAPEUTICO

SOBRETRATAMIENTO Y MAYOR COSTE

PSEUDORRESISTENCIA: medida TA

Adecuada técnica Reposo 3-5 min , adecuado manguito, brazo altura corazón y en

ambos brazos.

Cafeína, ejercicio y tabaco aumentan TA.

HTA debida a hinchazón del manguito.

HTA del anciano: rigidez arterial

PSEUDORRESISTENCIA: efecto bata blanca

TA en consulta > 140/90 mm Hg y ambulatoria < 140/90 mm Hg

20-30% de los pacientes que acuden a consulta.

37-44% de HTA refractarias son HTA de bata blanca.

Sospecha ante HTA con 3 fcos y buena adherencia, con HTA en consulta y síntomas ó signos de sobretratamiento ó ausencia de lesión órgano diana.

MAPA!!!

PSEUDORRESISTENCIA: Pobre adherencia

TA no controlada

PolifarmaciaPobre cumplimiento

Efectos adversosAlto costeConfusión

Múltiples pastillas

POBRE ADHERENCIA

Contaje pastillas, niveles séricos fcos, tto que toma,

efectos adversos, coste, simplificar pautas

PSEUDORRESISTENCIA: inercia clínica

Tratamiento subóptimo: fármacos y/o dosis inadecuadas

No aumentar tratamiento ante no alcance de objetivos de TA

No uso de fármacos más efectivos y prevención del aumento volumen extracelular.

Debido a :

No conocimiento Guías de Práctica clínica. Infraestimación daño cardiovascular. Falsa percepción de que el paciente no quiere más fármacos.

HIPERTENSION ARTERIAL REFRACTARIA VERDADERA

HTA REFRACTARIA NO DEBIDA A ERRORES DE MEDIDA, EFECTO DE BATA BLANCA INCUMPLIMIENTO TERAPEUTICO NI INERCIA CLINICA.

HTA REFRACTARIA POR FACTORES FARMACOLOGICOS

HTA REFRACTARIA POR FACTORES CLINICOS

HTA REFRACTARIA POR CAUSAS SECUNDARIAS

HTA REFRACTARIA VERDADERA PROBABLEMENTE LA UNICA QUE MEREZCA ESE NOMBRE

HTA REFRACTARIA: “EVITANDO EL RUIDO”


FACTORES DIETETICOS Y NUTRICIONALES Consumo de alcohol. Consumo excesivo de sal. Obesidad

SINDROME DE APNEA DEL SUEÑO

INSUFICIENCIA RENAL

HIPERTENSION ARTERIAL SECUNDARIA CLASICA


“LA HIPERTENSION ARTERIAL NO DEBERIA LLAMARSE REFRACTARIA SIN HABER IDENTIFICADO Y/O DESCARTADO, Y TRATADOS EN SU CASO, TODOS ESTOS FACTORES CAUSALES O ASOCIADOS. HASTA ENTONCES ES UNA HIPERTENSION ARTERIAL NO BIEN DIAGNOSTICADA O NO CORRECTAMENTE TRATADA”

JR Rodríguez

HTA REFRACTARIA: HTA secundaria

HTA refractaria tienen > probabilidad de HTA secundaria.

Considerarla en todos los pacientes con HTA resistente.

CAUSAS FRECUENTES

SAOS

Hiperaldosteronismo primario

Enfermedad renal parenquimatosa

Estenosis arteria renal

POCO FRECUENTES

Feocromocitoma, Cushing, Hiperparatiroidismo, Coartación de aorta, Tumor intracraneal


HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO

b. Prevalencia más elevada en HTA más grave.

c. 10-20% de HTA resistente

d. Hipokaliemia (50% normokaliemia)

• 1616 ptes con HTA refractaria (Douma et al. Prevalence of primary hyperaldosteronism in resistan hypertension: a retrospective observacional study. Lancet 2008. 371:1921.)

a. 11% hiperaldosteronismo primario

b. 46% hipopotasemia


ESTENOSIS ARTERIA RENAL

Frecuente en HTA resistente y factores de riesgo.

Ateroesclerosis (90%)

Displasia fibromuscular (10%)

Sospecha en HTA refractaria y enfermedad ateroesclerótica, con descenso de FGR ó cuadro de EAP

HTA REFRACTARIA: HTA secundaria.

SAOS

Asociación con HTA.

Factor riesgo independiente de HTA no controlada y asociado con HTA resistente

71-85% de ptes HTA refractaria.

Severidad correlación con la de HTA.

Estudio de SAOS en HTA refractaria y 1 ó +. Obesidad, somnolencia diurna, roncadores.


ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

HTA y ERC relación bidireccional

En ERC retención sal e hídrica y activación SRAA

A medida que desciende FGR peor control de TA.

HTA refractaria en 50% de HTA visitado por nefrólogo

HTA REFRACTARIA Y ALDOSTERONA

LA ALDOSTERONA JUEGA UN PAPEL RELEVANTE EN LA FISIOPATOLOGIA DE LA HTA REFRACTARIA DE CUALQUIER CAUSA. Retencion de agua y sodio. Acción directa sobre la pared arterial. Disfunción endotelial e

inflamación vascular. Induce cambios estructurales: remodelado arterial, aumento de

sintesis colageno y fibrosis. Disfuncion baroreceptores y riñón que conduce a un aumento

del tono simpático. Aumento de resistencias periféricas.

CARACTERISTICAS CLINICAS DEL HIPERTENSO REFRACTARIO (HTR)

HABITAT, COSTUMBRES, ALIMENTACION Y MANUAL DE CAZA DEL HIPERTENSO REFRACTARIO El HTR es por definición un paciente con mucha

enfermedad vascular. Presenta cifras de TA muy elevadas en el MAPA y

clásicamente un patrón Non Dipper. Acompañado de muchos factores de riesgo

coexistentes.

HTA REFRACTARIA: factores riesgo

Hipertrofia ventrículo izquierdo.

Edad avanzada.

Obesidad.

Raza negra.

Enfermedad renal crónica.

Diabetes Mellitus.

Fármacos.

Ingesta alcohol.

Ingesta sal y expansión de volumen

PRONOSTICO

El pronóstico cardiovascular de la HTA refractaria es mucho peor que en los pacientes controlados.

La supervivencia libre de eventos cardiovasculares es menor que en los pacientes respondedores.

Los pacientes con HTA enmascarada (lo contrario de la HTA de bata blanca) presentan peor pronostico que los controlados.

A igual carga de riesgo, la lesión orgánica es mayor en los pacientes refractarios.

EL PRONOSTICO CARDIOVASCULAR ESTA ESTRECHAMENTE LIGADO AL CONTROL DE LA TA

Pierdomenico et al. AmJHypertens 2005 Nov 18(11) 1422:8

HIPERTENSION ARTERIAL REFRACTARIAABORDAJE TERAPEUTICO

HTA REFRACTARIA: tratamiento

Medidas generales

Tratamiento farmacológico

HTA REFRACTARIA: tratamiento: medidas generales

Cambios estilo de vida

Retirada de fármacos que aumentan TA

Remitir a especialista si sospecha HTA secundaria ó HTA después de 6 meses de tratamiento.

Dieta sosa, pérdida peso, no ingesta alcohol, sedentarismo

HTA REFRACTARIA: dieta baja en sal

Pimenta et al. Effects of dietary sodium reduction on blood pressure in subjects with resistant hypertension:results from a randomized trial. Hypertension 2009;45:444-6

HTA REFRACTARIA: tratamiento farmacológico

DIURÉTICOS Atacan a uno de los mecanismos directos: la

retención de sodio y agua. ¿Qué diurético usar? FG > 30 ml/min :Hidroclorotiazida vs Clortalidona

Mayor potencia antihipertensiva y mayor beneficio Monitorización electrolítica

FGR < 30 ml/min Furosemida ó Torasemida


Combinación de 3 ó más fármacos, incluido un diurético.

Individualizar fármaco, dosis, y cronograma

Asegurarse de la Adherencia al tratamiento.

IECA ó ARA 2 + ANTAGONISTA CALCIO DIHIDROPIRIDÍNICO (Amlodipino) + DIURÉTICO TIAZÍDICO (HCTZ vs Clortalidona)

No control

ANTAGONISTAS DE LA ALDOSTERONA Uptodate: Treatment of

resistant hypertension


ANTAGONISTAS ALDOSTERONA

Diuréticos ahorradores K ( Amilorida, Triamtereno)

Antag. Receptores mineralocorticoides (Espironolactona, Eplerenona)

Altos niveles de Aldosterona en plasma en HTA refractaria en comparación con PA normal ó controlada

con 1 ó 2 fármacos.

HTA REFRACTARIA: espironolactona

Pimenta et al. Resistant hypertension and aldosteronism. Curr hypertens Rep. 2007;9:353-9


ESPIRONOLACTONA

ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) 1141 ptes con TA media 157/81 mm Hg con 3 fcos. Espironolactona 25 mg/día Reducción TA 22/10 mm Hg Aumento K sérico 0.4 mEq/L (4% hiperkaliemia)

Efectiva en reducción TA incluso con ALD basal y en orina normales.

Efectiva en reducción TA diurna y nocturna.

OJO CON EL ALDACTONE


PAUTAS DE TRATAMIENTO DISTINTAS:

Hidroclorotiazida : cambio a Clortalidona

3 fcos distintos a los de elección: añadir el que falte.

Si continúa hipertenso: Beta-bloqueantes (labetalol, Nebivolol, Carvedilol) Acción central (Guanfacina, clonidina transdérmica) Vasodilatadores ( Minoxidil, Hidralacina)

Uptodate: Treatment of Resistant Hypertension

HTA REFRACTARIA: EN RESUMEN

Confirmar resistencia al tratamiento

Descartar pseudorresistencia¿Hay cumplimiento?

Descartar efecto bata blanca

Identificar y corregir factores estilo vida

Despistaje HTA secundaria

Tratamiento farmacológico

Remitir al especialista

MAPA

Obesidad, sedentarismo, alcohol, sal

SAOS, Hiperld, ERC, estenosis art..

Combinación fcos, uso diurético a dosis máximas

HTA secundaria. TA no controlada tras 6 meses

Discontinuar ó reducir fármacos AINES, Estimulantes, regaliz,ACO..

HTA REFRACTARIA: tratamientos experimentales

Ablación con catéter de radiofrecuencia

Estimulación eléctrica de barorreceptores del seno carotídeo

HTA REFRACTARIA: novedades terapeuticas.

SNS es importante en elevación de TA.

Activación simpática renal relacionada con HTA esencial e ICC

Ablación con catéter percutáneo de vías eferentes y aferentes.

Terapeútica ante pobre control de TA

Complicaciones: Disección aorta y pseudoaneurisma femoral

Más estudios para determinar tiempo de efecto de denervación y eficacia en otras patologías.

HTA REFRACTARIA: estimulación eléctrica de barorreceptores sinus carotídeo

Barorreceptores sinus carotídeo moduladores tono autonómico y de PA.

Sinus carotídeo cerebro disminución actividad simpática y TA

Estudios clínicos y experimentales: estimulación arteria carótida disminuye PA, con limitaciones humanos: Efecto disminuido en el tiempo Cantidad de estimulación eléctrica desconocida. Tamaño dispositivo Hipotensión ortostática

HTA REFRACTARIA: estimulación eléctrica de barorreceptores sinus carotídeo

Estudio prospectivo y no randomizado sobre seguridad y eficacia del generador.

Efectos adversos: Ictus Infección Paresia lengua Complicaciones quirúrgicas.

HTA REFRACTARIA: conclusiones.

Antes de diagnosticar de HTA refractaria descartar pseudoresistencia.

MAPA importante predictor de morbi-mortalidad cardiovascular.

En HTA resistente elevada prevalencia de afectación de órganos diana y riesgo cardiovascular.

Tratamiento individualizado. Útil diuréticos.

Claro beneficio antialdosterónicos con cuidado

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