REVISIÓN DE TEMAS MÉDICOSCOMITÉ DE EDUCACIÓN MÉDICA

ACEMRIS-UTPMayo-2010

La hipertensión pulmonar (HTP) se define como la existencia de una presión media en la arteria pulmonar (PAPm) mayor de 25 mmHg en reposo o de más de 30 mmHg durante el ejercicio.

Definición

HIPERTENSIÓN PULMONAR La Hipertensión arterial Pulmonar es una enfermedad

de los pulmones que puede ocurrir sin ninguna causa identificable, ser heredada o ser el resultado de la complicación de enfermedades respiratorias, cardiacas y/o inmunológicas.

Es una enfermedad rara (poco común) que afecta más a las mujeres que a los hombres.

ANATOMÍA ANATOMÍA PULMONAR PULMONAR Y CARDIACAY CARDIACA

FISIOLOGÍA DE LA RESPIRACIÓN

LA EFICACIA DEL INTERCAMBIO PULMONAR DE GASES DEPENDE DE:

Ventilación alveolar (VA)

Implica la renovación periódica del gas alveolar, para lo cual es necesario que un determinado volumen de aire (volumen corriente) alcance los alveolos más periféricos a través del árbol traqueobronquial.

Variables de la Ventilación Control.

Vías motoras.

Caja torácica.

Sistema pleural.

Distensibilidad pulmonar.

Permeabilidad de vías aéreas.

Difusión alveolocapilarImplica el movimiento de las moléculas de O2 y CO2 entre el gas alveolar y la luz capilar, a través de la membrana alveolo-capilar.

Perfusión capilarRequiere el flujo constante de determinado volumen de sangre por minuto (gasto cardíaco) a través de la circulación capilar pulmonar.

• Función del ventrículo derecho.

• Retornos venosos a aurículas derecha e izquierda.

• Resistencia arteriolar.

• Integridad del capilar.

• Circulación linfática.

Variables de la Perfusión

Relación V/Q normal

ventilación

perfusión

La capacidad alveolar para intercambiar CO2 y O2 está dada por la relación existente entre: V/Q

Si el resultado de esta operación es:

> 1 significa que hay VA que Q ↑< 1 significa que hay Q que VA↑

Ventilación alveolar =VA .Perfusión=Q

CIRCULACIÓN MAYOR Y MENOR

VALORES NORMALES EN LA PRESIÓN Y RESISTENCIA DEL CIRCUITO PULMONAR

ESTRUCTURAPRESIÓN

SISTÓLICA/DIASTÓLICA (mmHg)

PRESIÓN MEDIA (mmHg)

RESISTENCIA (Din/sec/cm-5)

Atrio derecho 0 – 5

Ventrículo derecho 15 -30 /0 – 15 0 – 12

Arteria pulmonar 15 – 30/ 5 -12 9 – 18

Atrio izquierdo 5 – 12

Vascular pulmonar 60 -120

Sistémica 900 - 1200

EPIDEMIOLOGÍA Se estima que, en todo el mundo, su incidencia anual en la población general es de 1-2 casos/millón de habitantes. La mayor prevalencia se da en la tercera y cuarta décadas de la vida (edad media en el momento del diagnóstico, 36 años), aunque hasta un 9% de los casos afectan a pacientes > 60 años de edad. La distribución racial es homogénea. Afecta con más frecuencia a mujeres, tanto en la forma de presentación en adultos como en niños.

CAUSASHIPERTENSIÓN PULMONAR IDIOPÁTICA: Se desconoce su o sus posible(s) desencadenantes. Se llega al diagnóstico por descarte.

Por enfermedades heredadas .

Por enfermedades adquiridas durante el desarrollo del niño en el embarazo.

Por drogas.

Por Medicamentos.

HIPERTENSIÓN PULMONAR ASOCIADA CON OTRAS CONDICIONES: Como causantes de Hipertensión Pulmonar se pueden enumerar las siguientes:

Por enfermedades del corazón. Por enfermedades de los pulmones (Neumopatías). Por falta de oxígeno. Por obstrucción. Por enfermedades inmunológicas. Por enfermedades del hígado. Enfermedades endocrinas. Después del parto. Por infecciones.

FISIOPATOLOGÍAMECANISMOS MOLECULARES

Aumento de tromboxano a2 y disminución importante en los niveles de prostaciclina.

Niveles elevados de endotelina.

Niveles elevados de serotonina.

Hiperexpresión de receptores del factor de crecimiento.

Bajo nivel de óxido nítrico.

Disminución del péptido intestinal vaso-activo.

MECANISMOS CELULARES

Daños en las células endoteliales.

Túnica media de células musculares lisa es transformada a un estado proliferativo.

Proliferación de fibroblastos en los vasos sanguíneos y deposito anormal de tejido conectivo en la matriz extracelular.

Aglutinación de plaquetas, y trombosis en la arteria pulmonar.

Proliferación de células inflamatorias.

FACTORES GENÉTICOS

Se han localizado en el cromosoma 2q33 las mutaciones que afectan el gen bmpr2, en su mayor parte implica la pérdida de la funcionalidad del receptor para el factor de transformación de crecimiento beta (tgf-β).

Características exógenas

La hipoxia contribuye a perpetuar la entidad una vez se ha instaurado.

Los anorexígenos con compuestos de fenfluramina o dexfenfluramina.

El uso de cocaína y estimulantes del sistema nervioso central como las metanfetaminas, aumentan el riesgo de padecerla.

FISIOPATOLOGÍA

DISFUNCIÓN ENDOTELIALINFLAMACIÓNPRODUCCIÓN EGF

VCREMODELACIÓN VASCULAR

DISFUNCIÓN PULMONAR

HTP

HVDDISFUNCIÓN CONTRÁCTIL

FALLA DE VD

POLICITEMIAHIPOXIACIGARRILLO

POLIMORFISMO

HTP PRIMARIA Aumento de la presión de la arteria pulmonar, pero la

presión de las arterias y venas pequeñas es normal. El ventrículo derecho del corazón aumenta el grosor

de sus paredes. Aumenta la resistencia (la fuerza) de las pequeñas

arterias y venas de los pulmones, el VD hipertrófico empieza fallar y se presentan los signos y síntomas de la falla cardiaca.

Dificultad del movimiento del VI.

HTP SECUNDARIA Aumento de la presión de las pequeñas arterias y

venas pulmonares, transmitiendo a la arteria pulmonar en forma pasiva este aumento.

En etapas avanzadas de la enfermedad se puede presentar cambios irreversibles en las arterias y venas pulmonares comprometiendo el lado derecho del corazón (aurícula derecha y ventrículo derecho).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Disnea. Dolor torácico: isquemia. Presincope o sincope: 1/ 3 de los pacientes. Intolerancia al ejercicio. Edema periférico. Fenómeno de Raynaud. Hemoptisis. Cianosis.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Respiración con sibilancias. Frecuencia respiratoria incrementada y ritmo

respiratorio corto. Tos. Vértigo. Astenia. Taquicardia. Fatiga o cansancio. Síndrome de parqueadero. Voz ronca y cansancio al hablar.

SIGNOS CLÍNICOS Yugulares con onda "a" prominente.

Yugular con onda "v”.

Ventrículo derecho y R2 palpables.

SSR tricuspídeo.

Componente pulmonar del segundo ruido aumentado.

Clic sistólico pulmonar .

SSE pulmonar .

FRECUENCIA CARDIACA NORMAL SEGÚN EDAD

EDAD FRECUENCIA CARDIACALATIDOS POR MINUTO

RECIÉN NACIDOS 100 - 160

NIÑOS DE 1 A 10 AÑOS 70 - 120

NIÑOS DE MÁS DE 10 AÑOS Y ADULTOS

60 - 100

ATLETAS BIEN ENTRENADOS 40 - 60

FRECUENCIA RESPIRATORIA NORMAL SEGÚN EDAD

EDAD FRECUENCIA RESPIRATORIARESPIRACIÓN POR MINUTO

0 - 6 MESES 30 – 50

6 MESES – 1 AÑO 20 – 40

1 – 2 AÑOS 20 – 30

2 – 6 AÑOS 15 – 25

6 – 10 AÑOS 15 – 20

MÁS DE 10 AÑOS 13 - 15

DIAGNOSTICO ANAMNESIS

Factores de riesgo Exposición a fármacos y toxinas Cuadros clínicos con relación al desarrollo de

la HTTP.

DIAGNOSTICO EXAMEN FÍSICO

Sonidos respiratorios normales. Soplo cardíaco. Sensación de pulso sobre el esternón. Hinchazón del hígado y el bazo. Hinchazón de las piernas Segundo ruido reforzado en foco pulmonar. Galope ventricular derecho por cuarto tono. Aumento del tamaño de las venas del cuello.

DIAGNOSTICO Pulso venoso con onda «a» . Pulso venoso con onda «b». Presión venosa yugular elevada. Soplo de Graham-Steell. Signos de insuficiencia cardíaca derecha. Galope ventricular derecho por tercer tono.

COMPLEJO PULMONAR DE CHÁVEZ Levantamiento sistólico del segundo espacio

intercostal izquierdo. Choque de cierre pulmonar palpable. Matidez mayor a 2.5 cm por fuera del borde

paraesternal izquierdo a nivel del segundo espacio intercostal a la percusión.

A la auscultación reforzamiento del componente pulmonar del segundo ruido; datos de insuficiencia tricuspídea, cuarto ruido o ritmo de galope.

A la palpación levantamiento sistólico sostenido a nivel del borde paraesternal izquierdo bajo.

EXÁMENES NO INVASIVOS Oximetría de pulso: indica el grado de hipoxia. Rayos X de tórax: puede mostrar cambios en los

tejidos, el árbol respiratorio o la vasculatura de los pulmones.

Electrocardiograma. Ecocardiograma. Espirometría. Caminata de 6 minutos. Doppler o Triplex Arterial Venoso.

ECG EN HTP•Onda P en II mas alta y ancha de lo normal.•Onda P ancha en derivaciones de los miembros y/o V3-V6 y picuda positiva en precordiales derechas (> 1.5 mm). •Onda P bifásica en V1 con inicio positivo picudo (> 1.5 mm) y componente final negativo con anchura del mismo >= 0.04 seg. y profundidad de por lo menos 1 mm.•Hipertrofia de ventrículo derecho. Onda R > S en V1.•Puede darse un patrón S1, Q3 T3 o BRD.

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

•Los hallazgos radiológicos en PH son la ampliación de las arterias pulmonares centrales que causan la prominencia hiliar y la rápida disminución de las arterias en la periferia pulmonar.

EXÁMENES INVASIVOS Ecocardiograma Transesofágico. Gammagrafía pulmonar de ventilación/perfusión. Tomografía Axial Computarizada de Tórax (TAC). Cateterismo cardiaco derecho. Arteriografia pulmonar. Resonancia magnética. Exámenes genéticos. Biopsia de pulmón.

NYHA/WHO Clasificación del estado funcional (Clase funcional) de los pacientes con Hipertensión Pulmonar

Clase Funcional Descripción

I Pacientes con HP quienes no tienen limitación en la actividad física usual; regularmente la actividad física no causa incremento de la disnea (asfixia), no causa fatiga (cansancio), dolor en el pecho o pre-síncope (pérdida de conciencia).

II Pacientes con HP quienes presentan una limitación moderada en sus actividades físicas. No sienten malestar al reposar o descansar, pero la actividad física normal causa aumento de la disnea (asfixia), fatiga, dolor en el pecho o pre-síncope (pérdida de conciencia).

III Pacientes con HP quienes tienen una limitación muy marcada en su actividad física. No sienten malestar al descansar o reposar, pero la menor actividad física normal causa un aumento de la disnea (asfixia), fatiga (cansancio), dolor en el pecho y pre-síncope (pérdida de conciencia).

IV Pacientes con HP quienes son incapaces de realizar una actividad física y al descansar presentan síntomas de falla ventricular derecha. La disnea (asfixia) y la fatiga (cansancio) pueden presentarse al reposar o descansar y los síntomas se incrementan con las más mínima actividad física.

Hoeper M, Oudiz R, Peacock A et al. J Am Coll Cardiol 2004; 43: S48-S55.

COMPLICACIONES Falla cardiaca derecha (cor pulmonale, corazón

pulmonar, insuficiencia cardiaca derecha, falla cardiaca).

Edema pulmonar. Falla respiratoria. Hemorragias. Arritmia. Trombosis

TRATAMIENTO Los tratamientos disponibles para Hipertensión

Pulmonar son capaces de disminuir el ritmo de la progresión de la enfermedad y en algunos casos, revertir el daño de los pulmones y el corazón prolongando la vida de los pacientes. Estos tratamientos, lo que ayudan es a reducir la sobrecarga del corazón permitiendo un flujo sanguíneo más fácil a través de las arterias de los pulmones.

TRATAMIENTO La elección del tratamiento por parte del médico depende de los

siguientes factores:

Edad del paciente. Estado general del paciente. La severidad de la enfermedad. Estadio de avance de la enfermedad. Tolerancia y respuesta a los medicamentos, procedimientos o a las

terapias propuestas. Expectativas del paciente frente al desarrollo de la enfermedad. Opinión y / o preferencias del paciente.

TRATAMIENTO Bloqueadores de los Receptores de Endotelina

Detienen el efecto nocivo de la hormona endotelina ayudando a controlar el flujo de sangre y el crecimiento anormal de las células de las venas que hacen que estas se cierren. En los pacientes de HP se ha encontrado niveles altos de endotelina.

Bosentan, Ambrisentan.

TRATAMIENTO Análogos de las Prostaciclinas

Dilatan las venas de los pulmones, reducen el crecimiento anormal de células y ayudan a prevenir la formación de coágulos de sangre. Disminuyen la progresión de la enfermedad y aumentan el índice de supervivencia, mejoran la capacidad de hacer ejercicio al paciente.

Epoprostenol, Treprostinil, Ilioprost, beraprost sódico.

TRATAMIENTO Bloqueadores de la Fosfodiesterasa-5

Relaja los músculos y reduce el crecimiento anormal de células en las arterias y venas de los pulmones.

Sildenafilo, tadalafilo.

Anticoagulantes Para prevenir la formación de coágulos de sangre en los

pulmones, el tromboembolismo venoso, la predisposición genética al tromboembolismo, los cambios trombóticos en la microcirculación pulmonar y prevenir la pérdida de elasticidad de las arterias.

Warfarina.

TRATAMIENTO Diuréticos

Mejoran el rendimiento del corazón al reducir el volumen de sangre que debe bombear hacia los pulmones.

Digoxin

Oxigenoterapia Mantener una saturación arterial de oxígeno (SpO2)

superior al 90%.

TRATAMIENTO Bloqueadores de canales de calcio

Están indicados en pacientes en clase funcional WHO II o III.

Amlodipino, diltiazem, nifedipina.

OPCIONES QUIRÚRGICAS Tromboendarectomia Pulmonar. Trasplante de pulmón o corazón-pulmón: Este es

una opción, especialmente para personas jóvenes que padecen HP Idiopática. Tiene el riego de rechazo del órgano trasplantado, infecciones graves, mayor probabilidad de desarrollar cáncer, todas debidas a que el paciente debe tomar de por vida medicamentos inmunosupresores

Septostomía Atrial.

CASOS ESPECIALES HP y Embarazo: las mujeres con HP no deben quedar

embarazadas. Mortalidad durante el embarazo que se encuentra entre 30 y 56% y las malformaciones que puede sufrir el bebé durante su desarrollo por el uso de las antiendotelinas y los anticoagulantes.

HP y Endocarditis: deben tomar antibióticos antes de cualquier procedimiento odontológico, incluyendo limpieza y otros procedimientos.

PARÁMETROS CLÍNICOS PARA EL PRONÓSTICO Clasificación Funcional según la NYHA. Historia de falla cardiaca derecha. Capacidad de ejercicio:

Distancia recorrida en la caminata de 6 minutos (6MWT). Valor del punto más alto de VO2.

Parámetros ecocardiográficos: Efusión pericárdica. Tamaño de la aurícula derecha . Índice de desviación del ventrículo izquierdo . Doppler right ventricular (Tei) index.

PARÁMETROS CLÍNICOS PARA EL PRONÓSTICO Hemodinámica:

Presión de la aurícula derecha. Presión media de la arteria pulmonar. Flujo de salida cardiaco.

Exámenes de sangre: Niveles altos de ácido úrico. Nivel del péptido natriurético del cerebro (BNP). Troponina detectable, especialmente fuga persistente. Norepinefrina en plasma. Endotelina-1 en plasma.

PRONOSTICO El pronóstico o esperanza de vida de una persona con

Hipertensión Pulmonar está directamente relacionado con el tipo de Hipertensión Pulmonar que padezca.

Indicadores de mal pronóstico Clase Funcional NYHA III y IV. PAPm > 85 mm Hg. PADm (presión arterial pulmonar diastólica) > 20 mm Hg. IC (índice cardiaco) < 2 l/min/m2. Sat O2 AP < 63%. Fenómeno de Raynaud. Distancia recorrida en el test de los seis minutos < 332

metros.

PRONOSTICO Pronóstico de la Hipertensión Pulmonar Idiopática

(Primaria) La esperanza de vida es inferior a tres años después del

diagnóstico: Si hay un diagnóstico médico tardío. Si hay un diagnóstico médico incorrecto. Si no se recibe tratamiento adecuado.

Algunos pacientes alcanzan a vivir con esta enfermedad 15, 20 ó más años.

La supervivencia de los pacientes con Hipertensión Arterial Pulmonar no tratada se encuentra, a los dos años de la aparición de los síntomas, entre un 40 a 55%.

PRONOSTICO Pronóstico de la Hipertensión Pulmonar Secundaria

La esperanza de vida depende de la causa específica y de la severidad de esta misma:

Cuando es causada por enfermedades vasculares de colágeno (esclerodermia, lupus) tienen un pronóstico similar a la Hipertensión Pulmonar Idiopática.

Cuando es causada por embolismo crónico pulmonar tiene un buen pronóstico, si se trata adecuadamente, con poco o sin ningún acortamiento de la esperanza de vida.

Los otros tipos de Hipertensión Pulmonar secundaria se sitúan en un punto intermedio.

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Guidelines on diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension. The Task Force on Diagnosis and Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension of the European Society of Cardiology. Task Force members: Nazzareno Galie (Chairperson)(Italy), Adam Torbicki (Poland), Robyn Barst (USA), Philippe Dartevelle (France), Sheila Haworth (UK), Tim Higenbottam (UK), Horst Olschewski (Germany), Andrew Peacock (UK),Giuseppe Pietra (Switzerland), Lewis J. Rubin (USA), Gerald Simonneau (Co-Chairperson) (France). ESC Committee for Practice Guidelines (CPG): Silvia G. Priori (Chairperson) (Italy), Maria Angeles Alonso Garcia (Spain), Jean-Jacques Blanc (France), Andrzej Budaj (Poland), Martin Cowie (UK), Veronica Dean (France), Jaap Deckers (The Netherlands), Enrique Fernandez Burgos (Spain), John Lekakis (Greece), Bertil Lindahl (Sweden), Gianfranco Mazzotta (Italy), Keith McGregor (France), Joa˜o Morais (Portugal), Ali Oto (Turkey), Otto A. Smiseth (Norway). Document reviewers: Gianfranco Mazzotta (CPG Review Coordinator) (Italy), Joan Albert Barbera (Spain), Simon Gibbs (UK), Marius Hoeper (Germany), Marc Humbert (France), Robert Naeije (Belgium), Joanna Pepke-Zaba (UK). European Heart Journal 2004 25(24):2243-2278; doi:10.1016/j.ehj.2004.09.014 .